Pancreatitis aguda en cirugia

PANCREATITIS
JOSE DE JESUS TAPIAS
MARTINEZ

ANATOMÍAANATOMÍA
El páncreas humano es una glándula compleja, con funcionesEl páncreas humano es una glándula compleja, con funciones
endocrinas y exocrinas. Está compuestosobre todo de célulasendocrinas y exocrinas. Está compuestosobre todo de células
acinares (85% de la glándula) y células de los islotes (2 %)acinares (85% de la glándula) y células de los islotes (2 %)
 Pesa entre 75-125 g.Pesa entre 75-125 g.
 Mide entre 10-20 cm.Mide entre 10-20 cm.
 Se situa justo anterior a la primera vertebra lumbar.Se situa justo anterior a la primera vertebra lumbar.
 Division antatomica: cabeza, cuello, cuerpo, colaDivision antatomica: cabeza, cuello, cuerpo, cola
Tratado de Cirugía. Sabiston. 17ava edición. II
Volumen.

IRRIGACIÓNIRRIGACIÓN
Recibe irrigación de una compleja red arterial queRecibe irrigación de una compleja red arterial que
surge del tronco celiaco y la AMS.surge del tronco celiaco y la AMS.
 Cabeza :Cabeza : las arterias pancreatoduodenaleslas arterias pancreatoduodenales
(anterior y posterior)por arriba y AMS por debajo.(anterior y posterior)por arriba y AMS por debajo.
 Cuello, cuerpo y cola: sistema arterial esplenico.Cuello, cuerpo y cola: sistema arterial esplenico.
Volumen.

DRENAJEDRENAJE
 Cabeza :Cabeza : las Venas pancreatoduodenaleslas Venas pancreatoduodenales
(anterior y posterior)(anterior y posterior)
Posteriosuperior drena a la VMS.Posteriosuperior drena a la VMS.
Anterosuperior drena a la gastroepiploica antes deAnterosuperior drena a la gastroepiploica antes de
llegar a la VMS.llegar a la VMS.
 Cuello, cuerpo y cola: sistema venoso esplenico.Cuello, cuerpo y cola: sistema venoso esplenico.
Volumen.

DEFINICIÓNDEFINICIÓN
Proceso inflamatorio agudo del páncreas queProceso inflamatorio agudo del páncreas que
puede afectar a los tejidos vecinos o a órganos apuede afectar a los tejidos vecinos o a órganos a
distanciadistancia
Volumen.

ETIOLOGIAETIOLOGIA
Otras
11%
Biliar
35%
Alcohol
30%
Idiopática
20%
Tratado de Cirugía. Sabiston.
17ava edición. II Volumen.
Otras:
HiperTg
HiperCa
Autoinmune
Traumas
Fármacos
Neoplasia
Vascular
Genética
Infecciones

ETIOLOGIA BILIARETIOLOGIA BILIAR

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
Tratado de Cirugía.
Sabiston. 17ava
ALCOHOL
COLELITIASIS
OTROS
DAÑO PANCREÁTICO
Activación de
Células inflamat.
Enzimas activadas
Radicales libres de O2
Lesión
endotelial
TNF, IL-1,IL-6, IL-8
PAF, otras citocinas
Lesión tisular
DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA
PMN elastasa, FLA
Radicales oxigenados
Cascada proteolítica
Efectos sobre la
circulación

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
• Requiere la presencia de 2 de 3 de losRequiere la presencia de 2 de 3 de los
siguientes criterios:siguientes criterios:
– Características del dolor abdominal, asociadaCaracterísticas del dolor abdominal, asociada
a nauseas y vómitosa nauseas y vómitos
– Amilasa o lipasa séricaAmilasa o lipasa sérica ≥ 3 veces su valor≥ 3 veces su valor
normalnormal
– Características hallazgos TACCaracterísticas hallazgos TAC
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:

MANIFESTACIONESMANIFESTACIONES
CLÍNICASCLÍNICAS
Diagnóstico clínico:Diagnóstico clínico:
•  Dolor abdominal: De inicio repentino, presenteDolor abdominal: De inicio repentino, presente
desde el comienzo.desde el comienzo.
•  Localización: Hemiabdomen superior, meso-Localización: Hemiabdomen superior, meso-
epigastrio, hipocondrio derecho, hipocondrioepigastrio, hipocondrio derecho, hipocondrio
izquierdo.izquierdo.
•  Empeora en decúbito, 50% irradia a espalda(enEmpeora en decúbito, 50% irradia a espalda(en
cinturón).cinturón).
•  Intensidad progresiva (max.30-60min.), persisteIntensidad progresiva (max.30-60min.), persiste
más de 24 horas sin alivio.más de 24 horas sin alivio.
•  Intensidad moderada a muy intensa.Intensidad moderada a muy intensa.
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-
2400

• Amilasa y lipasa están elevados en la PAAmilasa y lipasa están elevados en la PA
• Los niveles de elevación de amilasa lipasa noLos niveles de elevación de amilasa lipasa no
se correlacionan con la severidad del cuadro.se correlacionan con la severidad del cuadro.
 AMILASA.AMILASA.
• Se eleva a las 2 a 12 hrs de comienzo del dolor.Se eleva a las 2 a 12 hrs de comienzo del dolor.
• Normalizarse 2-5 días.Normalizarse 2-5 días.
UK guidelines for the management of
acute

 LIPASA.LIPASA.
• Presenta mayor sensibilidad (94%)Presenta mayor sensibilidad (94%)
• Especificidad (96%)Especificidad (96%)
• Se eleva el primer día y permanecen elevadosSe eleva el primer día y permanecen elevados
5-7 días.5-7 días.
• La determinación simultánea de amilasa y lipasaLa determinación simultánea de amilasa y lipasa
tiene una S y E > 97%tiene una S y E > 97%
UK guidelines for the management of
acute

DEFINICIONESDEFINICIONES
Simposio Internacional de Atlanta, GeorgiaSimposio Internacional de Atlanta, Georgia
1992:1992:
• Pancreatitis levePancreatitis leve
• Pancreatitis severaPancreatitis severa
• Pancreatitis agudaPancreatitis aguda
• Pancreatitis intersticialPancreatitis intersticial
• Necrosis pancreáticaNecrosis pancreática
• Colección de líquidos extrapancreáticosColección de líquidos extrapancreáticos
• Pseudoquiste pancreáticoPseudoquiste pancreático
• Absceso pancreáticoAbsceso pancreático
• Falla de órganoFalla de órgano

Pancreatitis aguda leve:Pancreatitis aguda leve:
• evolución local sin complicaciones.evolución local sin complicaciones.
• Páncreas topográficamente intacto o con edemaPáncreas topográficamente intacto o con edema
solamente. No hay falla multiorganicasolamente. No hay falla multiorganica
PancreatitisPancreatitis moderada: falla orgánica que se resuelvemoderada: falla orgánica que se resuelve
en menos de 48hen menos de 48h
Pancreatitis severa:Pancreatitis severa:
• La presencia de falla orgánica (incluyendo shock, fallaLa presencia de falla orgánica (incluyendo shock, falla
respiratoria o insuficiencia renal)respiratoria o insuficiencia renal)
• presencia de complicaciones locales (especialmentepresencia de complicaciones locales (especialmente
la presencia de necrosis pancreática, abscesos ola presencia de necrosis pancreática, abscesos o
pseudoquistes).pseudoquistes).

