SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 4
Registros de Enfermería (SOAPIE)

E.F.P.E

REGISTROS DE ENFERMERIA
Documento legal y formal escrito o impreso, que se considera como indicador del
desempeño de los enfermeros profesionales, referido al cuidado que se brinda a la persona
sana o enferma, estructurado según normas en el SOAPIE (S = datos subjetivos, O = datos
objetivos, A = Análisis o Diagnostico, P = Planificación, (va el objetivo del plan)
I = Intervención, E= Evaluación o Resultado esperado.
SOAPIE
Definición: Es un método para el registro e interpretación de los problemas y necesidades
de la persona o paciente, así como las intervenciones y observaciones, y evaluación que
realiza la enfermera. También se conoce como estructura o siglas del registro de
enfermería
NORMAS DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA
1. Debe ser objetiva: El registro debe contener información descriptiva es decir lo que
el profesional de enfermería ve, oye, siente y huele.
Ejemplo: “Respiración 14 x’; regulares con sonidos respiratorios limpios bilaterales”.
2. No usar bueno, adecuado regular o malo ya que son sometidos a interpretación
de diferente persona, tampoco usar deducciones ejemplo: “Tiene un poco de apetito”
el dato que se debe registrar en el ejemplo es “Come solo el arroz deja el pollo, el
postre y el pan de la bandeja de almuerzo”.
3. Debe ser subjetiva el registro debe obtener información obtenida del interrogatorio,
y que solo es apreciado por la persona o el paciente ejemplo: el paciente refiere:
“Tengo dolor abdominal”.
4. Debe ser fiable, la información debe ser exacta para ser fiable, ejemplo: “herida
abdominal de 6cm de longitud, sin enrojecimiento” es más exacta y descriptiva que
“gran herida abdominal esta cicatrizando bien”.
5. No utilizar abreviaturas o símbolos, ya que confunden, ejemplo: O.D(once daily,
una vez al día), puede ser interpretado como ojo derecho u oído derecho, omoplato
derecho, etc.
6. Usar ortografía correcta y letra legible: Una ortografía correcta aumenta la
exactitud de la documentación, de igual manera una letra legible ayuda a conocer la
información, se recomienda usar letra imprenta cuando no es legible.

Página 1
Registros de Enfermería (SOAPIE)

E.F.P.E

Ejemplo: “HERIDA ABDOMINAL DE 6 CM DE LONGITUD, SIN
ENROJECIMIENTO”
7. Debe incluir observaciones de otros cuidadores, hechas por otros
profesionales ejemplo: “Apósitos quirúrgicos retiradas por el Dr. Henry Ramos”.
8. Debe terminar el registro con el sello y la firma así como el N de colegio del
profesional la firma de la enfermera(o) debe ser completa como figura en su LE
O DNI.
9. Debe ser concisa: La información debe ser breve, evitar palabras innecesarias
ejemplo: “dedos del pie izquierdo calientes”, en vez de: “paciente con los dedos del
pie izquierdo que se perciben bien calientes”
10. Debe ser actualizada: La información debe ser actual y que corresponda al turno
del día registrado. Los siguientes datos deben de ser siempre actuales:
1. Signos Vitales
2. Administración de medicamentos y tratamientos
3. Preparación para pruebas diagnosticas o cirugía.
4. Admisión, traslado, alta o fallecimiento.
5. Tratamiento de emergencia.
11. DEBE SER ORDENADO: La información debe de seguir un orden, las notas
desordenadas no ayudan, confunden para ello se ha establecido un orden por
Murphy, Burke en 1990 en el siguiente orden.
S= Subjetivo
O=Objetivo
A= Análisis o Diagnostico
P= Plan u objetivo del plan
I = Intervención
E= Evaluación o resultado esperado
12. DEBE SER CONFIDENCIAL: La información no debe ser revelada a otros
pacientes o personas no implicadas en la atención, la confidencia esta respaldada
legal y éticamente.
13. Anotar con tinta azul o negra los turnos de mañana y tarde y tinta roja para los
turnos de noche.
Las observaciones echas al paciente por la enfermera durante la noche son de gran
importancia para las decisiones del equipo sanitario, respecto al estado de salud del
paciente.
14. No usar borrador ni liquid paper, porque es observado legalmente.
15. Tachar o poner entre paréntesis no valido y firmar al costado, en caso de
equivocación.
16. No dejar espacio entre un registro y otro porque puede ser llenado sin
corresponder.

Página 2
Registros de Enfermería (SOAPIE)

E.F.P.E

ESQUEMA DE REGISTRO DE ENFERMERÍA
REGISTROS DE ENFERMERIA
Nombre del Paciente:………………………………………………….
Edad:……...

