Terapia ocupacional y psicosis incipiente

La atención a la Psicosis Incipiente:
Rol de la Terapia Ocupacional
II Jornadas de Terapia Ocupacional en
Salud Mental. 3 y 4 de abril de 2008.
Institut Pere Mata. Reus
José Ramón Bellido Mainar
Terapeuta Ocupacional y Trabajador Social. GSS.
Hospital Santa Maria. Servicio de Salud Mental y
Adicciones. Unidad de Formación Continuada

INDICE
1. Paradigma de las fases tempranas en
las enfermedades mentales: conceptos
claves en el constructo de la Psicosis
Incipiente y justificación.
2. Programas de intervención existentes.
3. Rol de la Terapia Ocupacional.
4. Conclusiones.
5. Apuntes Bibliográficos.

Paradigma de la enfermedad
mental establecida
Premorbida Pródromo Psicosis Remisión Recaídas
Un concepto de PSICOSIS sesgado y distorsionado por que en las
muestras se han mezclado: Enfermedad + Efectos de los Fármacos +
Cronicidad
“Permitir” el desarrollo de la PSICOTOXICIDAD + NEUROTOXICIDAD
+ SOCIOTOXICIDAD = CRONICIDAD O DETORIORO
Estudio de Hafner (1995)
Más del 57% de los casos de incapacidad social surge en un periodo de 2
a 4 años antes del primer contacto con psiquiatría.
Consecuencias sociales de la enfermedad dependen del nivel de desarrollo
social adquirido antes del inicio de la enfermedad
Otros estudios:
El mayor nivel de deterioro se da entre 2-5 años después del primer brote
psicótico.
El nivel de funcionalidad conseguido los 2 primeros años es buen predictor
del funcionalidad 15 años después
SI SUMAMOS LOS 4 AÑOS DE LA FASE PRODOMICA + 4 AÑOS HASTA QUE
LLEGAN AL PRIMER TRATAMIENTO DEL DETERIORO, EN ESTOS 8 AÑOS LA
ENFERMEDAD YA REALIZADO LOS ESTRAGOS QUE TENIA QUE REALIZAR

Paradigma de las fases tempranas
de las enfermedades mentales
Primer tratamiento
Reducir la DUI
PREVENIR la
TOXICIDAD de la
enfermedad gracias a
la PLASTICIDAD del
psiquismo humano
(Larsen et. al., 2001)

Primer tratamiento
Reducir la
DUP
MINIMIZAR EL
DETERIORO
interviniendo en el
PERIODO CRITICO.

Pasar de un modelo basado en la REMISIÓN de síntomas a un modelo de la
RECUPARACIÓN: (Liberman y Kopelowicz, 2005)
Remisión sintomatológica.
Participación en trabajo y estudios
Consecución de un estilo de vida independiente
Mantenimiento de relaciones sociales
Recuperar al 36 – 45% de Pacientes Psicóticos sin tratar
Un conjunto de autores cuestionan la intervención temprana en psicosis.
Yung et al., 2003: de los pacientes detectados sintómas prodómicos
solamente un 41% pasa a una psicosis.
Conflicto ético: estigmatización + instauración de un TTº farmacológico.
Defienden las intervenciones psicosociales: disminuyen el deterioro, el
sufrimiento y recuperan una narrativa de esperanza

¿Qué ocurre cuando NO existe una
intervención precoz?
“PIERDE”
Tratamiento optimo
Redes de apoyo social
Entorno estable
Ocupación
significativa.
Personas con quien
compartir experiencias
y sentimientos.
Salud Física
Salud Mental
“GANA”
Tratamiento
fragmentado, inaccesible
e incompleto.
Poco apoyo del entorno
inmediato.
Estrés y Tensión
Relaciones conflictivas
PRE-OCUPACIONES
Soledad
Deterioro físico
Recaídas

PROGRAMAS ESPECÍFICOS
DE INTERVENCIÓN
TEMPRANA EN PSICOSIS

Programas de Intervención
Premorbida Pródomo Psicosis Remisión Recaidas
Comienzo de
la
Enfermedad
Comienzo
del episodio
Comienzo de
la Recaída
PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA

Evolución de la Esquizofrenia
Comienzo de
la
Enfermedad
Comienzo
del episodio
Comienzo de
la Recaída
Genética
Anomalías
Cerebrales
Déficit
cognitivos.
Déficit
socio-
emocionales