Pancreatitis aguda:Pancreatitis aguda:
• Proceso inflamatorio agudo del páncreasProceso inflamatorio agudo del páncreas
• Puede comprometer tejido peripancreático uPuede comprometer tejido peripancreático u
órganos remotosórganos remotos
Pancreatitis intersticial:Pancreatitis intersticial:
• Aumento de tamaño del páncreas local o difusoAumento de tamaño del páncreas local o difuso
• Parénquima homogéneo o ligeramenteParénquima homogéneo o ligeramente
heterogéneoheterogéneo
• Posibles cambios en el tejido peripancreáticoPosibles cambios en el tejido peripancreático
grasograso

COMPLICACION
ES DE LA P.A.JHONATAN DAVID OSORIO
SOSSA

Colecciones agudas de líquidos:Colecciones agudas de líquidos:
• Surgen durante las primeras etapas de la PASurgen durante las primeras etapas de la PA
grave en un 30 a 50% de los casos.grave en un 30 a 50% de los casos.
• Pueden ser tanto intra como extra-pancreáticas.Pueden ser tanto intra como extra-pancreáticas.
• El 50% remite espontáneamente, el resto puedeEl 50% remite espontáneamente, el resto puede
evolucionar hacia pseudoquistes o afectar a zonasevolucionar hacia pseudoquistes o afectar a zonas
de necrosis.de necrosis.
Necrosis Pancreática:Necrosis Pancreática:
• Área difusa o focal de parénquima no viable. SeÁrea difusa o focal de parénquima no viable. Se
asocia a esteatonecrosis peripancreática.asocia a esteatonecrosis peripancreática.
• Puede ser estéril o infectada.Puede ser estéril o infectada.
• El tejido necrótico tiene consistencia de masa oEl tejido necrótico tiene consistencia de masa o
pasta.pasta.

Pseudoquiste Pancreático:Pseudoquiste Pancreático:
• Colección de jugo pancreático (rica en enzimas) envueltoColección de jugo pancreático (rica en enzimas) envuelto
por una pared no epitelizada.por una pared no epitelizada.
• Requiere de 4 semanas para formar una pared definidaRequiere de 4 semanas para formar una pared definida
• Usualmente es estérilUsualmente es estéril
• El escape o rotura de un pseudoquiste a la cavidadEl escape o rotura de un pseudoquiste a la cavidad
peritoneal origina la ascitis pancreática.peritoneal origina la ascitis pancreática.
• La fístula pancreaticopleural obedece a la erosión de unLa fístula pancreaticopleural obedece a la erosión de un
pseudoquiste en el espacio pleural.pseudoquiste en el espacio pleural.
Absceso pancreático:Absceso pancreático:
• Infección pancreática del pseudoquiste o un área deInfección pancreática del pseudoquiste o un área de
necrosis pancreática que sufre licuación secundaria.necrosis pancreática que sufre licuación secundaria.

Falla de Órgano:Falla de Órgano:
• Shock, dificultad respiratoria, falla renal,Shock, dificultad respiratoria, falla renal,
hemorragia gastrointestinal.hemorragia gastrointestinal.
 Shock:Shock: Presión arterial sistólicaPresión arterial sistólica <<90 mmHg90 mmHg
 Insuficiencia respiratorio:Insuficiencia respiratorio: PaO2 ≤60 mmHgPaO2 ≤60 mmHg
 Insuficiencia renal:Insuficiencia renal: CreatininaCreatinina >>2.0 mg/L tras2.0 mg/L tras
adecuada rehidrataciónadecuada rehidratación
 Hemorragia GastrointestinalHemorragia Gastrointestinal >>500 cc/24 h500 cc/24 h

• Predictores tempranos de severidad dentro dePredictores tempranos de severidad dentro de
las 48hslas 48hs
Criterios de Ranson:Criterios de Ranson: ≥ 3≥ 3
APACHE – IIAPACHE – II ≥ 8≥ 8
• Criterios de severidad:Criterios de severidad:
– Falla orgánica (Shock, falla renal,Falla orgánica (Shock, falla renal,
insuficiencia respiratoria)insuficiencia respiratoria)
– Complicaciones locales (necrosis, absceso,Complicaciones locales (necrosis, absceso,
pseudoquiste)pseudoquiste)

