En el cuidado de la salud, el expediente médico es tanto un documento de salud como legal. Las notas SOAP son la forma más popular para documentación de procedimientos relacionados a la intervención de profesionales de la Salud tales como enfermeras, médicos, psicólogos, consejeros y Trabajadores Sociales.

1. REDACCIÓN DE
NOTAS DE
PROGRESO
John R. Roman Alamo
MS/MHC
CPSY 679
Dra. Nilde Cordoliani

2. INTRODUCCION
En el cuidado de la salud, el expediente médico es tanto
un documento de salud como legal.
Las notas SOAP son la forma más popular para
documentación de procedimientos médicos hoy en día.
 Inventadas por el Dr. Lawrence Weed
 Las notas SOAP están diseñadas para proveer un método de
documentación médica orientado al problema y para crear un método
de comunicación fluido y consistente entre los profesionales
médicos.
SOAP se refiere, en inglés, a "Subjetivo, Objetivo,
Evaluación y Plan"

3. ¿CÓMO REALIZAR UNA
NOTA DE PROGRESO?
El formato de una nota de progreso va a depender del
lugar donde usted este ofreciendo los servicios…
Formato SOAP
S. Subjective
O. Objective
A. Assesment
P. Plan

4. SUBJECTIVE /
SUBJETIVO
En esta parte se documenta la primera verbalización que
el paciente realizó. Motivo de referido/ queja principal.
Ej.
‘’Me siento deprimido, por eso quise buscar ayuda’’
‘’Estoy bien’’
‘’Sigo igual’’

5. ¿CÓMO LO
DOCUMENTO?
Va a poner la verbalización del paciente literal entre
comillas.
Puede utilizar palabras como :
Paciente reportó, indicó, …
Ej.
‘’Me siento deprimido, por eso quise buscar ayuda’’ - El
paciente reporta un estado de ánimo decaído, motivo por el
cual busca ayuda psicológica.
‘’Sigo igual’’- El paciente reporta continuar con síntomas
de…..
‘’Me siento bien’’. El paciente reporta buen estado de
ánimo, en comparación con semana anterior. ( según
aplique)

6. OBJETIVE/ OBJETIVO
Esta parte es de suma importancia, debe documentarse
detalladamente. El terapeuta va a realizar un estado
mental y documentarlo en todas sus partes.
APARIENCIA/ POSTURA.
Ej. Paciente adulta femenina de 26 años de edad, la cual
muestra una edad cronológica acorde con su edad
aparente. Luce un aseo personal y vestimenta adecuado
para la ocasión Contextura corporal gruesa. Muestra un
tatuaje en su cuello con dos corazones y unas letras que
leen como sigue a continuación. ‘’Until the end’’.
Mantiene una postura normal .

7. OBJETIVE/ OBJETIVO
CONT.
Fascie (Afecto) y ánimo
La paciente verbalizó sentirse triste y desesperanzada;
muestra una fascie deprimida congruente con el estado
de ánimo reportado.

8. OBJETIVE/ OBJETIVO CONT.
Estado de conciencia .
La paciente se muestra alerta a las preguntas del
terapeuta y los estímulos de su ambiente.
Orientación
La paciente se encuentra orientada en las tres esferas.
Evidenciado por su capacidad de poder mencionar el
mes, día y año en el cual estamos, lugar y número de
piso en donde se encontraba, a su vez pudo decir su
nombre completo, edad y ocupación.

9. OBJETIVE/ OBJETIVO
CONT.
Memoria, Atención, Concentración, Pensamiento
La atención y concentración de la paciente se encuentran
disminuidas (moderadamente comprometida,
(conservada).
Al evaluar la memoria inmediata, reciente y remota, la
paciente pudo indicar el nombre del terapeuta, la hora de
la cita y mencionó con detalles un evento ocurrido hace
tres años atrás. Su proceso de pensamiento fue lógico ,
organizado y coherente. Su contenido de pensamiento
reveló pensamientos de tristeza, ansiedad y muerte, tras
el fallecimiento de su esposo. La paciente negó ideas
suicidas u homicidas.

10. OBJETIVE/ OBJETIVO
CONT.
Lenguaje
El lenguaje receptivo y expresivo se encuentran intactos. La
paciente puede entender y expresar sus pensamientos e ideas de
forma clara así como comprender lo que se le esta diciendo.
Indicar velocidad del habla.
Juicio/ Introspección ( insigth)
La paciente muestra un juicio intacto evidenciado por negar ideas,
pensamientos suicidas y homicidas.
El juicio de la paciente esta comprometido evidenciado por …
La paciente muestra una capacidad de introspección ya que fue
capaz de reconocer su estado de ánimo y buscar ayuda.

11. ASSESSMENT /
EVALUACIÓN
¿Qué valué?
¿Qué indicó la paciente relevante a la evaluación
psicológica?
¿Qué es relevante para establecer mi diagnóstico?
Entrevista inicial ?– Cita de seguimiento- ?
Resultados de pruebas psicológicas, administración de
inventarios etc.
Estos resultados sugieren X…..
Diagnóstico ….
Ej.
La paciente solicitó servicios psicológicos verbalizó
sentimientos de tristeza, tras la muerte de su esposo.
Durante la intervención de hoy se completó el historial con
la paciente

12. ASSESSMENT /
EVALUACIÓN CONT.
Paciente reportó estado de ánimo decaído, sentimientos
de minusvalía, anhedonía, y dificultades en la
concentración, sin embargo al momento de la entrevista
la concentración de la paciente se encantaba conservada.
Paciente reporta X… Se recopiló información y se
completo X….
Ejemplos…
Establecí rapport…
Se psicoeducó al paciente en cuanto a su diagnóstico y la
sintomatología presentada…

13. PLAN
Recuerde tomar en consideración nota anterior. Que
demuestre una secuencia lógica de lo que usted va
realizando con el paciente.
1. Administrar BDI Y BAI para evidenciar sentimientos de
tristeza. y poder confirmar diagnóstico.
2. Discutir con supervisor X…..
3. Entrevista colateral con X con el propósito de X….
4. Discutir y practicar ejercicios de relajación para
disminuir ? Incrementar….
5. Verificar efectividad de los ejercicios de relajación
6. Monitorear/ requiere seguimiento ………..

14. PLAN CONT.
7.Identificar pensamientos automáticos, emociones etc..
8.Evaluar pensamientos automáticos
9.Identificar y modificar creencias intermedias,
creencias medulares…

15. REFERENCIAS
Batista N (2010) Entrevista, Planificacion y Redaccion de
Expedientes Puerto Rico, Publications Puertorriquenas,
inc.
Corey G. (2013) Theory and Practice of Counseling and
Psychotherapy Canada, CENGAGE Learning
Lorenzo J. (2006)Principios fundamentales de la
Psicología Puerto Rico, Publicaciones
Puertorriqueñas, inc.
Messer S. & Gurman A. (2011) Essential Psychotherapies
Theory and Practice USA, Guilford Press
Perpiña C. (2012) Manual de la Entrevista Psicologica
saber escuchar, saber preguntar España, Ediciones
Piramide