Conferencia para el 5 º Curso de trauma y paciente crítico. Santiago 9 y 10 de 0ctubre de 2009.
Resume los Aspectos básicos del manejo del Quemado Grave en nuestro Servicio del Hospital de Asistencia Pública. actual Centro de Referencia Nacional para Pacientes Quemados Graves ..
Proceso inflamatorio generalizado o localizado de la
membrana peritoneal (secundaria a una irritacion
química, invasión bacteriana, necrosis local o
de una contusión directa). De cualquiera etiologia, y con extensión o intensidad indeterminada que producen exudación peritoneal ... CONTINUA
Una de las características más importantes que
derivan en la estancia prolongada del paciente
durante su proceso de hospitalización es la adhesión de infecciones nosocomiales, por lo que gran
parte de ellos llevan un tratamiento enfocado en
procedimientos invasivos que, debido a su naturaleza, derivan en un riesgo de infección.
La incidencia relacionada con las líneas vasculares, que incluye a la bacteriemia vinculada con el
catéter, es una de las principales causas de eventos adversos asociados a la atención integral del
paciente hospitalizado que ocasiona morbilidad
y mortalidad por los costos de atención, siendo
una de las tres primeras causas de infecciones
nosocomiales,1
pues los costos de las bacteriemias
asociadas al catéter generan de $10,000 a $20,000
dólares en promedio por episodio.2
La Red de Vigilancia Hospitalaria (ROVHE)
indica una incidencia de bacteriemias asociadas
al catéter de 7.9 y 6.5/1,000 días-catéter en 2007 y
2008, respectivamente.
PREVENCION DE INFECCIONES DE SITIO QUIRURGICOVirginia Merino
A comienzos del siglo XXI hemos acumulado
unos conocimientos tremendos
y los hemos puesto en manos de
las personas mejor formadas, más
cualificadas y trabajadoras de nuestra
Sociedad.
TECNICA DE ASPIRACION DE SECRECIONES TRAQUEALES
Se presenta la técnica de Enfermeria en la aspiración convencional y la técnica de aspiración con circuito cerrado de secreciones bronquiales.
Visite www.uciperu.com encontrara el video de aspiración de secreciones con circuito cerrado.
Conferencia para el Curso de quemaduras para expertos convocado por el Dr. Fortunato Benaim, realizado en la Academia Argentina de Medicina . Diciembre de 2008.
La Conferencia resume mi experiencia y sirve de base para un diálogo de expertos que se realiza a continuación.
Proceso inflamatorio generalizado o localizado de la
membrana peritoneal (secundaria a una irritacion
química, invasión bacteriana, necrosis local o
de una contusión directa). De cualquiera etiologia, y con extensión o intensidad indeterminada que producen exudación peritoneal ... CONTINUA
Una de las características más importantes que
derivan en la estancia prolongada del paciente
durante su proceso de hospitalización es la adhesión de infecciones nosocomiales, por lo que gran
parte de ellos llevan un tratamiento enfocado en
procedimientos invasivos que, debido a su naturaleza, derivan en un riesgo de infección.
La incidencia relacionada con las líneas vasculares, que incluye a la bacteriemia vinculada con el
catéter, es una de las principales causas de eventos adversos asociados a la atención integral del
paciente hospitalizado que ocasiona morbilidad
y mortalidad por los costos de atención, siendo
una de las tres primeras causas de infecciones
nosocomiales,1
pues los costos de las bacteriemias
asociadas al catéter generan de $10,000 a $20,000
dólares en promedio por episodio.2
La Red de Vigilancia Hospitalaria (ROVHE)
indica una incidencia de bacteriemias asociadas
al catéter de 7.9 y 6.5/1,000 días-catéter en 2007 y
2008, respectivamente.
PREVENCION DE INFECCIONES DE SITIO QUIRURGICOVirginia Merino
A comienzos del siglo XXI hemos acumulado
unos conocimientos tremendos
y los hemos puesto en manos de
las personas mejor formadas, más
cualificadas y trabajadoras de nuestra
Sociedad.
TECNICA DE ASPIRACION DE SECRECIONES TRAQUEALES
Se presenta la técnica de Enfermeria en la aspiración convencional y la técnica de aspiración con circuito cerrado de secreciones bronquiales.
