Este documento trata sobre la evolución de los objetivos terapéuticos en la esquizofrenia, desde controlar los síntomas básicos y la agresividad en las décadas de 1950-1980, hasta lograr la remisión de los síntomas y la recuperación funcional del paciente en la actualidad, permitiéndole llevar una vida productiva. También discute la importancia de evaluar la funcionalidad de los pacientes externados de los hospitales psiquiátricos en los años 1970-1980, y el desarrollo posterior de escalas de calidad de

1. LA COTE Y OTROS INSTRUMENTOS
DE EVALUACIÓN DE LA
FUNCIONALIDAD
Pamplona, Septiembre de 2011
José Ramón Bellido Mainar
Terapeuta Ocupacional
Trabajador Social
Licenciado en Ciencias del Trabajo
Diploma de Estudios Avanzados
Servicio Aragonés de Salud

2. PARADIGMA DE LA
FUNCIONALIDAD
Curso: COTE y otros instrumentos de
valoración de la Funcionalidad
Pamplona, Septiembre de 2011
José Ramón Bellido Mainar
Servicio Aragonés de Salud

3. Funcionalidad en medicina
• Tras la 2ª Gran Guerra la medicina
consigue logros (antibióticos, cirugía
traumatológica, oncología, diálisis…)
que cambian radicalmente el
pronóstico de muchos pacientes.
• Estos avances despiertan la necesidad
de evaluar “el coste” de la
supervivencia apareciendo las
primeras escalas sobre funcionalidad y
calidad de vida. Ej.: Karnofsky
Performance Status Scale (1949).

4. ¿Y en psiquiatría?
moralidad,
creatividad,
espontaneidad,
falta de prejuicios,
aceptación de hechos,
resolución de problemas
autorrealización, confianza,
respecto, éxito
amistad, afecto, intimidad sexual
seguridad física, de empleo, de recursos, moral,
familiar, de salud, de propiedad privada
respiración, alimentación, descanso, sexo, homeostasis
Fisiología
Seguridad
Afiliación
Reconocimiento
Autorrealización

6. Ese planteamiento sólo es posible a
partir de un hecho trascendental…
Nº pacientes residentes en hospitales mentales del
gobierno (estatales y locales) de EE.UU.
1946-1967
Nºpacienteshospitalizados(enmillares)
Inicio de la utilización generalizada
de los psicofármacos
559 426

7. ……la externación de los manicomiosla externación de los manicomios
• La consecuencia de la generalización de los
neurolépticos no se materializa de forma masiva
hasta los 70: desinstitucionalización.
• Este fenómeno despierta el interés
por desarrollar instrumentos que
evalúen el estado funcional de los
pacientes desalojados de los
hospitales y mayoritariamente
“abandonados” en la comunidad.

8. Fracaso inicial de la reforma psiquiátricaFracaso inicial de la reforma psiquiátrica
• En los 70 empiezan a aparecer publicaciones que
proponen a las Agencias Estatales dar prioridad
en ofrecer empleos a los enfermos mentales
externados (Rehabilitation Act, 1973).
• La paradoja es que en los siguientes 10 años:
aumenta el empleo de discapacitados
físicos graves en un 20%...
...pero disminuye el empleo de enfermos
mentales graves un 3,4% lo que refleja
una completa falta de planificación del
plan de externalización y rehabilitación
de estos enfermos.

