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INFECCCINES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL
GINECOLOGÍA
MR: Hugo Leonel Vilcapaza Bellido
DEFINICIÓN
Aquella que se transmite a
través del contacto sexual
con penetración a vagina,
ano o cavidad oral
FRECUENCIA
•La OMS calcula que cada año hay en el mundo mas de 340 millones
de hombres y mujeres entre los 15 y 49 años.
•Las infecciones de transmisión sexual (ITS), son muy frecuentes en
nuestro país (MINSA)
Chlamydia trachomatis 10%
Vaginosos Bacteriana 30%
Prevalencia de Herpes es casi del 30%
Cuál es la Importancia del manejo
de las ITS?
Las ITS constituye un problema de salud pública, por su
alta prevalencia, por las importantes complicaciones que
originan y pro su rol facilitador en la transmisión del VIH.
Por esta razón, el diagnóstico y tratamiento de las ITS,
constituye un pilar fundamental de los programas de
control de infección VIH/SIDA. Así mismo, el manejo de
las ITS se incluye dentro de la atención integral de salud
de las personas.
Cuáles son las estrategias para el
manejo de las ITS?
Sea apropiada para el nivel de complejidad de cada
establecimiento de salud.
Sea de uso fácil por todo el equipo de salud, y
Permita el inmediato y adecuado tratamiento durante la
primera atención del paciente, garantizando la
interrupción de la cadena de transmisión de la ITS.
DIFICULTADES EN EL DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE ITS
Usualmente son
oligosintomáticos o
asintomáticos
Mas de un patógeno,
infecciones simultaneas,
síntomas se superponen
No siempre están al
alcance las pruebas
de laboratorio
Manejo de contacto
(pareja sexual)
PROBLEMAS DE MANEJO DE CASOS DE ETS
Pacientes acuden a los
Centros de Atención del
1er. Nivel El Diagnostico requiere
de ayuda de laboratorio
Pruebas de Diagnóstico
adecuadas son costosas
y no siempre disponibles
Tardanza en la
entrega de
resultados
Múltiples visitas de
seguimiento
PERDIDA DE INDIVIDUOS A DIFERENTES NIVELES
ENTRE LA INFECCIÓN Y LA CURA
Nro. de personas infectadas
Nro. de personas que reconocen la infección
Nro. de personas que buscan servicios de salud
Nro. de diagnóstico de ETS
Nro. de personas que reciben tratamiento
Nro. de curados
Nro. de pacientes Infectados NO curados
ENFOQUES DE MANEJO
MANEJO CLINICO
MANEJO SINDRÓMICO
MANEJO
ETIOLÓGICO
MANEJO ETIOLÓGICO
El diagnóstico se basa en el hallazgo del
agente causal o confirmación de su
presencia a través de serología
Durante mucho tiempo considerado la
forma mas adecuada de manejo
Requiere de laboratorios
sofisticados, costosos,
personal altamente
capacitado
Requiere de laboratorios
sofisticados, costosos,
personal altamente
capacitado
1er Nivel de atención
usualmente no disponen
de laboratorios
1er Nivel de atención
usualmente no disponen
de laboratorios
Por lo general los resultados de las
pruebas no son inmediatos
Por lo general los resultados de las
pruebas no son inmediatos
DESVENTAJAS
Los pacientes no
pueden ser tratados en
la primera consulta, lo
que implica pérdida de
casos.
Posibilidad de control
posterior mínimo
Posibilidad de control
posterior mínimo Costos elevados
y satisfacción
escasa del
usuario
Costos elevados
y satisfacción
escasa del
usuario
MANEJO ETIOLOGICO
MANEJO CLINICO
Diagnóstico se basa en la experiencia
del examinador
MANEJO CLINICO
DESVENTAJASDESVENTAJAS
La sensibilidad y especificidad
es pobre: más de un patógeno a
la vez, presentaciones atípicas,
tratamientos previos alteran la
apariencia de las lesiones,
terapias parciales, infecciones
secundarias
La sensibilidad y especificidad
es pobre: más de un patógeno a
la vez, presentaciones atípicas,
tratamientos previos alteran la
apariencia de las lesiones,
terapias parciales, infecciones
secundarias
Tratamientos pueden
ser inadecuados, riesgo
de complicaciones,
diseminación de la
infección. Contagio de
parejas sexuales
Tratamientos pueden
ser inadecuados, riesgo
de complicaciones,
diseminación de la
infección. Contagio de
parejas sexuales
MANEJO SINDROMICO
 Propuesto por la OMS
 Busca ofrecer diagnóstico y tratamientos adecuados y oportunos
 Fácil uso por todos los proveedores de salud, en el lugar del primer
encuentro.
 La decisión terapéutica no se condiciona ni se retarda por los
recursos de laboratorio.
PARA EL PACIENTE CON ETS SE DEBE DE DESARROLLAR
UN DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ADECUADO EN EL
LUGAR DEL PRIMER ENCUENTRO (PRIMER NIVEL),
AUNQUE NO SE CUENTE CON UNA CONFIRMACION
ETIOLOGICA, DADO QUE ES REDUCIDA LA
POSIBILIDAD DE LOGRAR QUE EL PACIENTE RETORNE
A UN CONTROL POSTERIOR,
VENTAJA QUE EL MANEJO SINDROMICO OFRECE
SINDROMES DE ITS
• Síndrome de Descarga Uretral………...(GC + CL)
• Síndrome de Ulcera Genital…………….(SIF + CH+ HS)
• Síndrome de Flujo Vaginal……………..(Vtis + Cx + VB)
• Síndrome de Dolor Abdominal Bajo….(GC + CL + AN)
• Síndrome de Bubón Inguinal…………..( CL)
INFECCIONES NO INCLUIDAS EN EL
MANEJO SINDROMICO
1. Sífilis adquirida no primaria
2. Condiloma Acuminado (PVH)
3. Ectoparásitos:
– Acarosis
– Pediculosis Pubis
SINDROME DE DESCARGA
URETRAL
DEFINICIÓN
La descarga uretral es la queja mas
común de ITS en hombres y
representa una uretritis o
infección de la uretra. Se
caracteriza por presentar
secreción o fluido por la uretra
acompañado de ardor y/o dolor al
orinar.
La secreción uretral puede ser
purulenta o mucoide; clara,
blanquecina o amarillo-verdosa;
abundante o escasa, a veces solo
en las mañanas o que solo
mancha la ropa interior
SINDROME DE DESCARGA
URETRAL
ETIOLOGÍA:
La descarga uretral puede deberse a:
(UG) Uretritis gonocócica: Neisseria gonorrhoeae
(UNG) Uretritis no gonocócica, que corresponde a
una variedad de agentes etiológicos:
Chlamidia trachomatis, ( agente más común)
Ureaplasma urealyticum
Tricomona vaginalis, raras veces
Gonorrea o Blenorragia
Es causada por la bacteria
"Neisseria Gonorrhoeae" o
gonococo.
• Transmisión: Sexual(oral, anal o
vaginal)
Si una mujer embarazada tiene
gonorrea, puede pasar el germen
a los ojos de su bebé durante el
parto, lo cual puede causar una
infección de ojos seria
• Síntomas:
• Secreciones anormales de la
vagina.
• Sensación de ardor al orinar.
• Dolor en el abdomen.
Fiebre.
Dolor durante las relaciones sexuales
Sensación de sequedad, dolor y aspereza en la
garganta (cuando se tiene gonorrea en la garganta)
Dolor, secreción y sangrado del ano (cuando se tiene
gonorrea en el ano)
Enrojecimiento, picazón o secreciones de los ojos
(cuando se tiene gonorrea en los ojos)
• Diagnóstico: Muestra de orina, examen pélvico y
pruebas del cuello uterino.
