Sesión Académica del CRAIC "Fibromialgia y espondiloartropatías"

1. Dra. Diana María Rangel González
Residente de 2° año de Alergia e Inmunología Clínica
Profesor asesor: Dr. José Antonio Buenfil López
27 de febrero de 2019
Fibromialgia y
espondiloartropatías

2. Introducción
• El dolor crónico es la manifestación clínica más
común en los pacientes con fibromialgia y
espondiloartropatías
• Cada una se diferencia en fisiopatología y
manifestaciones clínicas
• Tienen factores de riesgo como AHF, alteraciones
genéticas y efectos del medio ambiente
• Afectan la calidad de vida de quien la padece.
Dra. Rangel
CRAIC Mty

3. Consultas en reumatología (año)864
177
36
96
70
40
AR LES OA FM ARTRALGIAS ARTRITIS
CONSULTAS
Consultas
Dra. Rangel
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4. Fibromialgia
Definición
Dolor crónico generalizado, problemas para
dormir, fatiga física y dificultades cognitivas.
Etiología desconocida.
Desorden de somatización o desorden de dolor somatoforme
Häuser, Winfried, et al. "Fibromyalgia." Nature reviews Disease primers 1 (2015): 15022. Dra. Rangel
CRAIC Mty

5. Antecedentes
Crofford LJ. Fibromyalgia. Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology. Chapter 52, 768-783.
1990, ACR
Criterios de
clasificación
2010, ACR
Síntomas somáticos y
dificultades cognitivas.
1994, CIE-10
Enfermedad
musculoesquéletica
y del tejido
conectivo
1981
Yunus: descripción
de síntomas y
signos de FM
1970
Smythe,
Moldofsky:
“Síndrome de
fibrositis”
1904
Gowers:
“fibrositis”
1824
tender
points
1815
Balfour describió
nódulos en
tejido conectivo
como causa de
dolor
Descrita desde hace
siglos. “Reumatismo
muscular”
Dra. Rangel
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6. Epidemiología
• En toda la población a nivel mundial
• Femenino, 60-79 años
• Hombres 6.88/1000 personas año
• Mujeres 11.28/1000 personas año
• Síntomas 2-4% de la población en general
Häuser, Winfried, et al. "Fibromyalgia." Nature reviews Disease primers 1 (2015): 15022. Dra. Rangel
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7. Hipótesis
Centralización del dolor
Categorías
Primaria
Dolor centralizado (lesión)
Proceso del dolor
y su modulación
Fisiopatología
Häuser, Winfried, et al. "Fibromyalgia." Nature reviews Disease primers 1 (2015): 15022. Dra. Rangel
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8. Hiperalgesia difusa, alodinia e
hiperrespuesta sensorial
Conectividad funcional alterada
Neuroplasticidad SNC y
reorganización
Hiperrespuesta SNC y disregulación
Factores periféricos contribuyentes:
Entrada nociceptiva periférica en
curso
de las comorbilidades
Inactividad y desacondicionamiento.
Obesidad (leve
aumento en los niveles de
citoquinas proinflamatorias)
Desbalance de
neurotransmisores
Eje HPA y función
autonómica alteradasEstresores, trauma e infección
Respuestas cognitivas y de
comportamiento al dolor
Comorbilidades psicológicas
Modificaciones por el
ambiente
Puntodecontrolgenético
paraeldolory
procesamientosensorial
Häuser, Winfried, et al. "Fibromyalgia." Nature reviews Disease primers 1 (2015): 15022. Dra. Rangel
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9. Choy, Ernest HS. "The role of sleep in pain and fibromyalgia." Nature reviews rheumatology 11.9 (2015): 513.
Dolor → mala calidad
del sueño
Variación
genética
Enfermedades asociadas
Con mala calidad del sueño
Fibromialgia
Mala calidad del sueño →
Alteración en el control del dolor
Y lidiar con el estrés
Enfermedades con dolor
crónico
Variación genética en el
Procesamiento del dolor
Sueño y dolor
Dra. Rangel
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10. Desencadenantes
• Genética
• 8 veces más si hay AHF de primer grado
• Polimorfismos (OR 1.5 y 5.4)
• Catecol – O – metiltransferasa
• Receptor tipo 4 de la dopamina
• Receptor 2ª serotonina 5-hidroxitriptamina
• Transportadores de serotonina
Häuser, Winfried, et al. "Fibromyalgia." Nature reviews Disease primers 1 (2015): 15022. Dra. Rangel
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11. • Estresores y factores ambientales
• Infección
• VEB, parvovirus, brucelosis, enfermedad de Lyme, GI.
• Descanso inadecuado (>90%)
• Depresión, ansiedad, trauma, inactividad y obesidad.
• En pacientes sanos, se asocia con síntomas de fibromialgia.
• Trauma físico, espina dorsal
• Patologías que causan dolor periférico
• Artritis reumatoide (AR), espondiloartritis anquilosante (EAA)
• Estrés psicológico
…desencadenantes
Häuser, Winfried, et al. "Fibromyalgia." Nature reviews Disease primers 1 (2015): 15022. Dra. Rangel
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12. 1. Estrés emocional
2. Cambios de clima
3. Problemas para dormir
4. Actividad extenuante
5. Estrés mental
6. Preocupación
7. Viaje en auto
8. Conflictos familiares
9. Lesiones físicas
10. Inactividad física
Dymon, T. E. "Fibromyalgia." ACSAP 2015 Book 1—Neurologic and Psychiatric Care (2015): 5-18.
Factores que empeoran los síntomas de fibromialgia
Dra. Rangel
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13. Factores de riesgo
Genética
Estilo de vida (obesidad, sedentarismo)
Estatus socioeconómico bajo
Estrés físico y psicológico
Desórdenes del sueño
Abuso sexual o físico en la niñez o adolescencia
Enfermedades somáticas (AR)
Häuser, Winfried, et al. "Fibromyalgia." Nature reviews Disease primers 1 (2015): 15022.
Schmidt-Wilcke, Tobias, and Daniel J. Clauw. "Fibromyalgia: from pathophysiology to
therapy." Nature Reviews Rheumatology 7.9 (2011): 518.
Dra. Rangel
CRAIC Mty