IMAGENOLOGÍAIMAGENOLOGÍA
• TAC DINÁMICATAC DINÁMICA:: de elecciónde elección en elen el
diagnóstico, valoración pronóstica y deteccióndiagnóstico, valoración pronóstica y detección
de complicaciones.de complicaciones.
• ECOGRAFÍAECOGRAFÍA: S 100% en diagnóstico de: S 100% en diagnóstico de
obstrucción biliar.Seguimiento deobstrucción biliar.Seguimiento de
pseudoquistes.pseudoquistes.
• CPRECPRE: permite detección de coledocolitiasis y: permite detección de coledocolitiasis y
restringir el uso de la CPRE para casos en losrestringir el uso de la CPRE para casos en los
que se requiere tratamiento endoscópico.que se requiere tratamiento endoscópico.

CRITERIO TOMOGRÁFICOCRITERIO TOMOGRÁFICO
• TAC s/cTAC s/c al ingreso esta indicado en:al ingreso esta indicado en:
Para excluir otro proceso intra –Para excluir otro proceso intra –
abdominalabdominal
• TAC c/cTAC c/c indicado a los 2-3 dias:indicado a los 2-3 dias:
Para distinguir entre pancreatitisPara distinguir entre pancreatitis
intersticial y necrotizanteintersticial y necrotizante
• TAC adicionalesTAC adicionales puede necesitarse parapuede necesitarse para
monitorizar complicacionesmonitorizar complicaciones
Necrosis, pseudoquistes,Necrosis, pseudoquistes,
pseudoaneurismapseudoaneurisma

GUÍA DEGUÍA DE
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:MEDIDAS GENERALES:
I.I. Medidas de soporteMedidas de soporte
II.II. Traslado a una unidad de cuidadosTraslado a una unidad de cuidados
intensivosintensivos
III.III. Soporte nutricionalSoporte nutricional

I. Medidas de soporteI. Medidas de soporte
 Medidas de soporte como prevención deMedidas de soporte como prevención de
hipoxemia y adecuada resucitación conhipoxemia y adecuada resucitación con
fluidos es un componente crítico en elfluidos es un componente crítico en el
manejo del paciente con PAmanejo del paciente con PA
Nivel de evidencia

 Agresiva Terapia de Fluidos EV esAgresiva Terapia de Fluidos EV es
importante:importante:
LLa hipovolemia comprometa la microcirculacióna hipovolemia comprometa la microcirculación
pancreática y es el mayor factor de riesgo parapancreática y es el mayor factor de riesgo para
necrosis, también puede predisponer a isquemianecrosis, también puede predisponer a isquemia
intestinalintestinal
Pancreatitis Leve:Pancreatitis Leve: 250 – 350cc/hr250 – 350cc/hr
Pancreatitis Severa:Pancreatitis Severa: 500 – 1000cc/hr500 – 1000cc/hr
Se ajusta en casos de cirrosis, enfermedadSe ajusta en casos de cirrosis, enfermedad
renal y cardiaca.renal y cardiaca.
Nivel de evidencia

 Monitorizar HTC cada 12hs para evaluar si laMonitorizar HTC cada 12hs para evaluar si la
hidratación es adecuadahidratación es adecuada
 La hidratación debería producir una diuresisLa hidratación debería producir una diuresis
mayor a 0.5ml/kg en ausencia de falla renalmayor a 0.5ml/kg en ausencia de falla renal
 La supervisión de la PVC y PA es necesario enLa supervisión de la PVC y PA es necesario en
determinados pacientes (SRIS)determinados pacientes (SRIS)
 Control de la medicación EV para el dolorControl de la medicación EV para el dolor
 Evaluación de electrolitos alteración metabólicaEvaluación de electrolitos alteración metabólica
Nivel de evidencia

