Apresentação do convidado internacional FIORELLA CAVALLERI, no seminário OIAPSS-Colufras, realizado no dia 02/02/2014, em Brasília.

1. FORMAS Y ESTRATEGIAS DE
REMUNERACIÓN DE LOS
PROFESIONALES DE ATENCIÓN
PRIMARIA EN SALUD EN
URUGUAY
Febrero de 2014

2. URUGUAY
Población: 3.286.314 habitantes
Superficie: 176.065,00 km2
Densidad poblacional: 18.7 hab. /km2
Población Urbana:
94,66%
Población Rural:
5,34%
Fuente: INE. Proyecciones
2009- Censo 2011
Población: 1.319.108 habitantes (40%)
Superficie: 525,540 km2 (0.3%)
Densidad poblacional: 2510 hab. /km2
MONTEVIDEO

3. COMENZANDO…
 Gobierno Nacional democrático y representativo, constituido por 3
poderes:
- Ejecutivo (Presidencia y Ministerios),
- Legislativo (Cámara de Senadores y Diputados),
- Judicial (Suprema Corte, Tribunales y Juzgados).
 Su división político-administrativa se organiza en 19 departamentos,
cada uno de los cuales tiene un Gobierno Departamental (Intendente,
Alcaldes y Junta Departamental).
 Su geografía se caracteriza por su suelo
ondulado (Altitud media: 117m.- máxima:514m.)
y sin grandes accidentes geográficos
 El clima es templado, con cuatro estaciones.
Ocasionalmente se presentan heladas, granizos,
fuertes vientos, sequías e inundaciones.

4. CARACTERIZACIÓN DEMOGRÁFICA Y
EPIDEMIOLÓGICA
 Primer transición demográfica y
epidemiológica temprana. Transitando
“segunda transición demográfica”: hacia
una reducción de la natalidad por
debajo del nivel de reemplazo.
Clara tendencia al envejecimiento
poblacional.
Mortalidad Estable. Tres principales
causas de muerte:
1- enfermedades cardiovasculares;
2- neoplasias;
3- accidentes.
Las enfermedades crónicas no
transmisibles causan el 70% de las
defunciones e insumen aprox. el 60%
de los costos de la atención médica.
Fuente: INE. Proyecciones
2009-Censo 2011
INDICADORES DEMOGRÁFICOS (2009)
Población Total
3.286.314
Tasa de crecimiento poblacional
0.19
% población afro descendiente
8
Índice de Masculinidad
93.4
% de menores de 15 años
22.9
% de mayores de 65 años
13.6
Índice de envejecimiento
59,3
Relación de dependencia
57,3
Esperanza de vida -varones-
72,56
Esperanza de vida -mujeres-
79,84
Tasa global de fecundidad
1,99
Proporción de nacimientos de madres
adolescentes
16,1b
Tasa bruta de natalidad (por mil)
14,5
Tasa bruta de mortalidad (por mil)
9,39
Tasa de mortalidad infantil (por mil)
9,56
Tasa de mortalidad materna (por 10mil)
1,5c

5. EVOLUCIÓN DE LA TMI Y LA ESPERANZA DE VIDA
AL NACER SEGÚN SEXO.
URUGUAY 1950-2010
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1950- 1955- 1960- 1965- 1970- 1975- 1980- 1985- 1990- 1995- 2000- 20051955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010
Esperanza de vida al nacer/ Hombres
Esperanza de vida al nacer/ Mujeres
Tasa de mortalidad infantil (por mil)

6. Pirámides de población
Uruguay 2005-2025
Fuente: Instituto Nacional de Estadística y Censos (INE)

7. ERRADICAR LA POBREZA EXTREMA Y EL HAMBRE
• Reducir la tasa de desempleo
menos del 9%; la tasa específica
trabajadores del primer quintil
menos del 15%.
global y femenina a
de desempleo de los
y de los jóvenes a
15,4%
11,4%
10,1%
7,9%
Fuente: CNPS. Objetivos del Milenio- Uruguay. Informe 2009. INE- ECH



8. REDUCIR LA MORTALIDAD INFANTIL
• Reducir en dos terceras partes, entre 1990 y 2015,
la mortalidad de los niños menores de 5 años
12,6%
7,8%
10,6%
6,8%
Fuente: CNPS. Objetivos del Milenio- Uruguay. Informe 2009. MSP- Estadísticas Vitales