Comienzo de
la
Enfermedad
Comienzo
del episodio
Comienzo de
la Recaida
Genética
Anomalías
Cerebrales
Déficit
cognitivos.
Déficit
socio-
emocionales
• Síndrome
“Avanzadilla”
•S. Neuróticos
•Deterioro
Funcional

Programas Fase de Pródomos
(Experiencias de Melbourne y Colonia)
Formación a
profesionales de la red
sanitaria
Formación a
profesionales en contacto
con población diana
Información y educación
a la población general
Estrategias de Detección
Grupo de Colonia: 15 sesiones grupales
donde se incluyen sesiones de HH.SS. Y
Resolución de Problemas
Tratamiento del Abuso de sustancias
Terapia Cognitva para el manejo de los
síntomas psicóticos intermitentes o
atenuados
Alianza Terapéutica
Orientación/consejo/apoyo vocacional y
laboral
Antipsicóticos “atípicos”
Psicoeducación al paciente y familia
Estrategias de Intervención

Programas Fase de Pródomos
(Experiencias de Melbourne y Colonia)
PARADOJA
Fase prodómica se da una disminución de 30 puntos
en la GAF.
Nivel de recuperación funcional después de un primer
brote viene dado por el nivel de funcionalidad previa.
Guías Clínicas internaciones recomiendan programas
dirigidos a la recuperación integral.
EN LA REALIDAD OBSERVAMOS UN
“OLVIDO” DE LA FUNCIONALIDAD

Programas Primeros Brotes Psicóticos
CENTRO DE ACTIVIDADES
Actividades de cocina, habilidades
de la vida diaria, artes y oficios y
nuevas tecnologías.
Autogestión
Trabajadores vocacionales para
detectar necesidades de formación y
trabajo
Terapia PSC individual
TTº PSICOSOCIALES
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES
Psicoeducación en entornos no
estigmatizantes
2 de Equipos de Gestión de Casos para
una población de 300.000 habitantes
CENTRO DE ACOGIDA
Intervención Familiar para minimizar el
IMPACTO
Intervención PSQ + PSC en 24 horas
Servicio de Intervención Temprana
de BIRMINGHAN
Usuarios son trabajadores de
apoyo
Atención PSQ + PSICOSOCIAL
PISOS DE ACOGIDA

PROGRAMA ASISTENCIAL PARA LAS FASES INCIALES
DE PSICOSIS DE CANTABRIA (I)
Protocolo de Evaluación (GAF, OMS, Escala de Ajuste Premórbido)
Fase Inicial
Ambulatorio – Ingreso
Alianza + Estabilización
Intervención Corto Plazo
6 meses – 1 año
Recuperación + Evitar
Recaídas
Intervención Medio Plazo
1 año – 3 años
Prevenir Deterioro
Protocolo de Intervención (Farmacológica + PSICO + SOCIAL)

PROGRAMA ASISTENCIAL PARA LAS FASES INCIALES
DE PSICOSIS DE CANTABRIA (II)
Sesiones sobre el consumo de tóxicos
Sesiones de orientación conductual
para la mejora de HH.SS y Resolución
de Problemas
Manejo de Sintomatología Positiva
Terapia PSC individual y familiar
TTº PSICOLOGICO
NO INTERVENCONES
GRUPALES
NO
INTERVENCIONESEN
OTRAS HABILIDADES
FUNCIONALES
CARENCIAS DE
INTERVENCIONES en
otras dimensiones de la
funcionalidad
15 horas de TRS
Coordinación con otros
dispositivos asistenciales
Orientación Laboral
Intervención Social

PLA DIRECTOR DE SALUT MENTAL DE CATALUNYA
Equipos de Atención al Trastorno Psicótico Incipiente
UBICACIÓN
Centros de Salud Mental
PROFESIONALES
1 PSQ: 15 h/s
1 PSC: 15h/s
1 TRS: 15h/s
ESTRATEGIAS DE
INTERVENCIÓN
Adherencia al tratamiento.
Manejo del IMPACTO +
ESTIGMA en el paciente y familia
Psicofarmacología.
Manejo síntomas positivos.
Orientación laboral y recursos
comunitarios

CONCLUSIONES DE ESTOS PROGRAMAS
Escasez de intervenciones grupales donde se
trabajen los componentes del desempeño de
forma estructurada y continuada.
Reduccionismo de la funcionalidad al área
laboral.
Importancia de primar el vinculo terapéutico por
encima del cumplimiento terapéutico.
No contemplan adaptaciones de los recursos
existentes a las necesidades especificas de la
Psicosis incipiente.
Solamente Australia nombra la figura del TO.