II. Traslado a una unidad deII. Traslado a una unidad de
cuidados intensivoscuidados intensivos
 Pacientes con falla orgánica persistentePacientes con falla orgánica persistente
tienen que se transferidos a UCItienen que se transferidos a UCI
 Considerar transferencia a UCI aConsiderar transferencia a UCI a
pacientes con signos sugestivos depacientes con signos sugestivos de
pancreatitis severa o inminentepancreatitis severa o inminente
pancreatitis severapancreatitis severa
Nivel de evidencia

III. Soporte NutricionalIII. Soporte Nutricional
 Siempre que sea posible, se sugiere laSiempre que sea posible, se sugiere la
alimentación enteral en vez de nutriciónalimentación enteral en vez de nutrición
parenteral total (TPN) para los pacientesparenteral total (TPN) para los pacientes
que requieren apoyo nutricionalque requieren apoyo nutricional
Nivel de evidencia II

Pancreatitis Leve:Pancreatitis Leve:
 Iniciar tolerancia oral en 3 – 7 diasIniciar tolerancia oral en 3 – 7 dias
 No requieren soporte nutricionalNo requieren soporte nutricional
Se inicia tolerancia oral:Se inicia tolerancia oral:
 No necesita de narcóticos EVNo necesita de narcóticos EV
 No presenta nauseas ni vómitosNo presenta nauseas ni vómitos
 Presencia de RHAPresencia de RHA
 Evaluación total: mejora clínicaEvaluación total: mejora clínica

Pancreatitis necrotizante severa:Pancreatitis necrotizante severa:
 Proporcionar enzimas pancreáticasProporcionar enzimas pancreáticas
orales, si paciente en periodo deorales, si paciente en periodo de
recuperación tiene esteatorrea, continuarrecuperación tiene esteatorrea, continuar
indefinidamenteindefinidamente
 Usar concomitantemente InhibidoresUsar concomitantemente Inhibidores
Bomba de ProtonesBomba de Protones
La disminución de la secreción del bicarbonato por elLa disminución de la secreción del bicarbonato por el
páncreas aumenta el riesgo de ulcera duodenalpáncreas aumenta el riesgo de ulcera duodenal

Alimentación enteral:Alimentación enteral:
 Estabiliza la función de la barrera visceralEstabiliza la función de la barrera visceral
 Es más seguro, mas barato de la NTPEs más seguro, mas barato de la NTP
 No hay evidencia que mejora la morbilidad yNo hay evidencia que mejora la morbilidad y
mortalidad vs NTPmortalidad vs NTP
 LIMITACIÓN: intolerancia a SNGLIMITACIÓN: intolerancia a SNG
Nutrición parenteral:Nutrición parenteral:
 Posibles complicacionesPosibles complicaciones →→sepsissepsis

Tratamiento de
las complicacionesJHONATAN DAVID OSORIO
SOSSA

IV. Tratamiento de las colecciones deIV. Tratamiento de las colecciones de
líquido estériles e infectadas de lalíquido estériles e infectadas de la
fase agudafase aguda
 Las colecciones estériles de líquido de la faseLas colecciones estériles de líquido de la fase
aguda suelen remitir espontáneamente y noaguda suelen remitir espontáneamente y no
precisan tratamiento específico.precisan tratamiento específico.
 El drenaje de colecciones estériles favorecenEl drenaje de colecciones estériles favorecen
su infección.su infección.
 Si la colección se encuentra infectada esSi la colección se encuentra infectada es
susceptible a drenaje por catéter transcutáneosusceptible a drenaje por catéter transcutáneo
además de antibioticoterapia.además de antibioticoterapia.

Ultrasonografía de apoyo en técnicas diagnósticas y terapéuticas.
Revista Chilena de Radiología. Vol 10 Nº3. Año 2004. 132-138.