Visite www.uciperu.com encontrara el video de aspiración de secreciones con circuito cerrado.
Conferencia para el Curso de quemaduras para expertos convocado por el Dr. Fortunato Benaim, realizado en la Academia Argentina de Medicina . Diciembre de 2008.
La Conferencia resume mi experiencia y sirve de base para un diálogo de expertos que se realiza a continuación.
Ecuador 1.Congreso Latinoamericano de QuemadurasJorge Villegas
Plantea temas referidos a la toma de decisiones clínicas, la postura epistemológica, el papel de la planificación estratégiva y de la Medicina basada en evidencia. Ordena los conceptos básicos y muestra resultados en Quemado Grave.
Estado de la red.Quemados Graves. Sociedad Chilena de Cirugía PlásticaJorge Villegas
Conferencia preparada como informe para la Sociedad Chilena de Cirugía Plástica. Resume Los principales aspectos a considerar al analizar El Tratamiento de Quemados Graves en el Sistema Público de Salud chileno desde que se estableció la Garantía explicita. Aborda las Preguntas centrales en cuánto a Tratamiento, Gestión Clínica y problemas emergentes.
Impacto Del Auge En Grandes Quemados Pucon2008Jorge Villegas
LXXXI CONGRESO CHILENO E INTERNACIONAL DE CIRUGIA
XL JORNADAS CHILENAS DE COLOPROCTOLOGIA
VI JORNADAS CHILENAS DE CIRUGIA PLASTICA
2º ENCUENTRO LATINOAMERICANO DE TRASPLANTE HEPATICO
Pucón, Chile , 16 al 19 de Noviembre de 2008
Desafíos emergentes en el tratamiento de grandes quemados en chile después de...Jorge Villegas
Conferencia preparada para el Curso de Cirugía Plástica en el 60° Congreso del Capitulo Chileno del American College de Cirujanos. Aborda la incorporación de los Grandes Quemados en Chile al Programa de Garantía Explícita en Salud (GES). Describe el estándar de calidad alcanzado en el país. Analiza como cambios generan cambios. La mayor sobrevida de estos graves y complejos pacientes genera espacio para mayores complicaciones lo que implica un arco de recursos materiales y humanos mayor que en el pasado. Sobreviven pacientes mas graves, mas complejos, con mayores secuelas, de mayor edad. Esta pacientes plantean desafíos nuevos para su rehabilitación y reintegro a la sociedad a las autoridades de salud, a los gestores de redes. a los equipos tratantes, a los entornos familiares y a la sociedad en su conjunto que esperan para ser abordados.
¿Por qué es necesario un banco de piel?. agosto 2017Jorge Villegas
Conferencia solicitada por el Comité Científico del V Congreso Chileno de Trasplante como ponencia para el Simposio "Trasplante de Piel". Un planteamiento que, desde la perspectiva del cirujano, pone en evidencia cómo el progreso alcanzado en: sobrevida y resultados estético-funcionales en el Tratamiento de Grandes Quemados produjo cambios que junto a otros, como el envejecimiento de la población, generan un nuevo escenario necesario de considerar para formular un plan estratégico que dé respuesta, como país, a los desafíos emergentes. Argentina, Bolivia, Perú, Colombia, México, Costa Rica y otros ya tienen experiencia adelantada que se podría tomar en cuenta..
En esta conferencia se analiza la experiencia de trabajo en Red para el Tratamiento de Quemados graves desde el inicio del Programa de Garantía Explícita. Se comprueba que el 91% de los pacientes provienen del área comprendida entre las Regiones de Atacama y Los Lagos en correspondencia con la distribución de la Población. Se discuten las fortalezas y debilidades de la Referencia y Contrarreferencia. Se definen los factores condicionantes del Resultado. Se observa una evidente mejoría en la sobrevida lo que genera nuevos desafíos emergentes en el campo de la Prevención, La rehabilitación, La Cirugía Plástica de Secuelas y el Reintegro Psico social.
I00 años de la ap. qm2 tto de urgencia.slideshareJorge Villegas
Presentación Preparada para el Curso realizado en el marco de la conmemoración de los primeros 100 años de el Hospital de Urgencia Asistencia Pública.