9. Dr. Gilberto Rios presentacion 2012

10. Reforma Sanitaria. Marco
Institucional
Ley
Año
Ley 17.930
19/12/05
Ley 18.121
18/05/07
Ley 18.161
29/07/07
Ley 18.211
Ley 18335
05/12/07
08/2008
Ley 14897/79..
23/05/1979
Cometido
Ley
de
presupuesto
nacional. Se establecen
las bases programáticas
de la reforma
Establece la creación del
FONASA
Descentralización
de
ASSE .El capítulo 8 de la
ley establece la estructura
del Sistema Integrado de
Salud
Creación del SNIS
Deberes y derechos de los
usuarios
Creación FNR

11. Sistema Nacional Integrado de
Salud
Se crea a partir de tres modificaciones que se van dando
en forma paulatina y progresiva.
Cambio en el modelo de Financiamiento
Cambio en el modelo de Gestión
Cambio en el modelo de Atención

13. Un poco de historia.

14. El primer nivel se constituye en UNIDADES
EJECUTORAS, independiente del Hospital con sus
propio presupuesto, RRHH y autonomia de gestion,
discriminada de las estructuras Hospitalarias.
Seguidamente se suman a este mediante convenios
UNAMEFA, medicos de familia dependientes de la
UdelaR.
Luego se convenia en Montevideo con las
policlinicas de la IMM.

15. Red Integrada de Efectores
Públicos en Salud
Cuando se produce la Ley de Descentralización
de ASSE de la Reforma surgen RIEPS.
Organismo coordinador de todos los
dispositivos anterior, operativizando el
mandato de ley anterior.

16. Definición de Modelo de Atención
Es la organización de los recursos para la
atención a la salud de la población de un
determinado país con el propósito de
solucionar los problemas / necesidades
relacionados con el proceso
salud/enfermedad.

17. Características.
del Modelo de Atención del SNIS.
Carácter integral , familiar y comunitario.
la salud como un proceso continuo.
énfasis en promover estilos de vida saludables
Participación de la comunidad organizada
Fortalecimiento del primer nivel de atención con
estrategia de APS y enfoque de cercanía y
desarrollo.
Abordajes intersectoriales para actuar sobre los
determinantes de la salud.

18. Ejes estratégicos del cambio de
Modelo de Atención
Reorganización de la base territorial.
Fortalecimiento del Primer Nivel (resolutividad y
capacidad de contención)
Diseño y ejecución de Programas priorizados
Implementación de Políticas de RRHH:
Coordinación intersectorial e interinstitucional.
Participación comunidad organizada

19. Organización de modelo atención
por niveles en el Uruguay
En el subsector publico ASSE.
Primer nivel:
Área geográfica delimitada con población
asignada (1500 personas).
Se incluyen en este nivel las Policlínicas y
Centros de Salud, consultorios, Centros auxiliares
de primer nivel, ronda rural.

20. Red de atención primaria departamental
Cada RAP Departamental está conformada por :
1 Equipo de Gestión y 1 Equipo Operativo.
El Equipo de Gestión está constituído por :
- 1 Director/a Departamental
- 1 Adjunto/a a la Dirección
- 1 Gerente Financiero ( Contador )
- 1 Administrador/a
- 1 Técnico/a o Auxiliar en Registros
- 1 Auxiliar Administrativo Contable
El Equipo Operativo está constituído por : equipos de Salud : Médicos
Grales. y Especialistas, Lic. Enf., Aux. Enf., Lic. Psicología, trabajador/a
social, Nutricionista, etc. es variable en función de los recursos
disponibles.

22. Segundo Nivel:
Se incluyen en este nivel los Hospitales
departamentales y centros de salud que
constan con especialidades básicas.
Cubren un población de 15.000 – 30.000
personas. Debe contar con atención
ambulatoria de especialidades en policlínicas.

23. Tercer Nivel de Atención:
Hospitales de alta especialización donde se
atiende la totalidad de la población de un
país.

25. Subsector Publico: primer nivel
Centros de salud
Médicos de Familia de ASSE.
Servicios asistencial del Ministerio del Interior.
Servicios asistencial del Ministerio de Defensa.
Policlínicas del Banco de Previsión social.
Policlínicas Barriales de las Intendencias
departamentales.

26. En todos los departamentos del país funcionan
policlínicas de primer nivel dependientes de
los gobiernos departamentales. Estas tiene
gran variabilidad de desarrollo tanto en RRHH
como en infraestructura.
Muchas de ellas realizan complementaciones
con las policlínicas de ASSE para garantizar
mejor accesibilidad a los servicios por parte de
las comunidades.

27. Subsector privado – IAMC.
Dan cobertura al 58.4% de la población total (IAMC)
Son prestadores integrales con excepción de alta tecnología
y asistencia odontológica.
Pertenecen a el subsector privado también pero no como
prestadores integrales los seguros privados totales y
parciales y los IMAE.
Existen en la actualidad 39 en todo el país. (11 en la capital y
28 en el interior del país)
Estas instituciones se acreditan como prestadores integrales
del sistema mediante un contrato de gestión que firman con
JUNASA.