S
O
A
P
I

E

Significa datos subjetivos se obtiene de la entrevista a la persona familia,
otros profesionales, etc.
Significa datos objetivos se obtiene de la observación (examen físico
céfalo-caudal), registros.
Significa análisis o diagnostico, puede ser real o potencial siempre va el
R/C para determinar los factores determinantes o condicionantes, va el
código del diagnostico del NANDA.
Significa planificación, se realiza con el objetivo de la planificación.
Significa intervención, se registra la acción/es realizados en la persona o
paciente.
Significa evaluación o resultado esperado se registra en presente.
Concluye con la firma N de colegio y sello de la enfermera(o) que
atendió a la persona o paciente.

Ejemplo del registro de enfermería:

S. La señora J.A. “Cuando le doy de lactar a mi bebe no me sale mucha leche por eso
no llena y es por eso que le doy leche evaporada 3 veces al día, hace
aproximadamente 15 días , a mi hijo anterior también le daba la misma leche.

O. Al examen físico se palpa mamas turgentes y pezones formados, presencia de buena
cantidad de leche.

A. Lactancia materna ineficaz r/c déficit de conocimientos (importancia de la

lactancia

materna exclusiva).

P. La señora J será capaz de verbalizar la importancia de la lactancia materna exclusiva.
I. Educación sobre: beneficios, importancia, componentes de la leche materna,
consecuencias del uso del biberón y diferencias entre la leche materna y otras leches
sustitutorias.

E. La paciente verbaliza la importancia de la lactancia materna exclusiva.

Página 3
Registros de Enfermería (SOAPIE)
1. Elección del caso
2. Valoración
Nombre del paciente…………………………..
Diagnostico Medico:………………………..
DATOS
RELEVANTES

PATRON

E.F.P.E

Edad……..

BASE
TEORICA

PROBLEMA

FACTOR
RELACIONADO

Subjetivo
Objetivo
3. Diagnostico o análisis:
Nombre del paciente…………………………..
Diagnostico Medico:………………………..
PROBLEMA
REAL
POTENCIAL

Edad……..

FACTOR RELACIONADO
DETERMINANTE POTENCIAL

DIAGNOSTICO

4. Planeamiento
Nombre del paciente………………………….. Edad……..
Diagnostico Medico:………………………………..
Diagnóstico de Enfermería:………………………..
DIAGNOSTICO
DE ENFERMERÍA

OBJETIVO

INTERVENCION

EVALUACION O
RESULTADO ESPERADO

5. Registro (SOAPIE) este recoge los cuatro pasos anteriores.
S= Datos Subjetivos de la valoración.
O= Datos Objetivos de la valoración.
A= Diagnostico o Análisis real o potencial
P= Objetivo porque el diagnostico ya está en el paso 3.
I = Intervención
E= Resultado esperado o evaluación. Firma N de colegio y sello de la enfermera.

Página 4

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Servicio de enfermería
Servicio de enfermeríaServicio de enfermería
Servicio de enfermería
MILO Scorpio
 

La actualidad más candente (20)

Plan de atención de enfermería - Estreñimiento (NIC - NOC)
Plan de atención de enfermería - Estreñimiento (NIC - NOC)Plan de atención de enfermería - Estreñimiento (NIC - NOC)
Plan de atención de enfermería - Estreñimiento (NIC - NOC)
 
Diagnósticos enfermeros en salud mental. Identificación, desarrollo y aplicación
Diagnósticos enfermeros en salud mental. Identificación, desarrollo y aplicaciónDiagnósticos enfermeros en salud mental. Identificación, desarrollo y aplicación
Diagnósticos enfermeros en salud mental. Identificación, desarrollo y aplicación
 
PAE Hipertensión arterial
PAE Hipertensión arterialPAE Hipertensión arterial
PAE Hipertensión arterial
 
Diagnostico de enfermería.
Diagnostico de enfermería.Diagnostico de enfermería.
Diagnostico de enfermería.
 
Notas de enfermeria
Notas de enfermeriaNotas de enfermeria
Notas de enfermeria
 
Objetivo del lavado de manos
Objetivo del lavado de manosObjetivo del lavado de manos
Objetivo del lavado de manos
 
Pae asma bronquial
Pae   asma bronquialPae   asma bronquial
Pae asma bronquial
 
PAE COMUNITARIO
PAE COMUNITARIOPAE COMUNITARIO
PAE COMUNITARIO
 
Plan de Cuidado Desequilibrio nutricional.
Plan de Cuidado Desequilibrio nutricional. Plan de Cuidado Desequilibrio nutricional.
Plan de Cuidado Desequilibrio nutricional.
 