14. Clínica
• Síntomas clave
• Dolor crónico generalizado.
• Problemas para dormir o sueño no reparador
• Agotamiento físico (fatiga)
• Dificultades cognitivas.
• Síntomas somáticos adicionales y psicológicos
• Dificultad para concentrarse, perdida de memoria (fibro fog)
• Comorbilidades
• Ansiedad 35-62%
• Depresión, 58-86% (¼ de los pacientes con fibromialgia, cursan con
depresión mayor)
• Enfermedades reumatológicas
• Síndrome de intestino irritable
Häuser, Winfried, et al. "Fibromyalgia." Nature reviews Disease primers 1 (2015): 15022.
Løge-Hagen, J. S., et al. " Journal of affective disorders (2018).
Dra. Rangel
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15. Diagnóstico
• No hay pruebas sanguíneas, e imagen
o histológicas confirmatorias
• Elevación de PCR, apolipoproteína B,
triglicéridos
Síntomas y descarte de otras
enfermedades
• Guías proponen (Canadá, Alemania,
Israel)
• Uso de medicamentos
• Evaluación medica completa
• BH, PCR, Calcio, CPK, TSH (DDX similares)
• Diagnóstico de otras enfermedades
Häuser, Winfried, et al. "Fibromyalgia." Nature reviews Disease primers 1 (2015): 15022.
Talotta, R., et al. "One year in review 2017: fibromyalgia." Clin Exp Rheumatol 35.Suppl 105 (2017): 6-12.
Dra. Rangel
CRAIC Mty