28. Deberán cumplir con metas asistenciales
pautadas por el MSP que estimulan el cambio
de modelo de atención así como con los
planes y programas nacionales de salud.
Metas asistenciales:
Salud del niño y la niña hasta los 14 meses
Salud de la mujer
Medico referencia y capacitación
Adulto mayor

29. Estas instituciones se encuentran fragmentadas en
todo el país, no cuentan con redes asistenciales del
primer nivel.
Se viene trabajando desde el MSP y con diversas
estrategias en generar cambios en su modelo de
atención pero es un proceso complejo y lento.
En algunas localidades se vienen produciendo
convenios de complementación entre las efectores
publico-privado, generalmente ASSE aporta la
experticia en las redes de atención del primer nivel
y los prestadores privados aportan
especializaciones.

30. Contexto institucional…
Cuando se plantea descentralizar:
Autoridad y responsabilidad deben ir juntas
Mantener la coordinación
Personal capaz para delegar cada actividad
Aspectos de una organización más burocrática
(organigramas, líneas de mando, definición de
cargos, perfiles de desempeño, otros)

31. MECANISMOS DE PAGO
En un mecanismo de pago se debe
identificar:
-Que se pretende comprar y
- A Qué precio.

32. ¿Qué sería de interés promover cuando
hablamos de incentivos?
cómo es la responsabilidad de los
profesionales en la utilización de los
recursos
que la atención se brinde con calidad
 satisfacción del profesional, de los
usuarios, otros

33. Los incentivos en la salud
¿son sólo económicos?

34. Mecanismos de pago: formas puras
salario: unidad de pago la hora contratada del recurso
ventaja: compatible con una previsión del gasto, cierta libertad del
ejercicio profesional
problema: no diferencia por tipo de desempeño
por acto: sobreutilización, inducción de demanda, ….
capitación: pago por la responsabilidad sobre una población
ventaja: puede medirse resultados en nivel de salud, se adapta a
asignaciones presupuestales a priori
problema: puede seleccionarse población menos utilizadora de
recursos (selección de riesgos) explicar con ejemplos

35. En Uruguay: Que esta ocurriendo con la remuneración en el
Primer Nivel
En el subsector público:
 la principal modalidad de pago sigue siendo el salario.
Ha tenido incrementos notables en los últimos años (primero
todo el equipo de salud pero luego solo el personal medico) esto
atenta contra trabajo interdisciplinar
Modalidad de contrato por comisión de apoyo de los programas
asistenciales especiales de ASSE.
Se esta definiendo la asignación de recursos, y efectores de
salud, con criterios de necesidad, con base poblacional y a
partir de la definición de 4 regiones

36. Otra medida que apunta a fortalecer el primer nivel
es el incremento del pago de la hora de policlínica
por sobre la de puerta de emergencia.
Médico de Referencia:
Es importante mencionar un convenio firmado en
2011 por (ASSE, FEMI, SMU, MSP) el cual establece
un Sistema de pago variable del Primer Nivel de
Atención, remuneración compuesta por un
componente fijo y uno variable, este último
determinará el pago per cápita. Pago fijo según
compromiso funcional. Capitación mínima por
médico es de 200 personas.

37. Formas de pago Mixtas
Se busca potenciar los efectos beneficiosos de las
formas puras, minimizando los problemas.
“buena práctica”
productividad por buen desempeño
capitativo ajustado por riesgo
Metas (similar a buenas prácticas)

38. formas de ypago mixtas
Las dos primeras (buena práctica productividad),
implican una parte fija (salario) y una variable que
combina diferentes aspectos del producto de nuestro
trabajo (exclusivamente cuantitativo, o incorporando
evaluación de calidad y desempeño).
Problemas:
 cuando se miden elementos muy parciales de la actividad;
 el introducir un concepto de gasto variable no predecible.
 cuidado con lo que no se incentiva.
 Cómo se mide el desempeño
 Individuales o colectivos (dependen de quienes influyen en
objetivo deseado en salud)

39. modalidades de pago
Desde un punto de vista normativo: no existe una
regla universal sobre la definición de la unidad de
pago óptima, dependiendo de los objetivos definidos
por las instituciones con relación a su personal; del rol
de los actores del sistema (incluyendo los gremios),
de las políticas, del contexto del sistema.
(un pago por servicio puede promover la actividad
preventiva insuficientemente desarrollada, etc)

40. ¿Qué sería de interés promover desde
las formas de pago?
Eficiencia en el uso de recursos
que la atención se brinde con calidad
satisfacción para el trabajador
y los usuarios de la salud.

41. Muchas gracias!!!.