• Tratamiento: Ceftriazone, Cefixima Ofloxacino,
Ciprofloxacino,Levofloxacino.
SÍNDROME DE DESCARGA URETRAL
(UG) Uretritis gonocócica: Neisseria gonorrhoeae
(UNG) Uretritis no gonocócica: Chlamidia trachomatis
ESQUEMA
RECOMENDADO
ALTERNATIVAS GESTANTE O MADRE
QUE DA DE LACTAR
ADOLESCENTE
< 16 AÑOS
URETRITIS
RECURR-
PERSIST
Ciprofloxacino 500
mg VO
dosis única (UG)
más:
Ceftriaxona 125 mg IM
dosis única,
ó:
Cefixima 400 mg VO
dosis única,
ó:
Espectinomicina 2 gr
IM dosis única
más:
Ceftriaxona 125 mg IM
dosis única
más:
Ceftriaxona 125 mg IM
dosis única
más:
Metronidazol 2
gr VO dosis
única
más:
Azitromicina 1gr VO
dosis única (UNG)
Doxiciclina 100 mg VO
c / 12 hrs x
7 dias
Azitromicina 1gr VO dosis
única
Azitromicina 1gr VO dosis
única,
ó:
Doxiciclina 100 mg VO c /
12 hrs x
7 dias
Eritromicina
500 mg VO c / 6
hrs x 7 días
SINDROME DE ULCERA GENITAL
DEFINICIÓN
La úlcera genital representa la pérdida de continuidad de la piel
o mucosa de los órganos genitales o de áreas adyacentes y
que el paciente refiere como una “herida” o “llaga” en sus
genitales.
Puede ser dolorosa o indolora y puede o no acompañarse de
linfadenopatia inguinal. Si las lesiones se localizan en la vulva
pueden provocar en la mujer ardor o quemazón en contacto
con la orina.
SINDROME DE ULCERA GENITAL
Sífilis (Chancro Duro):
Treponema pallidum
Chancroide (Chancro
Blando): Haemophilus
ducreyi
Herpes Genital: Virus
del Herpes simplex
ETIOLOGÍA
Herpes Genital
Iinfección causada por el virus del herpes
simple o VHS. Hay dos tipos de VHS:
• El VHS tipo1 comúnmente infecta los
labios causando lesiones conocidas
como "vesículas de fiebre" o "lesiones de
frío" o "fuegos", pero también puede
infectar el área genital y causar lesiones.
• El VHS tipo 2 usualmente causa el
herpes genital, pero también puede
infectar la boca durante sexo oral.
Ambos tipos, el VHS 1 y 2, pueden producir
llagas en y alrededor del área vaginal, en
el pene, alrededor del ano, y en los
glúteos o muslos. El VHS permanece en
ciertas células nerviosas de por vida y
puede producir síntomas esporádicos en
algunos pacientes.
• Transmisión: Contacto directo de piel con piel (tocar, besar)
y el contacto sexual (vaginal, anal y oral). El herpes se propaga
más fácilmente cuando hay llagas abiertas. Es muy improbable
que el herpes se transmita a través de asientos de inodoro,
piscinas, bañeras o toallas húmedas. Una madre infectada
puede pasarle el virus a su bebé durante o después del parto.
• Síntomas: Inicialmente sensación de calor, picor y color
rosado, luego aparecen ampollas dolorosas llenas de fluido en:
Vagina, Pene, Ano, Muslos, Vulva, Escroto, Glúteos o en la
boca. Luego las ampollas se unen para formar una ampolla
larga, también hay presencia de fiebre suave y de incontinencia
urinaria. Cuando hay ampollas en exceso se forman llagas.
• Tratamiento: Actualmente ningún tratamiento puede curar el
Herpes genital, pero existen tratamientos con pastillas y
pomadas que impiden la multiplicación del virus, aceleran la
curación y diminuyen el malestar. Entre ellos tenemos el
aciclovir y recientemente el valaciclovir.
Sífilis
• Es una infección sistémica de
evolución crónica, con períodos
asintomáticos, causada por
Treponema pallidum.
• Etapas:
• La sífilis primaria es una pequeña
lesión llamada chancro que aparece
en el lugar de la infección de 3 a 6 ss
después del contagio. El exudado del
chancro es altamente contagioso.
• La sífilis secundaria (6 ss después);
aparece una erupción generalizada,
se desarrollan úlceras en la mucosa
bucal y pueden aparecer lesiones
verrugosas de base ancha en el área
genital muy contagiosas. La sífilis
secundaria se resuelve de forma
espontánea de 3 a 12 semanas.
• La sífilis terciaria es donde
aparecen nódulos duros bajo la
piel, en las membranas mucosas y
en los órganos internos a quienes
destruye y ocasiona grandes
aneurismas aórticos o
disfunciones valvulares cardiacas,
causando la muerte por sífilis.
• Transmisión: a través del
contacto directo con la
lastimadura, lesión o salpullido
húmedo de la sífilis. Generalmente
se transmite a través del contacto
sexual. Las madres pueden
transmitir esta infeccion a sus
bebés.
• Tratamiento: Penicilina (IM, IV),
Doxiciclina. Evaluación RPR
Síntomas:
Primaria:Chancros, úlceras
indoloras, agrandamiento de
ganglios
Secundaria: fatiga, erupción en piel,
mucosas, condilomas, alopecia,
fiebre
Terciaria:Lesiones destructivas que
infiltran la piel, huesos o hígado,
aortitis, alt. en SNC, meninges,
medula, vista y audición.
SIFILIS
PRUEBAS DE LABORATORIO
1. NO TREPONEMICAS
VDRL
Venereal Disease Research Laboratory
Investigación de Laboratorio de Enfermedad Venerea
RPR
Rapid Plasma Reagin
Prueba Rápida de Reagina Plasmática
2. TREPONEMICAS
FTA-Abs
Fluorescent Treponemal Antibody Absorved
Absorción del Anticuerpo Treponémico Fluorescente
MHA-TP
Microhemaglutination Assay For Antibody To T.Pallidum
Prueba de Microhemaglutinación para Ac. de T.P.
Las pruebas Treponemicas confirman una infección treponémica pasada o presente. Usan
al T.Pallidum como antígeno para detectar Anticuerpos.
Las pruebas Treponemicas se mantienen positivas toda la vida, aunque el paciente haya
recibido tratamiento efectivo, por lo tanto no son útiles para efectuar el seguimiento de
los casos
Chancro Blando
• “Enfermedad de Ducrey", es una enfermedad de transmisión
sexual producida por la bacteria Haemophylus ducreyi
• Transmisión: Unicamente sexual. Afecta más a los hombres,
las mujeres son portadoras asintomáticas
• Síntomas: Aparición de llagas abiertas dolorosas en los
genitales, a veces acompañada de inflamación y dolor en los
ganglios linfáticos de la ingle. En mujeres son menos notorios y
pueden ser limitados a la micción, defecación, relación sexual
dolorosa, hemorragia rectal o el exudado vaginal.
• Tratamiento: Trimetropima + Sulfametoxasol, 2 v/día x
1semana. También: Eritromicina, Doxicilina, Ceftriaxona y
Ciprofloxacina.
Generalmente, en dos a tres días de tratamiento las lesiones
remiten completamente.