16. Clasificación
• Depende de:
• Número y gravedad de los síntomas
• Grado de disfunción
• Criterios clínicos
• Puntaje de cuestionario de síntomas
Häuser, Winfried, et al. "Fibromyalgia." Nature reviews Disease primers 1 (2015): 15022. Dra. Rangel
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17. Criterios diagnósticos S83% E67% (correcto 88.1%)
1. (IDG/WPI > 7 y SS > 5) o (IDG/WPI 3-6 y SS > 9)
2. Síntomas mantenidos con similar nivel los últimos 3
meses.
3. No hay otra causa que explique el dolor.
Häuser, Winfried, et al. "Fibromyalgia." Nature reviews Disease primers 1 (2015): 15022.
Wolfe, Frederick, et al. Arthritis care & research 62.5 (2010): 600-610.
Dra. Rangel
CRAIC Mty

18. Tratamiento
Reto por la
heterogeneidad de los
síntomas
• Dolor
• Fatiga
• Sueño no reparador
• Trastornos del ánimo
Aprobados: Duloxetina,
milnacipran y pregabalina
Häuser, Winfried, et al. "Fibromyalgia." Nature reviews Disease primers 1 (2015): 15022.
Neuroestimulación de SNC
Terapia cognitivo-conductual
Reducción de estrés y
Tratamiento de movimiento
meditación
Ejercicio y rehabilitación
Disminuir el descenso de la
actividad de serotonina
y noradrenalina
(ej. antidepresivos tricíclicos,
SNRI [duloxetina y milnacipran]
y tramadol)
Disminuir g-hidroxibutirato
(ej. GABA, gabapentinoides,
Memantina y dosis bajas de
Alcohol)
Identificar y tratar entrada
nociceptiva periférica
Tratamiento no farmacológico
Tratamiento farmacológico
Tratamiento combinado
Dra. Rangel
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19. Tratamiento
Ejercicio aeróbico
Balneoterapia
Terapia cognitivo-conductual
Terapia multicomponentes
Amitriptilina
Anticonvulsivos (gabapentina y pregabalina)
SNRI (Duloxetina, milnacipran)
SSRI
Tramadol
Häuser, Winfried, et al. "Fibromyalgia." Nature reviews Disease primers 1 (2015): 15022.
Talotta, R., et al. "One year in review 2017: fibromyalgia." Clin Exp Rheumatol 35.Suppl 105 (2017): 6-12.
Dra. Rangel
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20. • 91% de los pacientes utilizan medidas no
farmacológicas.
• Terapia cognitivo conductual
• Ejercicio
• Vitamina D
• Medicina complementaria
• Tai Chi (Intervención mente cuerpo)
• Acupuntura
• Música
• Hidroterapia
• Educación
Más allá de los fármacos
Dymon, T. E. "Fibromyalgia." ACSAP 2015 Book 1—Neurologic and Psychiatric Care (2015): 5-18.
Macfarlane, G. J., et al. Annals of the rheumatic diseases 76.2 (2017): 318-328.
Dra. Rangel
CRAIC Mty

21. Pregabalina
75 mg dos veces al día, hasta 225 mg
Duloxetina
30 mg una vez al día, hasta 60 mg
Milnacipran
12.5 mg una vez al día, hasta 50 mg dos veces al
día.
Tratamiento
• Inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina
• Fluoxetina, paroxetina, citalopram
• Agonistas de dopamina
• Trastornos del sueño
• Amitriptilina
• Ciclobenzaprina
• Gabapentina
• Venlafaxina
Medicamentos para el dolor
• Tramadol
• Disminuye a la gravedad 69%
• Opioides
• NO RECOMENDADOS
Dymon, T. E. "Fibromyalgia." ACSAP 2015 Book 1—
Neurologic and Psychiatric Care (2015): 5-18.
Schmidt-Wilcke, Tobias, and Daniel J. Clauw.
"Fibromyalgia: from pathophysiology to therapy." Nature
Reviews Rheumatology 7.9 (2011): 518.
Dra. Rangel
CRAIC Mty

