El documento describe cómo evaluar y diagnosticar a un paciente con poliartralgia mediante la consideración de varias características clínicas como el número de articulaciones afectadas, la presencia de inflamación, la simetría del dolor, el tipo de articulaciones comprometidas, y el curso de la enfermedad. Esto puede orientar el diagnóstico hacia condiciones como la artritis reumatoide, espondiloartropatías, gota, artrosis o artritis séptica. El documento también discute exámenes de

1. Enfrentamiento del paciente con Poliartralgias Carlos Troll R. Interno Medicina USS-PM Marzo, 2008

2. Artralgia se define al dolor de una articulación Cuando hablamos de poliartralgia , nos referimos a dolor articular en 4 o más articulaciones. Su diagnóstico diferencial es amplio … por lo tanto Qué hacer para ordenar el estudio del paciente y encontrar la causa del problema? I ntroducción

3. ¿ C ómo determinar la causa? Podemos orientar eficazmente el diagnóstico considerando varias características… Otras… sexo, edad, manifestaciones extraarticulares asociadas, etc. Inflamatoria – no inflamatoria Inflamamación Mono – oligo – poliarticular Número de articulaciones Pequeñas – grandes – axial Tipo de articulación Simétrica – asimétrica Simetría Aditiva – migratoria Evolución Súbito – agudo – progresivo Forma de comienzo Característica A considerar…

4. E s la articulación per se la que duele? Rangos articulares conservados Rangos articulares disminuidos Movilización activa dolorosa Movilización pasiva y activa dolorosa Dolor localizado Dolor generalizado Periarticular Articular

5. ¿ C uántas articulaciones están afectadas? Primero hay que clasificarlas según el número de articulaciones afectadas Dolor Articular Monoartralgia Poliartralgia Oligoartralgia 1 4 o más Infecciosas AR - Enf. Still Por cristales Artritis lúpica Traumáticas Espondiloartropatías Neoplasias Fibromialgia Sinovitis transitoria - Art. Rx Enfermedad reumática En qué sospechar

6. E s el dolor de origen inflamatorio? Ya definidas cuantas articulaciones hay comprometidas… debemos definir si hay o no presencia de inflamación asociada. Localizada General y marcada Debilidad A veces presente Siempre presente Sensibilidad local Óseo o derrame Sinovitis o derrame Aumento de volumen Inusual Común Eritema local < 2.000 mm3 > 2.000 mm3 Recuento GB en liquido sinovial Actividad Reposo o noche Dolor Minutos Horas Rigidez matinal No inflamatorio Inflamatorio Característica

7. I nflamación Los signos cardinales de inflamación incluyen eritema, calor, dolor y aumento de volumen de la articulación comprometida. Pueden presentar también síntomas sistémicos como fatiga, baja de peso o fiebre . A estas características corresponden la artritis séptica y la crisis gotosa . Podagra AR

8. ¿ E n qué pensar si…? INFLAMATORIAS - Artritis Reumatoide - Enfermedad Reumática - Mesenquimopatías - Espondiloartropatías seronegativas - Por Cristales - Infecciosas - Postinfecciosas (reactivas) NO INFLAMATORIAS - Degenerativas (artrosis) INFLAMATORIAS 1.- Por Cristales 2.- Infecciosas - Bacterianas - Virales - Micobacterias - Micóticas NO INFLAMATORIAS - Degenerativas (artrosis) - Tumorales - Traumáticas - Mecánicas (inest. Ligamentosa) Poliartralgia Monoartralgia

9. S e afecta la misma articulación a ambos lados del cuerpo? Simétrica AR LES Artritis reactivas Asimétrica Por cristales Artrosis Artritis séptica Artritis psoriática Simétrica Asimétrica

10. T ipo de articulación afectada Espondiloartropatías Espondiloartritis anquilosante Artropatía psoriática Artritis por EII Sd Reiter 1. Ausencia de factor reumatoide y de nódulos reumatoideos. 2. Compromiso de columna en forma ascendente y presencia de lumbago inflamatorio. 3. Compromiso de articulaciones sacroilíacas uni o bilateral. 4. Artritis periférica y entesitis. 5. Fuerte relación con el antígeno HLA-B27. 6. Agregación familiar en una misma enfermedad, así como agregación entre las diferentes enfermedades del grupo.