Esta enfermedad no deja ningún tipo de inmunidad por lo que
ante un nuevo contacto con el microorganismo se desarrolla
nuevamente el cuadro clínico
SÍNDROME DE ULCERA GENITAL
1. Sífilis (Chancro Duro): Treponema pallidum
2. Chancroide (Chancro Blando): Haemophilus ducreyi
3. Herpes Genital: Virus del Herpes simplex
ESQUEMA
RECOMENDADO
ALTERNATIVAS GESTANTE, Ó
MADRE QUE DA DE LACTAR, Ó
ADOLESCENTE < 16 AÑOS
1 Penicilina G
Benzatínica
2.4 millones UI IM
dosis única
más:
Doxiciclina 100 mg VO c / 12 hrs x
14 días
más:
Penicilina G Benzatínica 2.4 millones UI IM
dosis única (Si es alérgica a la Penicilina,
realizar desensibilización)
más:
2 Ciprofloxacino 500
mg VO dosis
única
Azitromicina 1gr VO dosis única
ó:
Ceftriaxona 250 mg IM dosis única
ó:
Eritromicina 500 mg VO c / 6 hrs x 7
días
Azitromicina 1gr VO dosis única
SINDROME DE BUBON INGUINAL
GENERALIDADES
El síndrome de bubón inguinal se define como el crecimiento
doloroso y fluctuante de los ganglios linfáticos a nivel inguinal
acompañado de cambios inflamatorios de la piel suprayacente.
Es importante recordar que el evento de linfadenopatia inguinal
es mas frecuente que el de bubón inguinal y que su correcta
diferenciación es crucial para la adecuada indicación
terapéutica, por lo que siempre se debe determinar si el
aumento en el tamaño de los ganglios linfáticos inguinales
corresponden realmente a un bubón
SINDROME DE BUBON INGUINAL
GENERALIDADES
El síndrome de bubón inguinal es ocasionado,
principalmente por linfogranuloma venéreo (Enf. De
Nicolas y Favre), y chancroide. Otras causas de bubón
inguinal son tuberculosis y peste.
La linfadenopatia inguinal puede ser ocasionada por
infecciones localizadas en la región genital y de los
miembros inferiores, puede acompañar al síndrome de
úlcera genital, o ser manifestación de infección por el
VIH
SINDROME DE BUBON INGUINAL
GENERALIDADES
Después de haber determinado que un paciente es
portador del síndrome de bubón inguinal, debemos
descartar la presencia de úlcera genital.
Si durante el examen físico se demuestra la co-
existencia de ulcera genital, deberán emplearse los
dos esquemas correspondientes
Linfogranuloma Venéreo
• Causada por un tipo específico de bacterias
llamada Chlamydia. Afecta generalmente las
glándulas de la linfa en el área genital.
• Transmisión: A través de contacto directo
con las lesiones abiertas, generalmente
durante contacto sexual.
• Síntomas: El primer síntoma (3 a 30 días
después de la exposición) puede ser una
espinilla o una lesión pequeña, sin dolor que
ocurre en el pene o la vagina. La infección
entonces se esparce a los nodos de linfa en
el área de la ingle y de allí al tejido fino
circundante. Las complicaciones pueden
incluir las glándulas inflamadas e hinchadas
de la linfa que pueden drenar y sangrar.
• Tratamiento: Antibióticos V.O. x 2 ss,
SÍNDROME DE BUBÓN INGUINAL
ESQUEMA
RECOMENDADO
ALTERNATIVA GESTANTE, Ó
MADRE QUE DA DE LACTAR
Doxiciclina 100
mg VO c / 12
hrs x 21 dias
Eritromicina 500 mg VO c/ 6 hrs
x 21 días
Eritromicina 500 mg VO c/ 6 hrs x
21 días
Consideraciones:
Si existe ulcera genital administrar además el esquema correspondiente
Programar los controles para aspirar la pus, las veces que sea necesario
Linfogranuloma Venéreo (Clamidea Trachomatis)
LINFOGRANULOMA VENEREO
SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO
GENERALIDADES
El dolor abdominal bajo en mujeres puede guardar relación
con diferentes entidades, entre ellas: emergencias
quirúrgicas como embarazo ectópico, apendicitis, aborto
séptico, quiste de ovario a pedículo torcido, absceso
pélvico, enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), etc.
SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL
BAJO
GENERALIDADES
La severidad de la EIP radica en que puede evolucionar en
peritonitis pélvica, abscesos tubáricos y peritonitis
generalizada, los cuales son potencialmente de resolución
quirúrgica, pudiendo ser fatales.
Adicionalmente, la salpingitis, que ocurre en el curso de la
enfermedad, puede producir bloqueo tubárico, que en el
caso de ser bilateral y completo lleva a la infertilidad, y de
ser parcial puede causar un embarazo ectópico
CRITERIOS CLINICOS PARA EL DIAGNOSTICO
DE PID AGUDA
Deben estar presentes todos los signos
siguientes:
Hipersensibilidad del abdomen en su parte inferior
Hipersensibilidad a la movilización cervical
Hipersensibilidad anexial
CRITERIOS CLINICOS PARA EL
DIAGNOSTICO DE PID AGUDA
Además debe haber uno o más de los siguientes signos:
• Temperatura de 38° o mayor.
• Cifra leucocitaria de 10 500/mm³ o mayor.
• Material purulento obtenido por culdocentesis.
• Tumoración inflamatoria detectada por exploración bimanual o
ultrasonido.
• Velocidad de sedimentación globular mayor de 15mm/hora.
• Datos de colonización cervical con gonococos o Chlamydias
(mediante tinción de Gram o prueba rápida de laminilla).
• Presencia de más de 5 leucocitos por campo de inmersión en aceite
en la tinción de Gram de la secreción endocervical.
Adaptado de Sweet RL: Pelvic inflammatory disease and infertility in women. Infect Dis Clin North Am 1:199-215,1987
DATOS LAPAROSCÓPICOS EN MUJERES CON
DIAGNÓSTICO CLÍNICO FALSO POSITIVO DE PID
Apendicitis aguda
Endometriosis
Cuerpo lúteo hemorrágico
Embarazo ectópico
Adherencias pélvicas
Quiste ovárico benigno
Salpingitis crónica
Adaptado de Jacobson L: Differential diagnosis of acute pelvic inflammatory disease. Am J. Obstet, Gynecol, 138:1011,1980
PID : FACTORES DE RIESGO
• Edad menor de 30 años, más frecuente entre 20 – 24 años
• IRS precoz y promiscuidad
• Estado civil inestable (divorciados, separados)
• Antecedente PID, ETS
• Nivel socioeconómico muy bajo
• Uso o antecedente DIU
• PID no venérea o iatrogénica:
• Dilatación o curetaje (aborto, biopsia)
• Histerosalpingografía
• Insuflación utero tubárica (C02, líquidos)
• Inserción DIU
• Vaginitis crónica inespecífica
CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACIÓN
DE MUJERES CON PID
• Sospecha de absceso pélvico
• Temperatura de 38° o mayor
• Cifra leucocitaria mayor de 16 000/mm³
• Imposibilidad de tolerar medicamentos orales
• Embarazo
• Peritonitis de la parte superior del abdomen
• Diagnóstico incierto
• Fracaso del tratamiento en consulta externa
• Presencia de DIU
(1)Neisseria gonorrhoeae (2)Chlamidia trachomatis (3)Anaerobios
G
E
R
M
E
N
TRATAMIENTO A
(AMBULATORIO)
TRATAMIENTO B
(HOSPITALARIO)
RECOMENDADO ALTERNATIVAS ADOLESCENTE
< 16 AÑOS
1 2 GESTANTE
1 Ciprofloxacino
500 mg VO
dosis única,
Más:
Ceftriaxona 250
mg IM,
dosis
única,
Más:
Ceftriaxona 250
mg IM,
dosis
única,
Más:
Cefoxitina 2gr EV c / 6
hrs,
ó :
Cefotetan 2 gr EV c / 6
hrs,
Más:
Doxiciclina 100 mg VO
c / 6 hrs
Reevaluación:
Si hay mejoría clínica
continuar el
mismo Tx x 24
hrs.
