1) El documento presenta información sobre la anatomía, factores de riesgo, características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la coledocolitiasis. 2) Se describen diversas técnicas endoscópicas para el tratamiento de la coledocolitiasis como la esfinterotomía, dilatación con balón, barrido con balón y litotripsia. 3) Se recomienda utilizar los criterios de las ASGE para evaluar el riesgo de coledocolitiasis y determinar el tratamiento más

1. 27. Coledocolitiasis
Dr. Juan D. Díaz
Alta Especialización Endoscopia
Gastrointestinal
Hospital General de Zona No. 35 - IMSS

2. Anatomía
• Hepático 3-4 cm long
• Colédoco 5-6 cm long
• Hepatocoledoco 8-10 cm long
• Curva cóncava a la derecha y
adelante

3. Anatomía
• VB Intra normal 3-4 mm,
con/sin cole
• VB Extra normal sin cole
= 3-6mm
• VB Extra normal con cole
= < 8 mm

4. Anatomía
• Sangrado de la pancreático-
duodenal superoposterior, rama
de gastroduodenal, rama de la
hepática común
• Sangrado de la pancreatico-
duodenal inferoanterior, rama
de la mesenterica superior

5. Anatomía

7. Anatomía

8. Introducción
• Colelitiasis
• Incidencia 10-20%
• Coledocolitiasis
• Incidencia 11- 14% de los pacientes que van a colecistectomía por colecistitis
• Primaria (Pigmentos biliares)
• Secundaria (Colesterol)
• Residual, la que pasa inadvertida durante una CL y causa síntomas en un lapso de 2
años
• Recurrente, la que es de neoformación y tarda más de 2 años en causar síntomas

9. Introducción
• ¿Coledocolitiasis de grandes elementos?
• Actualmente es un concepto en desuso…
• Para fines prácticos se considera como la litiasis mayor de 15 mm
• Es mas “civilizado” ante los ojos académicos decir el tamaño
aproximado (mm) y la forma (cuadro, barril, etc.)
• Nuevo termino = “Coledocolitiasis compleja”
• La litiasis que independientemente del tamaño, su extracción
requiere de mas de una maniobra rutinaria… esto incluye a las de
“grandes elementos”

10. Factores de riesgo
• Colecistectomía previa
• Causa dilatación de la VBE
• Edad (> 55 años)
• Discinesia de la VBE
• Divertículos periampulares
• Pueden causar obstrucción y
estasis biliar
• Infecciones recurrentes
• Clonorchis sinensis
• Opisthorchis viverrini

11. Características clínicas
• 10% permanecen asintomáticos, migración espontanea 21-34%
• Pueden causar dolor tipo cólico biliar (más sostenido), ictericia moderada y
de curso intermitente
• Si la obstrucción es gradual, solo habrá prurito y/o ictericia
• Obstrucción aguda del conducto pancreático y pancreatitis 25-36%
• En las obstrucciones de larga duración (> 5 años) puede producir cirrosis
biliar secundaria

12. Laboratorio
• PFH
• AST – se encuentra en corazón,
musculo esquelético, riñones…
• ALT – es más especifica de hígado
• FA – se excreta en colestasis intra y
extrahepática
• GGT – confirma el origen hepático
de la FA
• Bilirrubina total 2 – 5 mg/dL,
generalmente no superiores de a
12 mg/dL
• Lipasa y amilasa
• 3 veces el valor normal
• Amilasa > 400 para considerar
pancreatitis
• Los valores pueden oscilar, tanto
de enzimas y bilirrubina, e
indican que el lito ha pasado
espontáneamente…

13. Imagen - Ultrasonido
• Sensibilidad para detectar la
dilatación del colédoco (> 6 mm
en pacientes con vesícula y > 8
mm en colecistectomizados) en
77-87%
• Sensibilidad para detectar litiasis
en el colédoco en 22-55%

