I00 años de la ap. qm2 tto de urgencia.slideshare
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Presentación Preparada para el Curso realizado en el marco de la conmemoración de los primeros 100 años de el Hospital de Urgencia Asistencia Pública. Resume las características actuales de los Grandes Quemados, la mejoría de sobrevida y los aspectos a considerar para que el tratamiento inicial contribuya a evitar complicaciones. Señala los principales riesgos de iatrogenia
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- 1. Dr. Jorge Villegas Servicio de Quemados Hospital. Asistencia Pública www.cirugiaplasticayquemados.cl Tratamiento Quirúrgico Inicial 100 años del Hospital de Urgencia Asistencia Pública Paciente Quemado Grave
- 2. Construimos de pie sobre los hombros de quienes nos precedieron. A lo que podemos aspirar es a ser el soporte de quienes nos sucedan. Dr. Hugo Fierro 1943 2004
- 4. Quemado Grave es un Diagnóstico Genérico Cuadro Clínico esencialmente evolutivo Lesión Local Repercusión Sistémica
- 7. Compromiso de conciencia 37% Alcohol Drogas Patología Psiquiátrica Fármacos Senilidad Incapacidad para reaccionar
- 11. 4 .- Tiempo de Exposición Milésimas de segundo Minutos Horas
- 12. 5 .- Tiempo de evolución Magnitud de la respuesta Inflamatoria Cantidad y calidad del aporte de volumen Hipotermia Cambios en la semiología
- 14. 6 .- Localización. Grosor de la piel 0.5 mm Párpado Superior 3 – 4 mm Palmas, Plantas Riesgo de Complicaciones Sindromes compresivos Secuelas
- 15. 7 .- Profundidad Epidermización Espontánea Reparación Quirúrgica
- 16. 8 .- Quemadura Eléctrica Voltaje Intensidad Puntos de contacto Circulación
- 17. [email_address] Quemados Graves Adultos en Chile Egresos Anuales Promedio. 2007 - 2009 Nuestro n
- 19. Diagnóstico de gravedad Riesgo de Morir Riesgo de Complicaciones Complejidad Urgencia Prioridad. Secuencia de Procesos Cambio de Actitud De la Profecía autocumplida a la Anticipación Estratégica
- 20. Quemado Grave Indice de Gravedad. Garcés. Artigas Leves Moderados Graves Críticos “ Letal”. Mortalidad -- -- 30% 75% 99% 17% 36% 80% ...60% Sobrevida excepcional Indicador de Pronóstico relativo y Grado de complejidad Nivel de Atención Cantidad Calidad y Complejidad de recursos
- 22. Diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad.
- 23. Unidad Análisis Clínico – GRD Hospital de Urgencia Asistencia Pública Dr. Alejandro del Río Alta Complejidad Indice de Complejidad por Servicio Servicios Indice de complejidad Total Egresos 1,606 Medicina 1,579 Cirugía 1,595 Traumatología 1,473 Quemados 3,095
- 24. Contexto
- 26. Creación de Intensivo Intervención 2004 - 2005 Reducción al Sector A Nuevo servicio Tratamiento Clínico Quirúrgico (UPC)
- 27. Los años de vida precozmente perdidos (AVPM) han evolucionado hacia la disminución al comparar entre el 2007 y 2008-2009, de 825 a 626. Ha existido un ahorro de 200 AVPP. Primer Premio en categoría Outcame. Congreso ABA. 2011 Chicago
- 28. Diagnóstico Pronóstico Secuencia de Procesos Resultado Intervención Desencadenar una cadena de Procesos
- 29. Resultado inicial es soporte y condicionante de la cadena de procesos posteriores Resultado Resultado Resultado
- 30. Secuencia de Procesos 90 días
- 31. Manejo de Gran Quemado = Aislamiento Protector
- 32. Tratamiento Quirúrgico inicial ¿Se rompen o no la Flictenas?
- 38. Cambio de campos quirúrgicos Aseo por arrastre. Secar Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restricción Escarotomía. Fasciotomía. Desbridamiento compartimentos musculares Tronco Expuesto. Aislamiento protector. Climatización Extremidades Ocluidas. Membrana Micro Porosa. Venda Apósito. Venda gasa (No elástica). Tubular de yeso. Postura de Drenaje Aseo Quirúrgico
- 39. Diagnóstico Presuntivo. Diagnóstico Inicial Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico. Se Establece después del Aseo Quirúrgico Inicial.
- 40. ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final Resultado Resultado Resultado
- 42. Quemadura Profunda Circular “en manguito” Compromete perfusión distal Dificulta el retorno venoso Impide el flujo arterial Síndrome compartimental Genera Restricción Respiratoria Escarotomía. Abrir la Escara Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.