V. Tratamiento de laV. Tratamiento de la
necrosis estérilnecrosis estéril
• El mejor manejo es médico durante las primerasEl mejor manejo es médico durante las primeras
2-3 semanas2-3 semanas
• Después de este intervalo si el dolor persiste,Después de este intervalo si el dolor persiste,
prevenir ingesta oral, considerar desbridamientoprevenir ingesta oral, considerar desbridamiento
• Desbridamiento quirúrgico usual o endoscopiaDesbridamiento quirúrgico usual o endoscopia
percutánea como alternativa.percutánea como alternativa.
• Alteraciones en el conducto pancreáticoAlteraciones en el conducto pancreático
(fístulas) pueden requerir endoscopia o terapia(fístulas) pueden requerir endoscopia o terapia
quirúrgica.quirúrgica.
Nivel de evidencia

Empleo de ATBEmpleo de ATB
profilácticos enprofilácticos en
pancreatitispancreatitis
necrotizantenecrotizante
 La profilaxis ATB para prevenir la infecciónLa profilaxis ATB para prevenir la infección
pancreática no esta recomendada enpancreática no esta recomendada en
pacientes con pancreatitis necrotizante.pacientes con pancreatitis necrotizante.
 No hay indicación de ATB en pancreatitisNo hay indicación de ATB en pancreatitis
intersticialintersticial
Nivel de evidencia

V. Tratamiento deV. Tratamiento de
necrosis infectadanecrosis infectada
• Si hay sospecha se realiza la punción-Si hay sospecha se realiza la punción-
aspiración con aguja fina guiada con TAC yaspiración con aguja fina guiada con TAC y
realización de tinción Gram y cultivorealización de tinción Gram y cultivo
• Tratamiento de elección es desbridamientoTratamiento de elección es desbridamiento
quirúrgicoquirúrgico
Nivel de evidencia

• El 33% de pacientes despues de 10 dias conEl 33% de pacientes despues de 10 dias con
pancreatitis necrotizantepancreatitis necrotizante pueden producirpueden producir
necrosis infectada.necrosis infectada.
• Por lo menos el 48% de pacientes con NI tienenPor lo menos el 48% de pacientes con NI tienen
falla de órgano persistentefalla de órgano persistente
Nivel de evidencia

• Aspiración percutánea guiada TAC paraAspiración percutánea guiada TAC para
tinción gram y cultivo 2- 3 semanatinción gram y cultivo 2- 3 semana
• Si la aspiración es negativa para bacteriasSi la aspiración es negativa para bacterias
o hongos y la toxicidad persiste seo hongos y la toxicidad persiste se
recomienda repetir el procedimiento cadarecomienda repetir el procedimiento cada
57 días.57 días.
Nivel de evidencia

Si Gram negativos:Si Gram negativos:
• Carbapenem (Imipenem 500mg. EV c/6h)Carbapenem (Imipenem 500mg. EV c/6h)
• Fluorquinolona (Ciprofloxacino 400 mg. EVFluorquinolona (Ciprofloxacino 400 mg. EV
c/12h) + metronidazol (500mg. EV c/6h)c/12h) + metronidazol (500mg. EV c/6h)
• Cefalosporina de 3ra G + metronidazolCefalosporina de 3ra G + metronidazol
Si es Gram Positivo:Si es Gram Positivo:
• Vancomicina (hasta que el cultivo esteVancomicina (hasta que el cultivo este
disponible) (1g. EV c/12h)disponible) (1g. EV c/12h)
Nivel de evidencia

Tener en cuenta que…Tener en cuenta que…
 El tratamiento antibiótico suele ser insuficienteEl tratamiento antibiótico suele ser insuficiente
porque el material necrótico actúa como cuerpoporque el material necrótico actúa como cuerpo
extraño.extraño.
 La combinación de antibióticos con un catéterLa combinación de antibióticos con un catéter
de drenaje percutáneo tampoco resulta óptimade drenaje percutáneo tampoco resulta óptima
porque el tejido necrótico pastoso no fluye porporque el tejido necrótico pastoso no fluye por
los catéteres de drenaje resultando en unlos catéteres de drenaje resultando en un
drenado incompleto.drenado incompleto.