Luego: Cambiar a VO
Doxiciclina 100
mg c / 12 hrs
Más: Metronidazol 500
mg VO c / 12 hrs,
hasta completar
14 días en total
Clindamicina 900 mg EV c / 8
hrs
Más:
Gentamicina 2 mg /kg de peso
como dosis de carga,
luego 1.5 mg/ kg
c / 8 hrs.
Reevaluación:
Si hay mejoría clínica
continuar el
Mismo Tx x 24 hrs.
Luego: Cambiar a VO
Doxiciclina
100 mg c / 12 hrs
Más: Clindamicina 450 mg VO
c/ 6 hrs
ó :
Metronidazol 500 mg VO c / 12
hrs,
Hasta completar 14 días en
total
Clindamicina 900 mg
EV c / 8 hrs x 14
días
ó :
Cefoxitina 2gr EV c / 6
hrs x 14 días
Más:
Gentamicina 2 mg /kg
de peso como
dosis de carga,
luego 1.5 mg/ kg
c / 8 hrs. X 14 días
2 Doxiciclina 100
mg VO c /12
hrs x 14
días.
Más:
Eritromicina 500
mg VO c / 6
hrs x 14
días,
Más:
Doxiciclina 100
mg VO c /
12 hrs x
14 días.
Más:
3 Metronidazol 500
mg VO c /12
hrs x 14 días
Clindamicina 450
mg VO c / 6
hrs x 14
días
Metronidazol
500 mg
VO c /12
hrs x 14
días
SÍNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO
INDICACIONES DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA EN UNA MUJER CON
SOSPECHA DE ABSCESO PÉLVICO
• Abdomen agudo
• Choque séptico
• Bacteriemia persistente
• Fiebre persistente
• Peritonitis persistente
• Absceso supurado
• Absceso roto
• Ileo persistente
• Tumoración creciente
• Persistencia de anormalidades de laboratorio
SINDROME DE FLUJO VAGINAL:
VAGINOSIS BACTERIANA CLAMYDIA Y
TRICOMONIASIS
VAGINOSIS BACTERIANA
(1). Causa común de leucorrea anormal
de mujeres en edad reproductiva.
(4). 4% - 33%.
(2). Causa de Morbilidad reproductiva
sustancial.
(3). Estudios prospectivos (MBE) han
corroborado enlace causal entre V.B
y la adquisión V.I.H.
LAS SECRECIONES VAGINALES
NORMALES SON:
• Inodoras
• Claras o Blancas
• Viscosas
• Homogéneas o algo floculentas con
elementos aglutinados.
• pH ácido <4.5
• No resbalan durante el examen del
espéculo.
• Sin neutrófilos polimorfonucleares.
FLORA VAGINAL NORMAL
• Predominan los bacilos que producen H2
O2
(producción de peróxido) en concentraciones
hasta de 10 millones de lactobacilos por ml de
secreciones vaginales.
• La Gardnerella vaginalis puede aislarse en el 5%
a 60% de las mujeres sanas.
• Mycoplasma hominis se encuentra presente en
15% a 30% de las mujeres sanas sexualmente
activas.
• Tiene concentraciones balanceadas de
organismos facultativos y anaeróbicos .
• pH vaginal normal: 4
• Acidez vaginal: defensa natural contra
infecciones.
• Acidez procede del ácido láctico de la vagina.
• Epitelio vaginal libera glucógeno a la vagina.
• Bacilos de Döhderlein de la vagina,
metabolizan el glucógeno, y lo convierten en
ácido láctico (lactobacilos).
• Cuando se altera el pH vaginal, se predispone
a la vagina y a la vulva a infecciones por una
serie de patógenos.
FISIOLOGIA VAGINAL
VAGINOSIS, VAGINITIS Y
CERVICITIS
• Vaginosis: Solo hay compromiso
superficial de la mucosa vaginal.
• Vaginitis: La infección es más profunda,
infiltra la mucosa (Candida albicans).
• Cervicitis: Inflamación del cuello del útero
(Chlamydia trachomatis).
• Las tres se presentan con sintomatología
común.
DEFINICIÓN DE VAGINOSOS BACTERIANA
• Es una infección vaginal ocasionada por un
gran número (ó elevadas concentraciones”) de
microorganismos mixtos.
• “Sindrome Polimicrobiano” en donde se
reemplaza el lactobacillus por una variedad de
microorganismos.
• Alteración de la flora vaginal (Ecosistema ) por
presencia de un patógeno o cambios del
medio que permiten proliferación de bacterias.
PATOGÉNESIS
FACTORES DE RIESGO:
• Presencia de gran número de compañeros
sexuales.
• Edad temprana de 1era R.S.
• Inicio R.S. por debajo de 25 años.
• Uso de DIU.
• Duchas vaginales.
• Embarazo.
DIAGNÓSTICO – V.B.
Clínicamente – Criterios de AMSEL:
1. Presencia de descarga vaginal excesiva,
homogénea color blanquecino ó blanqueina-
grisácea, maloliente.
2. pH vaginal > 4.7.
3. Test de las Aminas Positivo.
4. Presencia de células, guía (células epiteliales
con cocobacilos adheridos)
5. Ausencia de Lactobacilos.
6. Por lo general sin datos clínicos de inflamáción.
“Células guía” descarga
vaginal + solución salina al
0.9% portaobjeto además
de Gram. (Sensibilidad 60%
-Especificidad 98%).
Test de Whiff KOH
descarga vaginal olor
intenso a pescado o aminas (+).
TRATAMIENTO
CDC da siguientes recomendaciones:
• Metronidazol 500mg 2v/día x 7 días.
• Clindamicina al 2% crema vaginal,
5gr una vez/día x 7 días.
• Clindamicina 300-600mg/día v.oral x
7 días.
• Clindamicina 100mg/día (óvulos) x 7
días.
• En displasia de Cérvix puede ser un cofactor que facilita la
expresión de oncógenos virales.
• EPI.
• Infección Cúpula-Sepsis posterior a Histerectomía.
• Embarazo: RPM – Corioamnionitis repercute en feto
(Sepsis-Schok Séptico). PARTO PRETERMINO-
Enfermedad de Membrana Hialina.
• Puerperio se puede presentar Endometritis post- parto ó
post cesárea.
COMPLICACIONES DE V.B.
TRICOMONIASIS
• Padecimiento que caracteriza por ser
clásicamente de transmisión sexual.
• Las tricomonas pueden ser identificadas
en los compañeros sexuales entre el 30%-
80%.
• Se calcula que alrededor de 120 millones
de mujeres sufren c/año en todo el mundo
(WHO 98).
• Entre el 20%-50% de mujeres con
tricomoniasis son ASINTOMÁTICAS.
FACTORES DE RIESGO:
• Compañeros sexuales múltiples.
• Hábito de fumar.
• Uso de DIU.
• Otros padecimientos que facilitan
desarrollo.
CUADRO CLÍNICO:
• Leucorrea amarillo verdosa,
espumosa, fétida.
• Dispareunia, irritación de vulva y
uretra.
• Eritema vulvo vaginal o en glande.
• Prurito y disuria.
DIAGNÓSTICO
• Hallazgos Clínicos mencionados (no
específicos).
• Confirmar presencia de parásito.
• Exámen fresco (rápido y barato) descarga
vaginal +1ml de solución salina 0.9%.
Especificidad 98%.