- 44. ¿Solamente las Quemaduras profundas circulares producen compresión en las extremidades? También las que producen Sindrome de Compartimento Eléctricas por alto voltaje Térmicas con compromiso muscular Largo tiempo de exposición ¿Compromiso de conciencia?
- 47. Escarotomía Descompresiva Descomprimir los segmentos comprometidos Abrir la piel quemada en su espesor total Celular Fascia Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial La compresión puede aumentar secundaria al edema y la reposición Hidroelectrolítica Revisión a las seis horas
- 48. ¿Cuándo Descomprimimos el Tronco? Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria. Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal. Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear
- 49. Descompresión de tórax y abdomen Discutible No descomprime Magnifica puerta de entrada
- 50. ¿Indicación? Evitar daño agregado
- 51. Quemaduras por Electricidad de Alto Voltaje Lesiones asociadas Fracturas Caída de Altura Contractura Ruptura de Vísceras. Politraumatismo Cataratas. Falla Renal
- 53. Alta Frecuencia de Amputación
- 54. Paso de corriente eléctrica de alta tensión La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Rabdomiolisis Síndrome de Compartimento Fasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares Hidrólisis. Daño de Membrana. Electroporación Calor (f de R) Resistencias Diversas. ¡Hueso!
- 57. = Intensidad 2 x Resistencia x Tiempo Calor Efecto Joule
- 58. NERVIO VASOS SANGUINEOS MUSCULO GRASA TENDON HUESO Resistencia 1.000 1.500 5.000 900.000 Resistencia al paso de corriente eléctrica PIEL Seca PIEL Húmeda PIEL Mojada PIEL Palmar Callosa 5.000 2.500 1.000 1.000.000
- 59. Magnitud de la Lesión Voltaje Amperaje Resistencia Tiempo de contacto Trayectoria Tipo de corriente
- 60. Quemadura de dentro a afuera Sindrome de Compartimento Daño por paso de electricidad de alto voltaje
- 63. Quemados alto voltaje – Quemados otras etiologías Grupos de gravedad comparados Sobrevida excepcional Crítico Grave Moderado Leve Grupos de gravedad Eléctricas Otras causas 0% 25% 50% 75% 100 %
- 64. Quemados alto voltaje – Quemados otras etiologías Mortalidad comparada 21% (3/14) 29% (49/168) p = 0.760 0% 25% 50% 75% 100 % MORTALIDAD Q. Eléctricas Otras causas
- 65. Descompresión en Quemadura de alta tensión Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis Puede ser necesario abrir en piel sana Evaluar la vitalidad de la musculatura Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares Revisar en seis Horas
- 66. Quemadura por Alto Voltaje Descompresión Insuficiente
- 68. Sindrome Compartimental. Diagnóstico Clínico Medición de la Presión intracompartimento Medición comparada con segmento sano equivalente Presión mayor de 35-40 mmHg
- 70. Sindrome Compartimental. Tratamiento: ¿Fasciotomía? ¡DESCOMPRIMIR!
- 73. Evitar la Profundización Falla de Perfusión Contaminación Infección Maceración Hipotermia Tratamiento Quirúrgico Inicial 80 % AB La Profundización Aumenta el riesgo de muerte
- 74. La Profundización Aumenta el riesgo de muerte 80 % AB 20 dias
- 78. ¡Proteger el queratinocito! Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Evitar Hipotensión Hipoxia Hemoconcentración Vasoconstricción periférica Edema Local. Evitar daño agregado. Maceración Humedad Trauma repetido Calidad del apósito Primario Interfase Microporosa Semipermeable
- 79. ¿Por qué cremas tópicas antibióticas o antisépticas profilácticas? ¿Alguien usaría antibióticos profilácticos?
- 82. ¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito? Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA Proteger de la contaminación Retener la fracción orgánica del exudado Retener proteínas de la reparación Retener mediadores Factores de Crecimiento liberados in situ Evitar la Maceración
- 83. Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas
- 85. ¡No Macerar!
- 87. 75 % AB
- 90. Riesgo de Profundización Error Diagnóstico? Mala Indicación
- 92. Amputación Excepcional en Urgencia Dificultad para establecer límite sano. Complicaciones de la amputación abierta Infección Hemorragia Hematoma Indicada en asociación a trauma.
- 93. Escarotomía Innecesaria Errores Evitables
- 95. Escarotomía Innecesaria Mal Indicada Erróneamente ejecutada
- 96. Compresión por Quemadura Profunda circular en manguito Compresión por Sindrome de compartimento En ambos casos el pulso distal no tiene valor Diagnóstico Diferencial
- 98. Indicación??