Cirugía en la PAGCirugía en la PAG
 Indicaciones (Fernández del Castillo 1998)Indicaciones (Fernández del Castillo 1998)
 Deterioro progresivo en la 1ª sem. con DMO+leucos+fiebreDeterioro progresivo en la 1ª sem. con DMO+leucos+fiebre
 Cultivo + por PAAFCultivo + por PAAF
 Absceso pancreático demostrado por TACAbsceso pancreático demostrado por TAC
 Persistencia de molestias abd, febrícula o incapaces de nutrirsePersistencia de molestias abd, febrícula o incapaces de nutrirse
por v.o tras fase aguda de la enfermedad.por v.o tras fase aguda de la enfermedad.

Objetivos de la Cirugía enObjetivos de la Cirugía en
la PAGla PAG
 Exéresis de todo el tejidoExéresis de todo el tejido
necrótico pancreático ynecrótico pancreático y
peripancreático, drenajeperipancreático, drenaje
de ascitis y coleccionesde ascitis y colecciones
 Preservación de tejidoPreservación de tejido
pancreático sano.pancreático sano.

Técnicas quirúrgicasTécnicas quirúrgicas
 Drenaje quirúrgico:Drenaje quirúrgico:
 Cerrado: lavados y colocación de drenajesCerrado: lavados y colocación de drenajes
que se mantendrán de 1 a 2 semanas. Aque se mantendrán de 1 a 2 semanas. A
veces se asocia a la triple ostomía (drenajeveces se asocia a la triple ostomía (drenaje
biliar, gastrostomía y yeyunostomía)biliar, gastrostomía y yeyunostomía)
 Abierto o laparotomía: tiene como ventajasAbierto o laparotomía: tiene como ventajas
la posibilidad de cambiar la posición de losla posibilidad de cambiar la posición de los
drenajes y un control directo de ladrenajes y un control directo de la
hemorragia abdominal. Mayor número dehemorragia abdominal. Mayor número de
complicaciones. Su indicación sería cuandocomplicaciones. Su indicación sería cuando
no se pudiera cerrar la pared abdominal.no se pudiera cerrar la pared abdominal.

Técnicas quirúrgicasTécnicas quirúrgicas
 Necrosectomía:Necrosectomía: el desbridamiento se realizael desbridamiento se realiza
mediante maniobras digitales o con intrumentosmediante maniobras digitales o con intrumentos
de disección roma. Es importante realizar lavadosde disección roma. Es importante realizar lavados
abundantes de la cavidad abdominalabundantes de la cavidad abdominal
 Complicaciones:Complicaciones:
 Fístula pancreática 53%Fístula pancreática 53%
 Fístula intestinal 4 - 35%Fístula intestinal 4 - 35%
 Hemorragia postoperatoria 3 – 26%Hemorragia postoperatoria 3 – 26%
 Infección de la herida quirúrgica, insuf.Infección de la herida quirúrgica, insuf.
exocrinaexocrina

VI. Tratamiento de losVI. Tratamiento de los
pseudoquistespseudoquistes
pancreáticospancreáticos
 El pseudoquiste pancreáticos contiene granEl pseudoquiste pancreáticos contiene gran
cantidad de enzimas pancreáticas y sucantidad de enzimas pancreáticas y su
comunicación con el sistema ductal pancreáticocomunicación con el sistema ductal pancreático
dan como resultado elevación persistente dedan como resultado elevación persistente de
enzimas pancreáticas.enzimas pancreáticas.