ROL DE LA TERAPIA
OCUPACIONAL
☻ Fase Premórbida,
Prodómica y Primer Brote
Psicótico
☻ Dispositivos
Asistenciales
☺ Equipos de
Atención al
Trastorno Psicótico
Incipiente

Disfunciones neuropsicologicas
Velocidad
perceptivomotora
Memoria a corto
plazo
Atención sostenida
Funciones ejecutivas.
??Memoria visual
??Lenguaje
??Aprendizaje verbal
ESQUZOTAXIA

Déficit socioemocionales
Se ha observado en niños de 3 años:
“Amplificación” de las emociones negativasemociones negativas y una mayor
expresión de las mismas.
Embotamiento ante la expresión de emociones positivasemociones positivas.
IncoherenciaIncoherencia entre el mensaje verbal y la expresión no
verbal.
Afectación de la cognición social: “capacidad para razonar el
significado y las consecuencias de los intercambios sociales”
¿Origen?
• Lenguaje
•Aprendizaje Verbal
•Atención
•Memoria visuoespacial
4-8 8-12 12-16
Preesquizofrenia
H.Sanos
Escala de problemas
sociales.
Baum y colbs

¿Cómo intervenir en la fase premorbida?
Consejo Genético.
Formación de la “puerta” de entrada:
profesionales del mundo escolar y
pediatras.
Valoración psiquiátrica rápida para
evaluar los déficit cognitivos y
sociales.
Psicoeduación familiar para reducir el
“impacto” emocional

¿Cómo se interviene en la fase
premorbida desde la terapia
ocupacional?
¿Cual es el área ocupacional “idoneo”
para trabajar?
JUEGO
Habilidades Visuoespaciales
Habilidades psicomotrices
Atención sostenida
Capacidad para simbolizar
“Descifrador” de emociones y canilizar
su expresión
¿Cuál es el entorno “idoneo”?
ESCOLAR: Adaptación
de la actividad “escolar”
a los deficits cognitivos y
emocionales
PSICOLOGIA: Cogniación social y la relación padres-hijos

¿Cómo es la fase de los Pródomos?
Def: “Se denomina pródomos a un periodo de cambio
en la conducta o el funcionamiento previo al comienzo
de los sintomas”.
¿Qué se observa?
“Sindrome avanzadilla”
Deterioro de la función cognitiva y
emocional
Alteración en las sensaciones corporales.
Baja tolerancia al estrBaja tolerancia al estrBaja tolerancia al estrBaja tolerancia al estréééés.s.s.s.
“Sintomas neuróticos”
Síntomas ansiosos y depresivos
Autolesiones y abuso de sustancias

DISFUNCIÓN
OCUPACIONAL
EVIDENTE
Participación
Social Educativa
JUEGO
Area Ocupacional de Automantenimento
Disminución de
30 puntos en la
GAF

Intervención en los Pródomos
Formar a la “puerta de entrada” en los
síndromes avanzadilla, sintomas neuróticos y su
impacto en la funcionalidad del adolescente.
Pediatras
Profesionales del mundo escolar
Profesionales de la red psiquiátrica infanto-
juvenil.
Introducir Antipsicóticos atípicos o de
segunda generación

Intervención en los Pródomos (I).
Terapia Ocupacional
Dada la complejidad de los síntomas y
el impacto en la funcionalidad, la
intervención se tiene que encuadrar en
un entorno de trabajo “institucional”:
medio escolar o hospitalización parcial.
“HABILITAR” al adolescente en las
habilidades de afrontamiento al estrés.
¿Cuáles son?
Capacidad para la resolución de
problemas: LA FUNCIÓN EJECUTIVA.
Capacidad para manejarse en las
relaciones sociales: HABILIDADES
EMOCIONALES Y SOCIALES

Intervención en los Pródomos (II).
Terapia Ocupacional. Funciones Ejecutivas
Paso 7: Evaluación
Paso 6: Realizar un plan de acción
Paso 5: Elegir una alternativa
Paso 4: Valorar las consecuencias de cada una de
ellas
Paso 3: Listado de soluciones alternativas
Paso 2: Concretar como solemos responder
habitualmente.
Paso 1: Concretar el problema
Modelo de los 5 pasos de D’Zurilla y Goldfried. 1971

