Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 25 años que ingresó con un cuadro de pancreatitis aguda grave. Describe sus antecedentes médicos, exámenes físicos y de laboratorio realizados, así como los hallazgos de las imágenes médicas. El resumen provee los criterios diagnósticos clave para pancreatitis aguda grave.

1. CASO
CLINICO
PANCREATITIS AGUDA GRAVE

2. CASO CLINICO
Ingreso: 12 de marzo de 2018 a las 22h
Historia Clínica: Paciente, femenina de 25 años.
Motivo Consulta: Dolor abdominal y Vómito
Historia Enfermedad Actual: Cuadro clínico de más o
menos 30 horas de evolución caracterizado por presentar
dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio derecho de
tipo cólico intenso persistente que se acompaña de nauseas
y vómitos que le producen dificultad para ingerir alimentos
colecistiquineticos, por lo que acude al servicio de
emergencia.

3. Antecedentes NO Patológicos:
Dieta: Hipercalórica y consumo de alcohol de uso social.
Antecedentes Patológicos:
Parálisis facial diagnosticada hace dos años
Antecedentes Hospitalarios:
Clínico: Parálisis Facial
Antecedentes Familiares:
Padre y madre con diagnóstico de Diabetes Mellitus.
Antecedentes Gineco-Obstétrico:
Menarca: 10 años
Gestaciones: 1 Parto: 1 Aborto: 0 Cesárea: 0
CASO CLINICO

4. CASO CLINICO
Anamnesis por Sistema :
Sistema Gastrointestinal: náuseas y vómito.
Signos vitales:
FC: 127 lpm PA: 110/70 mmHg Medidas Antropométricas:
FR: 22 rpm SatO2: 98% Peso: 60Kg
Temp.: 36,7° Talla: 1,51m
IMC: 23 Kg/m
Examen Físico Segmentario:
Cara: normocrómica, facie compuesta con poca elasticidad.
Boca: horizontalizada con comisura descendida
Abdomen: semigloboso a expensa del tejido celular
subcutáneo, doloroso a la palpación superficial y profunda
Hipótesis Diagnóstica:
Pancreatitis Aguda

5. Laboratório
07.04.18
11.03.18
11.03.18
17.04.18
04.04.18
06.04.18
Segmentados
Eosinófilos
Linfocitos
Monocitos
(45 - 70%)
(1 - 5%)
(20 - 45%)
(4 - 10%)
Cayados
Basofilos
(1 - 5%)
(0 - 1%)
V.S.G. Hombres = 15mm/h
Mujeres = 20mm/h

6. Laboratório
14.03.18
(<2cel/campo)
(<5cel/campo)
RX

7. Ex. Complementario - ECO
12.03.18

8. Ex. Complementario - ENDOSCOPIA
16.03.18
Resultado:
estructuras de aspecto normal sin alteraciones

9. Ex. Complementario - TC

11. Para establecer el diagnóstico de pancreatitis aguda se requieren al menos
dos de los siguientes criterios:
1. Cuadro clínico:
sugerente de dolor abdominal localizado en epigastrio, con irradiación a la espalda,
intensidad progresiva acompañado de náusea y vómito.
2. Alteraciones bioquímicas:
con elevación de LIPASA Y/O AMILASA al menos tres veces por encima del valor de
referencia.
3. Alteraciones estructurales:
tanto del páncreas como de estructuras adyacentes vistas en los estudios de imagen.
PREGUNTA PICO
¿Cuales son los criterios diagnósticos para
Pancreatitis Aguda Grave?
Problema