Place de dolor
Place de dolorPlace de dolor
Place de dolor
 
Caso clinico de enfermeria
Caso clinico de enfermeriaCaso clinico de enfermeria
Caso clinico de enfermeria
 
Abreviaturas de enfermeria mas utilizadas
Abreviaturas de enfermeria mas utilizadasAbreviaturas de enfermeria mas utilizadas
Abreviaturas de enfermeria mas utilizadas
 
Cuidados de enfermeria para la administracion de medicamentos
Cuidados de enfermeria para la administracion de medicamentosCuidados de enfermeria para la administracion de medicamentos
Cuidados de enfermeria para la administracion de medicamentos
 
Proceso de enfermeria planeacion
Proceso de enfermeria  planeacionProceso de enfermeria  planeacion
Proceso de enfermeria planeacion
 
Teoria de-peplau
Teoria de-peplauTeoria de-peplau
Teoria de-peplau
 
Tipos de diagnósticos importancia - CICAT-SALUD
Tipos de diagnósticos importancia - CICAT-SALUDTipos de diagnósticos importancia - CICAT-SALUD
Tipos de diagnósticos importancia - CICAT-SALUD
 
Pae de apendicitis
Pae de apendicitisPae de apendicitis
Pae de apendicitis
 
Proceso de atención en enfermería Apendicectomía
Proceso de atención en enfermería   ApendicectomíaProceso de atención en enfermería   Apendicectomía
Proceso de atención en enfermería Apendicectomía
 
Plan de atención de enfermería - Deterioro de la integridad tisular (NIC - NOC)
Plan de atención de enfermería - Deterioro de la integridad tisular (NIC - NOC)Plan de atención de enfermería - Deterioro de la integridad tisular (NIC - NOC)
Plan de atención de enfermería - Deterioro de la integridad tisular (NIC - NOC)
 
Servicio de enfermería
Servicio de enfermeríaServicio de enfermería
Servicio de enfermería
 

Destacado

Registros de enfermería
Registros de enfermeríaRegistros de enfermería
Registros de enfermería
moira_IQ
 
Registros de enfermeria - version exposición
Registros de enfermeria - version exposiciónRegistros de enfermeria - version exposición
Registros de enfermeria - version exposición
enfermeriacensa
 
Registros de enfermeria
Registros de enfermeriaRegistros de enfermeria
Registros de enfermeria
Tanya Rivera
 
Recibo y entrega de turno
Recibo y entrega de turnoRecibo y entrega de turno
Recibo y entrega de turno
wildert31
 
Caso clinico nuevo 2010
Caso clinico  nuevo 2010Caso clinico  nuevo 2010
Caso clinico nuevo 2010
rojo1984
 
Importancia de la comunicación y relación de la enfermera con el paciente
Importancia de la comunicación y relación de la enfermera con el pacienteImportancia de la comunicación y relación de la enfermera con el paciente
Importancia de la comunicación y relación de la enfermera con el paciente
jenysg
 
Cuidados de enfermeria en pacientes con necesidad de alimentacion e hidratacion
Cuidados de enfermeria en pacientes con necesidad de alimentacion e hidratacionCuidados de enfermeria en pacientes con necesidad de alimentacion e hidratacion
Cuidados de enfermeria en pacientes con necesidad de alimentacion e hidratacion
Yolanda Siguas
 
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
SISTEMA NERVIOSO CENTRALSISTEMA NERVIOSO CENTRAL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
hnnc
 

Destacado (19)

Registros de enfermería
Registros de enfermeríaRegistros de enfermería
Registros de enfermería
 
Recibo y entrega de turno
Recibo y entrega de turno   Recibo y entrega de turno
Recibo y entrega de turno
 
Hoja de enfermeria
Hoja de enfermeriaHoja de enfermeria
Hoja de enfermeria
 
Registros de enfermeria - version exposición
Registros de enfermeria - version exposiciónRegistros de enfermeria - version exposición
Registros de enfermeria - version exposición
 
Registros de enfermeria
Registros de enfermeriaRegistros de enfermeria
Registros de enfermeria
 
Kardex
KardexKardex
Kardex
 
Recibo y entrega de turno
Recibo y entrega de turnoRecibo y entrega de turno
Recibo y entrega de turno
 
Caso clinico nuevo 2010
Caso clinico  nuevo 2010Caso clinico  nuevo 2010
Caso clinico nuevo 2010
 
Importancia de la comunicación y relación de la enfermera con el paciente
Importancia de la comunicación y relación de la enfermera con el pacienteImportancia de la comunicación y relación de la enfermera con el paciente
Importancia de la comunicación y relación de la enfermera con el paciente
 
Registros de enfermeria
Registros de enfermeriaRegistros de enfermeria
Registros de enfermeria
 
Curso ENFERMERÍA BÁSICA
Curso ENFERMERÍA BÁSICACurso ENFERMERÍA BÁSICA
Curso ENFERMERÍA BÁSICA
 
Implicancias legales registros enfermería - CICAT-SALUD
Implicancias legales registros enfermería - CICAT-SALUDImplicancias legales registros enfermería - CICAT-SALUD
Implicancias legales registros enfermería - CICAT-SALUD
 
Hemorragia digestiva caso clinico
Hemorragia digestiva caso clinicoHemorragia digestiva caso clinico
Hemorragia digestiva caso clinico
 
Expediente clinico kardex y notas de enfermeria
Expediente clinico kardex y notas de enfermeriaExpediente clinico kardex y notas de enfermeria
Expediente clinico kardex y notas de enfermeria
 
Ordenes Medicas , Registros de Enfermeria, Actos delegados de Enfermeria y Fu...
Ordenes Medicas , Registros de Enfermeria, Actos delegados de Enfermeria y Fu...Ordenes Medicas , Registros de Enfermeria, Actos delegados de Enfermeria y Fu...
Ordenes Medicas , Registros de Enfermeria, Actos delegados de Enfermeria y Fu...
 