Intervención en los Pródomos (II).
Terapia Ocupacional. Funciones Ejecutivas
IDENTIFICAR Y TRABAJAR PLANES COGNITIVOS POR
AREAS OCUPACIONALES
Decir que NO a
tóxicos
Apuntarse a una
actividad extraescolar
Pedir ayuda a un vecino..
Revisión de planes: huelga de autobuses, no funciona internet, etc..
Expresar un deseo a
un hermano/a
Realizar los deberesDesplazarse en trasporte
público
Expresar un problema
a los padres
Preguntar al profesorComprar el material escolar
Iniciar una
conversación con un
amigo
Preparar un examenRecoger la habitación
Organizar una fiesta
de cumpleaños
Buscar por InternetPreparar el desayuno
PARTICIPACIÓN
SOCIAL
EDUCATIVAAUTOMANTENIMIENTO

Intervención en los Pródomos (III).
Terapia Ocupacional. Habilidades Sociales
Razonamiento Social:
aun existe flexibilidad
de pensamiento
¿¿CCóómo?mo?
HABILIDADES SOCIALES

Intervención en los Pródomos (III).
Terapia Ocupacional. Habilidades Sociales
Razonamiento Social
Surge un
imprevisto
Dieras un
consejo
No cumples lo
comprometido
Le gustaría
dejar de fumar
Te han hecho
una crítica
Un profesor te
llama la
atención
Gritaras o te
rieras
Bebes
demasiado
Intenta cuidar
su aspecto
Algo te gusta de
un amigo
Un amigo te
dice que le
gusta tu móvil
Hicieras una
llamada a
cobro
revertido
Te irritas y
gritas
demasiado en
un grupo
Se hacen
regalos a
personas
importantes
Estas
presenciando
una pelea
¿Qué sería lo
apropiado cuando…?
¿Cuándo sería
socialmente
apropiado y
socialmente
inapropiado que..?
¿Qué cosas
diferentes serían
probables que te
ocurrieran si…?
Razones por las
cuales la mayoria de
la gente….
¿Qué deberías hacer
si?
2º) PASO: El ensayo de conducta o rol-playing

Intervención en los Pródomos (IV)
Terapia Ocupacional
ORIENTACIÓN VOCACIONAL Y OCUPACIONAL
FUNCIÓN DE “CONSULTORIA” A PROFESORES
Y PERSONAL ESCOLAR
Psicología: Trabajar el “doble lenguaje” y la
“alta emoción expresada” en la familia
LA FINALIDAD DE LE TERAPIA OCUPACIONAL ES:
• Minimizar el impacto en la funcionalidad
• Si ocurre el brote psicótico, partir de un nivel
máximo de funcionalidad, ya es el principal
indicador de mejor pronostico.

Fase del Primer Brote
Psicótico

Comienzo de
la
Enfermedad
Comienzo
del episodio
Comienzo de
la Recaida
Genética
Anomalias
Cerebrales
Déficits
cognitivos.
Déficits
socio-
emocionales
• Sindrome
“Avanzadilla”
•S. Neuroticos
•Deterioro
Funcional
• Sintomas
positivos.
• Sintomas
negativos.
• Inicio de
deterioro

Terapia Ocupacional en los primeros
brotes psicóticos en la Unidad de Agudos
ENTORNO
TERAPEUTICO
Fomento de las Actividades de Autocuidado.
Actividades de Estimulación Cognitiva.
Actividades de descarga y control de la
ansiedad.
Actividades de orientación a la realidad
Actividades de expresión y prevocacionales o
educativas

Terapia Ocupacional en los Primeros Brotes
Psicóticos en la Hospitalización Parcial (I)
Periodo crítico en los dos primeros años
después del primer brote

Periodo Crítico

Periodo crítico en los dos primeros años después del
primer brote
Es un recurso hospitalario que permite al paciente con un primer
brote:
No romper sus vínculos comunitarios.
Introducir de manera intensiva un tratamiento muy variado:
Tratamiento y ensayos farmacológicos.
Terapia cognitiva-conductual para el manejo de los sintomas
positivos.
Conciencia de enfermedad
Tratamiento de la disfunción ocupacional y construcción de
función la función ocupacional
Manejo del impacto emocional en la familia
Psicóticos en la Hospitalización Parcial (II)