12. EVALUACIÓN CLÍNICA solicitar de forma orientada y razonada:
determinación de lipasa, amilasa, biometría hemática completa, glucosa en ayuno, urea,
creatinina sérica, nitrógeno ureico, gasometría arterial y venosa, deshidrogenasa láctica,
alanino aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, bilirrubinas totales, bilirrubina
indirecta, bilirrubina directa, fosfatasa alcalina, proteínas totales, albúmina, sodio,
potasio, cloro, magnesio, calcio, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina,
colesterol, triglicéridos y proteína C reactiva
El mejor PARÁMETRO BIOQUÍMICO es la determinación del NIVEL SÉRICO DE LIPASA,
tiene una sensibilidad del 90-100% y especificidad 99%.
La HIPERAMILASEMIA también se asocia con otras enfermedades no pancreáticas
(obstrucción intestinal, peritonitis, perforación de ulcera duodenal, insuficiencia renal)
por lo que es necesario medir enzimas extrapancreáticas con alta especificidad para
apoyar el diagnóstico de pancreatitis.
La PROTEÍNA C REACTIVA es el ESTÁNDAR DE ORO en la valoración del pronóstico de la
gravedad en pancreatitis aguda y como marcador comparativo para estudios de
gravedad, el punto de corte de 150 mg/ l a las 48 h tiene sensibilidad de 80% y
especificidad de 75%, valor predictivo positivo de 86%. La determinación de proteína C
reactiva a las 48 horas de evolución es tan buena como la determinación de interleucina
6 y superior a interleucina 1β, interleucina 8 y factor de necrosis tumoral alfa.
Intervención

13. Los niveles en sangre de ELASTASA-1, TRIPSINA Y FOSFOLIPASA A2 se
determinan por MÉTODOS INMUNOLÓGICOS, por lo que su medición
requiere más tiempo y dificulta su uso como métodos rutinarios. En la
elastasa-1, los valores permanecen altos un tiempo mayor que otras enzimas
pancreáticas.
Aunque la sensibilidad y especificidad de la RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Y DE
ABDOMEN (de pie y en decúbito) SON BAJAS, se recomienda solicitar estos
estudios ante su utilidad para orientar en el diagnóstico diferencial.
El ULTRASONIDO es uno de los procedimientos diagnósticos que debe
realizar en PRIMERA INSTANCIA en todo paciente con sospecha de
pancreatitis aguda.
La TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA (TAC) en las primeras 24 horas permite
hacer una primera clasificación radiológica que detecta las formas leves, e
indica los casos potencialmente graves que requieren mayor vigilancia. Para
completar la clasificación radiológica y conocer un factor pronóstico como la
extensión de la necrosis se debe realizar o repetir una TAC con contraste
entre las 72 a 120 horas.
Intervención

14. La PUNCIÓN PERCUTÁNEA GUIADA POR TAC con tinción de Gram y cultivo es la mejor forma
de detectar infección de necrosis pancreática. Los datos clínicos, el empleo de mediadores de
la INFLAMACIÓN COMO PRE-PROCALCITONINA o las imágenes obtenidas pro una TAC-D
pueden por sí mismos establecer el DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN. La punción debe repetirse
al quinto o séptimo día cuando existe la sospecha clínica de sepsis y la punción inicial fue
negativa. Sí el cultivo de la muestra aspirada es positivo el tratamiento de elección es la
cirugía.
Se consideran CRITERIOS DE GRAVEDAD RADIOLÓGICA de la pancreatitis aguda la
EXISTENCIA DE NECROSIS PANCREÁTICA (definida como la falta de realce del tejido
pancreático tras la administración de medio de contraste yodado endovenoso en la
tomografía computada) y/o la EXISTENCIA DE COLECCIONES LÍQUIDAS AGUDAS
EXTRAPANCREÁTICAS.
La RESONANCIA MAGNÉTICA es uno de los procedimientos de imagen más importantes para
establecer el diagnóstico de pancreatitis aguda y la presencia de complicaciones
intraabdominales, es útil en situaciones especiales como el embarazo y la insuficiencia renal
crónica. Sin embargo no debe considerarse un estudio de rutina.
En ausencia de ictericia obstructiva, pero con pancreatitis aguda grave debido a SOSPECHA O
EVIDENCIA CONFIRMADA DE LITIASIS BILIAR se debe realizar COLANGIO PANCREATOGRAFÍA
ENDOSCÓPICA (CPRE) dentro de las 72 horas de presentación de los síntomas. Ante ictericia
obstructiva y pancreatitis aguda debido a sospecha o evidencia confirmada de litiasis biliar se
debe realizar CPRE dentro de 72 horas de presentación de los síntomas.

