El derrame pleural tuberculoso es la causa más frecuente de tuberculosis extrapulmonar, especialmente en hombres de 15-45 años. Se origina cuando un foco caseoso pulmonar se rompe y libera antígenos en la cavidad pleural. Las pruebas diagnósticas incluyen análisis del líquido pleural, cultivos, biopsia pleural y pruebas como ADA e interferón gamma. El tratamiento estándar consiste en isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.

1. CARLOS IGNACIO GONZALEZ ANDRADE R4 NEUMOLOGÍA CMNO

2. • El derrame pleural tuberculosos (DPTB) es en nuestra región la causa más frecuente
de TB extrapulmonar.
• La incidencia del DPTB varia según la misma incidencia endémica de TB
• EE.UU 3.6%
• Europa 14-19%
• África >20%
• Latinoamérica desconocida
• Más frecuente en hombres (63% de casos).
• Edad pico 15-45 años.

3. • El DPTB puede ser por una
infección primaria como de una
reactivación de la enfermedad.
• El DPTB se origina tras la rotura
de un foco caseoso subpleural
que libera su contenido en el
espacio pleural.
• Los antígenos micobacterianos
interaccionan con los linfocitos
T-CD4+ dando lugar a una
reacción de hipersensibilidad
retardada

4. • En países con alta incidencia de TB, la edad media
oscila entre los 32 y los 34 años.
• El 70% tienen menos de 40 años.
• La sintomatología de los pacientes con un DPTB es
variable.
• La fiebre 86%
• Dolor torácico de características pleuríticas 75%
• Tos 70%
• Sintomatología mas aguda y de mayor magnitud en pacientes jóvenes.

5. • El DPTB suele ser unilateral y de cualquier tamaño.
• En una serie de 284 casos 98.5% eran unilaterales (56% del
lado derecho).
• 3ra causa de derrame pleurales masivos.
• Afectación pulmonar en el 25% de RX y 50% en TAC.
• La tercera parte de los DPTB tendrá un Mantoux negativo. >
en VIH con CD4 <200 cel.

6.  Citoquímico liquido pleural:
• Normalmente predominio monocitico, celularidad >90%.
• Puede ser PMN en las primeras 2 semanas.
• 70% de los DPTB tienen >5g de proteínas.
• Sahn,Huggins y cols. et. al. = LP con linfocitos >80% + Proteninas >5g + ADA >45
UI = Sensibilidad 60% - Especifidad 100%.

7.  Prueba cutánea de tuberculina (PPD/Mantoux):
• 1/3 positivos en países desarrollados, pero sin utilidad en países con gran
incidencia de TB o con administración de vacuna BCG.
• Aumenta rendimiento diagnostico en pacientes con VIH positivo con CD4 <200
cel.

8.  Cultivo de esputo:
• Debe de realizarse a todos los pacientes aun sin lesiones parenquimatosas
evidentes.
• Frotis rendimiento 12%
• En presencia de lesión parenquimatosa cultivo positivo del 41-52%

9.  Visualización directa de bacilos en liquido pleural
(BAAR: ziehl neelsen):
• Rendimiento <5%.
• No indicada en pacientes inmunocompetentes, pleuritis debida a reacción
inmunológico sin presencia directa de M. tuberculosis.
• El rendimiento aumenta en el caso del empiema tuberculoso.
• Aumenta el rendimiento a 20% en pacientes VIH positivos.

10.  Cultivo solido de Löwenstein-Jensen:
• Rendimiento del 12-36.6% de los casos.
• Deben realizarse en todos los pacientes con sospecha de TB pleural.
• En conjunto el cultivo de esputo y de liquido pleural en medio solido alcanzan un
rendimiento diagnostico del 79%.

11.  Cultivo medio liquido:
• Mucho más sensibles y menor tiempo de crecimiento.
• Rendimiento de 63% (Ruan et. al.).
• Cultivo MODS (Susceptibilidad a Fármacos mediante Observación Microscópica):
medio liquido, barato y altamente sensible.
• MODS 7-14 días vs 31 con medios solidos. LP 20-40%. Biopsia pleural 81%.
• Sensibilidad 93% - Especifidad 95%.

12. Tinción gram
y cultivos LP:
DP
complicado
25%,
empiema 80%
Pleuritis
tuberculosa:
Ziehl-Neelsen
LP <5%,
Löwenstein
35%

13.  GeneXpert (técnica rápida de reacción en cadena de la polimerasa
y resistencia a la Rifampicina (GeneXpert MTB/RIF)):
• Sensibilidad 62%-76% - Especifidad 91%-97%
• Valor predictivo positivo de 100% y valor predictivo negativo de 95.6%.
• Resultados y resistencia a Rifampicina en <2 horas.

14.  Adenosina desaminasa (ADA):
• Enzima del metabolismo de las purinas, interviene en el metabolismo de los
linfocitos T.
• 2 tipos ADA1 y ADA2, ADA2 se expresa en monocitos y macrófagos.
• Sensibilidad 92% - Especifidad 90% para DPTB.
• Valor de corte países con baja incidencia 40 UI, valor de corte en México 70 UI.

15. • 1/3 de empiemas y derrames paraneumónicos tienen ADA elevada.
• Empiema tuberculoso >250 UI.
• Condiciones ADA en liquido pleural: neumonía, empiema, linfoma, brucelosis,
neoplasias, lupus, artritis reumatoide.
• Condiciones ADA en liquido pleural: tabaquismo, edad avanzada.

16. Interferón gamma:
• Citoquina de linfocitos TCD4 que aumenta la actividad bactericida de los
macrófagos.
• Sensibilidad 89% - Especifidad 97%.
• Similar e incluso mejor a ADA pero más caro y técnica más difícil.

17. Interleucina 27:
• Resultados prometedores en su uso para el diagnostico de DPTB.
• Sensibilidad 92.7% - Especifidad 98.8%.
• Mostrando mejor sensibilidad que el ADA.

18. Biopsia pleural:
• Detección de granulomas de células epiteloides o granulomas caseantes.
• 95% de las pleuritis granulomatosas son secundarias a tuberculosis.
• Biopsia a ciegas: 50%-97% rendimiento diagnostico.
• Cultivo en tejido pleural: rendimiento diagnostico 80%-91.5%.
• Toracoscopía sensibilidad 100%, con tasas de complicaciones mayores 1.5% y
menores 10.5%.

21. Antituberculosos:
• La terapia antifimica debe de manejarse igual que en la TB pulmonar.
• Isoniazida + Rinfampicina + Pirazinamida + Etambutol
• El esquema 2HRZE/4HR es el de elección.
• Hasta 16% de los pacientes presentaran aumento paradójico del derrame pleural a
inicio del tratamiento.