• Otras Técnicas: Cultivo,
Inmunoflorescencia y la determinación de
enzimas por inmunoensayo (más
costosas y demandan más tiempo).
TRATAMIENTO
Tx oral preferido:
Metronidazol 250mg c/8h x 7 días ó
2gr en dosis única.
Repetir prueba en fresco 7 días y
30 días posterior, ver éxito
inmediato del tratamiento y
recurrencia al corto plazo.
En recurrencias:
• Metronidazol 500mg 2v/día x 7
días-10 días ó 2gr 1v/día x 3-5
días.
• Combinar vía oral y local, es decir
agregar óvulos Metronidazol
500mg/día por 7-10 días.
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  • 2. DEFINICIÓN Aquella que se transmite a través del contacto sexual con penetración a vagina, ano o cavidad oral
  • 3. FRECUENCIA •La OMS calcula que cada año hay en el mundo mas de 340 millones de hombres y mujeres entre los 15 y 49 años. •Las infecciones de transmisión sexual (ITS), son muy frecuentes en nuestro país (MINSA) Chlamydia trachomatis 10% Vaginosos Bacteriana 30% Prevalencia de Herpes es casi del 30%
  • 4. Cuál es la Importancia del manejo de las ITS? Las ITS constituye un problema de salud pública, por su alta prevalencia, por las importantes complicaciones que originan y pro su rol facilitador en la transmisión del VIH. Por esta razón, el diagnóstico y tratamiento de las ITS, constituye un pilar fundamental de los programas de control de infección VIH/SIDA. Así mismo, el manejo de las ITS se incluye dentro de la atención integral de salud de las personas.
  • 5. Cuáles son las estrategias para el manejo de las ITS? Sea apropiada para el nivel de complejidad de cada establecimiento de salud. Sea de uso fácil por todo el equipo de salud, y Permita el inmediato y adecuado tratamiento durante la primera atención del paciente, garantizando la interrupción de la cadena de transmisión de la ITS.
  • 6. DIFICULTADES EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ITS Usualmente son oligosintomáticos o asintomáticos Mas de un patógeno, infecciones simultaneas, síntomas se superponen No siempre están al alcance las pruebas de laboratorio Manejo de contacto (pareja sexual)
  • 7. PROBLEMAS DE MANEJO DE CASOS DE ETS Pacientes acuden a los Centros de Atención del 1er. Nivel El Diagnostico requiere de ayuda de laboratorio Pruebas de Diagnóstico adecuadas son costosas y no siempre disponibles Tardanza en la entrega de resultados Múltiples visitas de seguimiento
  • 8. PERDIDA DE INDIVIDUOS A DIFERENTES NIVELES ENTRE LA INFECCIÓN Y LA CURA Nro. de personas infectadas Nro. de personas que reconocen la infección Nro. de personas que buscan servicios de salud Nro. de diagnóstico de ETS Nro. de personas que reciben tratamiento Nro. de curados Nro. de pacientes Infectados NO curados
  • 9. ENFOQUES DE MANEJO MANEJO CLINICO MANEJO SINDRÓMICO MANEJO ETIOLÓGICO
  • 10. MANEJO ETIOLÓGICO El diagnóstico se basa en el hallazgo del agente causal o confirmación de su presencia a través de serología Durante mucho tiempo considerado la forma mas adecuada de manejo
  • 11. Requiere de laboratorios sofisticados, costosos, personal altamente capacitado Requiere de laboratorios sofisticados, costosos, personal altamente capacitado 1er Nivel de atención usualmente no disponen de laboratorios 1er Nivel de atención usualmente no disponen de laboratorios Por lo general los resultados de las pruebas no son inmediatos Por lo general los resultados de las pruebas no son inmediatos DESVENTAJAS Los pacientes no pueden ser tratados en la primera consulta, lo que implica pérdida de casos. Posibilidad de control posterior mínimo Posibilidad de control posterior mínimo Costos elevados y satisfacción escasa del usuario Costos elevados y satisfacción escasa del usuario MANEJO ETIOLOGICO
  • 12. MANEJO CLINICO Diagnóstico se basa en la experiencia del examinador
  • 13. MANEJO CLINICO DESVENTAJASDESVENTAJAS La sensibilidad y especificidad es pobre: más de un patógeno a la vez, presentaciones atípicas, tratamientos previos alteran la apariencia de las lesiones, terapias parciales, infecciones secundarias La sensibilidad y especificidad es pobre: más de un patógeno a la vez, presentaciones atípicas, tratamientos previos alteran la apariencia de las lesiones, terapias parciales, infecciones secundarias Tratamientos pueden ser inadecuados, riesgo de complicaciones, diseminación de la infección. Contagio de parejas sexuales Tratamientos pueden ser inadecuados, riesgo de complicaciones, diseminación de la infección. Contagio de parejas sexuales
  • 14. MANEJO SINDROMICO  Propuesto por la OMS  Busca ofrecer diagnóstico y tratamientos adecuados y oportunos  Fácil uso por todos los proveedores de salud, en el lugar del primer encuentro.  La decisión terapéutica no se condiciona ni se retarda por los recursos de laboratorio.
  • 15. PARA EL PACIENTE CON ETS SE DEBE DE DESARROLLAR UN DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ADECUADO EN EL LUGAR DEL PRIMER ENCUENTRO (PRIMER NIVEL), AUNQUE NO SE CUENTE CON UNA CONFIRMACION ETIOLOGICA, DADO QUE ES REDUCIDA LA POSIBILIDAD DE LOGRAR QUE EL PACIENTE RETORNE A UN CONTROL POSTERIOR, VENTAJA QUE EL MANEJO SINDROMICO OFRECE
  • 16. SINDROMES DE ITS • Síndrome de Descarga Uretral………...(GC + CL) • Síndrome de Ulcera Genital…………….(SIF + CH+ HS) • Síndrome de Flujo Vaginal……………..(Vtis + Cx + VB) • Síndrome de Dolor Abdominal Bajo….(GC + CL + AN) • Síndrome de Bubón Inguinal…………..( CL)
  • 17. INFECCIONES NO INCLUIDAS EN EL MANEJO SINDROMICO 1. Sífilis adquirida no primaria 2. Condiloma Acuminado (PVH) 3. Ectoparásitos: – Acarosis – Pediculosis Pubis
  • 18. SINDROME DE DESCARGA URETRAL DEFINICIÓN La descarga uretral es la queja mas común de ITS en hombres y representa una uretritis o infección de la uretra. Se caracteriza por presentar secreción o fluido por la uretra acompañado de ardor y/o dolor al orinar. La secreción uretral puede ser purulenta o mucoide; clara, blanquecina o amarillo-verdosa; abundante o escasa, a veces solo en las mañanas o que solo mancha la ropa interior
  • 19. SINDROME DE DESCARGA URETRAL ETIOLOGÍA: La descarga uretral puede deberse a: (UG) Uretritis gonocócica: Neisseria gonorrhoeae (UNG) Uretritis no gonocócica, que corresponde a una variedad de agentes etiológicos: Chlamidia trachomatis, ( agente más común) Ureaplasma urealyticum Tricomona vaginalis, raras veces
  • 20. Gonorrea o Blenorragia Es causada por la bacteria "Neisseria Gonorrhoeae" o gonococo. • Transmisión: Sexual(oral, anal o vaginal) Si una mujer embarazada tiene gonorrea, puede pasar el germen a los ojos de su bebé durante el parto, lo cual puede causar una infección de ojos seria • Síntomas: • Secreciones anormales de la vagina. • Sensación de ardor al orinar. • Dolor en el abdomen.