15. Hombres: De 10 a 40 U/L (de 0.17 a 0.67 µkat/L)
Mujeres: De 7 a 35 U/L (de 0.07 a 0.32 µkat/L)
Comparación
Valores
H: 10-40 U/L
M: 7-35 U/L
28-100 U/L
<0,5mg/dl
3,95pg/mL (suero)
974,58 pg/ml (suero)
<160 UI/L
< 0.5ng/ml

16. Comparación

17. DE TODOS LOS MÉTODOS VISTOS, LOS MÁS EFICACES Y QUE PUEDEN DETERMINAR
RÁPIDAMENTE EL DIAGNÓSTICO SON ESTOS:
1. Hemograma: Leucocitosis de moderada intensidad hasta encontrase reacciones
Leucemoides. Hemoglobina y Hematocrito , encontrándose al inicio elevados y
posteriormente en relación a reposición de líquidos , podemos encontrar niveles inferiores.
2. Bioquimica:
-Hiperglucemia
-Hipocalcemia (un descenso marcado es indicador de mal Pronóstico)
-Hiperamilasemia (3 veces mayor que el valor de referencia)
-Hiperbilirrubinemia (en los casos graves y en obstrucción vía biliar)
3. Rx simple Abdomen: Datos para Diagnostico Pancreatitis y por otro lado nos ayuda en el
diagnóstico diferencial con otros procesos (perforación víscera hueca)
4. Rx de Tórax: Datos de Derrame pleural, Atelectasia, etc...
5. Ecografía abdominal:
- Es técnica de elección para diagnóstico de litiasis biliar (causante de PA) y para detección y
seguimiento de Pseudoquistes pancreáticos
- No existe relación entre los hallazgos ecográficos y gravedad clínica
- Visualiza el Páncreas en un 60 -70 % correctamente. (Interposición de gas)
6. TAC: Más sensible y especifica que la ecografía.
- Técnica de elección para diagnóstico de PA y Necrosis Pancreática.
- No todos los pacientes con pancreatitis aguda, precisan TC, ya que la
indicación se hace en función de la gravedad
Comparación

18. EN CASO DE PANCREATITIS AGUDA GRAVE HAY QUE OPTIMIZAR EL PROCESO DE LOS
SIGUIENTES CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
1. PRUEBAS DE LABORATÓRIO:
• La PROTEÍNA C REACTIVA es el ESTÁNDAR DE ORO en la valoración del pronóstico de
la gravedad en pancreatitis aguda y como marcador comparativo para estudios de
gravedad.
• Interleucina 6 y 8 dan indicación temprana de severidad.
• Fosfolipasa A2 predice severidad y está asociada con el desarrollo de necrosis
pancreática y falla pulmonar.
• Procalcitonina en altas concentraciones determina necrosis infectada.
2. La TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA (TAC) en las primeras 24 horas permite hacer
una primera clasificación radiológica que detecta las formas leves, e indica los casos
potencialmente graves que requieren mayor vigilancia. Para conocer la extensión de la
necrosis se debe realizar o repetir una TAC con contraste entre las 72 a 120 horas.
3. La PUNCIÓN PERCUTÁNEA GUIADA POR TAC con tinción de Gram y cultivo es la mejor
forma de detectar infección de necrosis pancreática. Sí el cultivo de la muestra aspirada
es positivo el tratamiento de elección es la cirugía.
Out Combs

19. BIBLIOGRAFIA
1. Guia de Referencia Rapida:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/239_P
ANCREATITIS_AGUDA/Pancreatitis_aguda_rr_cenetec.pdf
2. Pancreatitis Aguda. Articulo de Revision:
http://journal.intramed.net/index.php/Intramed_Journal/article/viewFile/332
/133
3. Pancreatitis Aguda:
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20
y%20Emergencias/pancreag.pdf
4. Guia Clinica Pancreatitis Aguda: https://www.fisterra.com/guias-
clinicas/pancreatitis-aguda/#23905