22. Diagnóstico Hallazgos
Polimialgia reumática VSG/PCR elevados
Espondiloartropatías
seronegativas
Alteraciones en estudios de
imagen
Enfermedades del tejido
conectivo
Serología positiva
Vasculitis sistémica Inflamación sistémica
Hepatitis C Anticuerpos positivos
HIV Anticuerpos positivos
Enfermedad de Lyme Anticuerpos positivos
Parvovirus B19 Anticuerpos positivos
VEB Anticuerpos positivos
Diagnóstico diferencial
Crofford LJ. Fibromyalgia. Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology. Chapter 52, 768-783
Diagnóstico Hallazgos
Enfermedad degenerativa Alteración en estudios de
imagen
Dolor miofascial Alodinia/hiperalgesia
localizada
Hipermotilidad de
articulaciones
Hipermotilidad de
articulaciones
Miopatías metabólicas Biopsia de músculo
Hipo/hipertiroidismo Perfil tiroideo anormal
Hiperparatiroidismo Calcio sérico elevado
Enfermedad de Addison Cortisol sérico alterado
Deficiencia de vitamina D Niveles bajos de vitamina D
Dra. Rangel
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23. Pronóstico
• Estudio por la Asociación Nacional de Fibromialgia reportó:
• 25% afección de actividades diarias
• >60% con dificultad en actividades ligeras del hogar
• >90% con dificultad con tareas pesadas del hogar
• Mayores puntajes en escalas de depresión
• Algunos pacientes mejoran, sin embargo la mayoría de los casos sugieren
una mejoría mínima
• 25% con mejoría moderada
• Resto con mejoría mínima en los síntomas
Dymon, T. E. "Fibromyalgia." ACSAP 2015 Book 1—Neurologic and Psychiatric Care (2015): 5-18. Dra. Rangel
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24. Espondiloartropatías
Grupo de enfermedades inflamatorias del sistema
musculoesquelético, incluye manifestaciones
extraarticulares, que comparten características clínicas y
se asocian con el antígeno leucocitario HLA B27
Dra. Rangel
CRAIC Mty

25. Bernard Connnor M.D. (1666-1698)
Describió la fusión de articulaciones sacroilíaca y vertebral
Bywaters E. Historical introduction. In: Moll J, ed. Ankylosing spondylitis. Edin- burgh: Churchill-Livingstone, 1980:1-15.
Helliwell, Philip S. "Verna Wright: father of the spondyloarthropathies." Annals of the rheumatic diseases (2019): annrheumdis-2018.
Antecedentes históricos
1800 Descripción
clínica clásica
1930 Descripción
radiográfica
1960s Criterios
diagnósticos
1973 Asociación con
HLA-B27
1974 Concepto
espondiloartropatías
1990s Hallazgos en
RMN
2000 Respuesta a anti
TNF-a
Dra. Rangel
CRAIC Mty

26. Epidemiología
• Prevalencia en población general
• Espondilitis anquilosante - 0.5 a 2%
• Subdiagnóstico por artritis seronegativas
• Retraso en el diagnóstico hasta 8.5 años
• HLA B 27 – 1.1 a 7.5%
• Incidencia en población general
• 1.5 a 10 por 100,000 por año
• Adolescencia o antes de los 25 años (30-50 años)
• Masculino - 3:1
Healy PJ, Helliwell PS. Classification of the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2005; 17:395. Dra. Rangel
CRAIC Mty

27. • Genética
• HLA-B27
• Espondilitis anquilosante 90%
• Artritis reactiva 80%
• Indiferenciadas 50-60%
• Ambiente
• Microorganismos
• Klebsiella
• Alimentación
• Otros desconocidos
• Antecedente heredofamiliar
Factores de riesgo
6% de la población general tienen
HLA-B27 positivo; sin embargo,
sólo el 2% de estos tienen
enfermedad
Dra. Rangel
CRAIC Mty

28. Tam, Lai-Shan, Jieruo Gu, and David Yu. "Pathogenesis of ankylosing spondylitis." Nature Reviews Rheumatology 6.7 (2010): 399.
HLA-B27
Dra. Rangel
CRAIC Mty