  • 21. Fiebre. Dolor durante las relaciones sexuales Sensación de sequedad, dolor y aspereza en la garganta (cuando se tiene gonorrea en la garganta) Dolor, secreción y sangrado del ano (cuando se tiene gonorrea en el ano) Enrojecimiento, picazón o secreciones de los ojos (cuando se tiene gonorrea en los ojos) • Diagnóstico: Muestra de orina, examen pélvico y pruebas del cuello uterino. • Tratamiento: Ceftriazone, Cefixima Ofloxacino, Ciprofloxacino,Levofloxacino.
  • 22. SÍNDROME DE DESCARGA URETRAL (UG) Uretritis gonocócica: Neisseria gonorrhoeae (UNG) Uretritis no gonocócica: Chlamidia trachomatis ESQUEMA RECOMENDADO ALTERNATIVAS GESTANTE O MADRE QUE DA DE LACTAR ADOLESCENTE < 16 AÑOS URETRITIS RECURR- PERSIST Ciprofloxacino 500 mg VO dosis única (UG) más: Ceftriaxona 125 mg IM dosis única, ó: Cefixima 400 mg VO dosis única, ó: Espectinomicina 2 gr IM dosis única más: Ceftriaxona 125 mg IM dosis única más: Ceftriaxona 125 mg IM dosis única más: Metronidazol 2 gr VO dosis única más: Azitromicina 1gr VO dosis única (UNG) Doxiciclina 100 mg VO c / 12 hrs x 7 dias Azitromicina 1gr VO dosis única Azitromicina 1gr VO dosis única, ó: Doxiciclina 100 mg VO c / 12 hrs x 7 dias Eritromicina 500 mg VO c / 6 hrs x 7 días
  • 23. SINDROME DE ULCERA GENITAL DEFINICIÓN La úlcera genital representa la pérdida de continuidad de la piel o mucosa de los órganos genitales o de áreas adyacentes y que el paciente refiere como una “herida” o “llaga” en sus genitales. Puede ser dolorosa o indolora y puede o no acompañarse de linfadenopatia inguinal. Si las lesiones se localizan en la vulva pueden provocar en la mujer ardor o quemazón en contacto con la orina.
  • 24. SINDROME DE ULCERA GENITAL Sífilis (Chancro Duro): Treponema pallidum Chancroide (Chancro Blando): Haemophilus ducreyi Herpes Genital: Virus del Herpes simplex ETIOLOGÍA
  • 25.
  • 26. Herpes Genital Iinfección causada por el virus del herpes simple o VHS. Hay dos tipos de VHS: • El VHS tipo1 comúnmente infecta los labios causando lesiones conocidas como "vesículas de fiebre" o "lesiones de frío" o "fuegos", pero también puede infectar el área genital y causar lesiones. • El VHS tipo 2 usualmente causa el herpes genital, pero también puede infectar la boca durante sexo oral. Ambos tipos, el VHS 1 y 2, pueden producir llagas en y alrededor del área vaginal, en el pene, alrededor del ano, y en los glúteos o muslos. El VHS permanece en ciertas células nerviosas de por vida y puede producir síntomas esporádicos en algunos pacientes.
  • 27. • Transmisión: Contacto directo de piel con piel (tocar, besar) y el contacto sexual (vaginal, anal y oral). El herpes se propaga más fácilmente cuando hay llagas abiertas. Es muy improbable que el herpes se transmita a través de asientos de inodoro, piscinas, bañeras o toallas húmedas. Una madre infectada puede pasarle el virus a su bebé durante o después del parto. • Síntomas: Inicialmente sensación de calor, picor y color rosado, luego aparecen ampollas dolorosas llenas de fluido en: Vagina, Pene, Ano, Muslos, Vulva, Escroto, Glúteos o en la boca. Luego las ampollas se unen para formar una ampolla larga, también hay presencia de fiebre suave y de incontinencia urinaria. Cuando hay ampollas en exceso se forman llagas. • Tratamiento: Actualmente ningún tratamiento puede curar el Herpes genital, pero existen tratamientos con pastillas y pomadas que impiden la multiplicación del virus, aceleran la curación y diminuyen el malestar. Entre ellos tenemos el aciclovir y recientemente el valaciclovir.
  • 28. Sífilis • Es una infección sistémica de evolución crónica, con períodos asintomáticos, causada por Treponema pallidum. • Etapas: • La sífilis primaria es una pequeña lesión llamada chancro que aparece en el lugar de la infección de 3 a 6 ss después del contagio. El exudado del chancro es altamente contagioso. • La sífilis secundaria (6 ss después); aparece una erupción generalizada, se desarrollan úlceras en la mucosa bucal y pueden aparecer lesiones verrugosas de base ancha en el área genital muy contagiosas. La sífilis secundaria se resuelve de forma espontánea de 3 a 12 semanas.
  • 29. • La sífilis terciaria es donde aparecen nódulos duros bajo la piel, en las membranas mucosas y en los órganos internos a quienes destruye y ocasiona grandes aneurismas aórticos o disfunciones valvulares cardiacas, causando la muerte por sífilis. • Transmisión: a través del contacto directo con la lastimadura, lesión o salpullido húmedo de la sífilis. Generalmente se transmite a través del contacto sexual. Las madres pueden transmitir esta infeccion a sus bebés. • Tratamiento: Penicilina (IM, IV), Doxiciclina. Evaluación RPR Síntomas: Primaria:Chancros, úlceras indoloras, agrandamiento de ganglios Secundaria: fatiga, erupción en piel, mucosas, condilomas, alopecia, fiebre Terciaria:Lesiones destructivas que infiltran la piel, huesos o hígado, aortitis, alt. en SNC, meninges, medula, vista y audición.
