Este caso involucra la muerte perinatal de un recién nacido prematuro extremo de 26 semanas. La madre no realizó controles prenatales y dio a luz en su casa. El neonato fue llevado al centro de salud sin apoyo respiratorio adecuado y luego al hospital, donde recibió tratamiento pero falleció debido a su inmadurez. El análisis señala demoras en el reconocimiento de signos, en buscar atención médica oportuna y en el traslado del neonato entre centros

1. SOCIALIZACIÓN DEL CASO DE
MUERTE PERINATAL
PRESENTADO POR:
M.C. DIEGO ALONSO YANAPA COTRADO
HASF

2. I. ANTECEDENTES:
A. DATOS BÁSICOS DE LA GESTANTE
• NOMBRE Y APELLIDOS: M.E.H.S.
• EDAD: 38 AÑOS
• DNI: 42708882
• ESTADO CIVIL: CASADA
• GRADO DE INSTRUCCIÓN: PRIMARIA
COMPLETA
• OCUPACIÓN: AMA DE CASA
• PROCEDENCIA: SANTA ROSA
• DOMICILIO: C.P. MARINTARI
• TIPO DE SEGURO: SIS

3. B. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE LA
GESTANTE: NINGUNO
C. ANTECEDENTES GINECO- OBSTETRICOS:
• FO : G6P6006
• FUR : 09-02-23 (DUDA)
• FPP : 16-11-23
• EG : 26 SEM 1 DIA
 CPN: 0 SIN CONTROLES
 INICIO DE APN: SIN CONTROLES
D.ANTECEDENTES FAMILIARES: NINGUNO
E. ANTECEDENTES PERSONALES: NINGUNO

6. EXAMENESDELABORATORIO

7. EXAMENESDELABORATORIO

8. INGRESOPOR
EMERGENCIA
H.A.S.F.
 F. INGRESO POR EMERGENCIA: 11-08-2023 00:02Hrs
 Paciente referido de CS Santa Rosa puérpera inmediata de
parto domiciliario, sin controles prenatales, actualmente sin
sintomatología, antecedente de ITU no tratada.
AL EXAMEN: PA: 110/70 FC: 115 FR: 20 T°: 36.6 SatO2:
95%
 Piel y mucosas : Palidez ++/+++
 TyP: MV pasa en ACP no ruidos agregados
 CV: RCR, taquicárdicos
 Mamas: Simétricas, B/D.
 Abdomen: blando depresible, útero contraído
 Genitales Externos: loquios hemáticos escasos
 Miembros Inferiores: Sin Edema.
PUÉRPERA
INMEDIATA

9. DIAGNÓSTICO
 Puérpera Inmediata de parto domiciliario(pretérmino)
 Anemia severa
 D/C Restos Placentarios

10. INGRESOPOR
NEONATOLOGIA
H.A.S.F.
 F. INGRESO POR EMERGENCIA: 11-08-2023 00:00Hrs
 Paciente referido de CS Santa Rosa parto prematuro de 26
semanas por examen físico del día 10/08/23 a las 20:35hrs
aproximadamente, con dificultad respiratoria severa.
 AL EXAMEN: PA: - FC: 60 FR: 40 T°: 36 SatO2: 47%
MMEG, con signos de dificultad respiratoria severa
 Piel y mucosas : Cianosis generalizada marcada, cubierto de
liquido amniótico y sangre. TCSC: disminuido
 TyP: MV disminuido en ambos campos, crepitantes, tirajes
subcostal e intercostal marcado, desbalance
toracoabdominal. Silverman 8
 CV: RCR, regular tono bradicárdicos
 Abdomen: globuloso, blando depresible.
 Genitales Externos: masculino
 Neuro: hipoactivo, poco reactivo, flácido, pupilas
hiporeactivas
NEONATO

11. DIAGNÓSTICO
 Sd Hipoxico Isquémico
 Sd. Dificultad Respiratoria Severa
 Enfermedad de Membrana Hialina grado IV
 Sepsis Neonatal probable por FR.
 Prematuro Extremo 28 semanas por capurro MBPN
 DC Trastorno Metabólico
PRONOSTICO RESERVADO
TRATAMIENTO:
1. NPVO
2. Dextrosa 11% 100cc] 4.4mcgts x´EV: 105.6cc en 24hrs
3. Gluconato de Calcio 10% 1.3cc ev c/8hrs LyD
4. Surfactante 5cc por TET
5. Ampicilina 66mg ev c/12hrs
6. Amikacina 39mg ev c/36hrs
7. O2 húmedo por VPP para SatO2 87-92%
8. Abrigo adecuado para temperatura de 37°
9. CFV+ OSA
10. Referencia a HRA

12.  Se administra VPP por TET al Neonato, durante 2 horas
aproximadamente, presenta por momentos mejoría en la
SatO2 llegando hasta 100% y cayendo hasta 30% por
momentos, monitor marcaba FC oscilante entre 60-130,
pero en el examen auscultatorio se contabilizaba FC 110-
130 aprox.
 A las 02:00 aprox. se procede a realizar la coordinación de
Referencia al HRA, la cual fue aceptada y comunicada a
Referencias del HASF, y por motivos de una referencia
previa la misma noche, se estuvo coordinando conductor
de ambulancia para traslado.
 A las 04:18 aproximadamente paciente presenta caída
súbita de la frecuencia cardiaca y desaturación, se reinicia
las compresiones torácicas más VPP a las 04:20 paciente
no responde a la reanimación, se comunica al padre y
paciente fallece a la misma hora.