29. • Inflamación de las
entesis
• Inflamación, erosión y
formación ósea
• HLA-B27 positivo en
90%
• Mediador principal de
la inflamación: TNF-a
Tam LS, Gu J, Yu D. Pathogenesis of ankylosing spondylitis. Nat Rev Rheumatol 2010; 6:399.
N Engl J Med 2016;374:2563-74
Fisiopatología
Dra. Rangel
CRAIC Mty

30. • Oligoartritis asimétrica
• Extremidades inferiores
• Lumbalgia inflamatoria
• Sacroileítis
• Síntomas o signos de entesopatía
• HLA-B27 positivo.
Extraarticulares: Uveítis, uretritis, diarrea, puntilleo
ungueal o exantema psoriasiforme.
Características que comparten
Dra. Rangel
CRAIC Mty

31. LOZANO, MARÍA JOSÉ CUADRADO, et al. Manual SER de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades reumáticas
autoinmunes sistémicas. Elsevier, 2014.
Dra. Rangel
CRAIC Mty

32. Taurog, Joel D., Avneesh Chhabra, and Robert A. Colbert. "Ankylosing spondylitis and axial
spondyloarthritis." New England Journal of Medicine374.26 (2016): 2563-2574.
Clasificación presente
Espondiloartropatías
Axiales
Espondilitis
anquilosante
Varones
jóvenes
Sin sacroileítis
radiográfica
Sacroileítis en
RMN
HLA-B27 +
criterios
clínicos
Periféricas
Psoriasis
Articulaciones
interfalángicas
distales y dactilitis
Enfermedad
intestinal
inflamatoria
Reactiva,
Infección previa
Dra. Rangel
CRAIC Mty

33. Dolor de espalda, <35 años
Despertares durante la segunda mitad de la noche
Dolor glúteo
Mejoría con el movimiento
Mejoría dentro de 48 horas de utilizar AINE
AHF primer grado con espondiloartritis
Artritis
Entesitis
Psoriasis
>4 referir
“3” realizar HLA-B27 y si es positivo referir con el
reumatólogo
McAllister, Katherine, et al. "Spondyloarthritis: diagnosis and management: summary of NICE guidance." Bmj 356 (2017): j839.
Espondiloartritis axial
Dra. Rangel
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34. • Sospecha de artritis psoriásica o
espondiloartritis periférica
• Dactilitis
• Entesitis
• Artritis inflamatoria de recién inicio
• Sin causa mecánica aparente
• Persistente, múltiple sitio
• Extraarticulares
McAllister, Katherine, et al. "Spondyloarthritis: diagnosis and management: summary of NICE guidance." Bmj 356 (2017): j839.
Espondiloartritis periférica
Dra. Rangel
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35. Comparten manifestaciones clínicas y radiológicas
• Dolor de espalda inflamatorio – 70%
• Sordo y progresivo
• Lumbar o glúteos
• Exacerbación nocturna
• Dolor en glúteos (1 o ambos), despertares en la madrugada y
mejoran con el movimiento
• Rigidez de espalda
• Matutina, dura 30 minutos, disminuye con la actividad,
recurre con inactividad
Healy PJ, Helliwell PS. Classification of the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2005; 17:395.
Manifestaciones clínicas
Dra. Rangel
CRAIC Mty

36. • Menor de 45 años
• >3 meses
• Inicio insidioso
• Rigidez matutina >30 min
• Mejoría con el ejercicio
• No mejora con el reposo
• Despertar con dolor, durante la mitad de la noche, con
mejoría al despertar
• Dolor glúteo alternante
Características lumbalgia inflamatoria
2 o más: sospecha de dolor inflamatorio
4 o más: diagnóstico
Sensibilidad 70-80%
Taurog, Joel D., Avneesh Chhabra, and Robert A. Colbert. "Ankylosing spondylitis and axial
spondyloarthritis." New England Journal of Medicine374.26 (2016): 2563-2574.
Dra. Rangel
CRAIC Mty