Resume las características actuales de los Grandes Quemados, la mejoría de sobrevida y los aspectos a considerar para que el tratamiento inicial contribuya a evitar complicaciones. Señala los principales riesgos de iatrogenia
Rol del cirujano trauma térmico 72 horas.slideshareJorge Villegas
Versión para Slideshare de Conferencia preparada para La Sesión de Trauma del Congreso de Cirujanos. Pucón 2010. Resume las actividades necesarias de ejecurar en el período anterior a derivar a un Centro con capacidad de Resolución.
Congreso latinoamericano quemaduras. brasil 2013Jorge Villegas
Se expone el diseño y la realización de una estrategia para optimizar, en el contexto de Chile, el uso de recursos limitados para poner al alcance de la mayoría de las personas los beneficios de progreso en el tratamiento de grandes quemados, seleccionando alternativas costo efectivas. Se muestran resultados individuales, resultados sanitarios, brechas por cubrir y desafíos emergentes.
Similar a Quemados Graves. Preguntas Y Respuestas (20)
Conferencia solicitada por el Congreso Latinoamericano de Quemaduras. En el Contexto del Tratamiento de Quemados Graves se aborda el tema de protección de las células epiteliales viables desde el punto de vista sistémico y local. Se destaca la trascendencia estratégica de esta línea de trabajo y su impacto en la sobrevida de pacientes de gravedad extrema.
Guadalajara, Mexico 2011. Nuestros Resultados. Cambios en la MortalidadJorge Villegas
Describe los factores de mayor incidencia en la mejoría de la sobrevida de Quemados Graves en Chile. Establece, gasto en salud, problemas de equidad, optimización del uso de recursos limitados. Prioridades sanitarias. Cambio de Protocolo terapéutico. Ley de Garantía en Salus, AUGE, Resultados
Guadalajara. Mexico 2011. Quemaduras por electricidad y químicosJorge Villegas
Conferencia solicitada para el Congreso Latinoamericano de Quemaduras.
Revisa aspectos epidemiológicos, Fisiopatológicos, patogénicos de las quemaduras por electricidad. Ilustra con casuistica personal. Hay un comentario sobre quemaduras por químicos
Cpnferencia preparada para el Congreso 100 años del Hospital de Urgencia Asistencia Pública.
Describe las técnica de reaparción y reconstrucción de pérdidas de la pared abdominal. Incluye manejo avanzado de fístulas.
Se analiza la patogenia de las úlceras por presión. Se describen los criterios y técnicas con las que habitualmente reparamos en el Instituto Traumatológico de Santiago
Conferencia preparada para el Congreso de Cirugía Pediátrica. Pucón 2010. Recoge y sistematiza mi experiencia en la Cirugía Plástica Reparadora en pacientes portadores de Secuelas de Quemaduras funcionales, graves, permanentes
Conferencia preparada para el Congreso de Cirugía Pediátrica 2010. Resume mi experiencia en cirugía plastica reparadora utilizando expandidores de piel. Señala indicaciones en las diversas regiones corporales ilustrando con resultados
En el marco de la Sexta Cumbre Ministerial Mundial sobre Seguridad del Paciente celebrada en Santiago de Chile en el mes de abril de 2024 se ha dado a conocer la primera Carta de Derechos de Seguridad de Paciente, a nivel mundial, a iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Los objetivos del nuevo documento pasan por los siguientes aspectos clave: afirmar la seguridad del paciente como un derecho fundamental del paciente, para todos, en todas partes; identificar los derechos clave de seguridad del paciente que los trabajadores de salud y los líderes sanitarios deben defender para planificar, diseñar y prestar servicios de salud seguros; promover una cultura de seguridad, equidad, transparencia y rendición de cuentas dentro de los sistemas de salud; empoderar a los pacientes para que participen activamente en su propia atención como socios y para hacer valer su derecho a una atención segura; apoyar el desarrollo e implementación de políticas, procedimientos y mejores prácticas que fortalezcan la seguridad del paciente; y reconocer la seguridad del paciente como un componente integral del derecho a la salud; proporcionar orientación sobre la interacción entre el paciente y el sistema de salud en todo el espectro de servicios de salud, incluidos los cuidados de promoción, protección, prevención, curación, rehabilitación y paliativos; reconocer la importancia de involucrar y empoderar a las familias y los cuidadores en los procesos de atención médica y los sistemas de salud a nivel nacional, subnacional y comunitario.