  • 30. SIFILIS PRUEBAS DE LABORATORIO 1. NO TREPONEMICAS VDRL Venereal Disease Research Laboratory Investigación de Laboratorio de Enfermedad Venerea RPR Rapid Plasma Reagin Prueba Rápida de Reagina Plasmática 2. TREPONEMICAS FTA-Abs Fluorescent Treponemal Antibody Absorved Absorción del Anticuerpo Treponémico Fluorescente MHA-TP Microhemaglutination Assay For Antibody To T.Pallidum Prueba de Microhemaglutinación para Ac. de T.P. Las pruebas Treponemicas confirman una infección treponémica pasada o presente. Usan al T.Pallidum como antígeno para detectar Anticuerpos. Las pruebas Treponemicas se mantienen positivas toda la vida, aunque el paciente haya recibido tratamiento efectivo, por lo tanto no son útiles para efectuar el seguimiento de los casos
  • 31. Chancro Blando • “Enfermedad de Ducrey", es una enfermedad de transmisión sexual producida por la bacteria Haemophylus ducreyi • Transmisión: Unicamente sexual. Afecta más a los hombres, las mujeres son portadoras asintomáticas • Síntomas: Aparición de llagas abiertas dolorosas en los genitales, a veces acompañada de inflamación y dolor en los ganglios linfáticos de la ingle. En mujeres son menos notorios y pueden ser limitados a la micción, defecación, relación sexual dolorosa, hemorragia rectal o el exudado vaginal. • Tratamiento: Trimetropima + Sulfametoxasol, 2 v/día x 1semana. También: Eritromicina, Doxicilina, Ceftriaxona y Ciprofloxacina. Generalmente, en dos a tres días de tratamiento las lesiones remiten completamente. Esta enfermedad no deja ningún tipo de inmunidad por lo que ante un nuevo contacto con el microorganismo se desarrolla nuevamente el cuadro clínico
  • 32. SÍNDROME DE ULCERA GENITAL 1. Sífilis (Chancro Duro): Treponema pallidum 2. Chancroide (Chancro Blando): Haemophilus ducreyi 3. Herpes Genital: Virus del Herpes simplex ESQUEMA RECOMENDADO ALTERNATIVAS GESTANTE, Ó MADRE QUE DA DE LACTAR, Ó ADOLESCENTE < 16 AÑOS 1 Penicilina G Benzatínica 2.4 millones UI IM dosis única más: Doxiciclina 100 mg VO c / 12 hrs x 14 días más: Penicilina G Benzatínica 2.4 millones UI IM dosis única (Si es alérgica a la Penicilina, realizar desensibilización) más: 2 Ciprofloxacino 500 mg VO dosis única Azitromicina 1gr VO dosis única ó: Ceftriaxona 250 mg IM dosis única ó: Eritromicina 500 mg VO c / 6 hrs x 7 días Azitromicina 1gr VO dosis única
  • 33. SINDROME DE BUBON INGUINAL GENERALIDADES El síndrome de bubón inguinal se define como el crecimiento doloroso y fluctuante de los ganglios linfáticos a nivel inguinal acompañado de cambios inflamatorios de la piel suprayacente. Es importante recordar que el evento de linfadenopatia inguinal es mas frecuente que el de bubón inguinal y que su correcta diferenciación es crucial para la adecuada indicación terapéutica, por lo que siempre se debe determinar si el aumento en el tamaño de los ganglios linfáticos inguinales corresponden realmente a un bubón
  • 34. SINDROME DE BUBON INGUINAL GENERALIDADES El síndrome de bubón inguinal es ocasionado, principalmente por linfogranuloma venéreo (Enf. De Nicolas y Favre), y chancroide. Otras causas de bubón inguinal son tuberculosis y peste. La linfadenopatia inguinal puede ser ocasionada por infecciones localizadas en la región genital y de los miembros inferiores, puede acompañar al síndrome de úlcera genital, o ser manifestación de infección por el VIH
  • 35. SINDROME DE BUBON INGUINAL GENERALIDADES Después de haber determinado que un paciente es portador del síndrome de bubón inguinal, debemos descartar la presencia de úlcera genital. Si durante el examen físico se demuestra la co- existencia de ulcera genital, deberán emplearse los dos esquemas correspondientes
  • 36. Linfogranuloma Venéreo • Causada por un tipo específico de bacterias llamada Chlamydia. Afecta generalmente las glándulas de la linfa en el área genital. • Transmisión: A través de contacto directo con las lesiones abiertas, generalmente durante contacto sexual. • Síntomas: El primer síntoma (3 a 30 días después de la exposición) puede ser una espinilla o una lesión pequeña, sin dolor que ocurre en el pene o la vagina. La infección entonces se esparce a los nodos de linfa en el área de la ingle y de allí al tejido fino circundante. Las complicaciones pueden incluir las glándulas inflamadas e hinchadas de la linfa que pueden drenar y sangrar. • Tratamiento: Antibióticos V.O. x 2 ss,
  • 37. SÍNDROME DE BUBÓN INGUINAL ESQUEMA RECOMENDADO ALTERNATIVA GESTANTE, Ó MADRE QUE DA DE LACTAR Doxiciclina 100 mg VO c / 12 hrs x 21 dias Eritromicina 500 mg VO c/ 6 hrs x 21 días Eritromicina 500 mg VO c/ 6 hrs x 21 días Consideraciones: Si existe ulcera genital administrar además el esquema correspondiente Programar los controles para aspirar la pus, las veces que sea necesario Linfogranuloma Venéreo (Clamidea Trachomatis)
  • 39. SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO GENERALIDADES El dolor abdominal bajo en mujeres puede guardar relación con diferentes entidades, entre ellas: emergencias quirúrgicas como embarazo ectópico, apendicitis, aborto séptico, quiste de ovario a pedículo torcido, absceso pélvico, enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), etc.
  • 40. SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO GENERALIDADES La severidad de la EIP radica en que puede evolucionar en peritonitis pélvica, abscesos tubáricos y peritonitis generalizada, los cuales son potencialmente de resolución quirúrgica, pudiendo ser fatales. Adicionalmente, la salpingitis, que ocurre en el curso de la enfermedad, puede producir bloqueo tubárico, que en el caso de ser bilateral y completo lleva a la infertilidad, y de ser parcial puede causar un embarazo ectópico
  • 41. CRITERIOS CLINICOS PARA EL DIAGNOSTICO DE PID AGUDA Deben estar presentes todos los signos siguientes: Hipersensibilidad del abdomen en su parte inferior Hipersensibilidad a la movilización cervical Hipersensibilidad anexial
  • 42. CRITERIOS CLINICOS PARA EL DIAGNOSTICO DE PID AGUDA Además debe haber uno o más de los siguientes signos: • Temperatura de 38° o mayor. • Cifra leucocitaria de 10 500/mm³ o mayor. • Material purulento obtenido por culdocentesis. • Tumoración inflamatoria detectada por exploración bimanual o ultrasonido. • Velocidad de sedimentación globular mayor de 15mm/hora. • Datos de colonización cervical con gonococos o Chlamydias (mediante tinción de Gram o prueba rápida de laminilla). • Presencia de más de 5 leucocitos por campo de inmersión en aceite en la tinción de Gram de la secreción endocervical. Adaptado de Sweet RL: Pelvic inflammatory disease and infertility in women. Infect Dis Clin North Am 1:199-215,1987
  • 43. DATOS LAPAROSCÓPICOS EN MUJERES CON DIAGNÓSTICO CLÍNICO FALSO POSITIVO DE PID Apendicitis aguda Endometriosis Cuerpo lúteo hemorrágico Embarazo ectópico Adherencias pélvicas Quiste ovárico benigno Salpingitis crónica Adaptado de Jacobson L: Differential diagnosis of acute pelvic inflammatory disease. Am J. Obstet, Gynecol, 138:1011,1980
  • 44. PID : FACTORES DE RIESGO • Edad menor de 30 años, más frecuente entre 20 – 24 años • IRS precoz y promiscuidad • Estado civil inestable (divorciados, separados) • Antecedente PID, ETS • Nivel socioeconómico muy bajo • Uso o antecedente DIU • PID no venérea o iatrogénica: • Dilatación o curetaje (aborto, biopsia) • Histerosalpingografía • Insuflación utero tubárica (C02, líquidos) • Inserción DIU • Vaginitis crónica inespecífica
  • 45. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACIÓN DE MUJERES CON PID • Sospecha de absceso pélvico • Temperatura de 38° o mayor • Cifra leucocitaria mayor de 16 000/mm³ • Imposibilidad de tolerar medicamentos orales • Embarazo • Peritonitis de la parte superior del abdomen • Diagnóstico incierto • Fracaso del tratamiento en consulta externa • Presencia de DIU
  • 46. (1)Neisseria gonorrhoeae (2)Chlamidia trachomatis (3)Anaerobios G E R M E N TRATAMIENTO A (AMBULATORIO) TRATAMIENTO B (HOSPITALARIO) RECOMENDADO ALTERNATIVAS ADOLESCENTE < 16 AÑOS 1 2 GESTANTE 1 Ciprofloxacino 500 mg VO dosis única, Más: Ceftriaxona 250 mg IM, dosis única, Más: Ceftriaxona 250 mg IM, dosis única, Más: Cefoxitina 2gr EV c / 6 hrs, ó : Cefotetan 2 gr EV c / 6 hrs, Más: Doxiciclina 100 mg VO c / 6 hrs Reevaluación: Si hay mejoría clínica continuar el mismo Tx x 24 hrs. Luego: Cambiar a VO Doxiciclina 100 mg c / 12 hrs Más: Metronidazol 500 mg VO c / 12 hrs, hasta completar 14 días en total Clindamicina 900 mg EV c / 8 hrs Más: Gentamicina 2 mg /kg de peso como dosis de carga, luego 1.5 mg/ kg c / 8 hrs. Reevaluación: Si hay mejoría clínica continuar el Mismo Tx x 24 hrs. Luego: Cambiar a VO Doxiciclina 100 mg c / 12 hrs Más: Clindamicina 450 mg VO c/ 6 hrs ó : Metronidazol 500 mg VO c / 12 hrs, Hasta completar 14 días en total Clindamicina 900 mg EV c / 8 hrs x 14 días ó : Cefoxitina 2gr EV c / 6 hrs x 14 días Más: Gentamicina 2 mg /kg de peso como dosis de carga, luego 1.5 mg/ kg c / 8 hrs. X 14 días 2 Doxiciclina 100 mg VO c /12 hrs x 14 días. Más: Eritromicina 500 mg VO c / 6 hrs x 14 días, Más: Doxiciclina 100 mg VO c / 12 hrs x 14 días. Más: 3 Metronidazol 500 mg VO c /12 hrs x 14 días Clindamicina 450 mg VO c / 6 hrs x 14 días Metronidazol 500 mg VO c /12 hrs x 14 días SÍNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO
  • 47. INDICACIONES DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA EN UNA MUJER CON SOSPECHA DE ABSCESO PÉLVICO • Abdomen agudo • Choque séptico • Bacteriemia persistente • Fiebre persistente • Peritonitis persistente • Absceso supurado • Absceso roto • Ileo persistente • Tumoración creciente • Persistencia de anormalidades de laboratorio
  • 48. SINDROME DE FLUJO VAGINAL: VAGINOSIS BACTERIANA CLAMYDIA Y TRICOMONIASIS
  • 49. VAGINOSIS BACTERIANA (1). Causa común de leucorrea anormal de mujeres en edad reproductiva. (4). 4% - 33%. (2). Causa de Morbilidad reproductiva sustancial. (3). Estudios prospectivos (MBE) han corroborado enlace causal entre V.B y la adquisión V.I.H.