37. Oligoartritis periférica
• Asimétrica
• 3 o menos articulaciones
• Sensibilidad 41%, Especificidad 87%
• Inicio agudo, predominio de extremidades inferiores
• Tobillo y rodilla
• Artritis destructiva
Manifestaciones clínicas
Healy PJ, Helliwell PS. Classification of the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2005; 17:395.
Taurog, Joel D., Avneesh Chhabra, and Robert A. Colbert. "Ankylosing spondylitis and axial spondyloarthritis." New England
Journal of Medicine374.26 (2016): 2563-2574.
Dra. Rangel
CRAIC Mty

38. Entesitis
• Inserción de ligamentos, tendones,
capsula articular o fascia al hueso
• Dolor y sensibilidad a la palpación
• Tendón de Aquiles
Dactilitis
Uveítis (30-40%)
33% SPA
Osteoporosis (fracturas10%)
Gastrointestinal (Crohn 5-10%)
Cutánea (psoriasis 10%)
Manifestaciones clínicas
Taurog, Joel D., Avneesh Chhabra, and Robert A." New England Journal of Medicine374.26 (2016): 2563-2574.
Sharma, S. M., & Jackson, D. (2018). Uveitis and spondyloarthropathies. Best Practice & Research Clinical Rheumatology.
Dra. Rangel
CRAIC Mty

39. • Ninguno específico
• PCR, VSG
• HLA-B27
• Apoya el diagnóstico en el 30% con espondilitis sin
sacroileítis por imagen
N Engl J Med 2016;374:2563-74
Estudios de laboratorio
Dra. Rangel
CRAIC Mty

40. Radiografía simple
Resonancia magnética
Estudios de gabinete
Taurog, Joel D., Avneesh Chhabra, and Robert A. Colbert. "Ankylosing spondylitis and axial
spondyloarthritis." New England Journal of Medicine374.26 (2016): 2563-2574.
Dra. Rangel
CRAIC Mty

41. Ausente
Dolor de espalda baja >3 meses, edad de inicio <45 años
Sacroileítis definitiva por radiografía
Presente
Espondilitis
anquilosante
Presencia de: dolor inflamatorio de espalda, dolor del talón, dactilitis, uveítis, AHF de
espondiloartritis axial (EA), enfermedad inflamatoria Intestinal, dolor glúteo alternado,
psoriasis, artritis asimétrica, respuesta a AINE, PCR, VSG elevadas
0-1 características>/= características 2-3 características
Clínica convincente HLA B27 HLA B27
SI NO
EA HLA B27
Positivo Negativo
Clínica
convincente
SI NO
EA
Positivo Negativo
Considerar
otros DX
Positivo Negativo
EA
RMN
Positivo NegativoEA OTROS DX
Taurog, Joel D., Avneesh Chhabra, and Robert A. Colbert. "Ankylosing spondylitis and axial
spondyloarthritis." New England Journal of Medicine374.26 (2016): 2563-2574.
Dra. Rangel
CRAIC Mty

42. Tratamiento
Ward MM, Deodhar A, Akl EA, et al. American College of Rheumatology Network Arthritis Rheumatol 2016;68:282-98.
Akyuz, G., & Kenis-Coskun, O. (2018). Rheumatology international, 38(3), 321-330
• Programa de ejercicio activo (Tai Chi, Yoga)
• Flexibilidad y postura, depresión, estrés
• Disminuir limitación funcional y complicaciones
• AINE
• Primera línea
• Tratamiento continuo para enfermedad persistente
• Inhibidores de TNF
• Infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab y
certrolizumab
• 60% buena respuesta con remisión parcial o total
Dra. Rangel
CRAIC Mty