9. S. Positivos
• Delirios
• Alucinaciones
• Lenguaje y conducta
desorganizados
• Catatonia
S. Negativos
• Indiferencia afectiva
• Alogia
• Abulia
• Anhedonia
• Pobreza del contenido
del pensamiento
Disfunción social / OcupacionalDisfunción social / Ocupacional
S. Cognitivos
• Atención
• Memoria
• Funciones de ejecución
• Procesamiento
perceptual
S. Afectivos
• Ansiedad
• Depresión
• Disforia
• Suicidio
• Desesperanza

10. Durante los 80 proliferan las escalas deDurante los 80 proliferan las escalas de
Calidad de VidaCalidad de Vida
• Calidad de vida como conjunto
de factores:
«Percepción personal que un individuo tiene de su situación
en la vida, dentro del contexto cultural en que vive, y en
relación con sus objetivos, expectativas, valores e intereses»
(OMS, 1993)
 Psicológico: ánimo,
cognición, sueño, ansiedad.
 Social: familia, trabajo,
amigos.
 Efectos secundarios del
tratamiento.
 Funcionalidad física: fatiga,
dolor, autonomía.
• Listado de Calidad de Vida
(Malm y cols, 1981).
• Escala de Satisfacción con la
Vida (Baker y Intagliata, 1982).
• Cuestionario de Calidad de Vida
de Oregón (Begelow y cols, 1982)
• Escala de Calidad de Vida
(Heinrichs, Hanlon, Carpenter,
1984).

11. Se compara la Calidad de Vida de losSe compara la Calidad de Vida de los
pacientes esquizofrénicos con la de otrospacientes esquizofrénicos con la de otros
enfermosenfermos
• Peor que la de la población
general...
• …y que la de otros
enfermos mentales o
físicos.

12. …… y las dificultades para medir lay las dificultades para medir la
Calidad de Vida en EsquizofreniaCalidad de Vida en Esquizofrenia
• Aspectos comunes a otras enfermedades
crónicas: cronicidad, falta de tratamiento
curativo, efectos adversos de la medicación.
• Aspectos singulares: estigma, falta de
insight, marcada discapacidad.

13. En los 90 se toma conciencia de las
diferencias entre "Calidad de Vida" respecto
a la Salud y "Estatus Funcional"
(Gil y Folstein, 1994)(Gil y Folstein, 1994)
• Cómo se percibe el
paciente respecto a su
estado de salud y al
tratamiento que toma:
vivencia subjetiva de la
salud.
• Capacidad del individuo
para realizar las tareas
cotidianas tanto en el plano
físico como mental:
vivencia objetiva de la
salud.

14. Definición de
Funcionalidad
Se entiende por funcionamiento o ajuste social la capacidad que tiene una
persona para cuidar de si mismo y desempeñar una serie de papeles
socialmente definidos en una determinada cultura.
Por extensión la participación e integración en actividades sociales y
recreativas se consideran también como dimensiones del funcionamiento
social. El concepto de funcionamiento social es complejo, ya que engloba un
substrato de funcionamiento cognitivo básico (memoria, atención,
concentración y procesamiento), una serie de habilidades instrumentales
necesarias para la vida cotidiana (higiene, apariencia, tareas
domesticas, manejo del dinero, etc.) y un repertorio de interacciones
sociales que exigen el desempeño de un determinado papel
(esposo, amigo, vecino, trabajador, compañero, etc.).
Los componentes de la funcionalidad son numerosos: capacidad cognitiva y
afectiva intacta, capacidad volitiva y conativa conservada, capacidad laboral,
capacidad de relación social, capacidad de planificar el futuro y capacidad de
integración en la sociedad (Bousono et al., 2002).

15. DEPENDENCIA
INCOMPETENCIA
INEFICACIA
EXPLORACIÓN
EFICACIA
LOGRO
DISFUNCIÓN
FUNCIÓN
MOHO (1993)

16. PRINCIPIOS BÁSICOS
 1. ESTIMULACIÓN FUNCIONAL
PRECOZ
 2. ADAPTACIÓN DE LOS
ENTORNOS FUNCIONALES
 3. FUNCIÓN COMO
PREVENCIÓN