Psicóticos en la Hospitalización Parcial (III)
HABILIDADES FUNCIONALESHABILIDADES FUNCIONALES
(necesarias para las 5 áreas
de la ocupación humana)
P. Estimulación cognitiva.
P. Resolución de
problemas.
Habilidades de
comunicación e
interacción:
Identificación de
emociones.
Expresión de
emociones y opiniones.
Decir que NO
Aceptar la crítica
AREAS OCUPACIONALESAREAS OCUPACIONALES
A. Productiva/Estudios:
Variedad de
actividades
prevocacionales.
A. Automantenimiento:
Cuidado de la Salud
Abuso de Tóxicos.
A. Ocio/Participación
Social:
Abanico de
actividades de ocio
individual.
Actividades de ocio
comunitarias.
MANEJO DEL ESTRES

Psicóticos en la Hospitalización Parcial (IV)
ORIENTACIÓN OCUPACIONAL INDIVIDUAL:
“Radiografia” de su motivación ocupacional
Orientación Vocacional.
Establecer una rutina ocupacional eficiente y
flexible.
Equilibrio Ocupacional: ciclos de actividad-
descanso-sueño

Psicóticos en la Hospitalización Parcial (V)
Comienze a construir un “hacer” con
sentido: Ocupación Significativa.
Un “hacer” adaptado a la sintomatología:
Terapia.
En definitiva NO ROMPER:
Un proyecto de vida
Vínculos familiares y amigos

Terapia Ocupacional en los Primeros
Brotes Psicóticos en los Centros de Día
HABILIDADES
FUNCIONALES:
Programa de
Psicoeducación
“Paquete”
Terapeutico para el
manejo del Estrés.
Programa
tratamiento de la
Patología Dual
(MTAS).
Actividades
prevocacionales
Orientación y Apoyo en
actividades
ocupacionales
comunitarias:
Actividades de Ocio
vinculados o no al
centro.
Actividades
formativas.
Actividades de
Empleo Protegido.
Grupo de Soporte.
Orientación en la
Inserción laboral

Terapia Ocupacional en
los EATPI

¿ Quien puede ofrecer una valoración de la
funcionalidad a nivel integral?
¿ Quien puede ofrecer una intervención en los
componentes del desempeño/habilidades
funcionales en un contexto grupal?
¿ Quien puede ofrecer una “reparación” de la
fractura de la narrativa volicional provocada por el
impacto que supone la enfermedad?
¿ Quien puede ofrecer un acompañamiento en sus
desafíos ocupacionales que le permita reforzar la
autoconfianza?
NECESIDADES OCUPACIONALES

CONCLUSIONES
☼ Prevenir el efecto “devastador” de la
psico-neuro-socio toxicidad de la Psicosis
☼ Un “nicho de mercado” en el ámbito de
la funcionalidad
☼ Somos una oportunidad para “Reparar”
la identidad ocupacional

CONCLUSIONES
☼ Somos sus acompañantes en el desarrollo de
su competencia ocupacional y la búsqueda de
desafíos
☼ Situar en igualdad de condiciones lo
“Cotidiano”
☼ Tenemos que conocer de forma exhaustiva la
Psicosis, nos proporciona el rol de clínico ante
nuestros compañeros y el rol de experto ante el
paciente y familiares

CONCLUSIONES
☼ Conocer nuestros modelos y herramientas
propias de intervención para prevenir conflictos
de competencias con Trabajadoras
Sociales/Educadores Sociales
☼ Diseñar e implementar una investigación
paralela, por razones del paradigma actual y por
motivos éticos

APUNTES BIBLIOGRÁFICOS
Las fases iniciales de las enfermedades mentales
Autor: José Luis Vázquez-Barquero, Benedicto Crespo-Facorro, Andrés
Herrán
Editorial: Masson

Nuevos enfoques para la intervención en primeros episodios de
psicosis
Autor: José Luis Vázquez-Barquero

INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN PSICOSIS TEMPRANAS
Gleeson, John F. M.; McGorry, Patrick D. (Editorial Desclée de Brouwer)

http://www.p3-info.es/
Principales responsables del
programa
Dr. Serafín Lemos Giráldez
Catedrático de Psicopatología de la
Universidad de Oviedo
Dr. Oscar Vallina Fernández
Psicólogo Clínico del Servicio
Cántabro de Salud
Otros clínicos e investigadores
del programa
Drs. José A. Ortega Ferrández, Pilar
García Pelayo, Ana M. Gutiérrez
Menéndez, Purificación Fernández
Iglesias y Ana García Sáiz.

«…aprender a ver las formas viejas con ojos nuevos,
en vez de las formas nuevas con ojos viejos….»
Gustav Meyrink
Gracias por vuestra atención
jbellido@uoc.edu

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