43. Tratamiento
Ward MM, Deodhar A, Akl EA, et al. American College of Rheumatology Network 2015 recommendations for the treatment of ankylosing
spondylitis and nonradiographic axial spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol 2016;68:282-98.
• Glucocorticoides sistémicos
• Pacientes con uveítis o enfermedad inflamatoria
intestinal
• Evitar uso prolongado por osteoporosis
• Glucocorticoides locales
• Secukinumab – anti IL-17ª
• Eficacia similar a anti TNF
Dra. Rangel
CRAIC Mty

44. Pronóstico
Ward MM, Deodhar A, Akl EA, et al. American College of Rheumatology Network 2015 recommendations for the treatment of ankylosing
spondylitis and nonradiographic axial spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol 2016;68:282-98.
• La posibilidad de remisión varia de acuerdo a las
distintos diagnósticos
• Complicaciones por el medicamento o por la
enfermedad (ITNF)
• Comorbilidades cardiovasculares
• Osteoporosis
• Fracturas
• Variable
• Remisión y exacerbaciones
Dra. Rangel
CRAIC Mty

45. Conclusiones personales
• El dolor musculoesquelético puede o no asociarse a diversas enfermedades autoinmunes
• La fibromialgia puede ser primaria o acompañar otras enfermedades como la AR.
• Se recomienda evitar los opioides en este grupo de pacientes.
• La espondiloartropatías comparten características clínicas y radiográficas y se asocian casi con el
HLA-B27.
• En diversas ocasiones se subdiagnostica y puede desencadenar rigidez.
• Uno de los pilares de tratamiento de ambas enfermedades es el ejercicio.
• Ambas enfermedades afectan la calidad de vida de quien la padece, por lo que es importante
detectarlas y tratarlas de manera oportuna.
Dra. Rangel
CRAIC Mty

46. ¡Gracias profesores, compañeros, amigos!
¡Gracias CRAIC!
Dra. Rangel
CRAIC Mty

47. Chihuahua los espera…
Dra. Rangel
CRAIC Mty

48. Bibliografía
1. Crofford LJ. Fibromyalgia. Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology. Chapter 52, 768-783.
2. Dymon, T. E. "Fibromyalgia." ACSAP 2015 Book 1—Neurologic and Psychiatric Care (2015): 5-18.
3. Häuser, Winfried, et al. "Fibromyalgia." Nature reviews Disease primers 1 (2015): 15022.
4. Talotta, R., et al. "One year in review 2017: fibromyalgia." Clin Exp Rheumatol 35.Suppl 105 (2017): 6-12.
5. Macfarlane, G. J., et al. "EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia." Annals of the rheumatic diseases 76.2
(2017): 318-328.
6. Schmidt-Wilcke, Tobias, and Daniel J. Clauw. "Fibromyalgia: from pathophysiology to therapy." Nature Reviews Rheumatology 7.9 (2011):
518.
7. Wolfe, Frederick, et al. "The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of
symptom severity." Arthritis care & research 62.5 (2010): 600-610.
8. Løge-Hagen, J. S., et al. "Prevalence of depressive disorder among patients with fibromyalgia: Systematic review and meta-
analysis." Journal of affective disorders (2018).
9. Choy, Ernest HS. "The role of sleep in pain and fibromyalgia." Nature reviews rheumatology 11.9 (2015): 513.
10. Taurog, Joel D., Avneesh Chhabra, and Robert A. Colbert. "Ankylosing spondylitis and axial spondyloarthritis." New England Journal of
Medicine374.26 (2016): 2563-2574.
11. Tam, Lai-Shan, Jieruo Gu, and David Yu. "Pathogenesis of ankylosing spondylitis." Nature Reviews Rheumatology 6.7 (2010): 399.
12. Helliwell, Philip S. "Verna Wright: father of the spondyloarthropathies." Annals of the rheumatic diseases (2019): annrheumdis-2018.
13. McAllister, Katherine, et al. "Spondyloarthritis: diagnosis and management: summary of NICE guidance." Bmj 356 (2017): j839.
14. LOZANO, MARÍA JOSÉ CUADRADO, et al. Manual SER de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades reumáticas autoinmunes
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Dra. Rangel
CRAIC Mty