Y ello porque la seguridad del paciente responde al primer principio fundamental de la atención sanitaria: “No hacer daño” (Primum non nocere). Y esto enlaza con la importancia de la prevención cuaternaria, pues cabe no olvidar que uno de los principales agentes de daño somos los propios profesionales sanitarios, por lo que hay que prevenirse del exceso de diagnóstico, tratamiento y prevención sanitaria.
Compartimos el documento abajo, estos son los 10 derechos fundamentales de seguridad del paciente descritos en la Carta:
1. Atención oportuna, eficaz y adecuada
2. Procesos y prácticas seguras de atención de salud
3. Trabajadores de salud calificados y competentes
4. Productos médicos seguros y su uso seguro y racional
5. Instalaciones de atención médica seguras y protegidas
6. Dignidad, respeto, no discriminación, privacidad y confidencialidad
7. Información, educación y toma de decisiones apoyada
8. Acceder a registros médicos
9. Ser escuchado y resolución justa
10. Compromiso del paciente y la familia
Que así sea. Y el compromiso pase del escrito a la realidad.
Presentació de Álvaro Baena i Cristina Real, infermers d'urgències de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
Módulo III, Tema 9: Parásitos Oportunistas y Parasitosis EmergentesDiana I. Graterol R.
Universidad de Carabobo - Facultad de Ciencias de la Salud sede Carabobo - Bioanálisis. Parasitología. Módulo III, Tema 9: Parásitos Oportunistas y Parasitosis Emergentes.
3. Quemados y Medicina Basada en la Evidencia. XIII Congreso Argentino de Quemaduras Rosario, Santa Fe - 24, 25 y 26 de Septiembre de 2009 Respondiendo Preguntas. Una mirada desde la Experiencia Clínica .
4. Medicina basada en la evidencia ¿Quiere decir Medicina basada en la verdad? Evidence - Based Medicine Medicina Basada en Pruebas
5. Impulso Etico a hacer lo correcto Búsqueda de certezas Búsqueda de la verdad
6. . MBE. Integración Experiencia Clínica individual La mejor evidencia Científica MBE Viejo método reciclado. Una nueva forma de aplicar el Método Científico
7.
8.
9.
10. ¿Por qué no hay evidencia Nivel 1 en Quemados Graves? Guía Clínica MINSAL Bajo N Gran Diversidad Gran Número de variables Imposibilidad Etica de Grupo Control Predomina opinión de Expertos
11.
12. [email_address] ¿Cuál es nuestro “n”? Quemados Graves Adultos en Chile Hospitalizados en UPC. 2007 - 2008
16. Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad * * Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo 22,2 37,5 70 2006-2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo RESULTADOS
20. El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Quemadura es una herida Pequeña: Repercusiones locales Extensa: Repercusiones Sistémicas SRIS FOM Tratamiento Cierre de la Herida ¿Concepto Básico?
21. Indice de Gravedad de Garcés Pronostico de Sobrevida Pronóstico de Complejidad Nivel de atención 99 Letal 151 ----- 75 Critico 101 – 150 30 Grave 71 – 100 5 Moderado 41 – 70 0 Leve 0 – 40 % Mortalidad Grupo Indice Quemado Grave Está en riesgo la Vida
28. Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad * * Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo 22,2 37,5 70 2006-2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo RESULTADOS
29. ¿Cuál es el carácter del tratamiento de un Quemado Grave?
30.
31.
32. ¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes? Promedio Edad 43 años % SCQ 37% 73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria 40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo 19 % Enfermedad Psiquiátrica previa 23 % Lesión Auto inferida 2005.
33.
34. ¿Cuál es el esquema básico de evolución? Shock Séptico Falla renal falla respiratoria Hemorragia digestiva Coagulopatía 30 a 45 días en UPC VM. Injuria Inhalatoria Sepsis Distress Falla de coagulación SRIS ¿Cuáles son las complicaciones médicas?
35.