Nota de Evolución o Nota SOAP
Nota de Evolución o Nota SOAPNota de Evolución o Nota SOAP
Nota de Evolución o Nota SOAP
 
Anatomía y fisiología de sistema nervioso
Anatomía y fisiología de sistema nerviosoAnatomía y fisiología de sistema nervioso
Anatomía y fisiología de sistema nervioso
 
Cuidados de enfermeria en pacientes con necesidad de alimentacion e hidratacion
Cuidados de enfermeria en pacientes con necesidad de alimentacion e hidratacionCuidados de enfermeria en pacientes con necesidad de alimentacion e hidratacion
Cuidados de enfermeria en pacientes con necesidad de alimentacion e hidratacion
 
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
SISTEMA NERVIOSO CENTRALSISTEMA NERVIOSO CENTRAL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
 

Similar a SOAPIE- Registros de Enfermeria

Expediente médico clínico
Expediente médico clínicoExpediente médico clínico
Expediente médico clínico
Ginnette Reyes
 

Similar a SOAPIE- Registros de Enfermeria (20)

Informe de Enfermeria
Informe de EnfermeriaInforme de Enfermeria
Informe de Enfermeria
 
EXPEDIENTE DEL USUARIO.pdf
EXPEDIENTE DEL USUARIO.pdfEXPEDIENTE DEL USUARIO.pdf
EXPEDIENTE DEL USUARIO.pdf
 
ANOTACIONES DE ENFERMERIA. PRESENTACIONES
ANOTACIONES DE ENFERMERIA. PRESENTACIONESANOTACIONES DE ENFERMERIA. PRESENTACIONES
ANOTACIONES DE ENFERMERIA. PRESENTACIONES
 
clases de auxiliar de enfermería jueves 18:40 hs
clases de auxiliar de enfermería jueves 18:40 hsclases de auxiliar de enfermería jueves 18:40 hs
clases de auxiliar de enfermería jueves 18:40 hs
 
Registros en salud.pdf
Registros en salud.pdfRegistros en salud.pdf
Registros en salud.pdf
 
HISTORIA CLINICA TODO LO RELACIONADO CON LA HISTORIA CLINICA Y NOTA DE ENFERM...
HISTORIA CLINICA TODO LO RELACIONADO CON LA HISTORIA CLINICA Y NOTA DE ENFERM...HISTORIA CLINICA TODO LO RELACIONADO CON LA HISTORIA CLINICA Y NOTA DE ENFERM...
HISTORIA CLINICA TODO LO RELACIONADO CON LA HISTORIA CLINICA Y NOTA DE ENFERM...
 
Registros de enfermeria
Registros de enfermeriaRegistros de enfermeria
Registros de enfermeria
 
expedienteclinico-kardex y notasdeenfermera.ppt
expedienteclinico-kardex  y notasdeenfermera.pptexpedienteclinico-kardex  y notasdeenfermera.ppt
expedienteclinico-kardex y notasdeenfermera.ppt
 
Expediente médico clínico
Expediente médico clínicoExpediente médico clínico
Expediente médico clínico
 
La historia clinica para un paciente 27 DE ENERO.pdf
La historia clinica para un paciente 27 DE ENERO.pdfLa historia clinica para un paciente 27 DE ENERO.pdf
La historia clinica para un paciente 27 DE ENERO.pdf
 
Historia clinica y Registros de Enfermeria
Historia clinica y Registros de EnfermeriaHistoria clinica y Registros de Enfermeria
Historia clinica y Registros de Enfermeria
 
Registros de enfermeria
Registros de enfermeriaRegistros de enfermeria
Registros de enfermeria
 
Anotaciones de enfermeria
Anotaciones de enfermeriaAnotaciones de enfermeria
Anotaciones de enfermeria
 
Expediente clinico kardex y notas de enfermería
Expediente clinico kardex y notas de enfermeríaExpediente clinico kardex y notas de enfermería
Expediente clinico kardex y notas de enfermería
 
Expediente clinico kardex y notas de enfermería
Expediente clinico kardex y notas de enfermeríaExpediente clinico kardex y notas de enfermería
Expediente clinico kardex y notas de enfermería
 
Auxiliar enfermeria-21320-completo
Auxiliar enfermeria-21320-completoAuxiliar enfermeria-21320-completo
Auxiliar enfermeria-21320-completo
 