14. Imagen Sensibilidad Especificidad Desventajas Ventajas
TAC 65-77% 72-73% Mayor costo y radiación para el paciente Mayor sensibilidad para
diagnostico de CDL que el USG (70-
90%)
IRM 85-93% 93-97% Pierde sensibilidad con litos < 6mm (33-
77%)
No invasiva
CIO 59-100% 93-100% Aumenta el tiempo quirúrgico entre 10-
17 minutos
Accesibilidad a hospitales de
segundo nivel
US lap 71-100% 96-100% Aumenta el tiempo quirúrgico entre 4-10
minutos
Requiere una larga curva de aprendizaje
Su especificidad
USE 89-95% 94-97% Operador dependiente
Poco accesible en nuestro medio
Detecta litos < 5 mm
Complicaciones raras 0.1-0.3%
CPRE >95% >95% Posibilidad de iatrogenia, cuando la
probabilidad de CDL es baja:
Pancreatitis 1-7%, Infección 0.6-5%,
Hemorragia 0.3-2%, Perforación 0.1-1.1%
Estándar de oro
Diagnóstico y terapéutica

19. Complicaciones
• Colangitis aguda
• Pancreatitis biliar
• Abscesos hepáticos
• Cirrosis biliar secundaria
• Hipertensión portal

20. Predictores de coledocolitiasis
• Muy Fuertes
• Cálculo en colédoco por USG
• Clínica de colangitis ascendente
• Bilirrubina > 4 mg/dL
• Fuertes
• Dilatación del VBE al USG (> 6mm y > 8 mm)
• Bilirrubina entre 1.8 y 4 mg/dL
• Moderados
• Alteración de las enzimas hepáticas
• Pancreatitis biliar
• Edad > 55 años
• Probabilidad alta (> 50%)
• Presencia de cualquier
predictor muy fuerte
• O la presencia de ambos
predictores fuertes
• Probabilidad intermedia (10-50%)
• Pacientes que no cumplen las
dos anteriores
• Probabilidad baja (< 10%)
• Ausencia de predictores

23. CPRE
• Tasa de éxito en el tratamiento de
la coledocolitiasis 87-100%
• Tasa de fracaso
• 10-15%
• Litos “muy grandes”
• Morbilidad 5%
• Hemorragia 0.3-2%
• Perforación 0.1-1.1%
• Infección 0.6-5%
• Pancreatitis 1-7%
• CPRE prequirúrgica
• Riesgo de recidiva de coledocolitiasis
(intervalo), se recomienda la cole lap
dentro de las siguientes 2 semanas
• CPRE transquirúrica
• Impráctica en la mayoría de los
escenarios clínicos
• CPRE postquirúrgica
• Riesgo de fistula o fuga biliar, biloma
o biliperitoneo

24. Preparación para la CPRE
• NO es necesario el antibiótico en
la mayoría de los pacientes
• ¿En quienes sí?
• Colangitis
• Inmunocomprometidos
• Sospecha de drenaje incompleto
• Ayuno
• Correcta reanimación, en caso
de requerir
• Alergias y antecedentes
quirúrgicos
• Hoja de consentimiento
informado

25. CPRE
• CPRE temprana (<72 hr)
• Colangitis moderada-severa que
responde al manejo de
reanimación y antibióticos
• Pancreatitis biliar con evidencia
clínica de obstrucción (sin
colangitis)
• CPRE de urgencia
• Colangitis severa que NO
responde al manejo de
reanimación
• El drenaje biliar es el objetivo,
más que la extracción de los litos
• Colocación de sten biliar

26. Colangiografía
• Sensibilidad para identificar litos
del 89-93%
• Falsos negativos
• Litiasis pequeña (< 5mm) en
conductos dilatados

27. Esfinterotomía
• Esfinterotomía empírica
• Cuando no se tiene certeza de la
existencia de coledocolitiasis
• Sin embargo, incrementa (junto
con el barrido con balón) la
detección de litiasis pequeña
(<5mm)
• Se recomienda incluso antes de
realizar la colangiografía
(descompresión)…
• Para evitar el riesgo de
bacteriemia con la inyección del
contraste
• Puede realizarse con corte
“pure”, coagulación/corte
“blended”
• No hay diferencia en pancreatitis
postCPRE
• “pure cut” mayor riesgo de
sangrado
• Se realiza hasta donde los limites
anatómicos lo permiten (pliegue
duodenal transverso)