36. ¿Cuales son los Tiempos de Hospitalización en pacientes Quemados Graves ? 30 30 30 51 a 90 Sobrevida excepcional 15 15 15 45 a 50 Críticos 15 10 5 a 10 35 días Graves Sala Intermedio Intensivo Hospitalización Clasificación
37. La magnitud del problema. 2007- 2008 150 pacientes al año 6000 días cama crítica 1500 intervenciones
38. Manejo Inicial Rescate. No hacer más daño. No acentuar la hipotermia. Proteger del Frío No macerar No seleccionar la flora. Proteger de la contaminación Optimizar la indicación de Intubación
39. Optimizar la indicación de Intubación No es fácil. Analizar Escenario Agente Mecanismo Estado de conciencia. Elegir el mejor tubo. ¿Cómo?
40.
41. ¿Hay novedades en reanimación? Fórmulas siguen siendo base de referencia. Mayor volumen en Injuria Inhalatoria Lesión por Alto Voltaje. Monitoreo es imperativo Diuresis PAM Complejidad proporcional a la complejidad del paciente
44. ¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo? Diagnóstico Presuntivo. Diagnóstico Inicial Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico. Se Establece después del aseo Quirúrgico Inicial.
45.
46. ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final
47.
48. Quemadura Profunda Circular “en manguito” Compromete perfusión distal Dificulta el retorno venoso Impide el flujo arterial Síndrome compartimental Genera Restricción Respiratoria Escarotomía. Abrir la Escara Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.
49.
50.
51.
52. Escarotomía Descompresiva Descomprimir los segmentos comprometidos Abrir la piel Celular Fascia Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial La compresión puede aumentar secundaria al edema y la reposición Hidroelectrolítica Revisión a las seis horas
53. Paso de corriente eléctrica de alta tensión La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Rabdomiolisis Síndrome de Compartimento Fasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares Hidrólisis Calor (f de R) Resistencias Diversas. ¡Hueso!
54.
55. Descompresión en Quemadura de alta tensión Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis Puede ser necesario abrir en piel sana Evaluar la vitalidad de la musculatura Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares Revisar en seis Horas
56. ¿Cuándo Descomprimimos el Tronco? Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria. Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal. Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear
57.
58. Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras Reparación espontánea Reparación Quirúrgica Cual es el factor estratégico en el Pronóstico Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión.
59. La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales. Queratinocito Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la reparación
60. Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave Conseguir el máximo de epidermización espontánea Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA) La profundización aumenta el riesgo de muerte
64. Protección del queratinocito. Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Evitar Hipotensión Hipoxia Hemoconcentración Vasoconstricción periférica Edema Local. Evitar daño agregado. Maceración Humedad Trauma repetido
65. Cambio en el Centro de Nuestra Atención De la escara a un nuevo protagonista Giro Estratégico en el Tratamiento Protocolo Terapéutico El Queratinocito
66. Protocolo Terapéutico Dos Ejes Conceptuales 1.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total
67. ¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito? Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA Proteger de la contaminación Retener la fracción orgánica del exudado Retener proteínas de la reparación Retener mediadores Factores de Crecimiento liberados in situ Evitar la Maceración
80. La sola reparación de la cubierta cutánea no asegura la sobrevida del paciente
81. Cuando no se escarectomiza, al día siguiente, el paciente estará peor, no mejor. Escarectomía Precoz La única certeza
82. ¿Por qué aumentar la precocidad de la Escarectomía? Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Mayor cuanto mas tardía la intervención Sangrado - Reposición
83.
84.
85.
86. ¿Cuando Escarectomía hasta fascia? En pacientes de alto riesgo. Escarectomías mayores del 20% de SCQ Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión
95. ¿Cuando Escarectomía tangencial? Paciente Joven. Niño Bien Nutrido Mesomórfico Sin co morbilidad Sin falla de coagulación Buena Perfusión Periférica Extensión moderada? En Síntesis
101. Escarectomía Precoz en pacientes de espesor parcial Con los conocimientos de hoy altamente discutible en extensiones pequeñas Contraindicado en pacientes extensos complicados. Aumento sustantivo de morbilidad y mortalidad
103. Indicación Espesor parcial. Diferir mientras existan posibilidades de reparación espontánea Primera Distinción Espesor Total Aumentar la Precocidad
109. Aumentar la precocidad de la Escarectomía. Anticipar Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Preparar para reparar Pasado el cuarto día ya es tardía. Hemorragia Mayor cuanto mas tardía la intervención
110.