Cap 1 Interrogatorio.pptx
Cap 1 Interrogatorio.pptxCap 1 Interrogatorio.pptx
Cap 1 Interrogatorio.pptx
 
LA HISTORIA CLÍNICA
LA HISTORIA CLÍNICALA HISTORIA CLÍNICA
LA HISTORIA CLÍNICA
 
PLAN-CRJB-ARTITA-gonzalez.ppt
PLAN-CRJB-ARTITA-gonzalez.pptPLAN-CRJB-ARTITA-gonzalez.ppt
PLAN-CRJB-ARTITA-gonzalez.ppt
 
Notas de enfermería materno infantil
Notas de enfermería materno infantilNotas de enfermería materno infantil
Notas de enfermería materno infantil
 

Más de miguel hilario

Experiencia Adulto Mayor Vicora Congas
Experiencia Adulto Mayor Vicora CongasExperiencia Adulto Mayor Vicora Congas
Experiencia Adulto Mayor Vicora Congas
miguel hilario
 
Esquemas de valoracion, diagnostico y planificacion de Enfemeria
Esquemas de valoracion, diagnostico y planificacion de EnfemeriaEsquemas de valoracion, diagnostico y planificacion de Enfemeria
Esquemas de valoracion, diagnostico y planificacion de Enfemeria
miguel hilario
 
Valoracion de enfermeria por Dominios
Valoracion de enfermeria por DominiosValoracion de enfermeria por Dominios
Valoracion de enfermeria por Dominios
miguel hilario
 
Valoracion de enfermeria en Neonatologia
Valoracion de enfermeria en NeonatologiaValoracion de enfermeria en Neonatologia
Valoracion de enfermeria en Neonatologia
miguel hilario
 

Más de miguel hilario (20)

Diagnósticos de Enfermería CRED y ESNI
Diagnósticos de Enfermería CRED y ESNIDiagnósticos de Enfermería CRED y ESNI
Diagnósticos de Enfermería CRED y ESNI
 
Esquema de Vacunación - NTS°080 MINSA/DGIESP V.04
Esquema de Vacunación - NTS°080 MINSA/DGIESP V.04Esquema de Vacunación - NTS°080 MINSA/DGIESP V.04
Esquema de Vacunación - NTS°080 MINSA/DGIESP V.04
 
Bases Conceptuales de Enfermería Comunitaria
Bases Conceptuales de Enfermería ComunitariaBases Conceptuales de Enfermería Comunitaria
Bases Conceptuales de Enfermería Comunitaria
 
Triptico Suplementación con micronutrientes
Triptico Suplementación con micronutrientes  Triptico Suplementación con micronutrientes
Triptico Suplementación con micronutrientes
 
Cuidados Post mortem - Amortajamiento
Cuidados Post mortem - AmortajamientoCuidados Post mortem - Amortajamiento
Cuidados Post mortem - Amortajamiento
 
Atención al Recién Nacido
Atención al Recién NacidoAtención al Recién Nacido
Atención al Recién Nacido
 
Técnicas de movilización En el Paciente Postoperado
Técnicas de movilización En el Paciente PostoperadoTécnicas de movilización En el Paciente Postoperado
Técnicas de movilización En el Paciente Postoperado
 
Guia de valoración preoperatoria
Guia de valoración preoperatoriaGuia de valoración preoperatoria
Guia de valoración preoperatoria
 
Radar de salud
Radar de saludRadar de salud
Radar de salud
 
ANALISIS SITUACIONAL DE SALUD (ASIS)
ANALISIS SITUACIONAL DE SALUD (ASIS)ANALISIS SITUACIONAL DE SALUD (ASIS)
ANALISIS SITUACIONAL DE SALUD (ASIS)
 
Paternidad Responsable
Paternidad ResponsablePaternidad Responsable
Paternidad Responsable
 
Coche de paro
Coche de paroCoche de paro
Coche de paro
 
Experiencia Adulto Mayor Barrio San Bartolome Tarma
Experiencia Adulto Mayor Barrio San Bartolome Tarma Experiencia Adulto Mayor Barrio San Bartolome Tarma
Experiencia Adulto Mayor Barrio San Bartolome Tarma
 
Experiencia Adulto Mayor Vicora Congas
Experiencia Adulto Mayor Vicora CongasExperiencia Adulto Mayor Vicora Congas
Experiencia Adulto Mayor Vicora Congas
 
Esquemas de valoracion, diagnostico y planificacion de Enfemeria
Esquemas de valoracion, diagnostico y planificacion de EnfemeriaEsquemas de valoracion, diagnostico y planificacion de Enfemeria
Esquemas de valoracion, diagnostico y planificacion de Enfemeria
 
Valoracion de Enfermeria en el Servicio de Geriatria
Valoracion de Enfermeria en el Servicio de GeriatriaValoracion de Enfermeria en el Servicio de Geriatria
Valoracion de Enfermeria en el Servicio de Geriatria
 