28. Esfinterotomía
• Tasa de éxito para
remoción completa
de litos es de 74-
95%
• Si se acompaña de la
dilatación (papila
mayor) con balón, la
tasa de éxito es
mayor del 95%

29. Barrido con balón
• Primera línea de tratamiento
• Fáciles de usar
• Pueden ocluir la vía biliar para el
colangiograma
• Sin riesgo de quedarse “atorado”
en la litiasis
• Tasa de éxito del 85-90%
• La extracción de litiasis múltiple
debe ser de 1 a 1
• Se debe comenzar por el lito
más distal
• Intentar “traer” + litos podría
causar impactación

30. Dilatación papilar con balón
• Indicada en casos selectos como:
• Coagulopatía
• Divertículo periduodenal
• Anatomía alterada
• No aconsejada en:
• Estenosis biliar
• Cáncer
• Puede o no acompañarse de una
esfinterotomía
• Se ha observado que si se utiliza
como técnica única, es
igualmente efectiva
• Se puede dilatar con un balón de
12 mm hasta los 20
mm(diámetro) por 1-5 mm

32. Litotripsia mecánica
• Poner la canastilla debajo del lito
otorga un 94% de posibilidades
de captura
• Técnica de la rotación (para
capturar el lito)
• Riesgo de que se “atasque”
• En caso de litiasis refractaria a
fragmentación
• En caso que la litiasis no pueda
fragmentarse, se recomienda volver
de dejar el lito “in situ” y dejar
lugar para otra terapia (sten biliar)
y en otro día…
• “desatascar” el lito… abrir la
canasta en la parte mas amplia de
la VB, inyectar solución salina a
presión y rotar la canasta para que
el lito salga…

33. Endoprotesis
• En caso de colangitis y en litiasis
residual o compleja
• Extracción de litiasis “incompleta
o fallida”
• 10-15%
• Puede ser una terapia de “larga”
evolución en casos
seleccionados como en ancianos
o como terapia paliativa
(perspectiva corta de vida)
• Tasa de colangitis del 36-67%
• Mortalidad 6-21%

35. CPRE fallida
• Anatomía aberrante
• Colangitis
• Litiasis impactada
• Repetir la CPRE en un día
diferente
• Se recomienda por el mismo
endoscopista
• Aumenta su tasa de canulación
de hasta el 88-96%

36. Recomendaciones
• Se deberán usar los criterios de las ASGE pare evaluar la posibilidad de
coledocolitiasis
• Paciente de bajo riesgo, deberán someterse a colecistectomía sin
evaluación biliar
• Si el paciente tiene riesgo indeterminado para coledocolitiasis hay que
hacer un USE o una MRCP para confirmar el diagnostico
• Pacientes con criterios fuertes deberán someterse a evaluación biliar,
generalmente con CPRE

37. Recomendaciones
• Realizar la colecistectomía durante el mismo internamiento por
pancreatitis biliar
• No hacer CPRE “URGENTE” en casos de pancreatitis biliar sin
colangitis u obstrucción biliar
• CPRE temprana en pacientes con litiasis visualizada en USG,
bilirrubina total > 4 mg/dL, dilatación del conducto biliar al USG y
colangitis

38. Recomendaciones
• En caso de litos difíciles usar la técnica de esfinterotomía + dilatación
esfinteriana con balón (no usar solo la esfinterotomía)
• En caso de continuar sin éxito, considerar anexar la litotripsia con
laser o electrohidráulica
• En paciente con Mirizzi considerar la colangioscopía (spyglass) como
alternativa en el manejo quirúrgico

39. “Todas las oportunidades marcan el transcurso de nuestra vida,
incluso las que dejamos ir...".
El curioso caso de Benjamin Button de F. Scott Fitzgerald