111. Planificación Estratégica. Intervención Escarectomía Precoz Prevenir Hipotermia Acortar tiempo operatorio. No mayor de dos horas. Establecer número de cirujanos. 20%. 2 30%. 3 40%. 4 Reducir hemorragia. Mangos de Isquemia? Infiltración con Solución de Adrenalina /10 6 Adrenalina 1/10 6 Tópica > 20% Dos Electro coaguladores. Dos Arsenaleras
112. Planificación Estratégica Intervención Escarectomía mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injerto: Laminar o Expandido Homoinjerto Heteroinjerto
113.
114. Indicación Quirúrgica Interrogante Clásica ¿Lo intervenimos o esperamos mejores condiciones? Si el paciente está mal y no se interviene ¿Mañana no estará mejor o peor? Decisión Conjunta Planificación estratégica Análisis costo beneficio Dilemas Clínicos Dilemas Eticos Diseño de camino Crítico
117. 4 a 6 3 a 4 8 15 a 20 Sobrevida excepcional 2 a 4 3 a 4 5 11 a 14 Críticos 1 a 4 3 3 7 a 10 Graves Baja Media Alta Cirugías Clasificación Número de Cirugías en Quemado Grave 1 1 2 Baja 1 1 3 Mediana 2 1 - 2 4 Alta Complejidad Arsenalera Anestesista Cirujanos Clasificación de Cirugías Equipo Quirúrgico en Quemado Grave
126. Planificación Estratégica Intervención Escarectomía mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injerto: Laminar o Expandido Homoinjerto Heteroinjerto
138. Retiro de la lámina de silicona Injerto laminar, malla, o cultivo sobre dermis reconstituida
139. Dermis reconstituida. Cubierta de Silicona Limitaciones. No combate la Infección Exige bajo número de gérmenes por gramo de tejido Latencia para cobertura definitiva Menor valor biológico que homo y heteroinjerto Baja Accesibilidad Baja Costoefectividad
140.
141. ¿Cómo mejorar la calidad y disponibilidad de cobertura temporal? Procesamiento Esterilización Conservación Almacenamiento Trazabilidad Radio esterilización – Crío preservación
144. Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves Piel de Banco Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada Cobertura Sintéticas Micro porosas y/o semipermeables
145. Uso de Heteroinjertos 720 60 2008 2316 193 Total 564 47 2007 696 58 2006 336 28 2005 Nº de Láminas Nº Donantes Año
146. Colocar injertos homólogos no es sólo “cubrir con un apósito biológico” Es aportar queratinocitos Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la Reparación
149. Mortalidad de quemados críticos Sobrevida Resultados Desplazamos la frontera de la sobrevida
150.
151.
152.
153. ¿Estamos ahorrando vidas? ¿Estamos reduciendo el número de muertes evitables? ¿Estamos agregando carga de enfermedad? Si También
154.
155. ¿Los nuevos desafíos? Las nuevas preguntas. Pasar de la sobrevida a la calidad de vida Cerrar el ciclo Salud - Enfermedad Prevención – Recuperación – Rehabilitación – Reintegro
156. La Otra Tarea Plan de contingencia ante una catástrofe Desastre en Mesa Redonda. Lima . Perú
157. Incendio en el Supermercado Ycuá Bolaños. Asunción. Paraguay Incendio en la Discoteque Cromagnon. Buenos Aires. Argentina
La quemadura grave es una herida extensa que genera una Respuesta Inflamatoria Sistémica y puede llevar en el curso de la evolución a la Falla Orgánica Múltiple. El Tratamiento es el cierre de la herida. Sin embargo para conseguirlo es imprescindible el manejo clínico quirúrgico. Es más, en las condiciones de hoy es posible reparar la cubierta cutánea pero no logar superar las complicaciones perdiendo el paciente por FOM con la herida cerrada.
Una herramienta útil para establecer un pronóstico de sobrevida y de complejidad, en nuestras manos, es el Indice de Garcés
El tratamiento del Quemado Grave es Clínico quirúrgico. De una parte está el soporte de las funciones vitales y el manejo de las complicaciones: propiamente médicas shock, falla renal. Falla respiratoria, hemorragia digestiva, infección, coagulopatía, sepsis entre otras. La derivadas de la cirugía: anemia aguda, bacteriemia. Las derivadas del procedimiento anestésico: desadaptación de la ventilación, sobrecarga de volumen. De la otra la Reparación de la cubierta cutánea lo que implica el manejo quirúrgico de Urgencia: Aseo Quirúrgico y descompresión. La eliminación del tejido quemado, la cobertura temporal y finalmente la cobertura definitiva. Estas dos líneas de trabajo deben complementarse y potenciarse en beneficio del paciente. Eso implica una cuidadosa planificación estratégica y en cada desición un riguroso análisis costo beneficio que supere dilemas clínicos y éticos.