Valoracion de enfermeria por Dominios
Valoracion de enfermeria por DominiosValoracion de enfermeria por Dominios
Valoracion de enfermeria por Dominios
 
Valoracion de enfermeria en Neonatologia
Valoracion de enfermeria en NeonatologiaValoracion de enfermeria en Neonatologia
Valoracion de enfermeria en Neonatologia
 
Valoracion de Enfermeria en el paciente de Salud mental y psiquiatria
Valoracion de Enfermeria en el paciente de Salud mental y psiquiatriaValoracion de Enfermeria en el paciente de Salud mental y psiquiatria
Valoracion de Enfermeria en el paciente de Salud mental y psiquiatria
 
Signos de Alarma de la Demencia Senil
Signos de Alarma de la Demencia SenilSignos de Alarma de la Demencia Senil
Signos de Alarma de la Demencia Senil
 

Último

NOM-011-SSA3-2014-CUIDADOS PALIATIVOS.pptx
NOM-011-SSA3-2014-CUIDADOS PALIATIVOS.pptxNOM-011-SSA3-2014-CUIDADOS PALIATIVOS.pptx
NOM-011-SSA3-2014-CUIDADOS PALIATIVOS.pptx
dialmurey931
 
etapas de la anestesia (inducción, mantenimiento, recuperacion)
etapas de la anestesia (inducción, mantenimiento, recuperacion)etapas de la anestesia (inducción, mantenimiento, recuperacion)
etapas de la anestesia (inducción, mantenimiento, recuperacion)
mariaarrdlc
 
Anamnesis-Carlos-Alberto-Seguin-pdf.pdf ANAMNESIS PSICOSOMATICA
Anamnesis-Carlos-Alberto-Seguin-pdf.pdf ANAMNESIS PSICOSOMATICAAnamnesis-Carlos-Alberto-Seguin-pdf.pdf ANAMNESIS PSICOSOMATICA
Anamnesis-Carlos-Alberto-Seguin-pdf.pdf ANAMNESIS PSICOSOMATICA
MELANIEMICHELLERIOSR
 

Último (20)

Power point Tunel Carpiano y Guyon anatomia
Power point Tunel Carpiano y Guyon anatomiaPower point Tunel Carpiano y Guyon anatomia
Power point Tunel Carpiano y Guyon anatomia
 
NOM-011-SSA3-2014-CUIDADOS PALIATIVOS.pptx
NOM-011-SSA3-2014-CUIDADOS PALIATIVOS.pptxNOM-011-SSA3-2014-CUIDADOS PALIATIVOS.pptx
NOM-011-SSA3-2014-CUIDADOS PALIATIVOS.pptx
 
Hipertensión y preeclampsia en el embarazo. 2024 manejo anti HTA.
Hipertensión y preeclampsia en el embarazo. 2024 manejo anti HTA.Hipertensión y preeclampsia en el embarazo. 2024 manejo anti HTA.
Hipertensión y preeclampsia en el embarazo. 2024 manejo anti HTA.
 
banco de preguntas urologia 2024 lima-peru
banco de preguntas urologia 2024 lima-perubanco de preguntas urologia 2024 lima-peru
banco de preguntas urologia 2024 lima-peru
 
Transparencia Fiscal Abril año 2024.pdf
Transparencia Fiscal Abril  año 2024.pdfTransparencia Fiscal Abril  año 2024.pdf
Transparencia Fiscal Abril año 2024.pdf
 
caso clinico histerectomia obstetrica.pptx
caso clinico histerectomia obstetrica.pptxcaso clinico histerectomia obstetrica.pptx
caso clinico histerectomia obstetrica.pptx
 
libro Langman Embriologia Medica 14edicion
libro Langman Embriologia Medica 14edicionlibro Langman Embriologia Medica 14edicion
libro Langman Embriologia Medica 14edicion
 
COLORACION GRAM.docx en enfermeria y salud en
COLORACION GRAM.docx en enfermeria y salud enCOLORACION GRAM.docx en enfermeria y salud en
COLORACION GRAM.docx en enfermeria y salud en
 
Desarrollo embrionario del sistema Cardiovascular
Desarrollo embrionario del sistema CardiovascularDesarrollo embrionario del sistema Cardiovascular
Desarrollo embrionario del sistema Cardiovascular
 
onicocriptosis o uña encarnada patología de uñas
onicocriptosis o uña encarnada patología de uñasonicocriptosis o uña encarnada patología de uñas
onicocriptosis o uña encarnada patología de uñas
 
Enfermedad Renal Cronica manejo desde Atención Primaria
Enfermedad Renal Cronica manejo desde Atención PrimariaEnfermedad Renal Cronica manejo desde Atención Primaria
Enfermedad Renal Cronica manejo desde Atención Primaria
 