17. SEGUIMIENTO DE UN PACIENTE
FASE AGUDA Estimulación precoz
Mejorar en la clínica
ansiosa y en la afectiva
A mejor funcionamiento adaptativo en la unidad,
estamos favoreciendo un reducción del ingreso
por lo tanto MEJOR PRONOSTICO
“los déficits de funcionamiento adaptativo
son tan importantes como la
sintomatología negativa en la predicción
del tiempo de ingreso”.
Acts Psq, Abril 2002

18. SEGUIMIENTO (II)
FASE SUBAGUDA Hospital de Día
Progresivamente marcamos objetivos
funcionales en relación a la evolución del
síntoma, personalidad y entorno.
Paradigma de la función
FASE ESTABILIZADA
Convivir síntoma y función para
prevenir la recaída por lo tanto
mejorar el pronóstico y como
consecuencia su calidad de vida
C. Día
Los Deficits de las capacidades funcionales
están consolidados, por lo tanto no
REHABILITAMOS,si no HABILITAMOS.
Maximizar las capacidades funcionales
conservadas para desarrollarlas en
programas de productividad, ocio y
automanteminiento.

19. SEGUIMIENTO (III)
FASE COMUNITARIA
Entornos funcionales protegidos
Empleo Protegido Viviendas tuteladas Club de Ocio
Prevenir recaídas, MEJORAR
PRONOSTICO
Pacientes con 1er. Episodio introducidos en un
programa de ttos médicos y psicosociales,
extrahospitalarios, mostraron una mayor tasa de
recuperación clínica y fueron capaces de
permanecer más tiempo en un medio
extrahospitalario. (Psychyatric Servicis oct 02)

20. Función como prevención
 Trastorno Bipolar compensado sin
déficits en las capacidades
funcionales, con patrones caóticos de
actividad.
Detectar para prevenir recaídas

21. ¿Es Eficiente la Función?
 Favorecemos ingresos más cortos y
reducción de recaídas, por lo tanto un
MEJOR PRONOSTICO, es decir,
desde la función impactamos en la
evolución clínica del paciente.
 Reducción de los costos

22. Evolución de los Objetivos terapéuticos enEvolución de los Objetivos terapéuticos en
EsquizofreniaEsquizofrenia
• En los últimos 50 años, los objetivos terapéuticos para
la esquizofrenia han ido evolucionando paulatinamente
para alcanzar cotas más ambiciosas1
.
• En la actualidad el objetivo clínico último en el manejo
de la esquizofrenia busca capacitar a los pacientes con
este trastorno para desarrollar una vida plena lo más
productiva posible en todos los aspectos2
.
1950s: autocuidados básicos y control de la
agresividad y autolesiones
1970-1980s: control de los síntomas positivos
1990-2000s: control de los síntomas negativos y
cognitivos
1
Kane. J Clin Psychiatry, 2008. 2
Tandon y cols. J Psychiatr Practice, 2006.

23. Objetivos "ideales" actuales
• Dos nuevos outcomes ambiciosos:
 Remisión del episodio psicótico: mejoría de los
signos y síntomas nucleares hasta el punto que si
persisten, lo hacen con tan baja intensidad que ya no
interfieren significativamente con el comportamiento y,
están por debajo del umbral típicamente utilizado para
diagnosticar la esquizofrenia1
.
 Recuperación funcional del paciente: requiere una
remisión sintomática lo suficientemente mantenida
para que el paciente experimente mejoría en su
funcionamiento psicosocial y sea capaz de recuperar
un empleo competitivo2
.
1
Andreassen y cols. Am J Psychiatry, 2005. 2
McEvoy. J Clin Psychiatry, 2008.

24. Remisión y RecuperaciónRemisión y Recuperación
en Esquizofrenia: Visión actualen Esquizofrenia: Visión actual
Weiden, et al. J Clin Psych 1996; 57: 53-60.
Mantener estabilidad
Funcional,Calidad deVida
Autonomíafuncional y social
Recuperación
Remisión
Respuesta
Mantener estabilidad
Funcional,Calidad deVida
Autonomíafuncional y social
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