- 100. Quemaduras en la Tercera Edad Deterioro de las capacidades de autodefensa y autorregulación. Atrofia de la piel. Disminución de la velocidad de recambio metabólico Deterioro de la capacidad de reparar Alto riego de profundización Indice de Gravedad. Sobre 70 Grave.
- 101. 90 Años Tercera Edad Alto riesgo de complicaciones ¡Hospitalizar y observar !
- 103. Precisión en el Diagnóstico Certeza en el Pronóstico Oportunidad en la Indicación Eficacia en la ejecución Resultados operador dependientes. Los Quemados Graves son pacientes complejos, cambiantes, que requieren de seguimiento Oportunidad. Lo mas precoz posible. Asegurado el ABC. Iniciada la reanimación Toda dilación empeorará el pronóstico
- 104. Nuevo Servicio de Quemados HUAP Abril 2008
- 105. Muchas gracias por la invitación
Notas del editor
- El perfil de los pacientes quemados graves. En la condiciones de nuestros país es posible distinguir tres grupos de pacientes con características claramente diferentes. El grupo de Quemados niños, el de los quemados accidentados del trabajo y el de los quemados adultos que se atienden en el sistema público. Los niños se queman en un 70% con líquidos calientes, las lesiones son de espesor parcial., Los padres, Salvo condiciones excepcionales, constituyen la base de una sólida red de apoyo. Los quemados accidentados del trabajo sufren lesiones relacionadas con el tipo de energía que se utiliza en el proceso productivo en el que participan. Un porcentaje sustantivo de ellos están cubiertos por seguros de accidentes del trabajo (ACHS, Mutual de Seguridad, IST ) se atienden atienden en los Servicios de esas Instituciones que disponen de una excelente infraestructura. En general tienen una muy buena cultura de prevención, están perfectamente sanos al momento de accidentarse. Superada la fase crítica disponen de una muy buena red de apoyo para su rehabilitación hasta conseguir un pleno reintegro laboral y social. Los pacientes que se atienden en el sistema público conforman un grupo diferente en el que concurren factores que hacen particularmente complejo y difícil su tratamiento. A nuestro servicio ingresan en torno de 100 pacientes quemados graves al año provenientes en un 60% de la Región Metropolitana y un 40% derivados de las otras Regiones del país. Estos pacientes tienen en promedio 43 años de edad, lo que significa que una parte importante sobrepasa los 65 años. El porcentaje de superficie corporal comprometida gira en tono del 37%. Llama la atención que el 73% se quema por fuego lo que explica que el la elevada presencia de injuria inhalatoria (tradicionalmente entendida como quemadura respiratoria) Agrava la situación el compromiso de conciencia al momento del accidente, sea por senilidad, uso de psicofármacos, enfermedad psiquiátrica, alcohol o drogas, ya que, deteriora o elimina las capacidades para prevenir, anticipar, el riesgo, protegerse del daño y conseguir ayuda. Encontramos un 40% con presencia de alcohol excesivo, un 54 % de tabaquismo, un 19 % presenta enfermedad psiquiátrica previa. Mas preocupante resulta que en el 23% se los casos se trata de lesiones auto inferidas. Lo que en nuestro país se conoce como quemado a lo Bonzo. Este es sin duda un problema médico social grave que ha pasado inadvertido. Se le suele ver mas como un hecho anecdótico que gana notoriedad en los medios pero que no es seguido por un esfuerzo sistemático de prevención y rehabilitación. En realidad en el sistema público el tratamiento de los pacientes quemados se mantiene todavía en los niveles tradicionales cuyo objetivo era salvar la vida y reponer la cubierta cutánea. La Red de atención aún no está preparada para abordar las tareas de asistencia en salud mental y de prevención, rehabilitación reinserción social y laboral. Todo lo que sabe es que está dentro de los planes incorporar al listado de las patologías con atención garantizada a los quemados graves en el curso del 2007 pero limitado sólo al tratamiento de la fase aguda.