ANATOMIA DENTAL CORONA CUELLO Y RAIZ DENTAL
ANATOMIA DENTAL CORONA CUELLO  Y RAIZ DENTALANATOMIA DENTAL CORONA CUELLO  Y RAIZ DENTAL
ANATOMIA DENTAL CORONA CUELLO Y RAIZ DENTAL
 
Diabetes mellitus tipo 2- Medicina interna.pptx
Diabetes mellitus tipo 2- Medicina interna.pptxDiabetes mellitus tipo 2- Medicina interna.pptx
Diabetes mellitus tipo 2- Medicina interna.pptx
 
etapas de la anestesia (inducción, mantenimiento, recuperacion)
etapas de la anestesia (inducción, mantenimiento, recuperacion)etapas de la anestesia (inducción, mantenimiento, recuperacion)
etapas de la anestesia (inducción, mantenimiento, recuperacion)
 
Cómo evoluciono la enfermería línea del tiempo.pptx
Cómo evoluciono la enfermería línea del tiempo.pptxCómo evoluciono la enfermería línea del tiempo.pptx
Cómo evoluciono la enfermería línea del tiempo.pptx
 
EMBRIOLOGÍA- LANGMAN 13ºEDICIÓN. Resumen
EMBRIOLOGÍA- LANGMAN 13ºEDICIÓN. ResumenEMBRIOLOGÍA- LANGMAN 13ºEDICIÓN. Resumen
EMBRIOLOGÍA- LANGMAN 13ºEDICIÓN. Resumen
 
Anamnesis-Carlos-Alberto-Seguin-pdf.pdf ANAMNESIS PSICOSOMATICA
Anamnesis-Carlos-Alberto-Seguin-pdf.pdf ANAMNESIS PSICOSOMATICAAnamnesis-Carlos-Alberto-Seguin-pdf.pdf ANAMNESIS PSICOSOMATICA
Anamnesis-Carlos-Alberto-Seguin-pdf.pdf ANAMNESIS PSICOSOMATICA
 
Conceptos De pago Tarjeton digital del imss
Conceptos De pago Tarjeton digital del imssConceptos De pago Tarjeton digital del imss
Conceptos De pago Tarjeton digital del imss
 
presentación de la FisiologÍa del hueso
presentación de la FisiologÍa del huesopresentación de la FisiologÍa del hueso
presentación de la FisiologÍa del hueso
 
Recurrente y terminal.pptxp concepto de enfermeria
Recurrente y terminal.pptxp concepto de enfermeriaRecurrente y terminal.pptxp concepto de enfermeria
Recurrente y terminal.pptxp concepto de enfermeria
 