El perfil de los pacientes quemados graves. En la condiciones de nuestros país es posible distinguir tres grupos de pacientes con características claramente diferentes. El grupo de Quemados niños, el de los quemados accidentados del trabajo y el de los quemados adultos que se atienden en el sistema público. Los niños se queman en un 70% con líquidos calientes, las lesiones son de espesor parcial., Los padres, Salvo condiciones excepcionales, constituyen la base de una sólida red de apoyo. Los quemados accidentados del trabajo sufren lesiones relacionadas con el tipo de energía que se utiliza en el proceso productivo en el que participan. Un porcentaje sustantivo de ellos están cubiertos por seguros de accidentes del trabajo (ACHS, Mutual de Seguridad, IST ) se atienden atienden en los Servicios de esas Instituciones que disponen de una excelente infraestructura. En general tienen una muy buena cultura de prevención, están perfectamente sanos al momento de accidentarse. Superada la fase crítica disponen de una muy buena red de apoyo para su rehabilitación hasta conseguir un pleno reintegro laboral y social. Los pacientes que se atienden en el sistema público conforman un grupo diferente en el que concurren factores que hacen particularmente complejo y difícil su tratamiento. A nuestro servicio ingresan en torno de 100 pacientes quemados graves al año provenientes en un 60% de la Región Metropolitana y un 40% derivados de las otras Regiones del país. Estos pacientes tienen en promedio 43 años de edad, lo que significa que una parte importante sobrepasa los 65 años. El porcentaje de superficie corporal comprometida gira en tono del 37%. Llama la atención que el 73% se quema por fuego lo que explica que el la elevada presencia de injuria inhalatoria (tradicionalmente entendida como quemadura respiratoria) Agrava la situación el compromiso de conciencia al momento del accidente, sea por senilidad, uso de psicofármacos, enfermedad psiquiátrica, alcohol o drogas, ya que, deteriora o elimina las capacidades para prevenir, anticipar, el riesgo, protegerse del daño y conseguir ayuda. Encontramos un 40% con presencia de alcohol excesivo, un 54 % de tabaquismo, un 19 % presenta enfermedad psiquiátrica previa. Mas preocupante resulta que en el 23% se los casos se trata de lesiones auto inferidas. Lo que en nuestro país se conoce como quemado a lo Bonzo. Este es sin duda un problema médico social grave que ha pasado inadvertido. Se le suele ver mas como un hecho anecdótico que gana notoriedad en los medios pero que no es seguido por un esfuerzo sistemático de prevención y rehabilitación. En realidad en el sistema público el tratamiento de los pacientes quemados se mantiene todavía en los niveles tradicionales cuyo objetivo era salvar la vida y reponer la cubierta cutánea. La Red de atención aún no está preparada para abordar las tareas de asistencia en salud mental y de prevención, rehabilitación reinserción social y laboral. Todo lo que sabe es que está dentro de los planes incorporar al listado de las patologías con atención garantizada a los quemados graves en el curso del 2007 pero limitado sólo al tratamiento de la fase aguda.
Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves.
Quemaduras Profundas Circulares, “en manguito” Estas quemaduras c omprometen la perfusión distal, dificultan el retorno venoso, mas tardíamente pueden impedir el llene arterial, producen síndrome de compartimento en los miembros y el abdomen o condicionan restricción respiratoria en el tórax. Son indicación perentoria de escarotomía, fasciotomía e incluso puede ser necesario la apertura específica de cada compartimento muscular.