  • 50. LAS SECRECIONES VAGINALES NORMALES SON: • Inodoras • Claras o Blancas • Viscosas • Homogéneas o algo floculentas con elementos aglutinados. • pH ácido <4.5 • No resbalan durante el examen del espéculo. • Sin neutrófilos polimorfonucleares.
  • 51. FLORA VAGINAL NORMAL • Predominan los bacilos que producen H2 O2 (producción de peróxido) en concentraciones hasta de 10 millones de lactobacilos por ml de secreciones vaginales. • La Gardnerella vaginalis puede aislarse en el 5% a 60% de las mujeres sanas. • Mycoplasma hominis se encuentra presente en 15% a 30% de las mujeres sanas sexualmente activas. • Tiene concentraciones balanceadas de organismos facultativos y anaeróbicos .
  • 52. • pH vaginal normal: 4 • Acidez vaginal: defensa natural contra infecciones. • Acidez procede del ácido láctico de la vagina. • Epitelio vaginal libera glucógeno a la vagina. • Bacilos de Döhderlein de la vagina, metabolizan el glucógeno, y lo convierten en ácido láctico (lactobacilos). • Cuando se altera el pH vaginal, se predispone a la vagina y a la vulva a infecciones por una serie de patógenos. FISIOLOGIA VAGINAL
  • 53. VAGINOSIS, VAGINITIS Y CERVICITIS • Vaginosis: Solo hay compromiso superficial de la mucosa vaginal. • Vaginitis: La infección es más profunda, infiltra la mucosa (Candida albicans). • Cervicitis: Inflamación del cuello del útero (Chlamydia trachomatis). • Las tres se presentan con sintomatología común.
  • 54. DEFINICIÓN DE VAGINOSOS BACTERIANA • Es una infección vaginal ocasionada por un gran número (ó elevadas concentraciones”) de microorganismos mixtos. • “Sindrome Polimicrobiano” en donde se reemplaza el lactobacillus por una variedad de microorganismos. • Alteración de la flora vaginal (Ecosistema ) por presencia de un patógeno o cambios del medio que permiten proliferación de bacterias.
  • 55. PATOGÉNESIS FACTORES DE RIESGO: • Presencia de gran número de compañeros sexuales. • Edad temprana de 1era R.S. • Inicio R.S. por debajo de 25 años. • Uso de DIU. • Duchas vaginales. • Embarazo.
  • 56. DIAGNÓSTICO – V.B. Clínicamente – Criterios de AMSEL: 1. Presencia de descarga vaginal excesiva, homogénea color blanquecino ó blanqueina- grisácea, maloliente. 2. pH vaginal > 4.7. 3. Test de las Aminas Positivo. 4. Presencia de células, guía (células epiteliales con cocobacilos adheridos) 5. Ausencia de Lactobacilos. 6. Por lo general sin datos clínicos de inflamáción.
  • 57. “Células guía” descarga vaginal + solución salina al 0.9% portaobjeto además de Gram. (Sensibilidad 60% -Especificidad 98%). Test de Whiff KOH descarga vaginal olor intenso a pescado o aminas (+).
  • 58. TRATAMIENTO CDC da siguientes recomendaciones: • Metronidazol 500mg 2v/día x 7 días. • Clindamicina al 2% crema vaginal, 5gr una vez/día x 7 días. • Clindamicina 300-600mg/día v.oral x 7 días. • Clindamicina 100mg/día (óvulos) x 7 días.
  • 59. • En displasia de Cérvix puede ser un cofactor que facilita la expresión de oncógenos virales. • EPI. • Infección Cúpula-Sepsis posterior a Histerectomía. • Embarazo: RPM – Corioamnionitis repercute en feto (Sepsis-Schok Séptico). PARTO PRETERMINO- Enfermedad de Membrana Hialina. • Puerperio se puede presentar Endometritis post- parto ó post cesárea. COMPLICACIONES DE V.B.
  • 60. TRICOMONIASIS • Padecimiento que caracteriza por ser clásicamente de transmisión sexual. • Las tricomonas pueden ser identificadas en los compañeros sexuales entre el 30%- 80%. • Se calcula que alrededor de 120 millones de mujeres sufren c/año en todo el mundo (WHO 98). • Entre el 20%-50% de mujeres con tricomoniasis son ASINTOMÁTICAS.
  • 61. FACTORES DE RIESGO: • Compañeros sexuales múltiples. • Hábito de fumar. • Uso de DIU. • Otros padecimientos que facilitan desarrollo.
  • 62. CUADRO CLÍNICO: • Leucorrea amarillo verdosa, espumosa, fétida. • Dispareunia, irritación de vulva y uretra. • Eritema vulvo vaginal o en glande. • Prurito y disuria.
  • 63. DIAGNÓSTICO • Hallazgos Clínicos mencionados (no específicos). • Confirmar presencia de parásito. • Exámen fresco (rápido y barato) descarga vaginal +1ml de solución salina 0.9%. Especificidad 98%. • Otras Técnicas: Cultivo, Inmunoflorescencia y la determinación de enzimas por inmunoensayo (más costosas y demandan más tiempo).
  • 64. TRATAMIENTO Tx oral preferido: Metronidazol 250mg c/8h x 7 días ó 2gr en dosis única. Repetir prueba en fresco 7 días y 30 días posterior, ver éxito inmediato del tratamiento y recurrencia al corto plazo.
  • 65. En recurrencias: • Metronidazol 500mg 2v/día x 7 días-10 días ó 2gr 1v/día x 3-5 días. • Combinar vía oral y local, es decir agregar óvulos Metronidazol 500mg/día por 7-10 días.