13.  Datos del Entorno Social: (pareja) LE
PREGUNTARON? SI
 IDENTIFICACION SIGNOS DE PELIGRO: NO
 PERSONA QUE IDENTIFICO SIGNOS DE
ALARMA: GESTANTE
 BUSCARON AYUDA: SI, TARDIAMENTE
 TIEMPO DE DEMORA DESDE EL INICIO DE
SUS MOLESTIAS HASTA LLEGAR AL EESS: 2
DÍAS
 TUVO DIFICULTADES PARA SER ATENDIDA
EN EL EESS: NO
 TIEMPO QUE DEMORO DESDE QUE LLEGO
AL EESS en su atención: INMEDIATA

14.  H. Causas de Defunción:
 CAUSA FINAL : SD DIFICULTAD
RESPIRATORIA SEVERA
 CAUSA INTERMEDIA: ENFERMEDAD
MEMBRANA HIALINA
 CAUSA INICIAL: RECIEN NACIDO
PREMATURO EXTREMO

15. Gestante refiere que desconocía su gestación hasta el 20/07/23 donde se
toma una ecografía en Huamanga, así mismo refiere que presentaba su
menstruación todos los meses, no se realizó ningún control gestacional
2 días antes del
parto refiere que
presenta inicio
dolores en abdomen
bajo esporádicos e
hinchazón en MMII
10-08-23 aprox. 20:35
horas, paciente refiere
dolores más intensos y
ganas de orinar y en el
baño de su casa ocurre
parto domiciliario y llaman
a CS Santa Rosa.
10-08-23 21:30 Aprox. Es
atendida en CS SR se
realiza alumbramiento y
traslado de madre e hijo
al HASF. Con DX: RN 26
semanas por EF
11-08-23 00:00 aprox. Llega
el Neonato ingresa a HASF
sin apoyo oxigenatorio, sin
VPP y cubierto de liquido
amniótico y sangre, con
cianosis marcada,
hipotónico y dificultad
respiratoria severa
11-08-23 Se procede a
realizar reanimación
neonatal, TET y se
administra surfactante ET.
Paciente con mejoría
errática con monitoreo de
SatO2 y FC, se mantiene
VPP y cuando se estabiliza
momentáneamente se
coordina Ref. HRA
11-08-23 Paciente es aceptado
para Referencia, se coordina
transporte con ambulancia
demora aporximanadamente 1
hora y media, paciente presenta
desaturación 10% y bradicardia se
procede con masaje cardiaco y
VPP, paciente no responde a las
maniobras
11-08-23 a las 04:20 fallece paciente con DX:
RN PREMATURO EXTREMO 28 SEMANAS
1. HECHOS RESALTANTES ANTES DE LA
EMERGENCIA:
2. CRONOLOGIA DE LOS HECHOS:
II. ANALISIS.

16. 3) LIMITACIONES EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
 Centro de Salud Santa Rosa refiere a paciente sin las medidas de soporte adecuado,
llega al Hospital sin médico acompañante, entregan al paciente sin apoyo O2 sin VPP,
requieren capacitación en RCP neonatal.
 Hospital San Francisco a pesar de acceder por intubación endotraqueal y brindar la
reanimación neonatal el producto aún con órganos inmaduros, sobretodo inmadurez
pulmonar por lo que las medidas no fueron suficientes, requiriendo en este caso
cuidados de UCI neonatal.
4) ANALISIS DE LAS DEMORAS:
PRIMERA DEMORA:
 En este caso Paciente NO reconoce los signos de alarma a tiempo.
SEGUNDA DEMORA:
 Paciente no toma la decisión de acudir al establecimiento de Salud, llaman al CS
cuando la paciente ya dio parto en su domicilio.
 TERCERA DEMORA:
 Demora en acudir por el Personal de Salud del CS Santa Rosa al llamado de la
emergencia por temas de lejanía y a su vez establecimiento a 1 hora
aproximadamente del Hospital de Referencia.
CUARTA DEMORA:
 En este caso debido a la lejanía del Establecimiento al Hospital de Referencia existe
demora en recibir tratamiento adecuado (3hrs y media desde su nacimiento) y
trasladado hasta el Hospital sin los cuidados adecuados.

17. IV. CONCLUSIONES:
 Se evidencia una deficiencia respecto a captación
oportuna y búsqueda activa de gestantes.
 Falta de reconocimiento de signos de alarma por parte de
la gestante.
 Manejo inadecuado del Neonato en su traslado del Centro
de Salud al Hospital de referencia.
 V. ACCIONES A MEJORAR :
 Seguimiento de Gestantes con Factores de riesgo
 Búsqueda activa de gestantes para un mejor control
prenatal
 Capacitación a establecimientos de periferia sobre la
atención de recién nacidos pretérminos así como RCP
neonatal.

18. GRACIAS…