El objetivo de la escarotomía es logar la descompresión asegurando la perfusión. Debe mejorar tanto llene arterial como el retorno venoso. Esto, en quemados graves, implica, como hemos dicho, abrir la piel quemada, el celular y la fascia. Incluso de ser necesario cada compartimento aponeurótico. Con todo, tratamos de respetar las piel sana y las zonas en que el compromiso se reduce a la dermis superficial. Cuando lo último no ocurre el paciente epidermisa con importantes secuelas en las cicatrices de la escarotomía. Cuando la descompresión se retarda el pronóstico se deteriora. Se instala un síndrome de compartimento con necrosis de la masa muscular lo que se pone en evidencia a través de la mioglobinuria en la orina y elevación de la CK en el Laboratorio. Cuando la escarotomía se realiza tardíamente, después de las seis horas de evolución, con el síndrome de compartimento instalado, mioglobinuria y CK elevada puede producirse un mayor deterioro del estado general debido al paso a la circulación de productos de la necrosis de manera semejante a lo que se observa en el síndrome de aplastamiento. Aumentará temporalmente la mioglobinuria y la CK. Como resultado de la reposición hidroelectrolítica la compresión aumenta debido a la salida de líquido al intersticio por aumento de la permeabilidad secundaria a Respuesta Inflamatoria Sistémica. Esto obliga a a una reevaluación periódica de la perfusión distal, al menos cada seis horas.
En los casos de Quemaduras por corriente eléctrica de alta tensión se produce una situación particular. La magnitud de la lesión no se pone en evidencia de inmediato. La energía eléctrica daña a través de dos mecanismos. Uno directo generando hidrólisis y otro indirecto, resultado del calor producido por la resistencia al paso de la corriente. Se sabe que la resistencia de cada tejido es diferente. Es menor en vasos y nervios, es mayor en huesos y tendones. Así resultan dañados los músculos en profundidad, se produce rabdomiolisis, a pesar de eso la piel aparece intacta. En estos casos la mioglubinuria y la elevación de la CK tienen mas valor diagnóstico y pronóstico que la simple observación. Aquí es necesario realizar amplias fasciotomías comprobando la indemnidad de la musculatura, abriendo los compartimentos aponeuróticos comprometidos.
Comprobar hay compromiso de axila, codo, muñeca, hueco poplíteo, tercio distal de pierna hay que descartar la compresión de los paquetes neuro vasculares. Para esto puede ser necesario abril piel sana. Estas son lesiones rápidamente evolutivas y es imprescindible revaluarlas cada seis horas.
Quemaduras profundas de comprometan mas de dos tercios del contorno torácico pueden producir restricción respiratoria. Es necesario descomprimir ampliamente asegurando la mecánica ventilatoria. La misma situación en el abdomen puede producir aumento de la presión intra abdominal. En estos caso es posible monitorearla y si se constituye un síndrome de compartimento también deberá liberarse. En la práctica, en presencia de una quemadura profunda circular en estos segmentos procedemos a descomprimir preventivamente.
Nuestro Protocolo Terapéutico se basa en dos ejes conceptuales. Preservación del tejido viable en las Quemaduras de espesor parcial. Entendemos la profundización como una complicación evitable. Escarectomía precoz y cobertura inmediata, temporal o definitiva en las Quemaduras de espesor total.
En el Tratamiento Quirúrgico de los Grandes Quemados se da una situación particular. No se resuelve en un evento quirúrgico aislado. Requiere de una secuencia planificada. Las intervenciones quirúrgicas van a mejorar progresivamente al paciente, pero, pueden ser fuente directa o indirecta de nuevas complicaciones. La planificación de cada evento debe ser realizada por el equipo compuesto al menos por Intensivista, Anestesiólogo y Cirujano.
Ante la indicación quirúrgica se plantea la Interrogante clásica. ¿Intervenimos o esperamos mejores condiciones? En nuestra opinión: si el paciente está mal y no lo intervenimos lo mas probable es que mañana esté peor. Es en este momento cuando cobra mayor relevancia el análisis riguroso costo beneficio, en el marco de un plan estratégico previamente definido, sin eludir los dilemas éticos que se presentan.
El control de la infección, el tratamiento de la infección es el cierre de la herida. Para injertar sólo se necesita lecho cruento con completa ausencia de tejido necrótico, sin granulación, con buena perfusión y un bajo número de gérmenes por gramo de tejido. No es necesaria la ausencia de gérmenes. El injerto es parte del tratamiento de la infección. Particularmente el injerto expandido. Bien indicado su prendimiento es siempre superior al 90%.
Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves. Piel de Banco: Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado. Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada. Cobertura Sintéticas Micro porosas (Telfa R o similares)