SOAPIE- Registros de Enfermeria

  • 1. Registros de Enfermería (SOAPIE) E.F.P.E REGISTROS DE ENFERMERIA Documento legal y formal escrito o impreso, que se considera como indicador del desempeño de los enfermeros profesionales, referido al cuidado que se brinda a la persona sana o enferma, estructurado según normas en el SOAPIE (S = datos subjetivos, O = datos objetivos, A = Análisis o Diagnostico, P = Planificación, (va el objetivo del plan) I = Intervención, E= Evaluación o Resultado esperado. SOAPIE Definición: Es un método para el registro e interpretación de los problemas y necesidades de la persona o paciente, así como las intervenciones y observaciones, y evaluación que realiza la enfermera. También se conoce como estructura o siglas del registro de enfermería NORMAS DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA 1. Debe ser objetiva: El registro debe contener información descriptiva es decir lo que el profesional de enfermería ve, oye, siente y huele. Ejemplo: “Respiración 14 x’; regulares con sonidos respiratorios limpios bilaterales”. 2. No usar bueno, adecuado regular o malo ya que son sometidos a interpretación de diferente persona, tampoco usar deducciones ejemplo: “Tiene un poco de apetito” el dato que se debe registrar en el ejemplo es “Come solo el arroz deja el pollo, el postre y el pan de la bandeja de almuerzo”. 3. Debe ser subjetiva el registro debe obtener información obtenida del interrogatorio, y que solo es apreciado por la persona o el paciente ejemplo: el paciente refiere: “Tengo dolor abdominal”. 4. Debe ser fiable, la información debe ser exacta para ser fiable, ejemplo: “herida abdominal de 6cm de longitud, sin enrojecimiento” es más exacta y descriptiva que “gran herida abdominal esta cicatrizando bien”. 5. No utilizar abreviaturas o símbolos, ya que confunden, ejemplo: O.D(once daily, una vez al día), puede ser interpretado como ojo derecho u oído derecho, omoplato derecho, etc. 6. Usar ortografía correcta y letra legible: Una ortografía correcta aumenta la exactitud de la documentación, de igual manera una letra legible ayuda a conocer la información, se recomienda usar letra imprenta cuando no es legible. Página 1
  • 2. Registros de Enfermería (SOAPIE) E.F.P.E Ejemplo: “HERIDA ABDOMINAL DE 6 CM DE LONGITUD, SIN ENROJECIMIENTO” 7. Debe incluir observaciones de otros cuidadores, hechas por otros profesionales ejemplo: “Apósitos quirúrgicos retiradas por el Dr. Henry Ramos”. 8. Debe terminar el registro con el sello y la firma así como el N de colegio del profesional la firma de la enfermera(o) debe ser completa como figura en su LE O DNI. 9. Debe ser concisa: La información debe ser breve, evitar palabras innecesarias ejemplo: “dedos del pie izquierdo calientes”, en vez de: “paciente con los dedos del pie izquierdo que se perciben bien calientes” 10. Debe ser actualizada: La información debe ser actual y que corresponda al turno del día registrado. Los siguientes datos deben de ser siempre actuales: 1. Signos Vitales 2. Administración de medicamentos y tratamientos 3. Preparación para pruebas diagnosticas o cirugía. 4. Admisión, traslado, alta o fallecimiento. 5. Tratamiento de emergencia. 11. DEBE SER ORDENADO: La información debe de seguir un orden, las notas desordenadas no ayudan, confunden para ello se ha establecido un orden por Murphy, Burke en 1990 en el siguiente orden. S= Subjetivo O=Objetivo A= Análisis o Diagnostico P= Plan u objetivo del plan I = Intervención E= Evaluación o resultado esperado 12. DEBE SER CONFIDENCIAL: La información no debe ser revelada a otros pacientes o personas no implicadas en la atención, la confidencia esta respaldada legal y éticamente. 13. Anotar con tinta azul o negra los turnos de mañana y tarde y tinta roja para los turnos de noche. Las observaciones echas al paciente por la enfermera durante la noche son de gran importancia para las decisiones del equipo sanitario, respecto al estado de salud del paciente. 14. No usar borrador ni liquid paper, porque es observado legalmente. 15. Tachar o poner entre paréntesis no valido y firmar al costado, en caso de equivocación. 16. No dejar espacio entre un registro y otro porque puede ser llenado sin corresponder. Página 2
  • 3. Registros de Enfermería (SOAPIE) E.F.P.E ESQUEMA DE REGISTRO DE ENFERMERÍA REGISTROS DE ENFERMERIA Nombre del Paciente:…………………………………………………. Edad:……... S O A P I E Significa datos subjetivos se obtiene de la entrevista a la persona familia, otros profesionales, etc. Significa datos objetivos se obtiene de la observación (examen físico céfalo-caudal), registros. Significa análisis o diagnostico, puede ser real o potencial siempre va el R/C para determinar los factores determinantes o condicionantes, va el código del diagnostico del NANDA. Significa planificación, se realiza con el objetivo de la planificación. Significa intervención, se registra la acción/es realizados en la persona o paciente. Significa evaluación o resultado esperado se registra en presente. Concluye con la firma N de colegio y sello de la enfermera(o) que atendió a la persona o paciente. Ejemplo del registro de enfermería: S. La señora J.A. “Cuando le doy de lactar a mi bebe no me sale mucha leche por eso no llena y es por eso que le doy leche evaporada 3 veces al día, hace aproximadamente 15 días , a mi hijo anterior también le daba la misma leche. O. Al examen físico se palpa mamas turgentes y pezones formados, presencia de buena cantidad de leche. A. Lactancia materna ineficaz r/c déficit de conocimientos (importancia de la lactancia materna exclusiva). P. La señora J será capaz de verbalizar la importancia de la lactancia materna exclusiva. I. Educación sobre: beneficios, importancia, componentes de la leche materna, consecuencias del uso del biberón y diferencias entre la leche materna y otras leches sustitutorias. E. La paciente verbaliza la importancia de la lactancia materna exclusiva. Página 3
  • 4. Registros de Enfermería (SOAPIE) 1. Elección del caso 2. Valoración Nombre del paciente………………………….. Diagnostico Medico:……………………….. DATOS RELEVANTES PATRON E.F.P.E Edad…….. BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR RELACIONADO Subjetivo Objetivo 3. Diagnostico o análisis: Nombre del paciente………………………….. Diagnostico Medico:……………………….. PROBLEMA REAL POTENCIAL Edad…….. FACTOR RELACIONADO DETERMINANTE POTENCIAL DIAGNOSTICO 4. Planeamiento Nombre del paciente………………………….. Edad…….. Diagnostico Medico:……………………………….. Diagnóstico de Enfermería:……………………….. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA OBJETIVO INTERVENCION EVALUACION O RESULTADO ESPERADO 5. Registro (SOAPIE) este recoge los cuatro pasos anteriores. S= Datos Subjetivos de la valoración. O= Datos Objetivos de la valoración. A= Diagnostico o Análisis real o potencial P= Objetivo porque el diagnostico ya está en el paso 3. I = Intervención E= Resultado esperado o evaluación. Firma N de colegio y sello de la enfermera. Página 4