 Algunos remiten espontáneamente, se consideraAlgunos remiten espontáneamente, se considera
indicación de intervención a los que:indicación de intervención a los que:
1.1. Producen síntomas: Nauseas y vómitos, saciedadProducen síntomas: Nauseas y vómitos, saciedad
temprana, ictericia obstructivatemprana, ictericia obstructiva
2. Aumento de tamaño: Mayor a 6 cm de diametro2. Aumento de tamaño: Mayor a 6 cm de diametro
3. Complicaciones: Pseudoaneurismas con hemosuccus3. Complicaciones: Pseudoaneurismas con hemosuccus
pancreaticus (por erosión de vasos circundantes).pancreaticus (por erosión de vasos circundantes).

Técnicas:Técnicas:
 Drenaje interno.-Drenaje interno.- Por vía endoscópica:Por vía endoscópica:
Drenaje transpapilar, cistogastrostomía yDrenaje transpapilar, cistogastrostomía y
cistoduodenostomía.cistoduodenostomía.
Por vía quirúrgica: cistogastrostomía yPor vía quirúrgica: cistogastrostomía y
cistoduodenostomía y cistoyeyunostomía Rouxcistoduodenostomía y cistoyeyunostomía Roux
en Y.en Y.
 Drenaje externo.-Drenaje externo.- Percutáneo con ayuda dePercutáneo con ayuda de
TAC (riesgo quirúrgica alto)TAC (riesgo quirúrgica alto)

VII. Tratamiento de la ascitisVII. Tratamiento de la ascitis
pancreática y de las fístulaspancreática y de las fístulas
pancreaticopleuralespancreaticopleurales
 DxDx  Amilasa elevada en líquido ascíticoAmilasa elevada en líquido ascítico
 Manejo inicial: NPO, SNG, hormonaManejo inicial: NPO, SNG, hormona
somatostatina, paracentésis repetidas (2-3somatostatina, paracentésis repetidas (2-3
semanas).semanas).
 Esfinterotomía pancreática endoscópica (s/cEsfinterotomía pancreática endoscópica (s/c
endoprótesis transpapilar en el C. de Wirsung)endoprótesis transpapilar en el C. de Wirsung)

VIII. Tratamiento de losVIII. Tratamiento de los
pseudoaneurismaspseudoaneurismas
inducidos por pancreatitisinducidos por pancreatitis
 Los pseudoquistes o las zonas de necrosisLos pseudoquistes o las zonas de necrosis
erosionan estructuras vasculares pancreáticas oerosionan estructuras vasculares pancreáticas o
peripancreáticas formando un falso aneurisma.peripancreáticas formando un falso aneurisma.
 Si este falso aneurisma se comunica con:Si este falso aneurisma se comunica con:
Sistema ductalSistema ductal HDA transpapilarHDA transpapilar
PeritoneoPeritoneo  HemoperitoneoHemoperitoneo
 Tto: Embolización angiográfica terapéuticaTto: Embolización angiográfica terapéutica

IX. Tratamiento de lasIX. Tratamiento de las
fístulas pancreaticoentéricasfístulas pancreaticoentéricas
 Los pseudoquistes o zonas de necrosisLos pseudoquistes o zonas de necrosis
pueden erosionar el intestino delgado,pueden erosionar el intestino delgado,
duodeno, estómago, conducto biliar oduodeno, estómago, conducto biliar o
flexura esplénica del cólon.flexura esplénica del cólon.
 Remisión del pseudoquiste.Remisión del pseudoquiste.
 Hemorragia o sepsisHemorragia o sepsis  control de daño ycontrol de daño y
antibioticosantibioticos

X. Tratamiento de laX. Tratamiento de la
trombosis venosatrombosis venosa
esplénica inducida poresplénica inducida por
pancreatitispancreatitis
 Proximidad entre vena esplénica yProximidad entre vena esplénica y
páncreas puede provocar trombosis de lapáncreas puede provocar trombosis de la
vena esplénica.vena esplénica.
 Al inicio es asintomático pero luego puedeAl inicio es asintomático pero luego puede
provocar várices esofágicas.provocar várices esofágicas.
 Tto: Esplenectomía.Tto: Esplenectomía.

GRACIAS
JHONATAN DAVID OSORIO
SOSSA

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