11. T ipo de articulación afectada AR Artritis lúpica Artritis psoriatica Artrosis

12. T ipo de articulación afectada Artrosis AR Atritis séptica

13. H ace cuánto tiempo empezó el dolor ? Agudas … 6 semanas … Crónicas Aguda Amplio abanico de posibilidades. Puede corresponder a procesos autolimitados o al inicio de procesos crónicos . Son siempre agudas la artritis séptica , sinovitis transitoria , crisis gotosa . Crónica Se delimita más la búsqueda de la causa. Debe pensarse en procesos como la artritis reumatoide (AR), lupus eristematoso sistémico (LES), espondiloartropatías , artritis psoriática . La artrosis es también una causa muy frecuente de artralgia crónica, pero a diferencia de los otros cuadros crónicos, es generalmente monoarticular.

14. E dad El + + + + + + Fibromialgia + + + + + - AR + / - + + + + LES - + + + + + Niños Adolesc. + + + + Artrosis + / - + Fiebre Reumática + + Sinovitis transitoria Adultos mayores Adultos Enfermedad

15. S exo Es por lejos, el sexo femenino al que más afectan los cuadros de artralgias. 1 4 AR 1 3 Sinovitis transitoria 1 1 Artrosis 1 1 Artritis psoriática 5 1 Espondilitis anquilosante 1 9 Fibromialgia 1 9 LES Hombres Mujeres Enfermedad

16. Manifestaciones E xtraarticulares LES. Eritema malar, úlceras orales. Espondiloartropatías. Bursitis, entesitis. Artrosis. Nódulos de Heberden, Bouchard. Psoriasis. Placas psoriáticas, pits ungueales Artritis séptica. Fiebre, dolor muy agudo, eritema Puede haber sepsis Fibromialgia. Puntos sensibles. Fiebre reumática. Eritema marginado. Artritis reactiva. Diarrea reciente, conjuntivitis, úlceras orales.

17. C urso de la enfermedad A destacar 2 formas características que pueden orientar hacia un diagnóstico: Intermitente Cuando los síntomas se resuelven completamente en un período breve de tiempo, y luego vuelven a aparecer… Artritis por cristales Migratoria Aumento de volumen en 1 o 2 articulaciones que se resuelven en pocos días, y simultáneamente comienzan a afectarse otras articulaciones… Artritis gonocócica Fiebre reumática LES Artritis reactiva

18. E xámenes de apoyo

19. E xámenes de apoyo - < 25 0 – 200 Normal Artritis séptica, ocasional: enf. Lyme, artritis rx. > 90 > 50.000 Séptico 2.000 – 50.000 < 2.000 Recuento GB (mm3) AR, APs, gota, psedogota, I infecciosos. > 75 Inflamatorio Artrosis, mixedema. < 25 No inflamatorio Ejm. % PMN Clasificación

20. E xámenes de apoyo artrosis AR gota

21. T ratamiento Artritis séptica Iniciar ATB (Cloxacilina 500mg - 1g + PNC 2 mill c/6 hr EV) Analgesia: Dipirona 1g c/8 EV o Ketorolaco 10mg c/8 EV Derivar para artrotomía Crisis gotosa Colchicina 0,5 - 1mg c/6 hr – Indometacina 75mg c/8 hr Alopurinol Artrosis Paracetamol 500mg - 1g c/6 - 8 hr ; + opioides; AINES KNS – finalmente… prótesis AR Calor y frío local, AINE de acción prolongada, Corticoides (Prednisona 5 - 20mg/día). inmunomoduladores: Metotrexato (moderada a grave) Hidrocloroquina – Sulfasalazina: (leve)

22. T ratamiento Artritis Lúpica AINE de acción prolongada Hidroxicloroquina (400mg/dia x 1 mes, luego 200mg/dia) Prednisona 10 - 20mg/dia, calcio y vitD x osteoporosis Metotrexato en dosis similar a AR cuando hay artritis (ahorra corticoides). Artritis psoriática Calor y frío local, AINE de acción prolongada. Corticoides Intraarticulares. Inmunomoduladores: Metotrexato (moderada a grave)  piel y articular Hidrocloroquina – Sulfasalazina: (leve) Fibromialgia Ejercicio aeróbicos Amitriptilina 10 - 25mg/día o Ciclobenzaprina 10 - 40 mg/día Tto depresión… si corersponde

23. C uándo derivar… Urgencia Artritis séptica Manejo inicial por médico general Artrosis, fibromialgia, crisis gotosa, artritis psoriática, LES, AR Manejo por médico general Sinovitis transitoria

24. Q ué es?

25. Q ué es?

26. Q ué es?

27. Q ué es?

28. R esumen

29. B ibliografía Am Fam Physician 2003;68:1151-60 BMJ 2003;326;859 NEJM 1993;329:1013-1020 Rivera, Léniz. Poliartralgias ¿Cómo llegar al diagnóstico?: parte I. Dpto. Medicina familiar. PUC. Reumatología para médicos de atención primaria. SOCHIRE Goic. Semiología Médica, 2ª ed.