- Aseo Quirúrgico Inicial. ¿Cómo lo hacemos? Cubrimos la mesa quirúrgica con ampos estériles impermeables tato para proteger la mesa como para proteger el paciente. Hacemos un primer aseo por arrastre. Utilizamos Clorhexidina al 2% diluida al décimo en agua destilada o Ringer. Efectivamente al 2% puede ser irritantes en superficies cruentas pero no lo es cuando se la diluye y permite utilizar sus capacidades como solución jabonosa. Rasuramos todas las zonas quemadas y sus contorno lo que evita posteriormente acúmulos de exudado seco adheridos. Excluimos siempre las cejas porque son poco significativas en extensión y de muy lenta reposición. Incluimos siempre el cuero cabelludo ya que es la única manera de descartar efectivamente las quemadura en esa zona y facilita el aseo en un paciente que con mucha probabilidad tendrá un período de inmovilidad forzada en VM. Lugo secamos y y procedemos a a instalar nuevos campos quirúrgicos. En este momento es posible realizar con certeza el Diagnóstico de extensión y profundidad y establecer el índice de Gravedad. Además evaluar la presencia de compresión en los miembros o restricción en tórax y abdomen debida a quemaduras profundas circulares. Inmediatamente debe procederse a la descompresión realizando escarotómía, fasciotomía y de ser necesario abriendo cada compartimento muscular que lo necesite. Debe recordarse que diagnosticada la compresión la descompresión es una indicación de urgencia. Cuando más se dispone de seis horas desde el momento de la lesión para realizarla. Posteriormente se producirá daño secundario a la isquemia por compresión, a la restricción respiratoria o al síndrome de compartimento abdominal. En general manejamos el tronco expuesto. Eventualmente lo cubrimos sin comprimirlo sólo para efectos del traslado Las extremidades las cubrimos, con sus segmentos colocados en posiciones funcionales, con un apósito primario: la membrana micro porosa fijada con una venda de gasa. Nunca con vendaje elástico porque contribuirá a comprimir. Usamos vendas apósito como apósito secundario fijando con venda de gasa y colocamos vendaje tubular para facilitar la mantensión en posiciones de drenaje.
- Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves.
- Quemaduras Profundas Circulares, “en manguito” Estas quemaduras c omprometen la perfusión distal, dificultan el retorno venoso, mas tardíamente pueden impedir el llene arterial, producen síndrome de compartimento en los miembros y el abdomen o condicionan restricción respiratoria en el tórax. Son indicación perentoria de escarotomía, fasciotomía e incluso puede ser necesario la apertura específica de cada compartimento muscular.
- El objetivo de la escarotomía es logar la descompresión asegurando la perfusión. Debe mejorar tanto llene arterial como el retorno venoso. Esto, en quemados graves, implica, como hemos dicho, abrir la piel quemada, el celular y la fascia. Incluso de ser necesario cada compartimento aponeurótico. Con todo, tratamos de respetar las piel sana y las zonas en que el compromiso se reduce a la dermis superficial. Cuando lo último no ocurre el paciente epidermisa con importantes secuelas en las cicatrices de la escarotomía. Cuando la descompresión se retarda el pronóstico se deteriora. Se instala un síndrome de compartimento con necrosis de la masa muscular lo que se pone en evidencia a través de la mioglobinuria en la orina y elevación de la CK en el Laboratorio. Cuando la escarotomía se realiza tardíamente, después de las seis horas de evolución, con el síndrome de compartimento instalado, mioglobinuria y CK elevada puede producirse un mayor deterioro del estado general debido al paso a la circulación de productos de la necrosis de manera semejante a lo que se observa en el síndrome de aplastamiento. Aumentará temporalmente la mioglobinuria y la CK. Como resultado de la reposición hidroelectrolítica la compresión aumenta debido a la salida de líquido al intersticio por aumento de la permeabilidad secundaria a Respuesta Inflamatoria Sistémica. Esto obliga a a una reevaluación periódica de la perfusión distal, al menos cada seis horas.
- Quemaduras profundas de comprometan mas de dos tercios del contorno torácico pueden producir restricción respiratoria. Es necesario descomprimir ampliamente asegurando la mecánica ventilatoria. La misma situación en el abdomen puede producir aumento de la presión intra abdominal. En estos caso es posible monitorearla y si se constituye un síndrome de compartimento también deberá liberarse. En la práctica, en presencia de una quemadura profunda circular en estos segmentos procedemos a descomprimir preventivamente.
- En los casos de Quemaduras por corriente eléctrica de alta tensión se produce una situación particular. La magnitud de la lesión no se pone en evidencia de inmediato. La energía eléctrica daña a través de dos mecanismos. Uno directo generando hidrólisis y otro indirecto, resultado del calor producido por la resistencia al paso de la corriente. Se sabe que la resistencia de cada tejido es diferente. Es menor en vasos y nervios, es mayor en huesos y tendones. Así resultan dañados los músculos en profundidad, se produce rabdomiolisis, a pesar de eso la piel aparece intacta. En estos casos la mioglubinuria y la elevación de la CK tienen mas valor diagnóstico y pronóstico que la simple observación. Aquí es necesario realizar amplias fasciotomías comprobando la indemnidad de la musculatura, abriendo los compartimentos aponeuróticos comprometidos.
- Comprobar hay compromiso de axila, codo, muñeca, hueco poplíteo, tercio distal de pierna hay que descartar la compresión de los paquetes neuro vasculares. Para esto puede ser necesario abril piel sana. Estas son lesiones rápidamente evolutivas y es imprescindible revaluarlas cada seis horas.