Este documento resume una revisión retrospectiva de 106 pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas tratados en el Hospital del Cáncer entre 1995-2001. Casi la mitad de los pacientes presentaron enfermedad metastásica al diagnóstico y estado general pobre. La sobrevida mediana fue de 7 meses para aquellos con enfermedad metastásica tratados con quimioterapia de cisplatino. Existen deficiencias en la recopilación de datos y seguimiento que podrían mejorarse con protocolos estandarizados.

1. Año1
Edición 6
Edición 3
2009
Cáncer de pulmón Fundada en 1937
No células pequeñas
Oncología
Cáncer de pulmón de células no pequeñas
1 - Editorial
Tratamiento Adyuvante
2 - Cáncer de pulmón no células pequeñas. Hospital del Cáncer (Capiatá-Py)
3 - Revisión estadio localmente avanzado
4 - Revisión estadio avanzado
5 - Revisión agente dirigidos a blanco moleculares en cáncer de pulmón

2. DROGA APROBADO
ORIGINAL FDA
REPRESENTA
Tapa: Reedificación del doble modelo de ADN
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Image rights: Sciencie Museum
www.sciencemuseum.org.uk

3. DROGA APROBADO
ORIGINAL FDA
REPRESENTA

4. REPRESENTA

5. DROGA APROBADO
ORIGINAL FDA
REPRESENTA

6. ®
R I T U X I M A B
Poder con Precisión
®
MabThera más CHOP
aumenta la sobrevida en
pacientes con LNH folicular
®
MabThera más CVP produce
mejorías significativas en
TTF, TTP, y tasas de respuestas
Mejora la sobrevida sin efectos
tóxicos adicionales
REPRESENTA

7. CANCER DE PULMON
NO CELULAS PEQUEÑAS
Dr. Santiago Giménez Negrete (*)
EDITORIAL
El cáncer de pulmón ocupa el primer lugar como causa se resumirá el estado del arte de los estadios
de muerte por enfermedades neoplásicas en los países localmente avanzados (estadios IIIA y IIIB) y el estado
desarrollados, que supera la suma de muertes combina- del arte de la enfermedad metastasica o estadio IV,
das por cáncer de mama, cáncer de próstata y cáncer este último capítulo a cargo de la Dra. Graciela
de colon-recto. En países en vías de desarrollo, parti- Gómez con amplia experiencia en el tratamiento del
cularmente, América del Sur, la incidencia y la mortali- cáncer de pulmón. Además una visión breve retros-
dad siguen aumentando con un importante consumo pectiva de los casos clínicos de cáncer de pulmón no
económico del presupuesto de la salud pública de la re- células pequeñas observados en un periodo de seis
gión. Sin lugar a dudas la relación del cáncer de pul- años en el Instituto Nacional del Cáncer (Capiata).
món y fumar cigarrillos llenan los requisitos experi-
mental, epidemiológico y clínico, con el agravante de Finalmente, una mirada breve a la patología molecular
que la nicotina es altamente adictiva y principal sustan- del cáncer de pulmón, un tema de actualidad con
cia de transferencia de los carcinógenos de la combus- importantes esfuerzos en el campo de la investigación
tión del cigarrillo. básica y clínica, en especial en el campo genomico y
proteomico y el desarrollo de nuevos fármacos a
Existe evidencia de un aumento del consumo del tabaco partir del descubrimiento de esos blancos mole-
en edades mas tempranas particularmente en el Para- culares, como los inhibidores de la tirosina-cinasa del
guay. Probablemente la causa sea la debilidad de los receptor de crecimiento epidérmico (EGFR-TKIs) y
gobiernos centrales en aplicar medidas más enérgicas los anticuerpo monoclonales que inhiben al factor de
de protección a la población contra el consumo del crecimiento del endotelio vascular (VEGF), clave en la
tabaco (mayores impuestos al cigarrillo, control de la la angiogenesis tumoral o anticuerpos monoclonales
publicidad que favorece el hábito o adicción, para fumar que bloquean el receptor del factor de crecimientos
cigarrillos por parte de las industria tabacalera, etc.) epidermico (EGFR), entre otros. .
En nuestro medio una multinacional del tabaco, la Philip De mayor importancia es poder predecir a partir del
Morris, operaba directamente en los colegios secunda- perfil o sello genético de cada paciente, cuales pacien-
rios con un programa llamado PODER, cuyo objetivo tes se beneficiaran o cuales tendrán un toxicidad evi-
principal era educar a los joveses a decir no a los vicios table con la quimioterapia o con las terapias dirigidas a
(sic)?. Sorprendentemente estaba involucrado, entre dianas moleculares, responsabilidad de un nuevo
otros, el Ministerio de Educacion y Cultura!! campo en desarrollo, la farmacogenomica.
(vease UH, pag.33;4-5 de agosto 2001).
Por ahora, el primer blanco en la lucha contra esta
En ediciones pasadas de Boller Oncología se desarrollo enfermedad, debe ser el tabaco, evitar o desalentar su
el tema del tratamiento adyuvante con quimioterapia y consumo, como la medida más eficáz de combate
sus resultados positivos en el cáncer de pulmón de contra el cáncer de pulmón de modo a abatir la
células no pequeñas después de una cirugía con morbimortalidad de esta enfermedad y la carga finan-
intención curativa en el estadio I-II y IIIA, pese a que ciera que de ellos derivan. Aun no se dispone de una
estos estadios corresponde el 1/3 de los casos. El herramienta de “screening” confiable o fármacos que
beneficio del tratamiento adyuvante es sumamente pueda utilizarse en la quimioprevención de las perso-
importante debido a que el 50% o mas recaerán local- nas que están en riesgo de desarrollar el cáncer de
mente o a distancia, después de una cirugía con inten- pulmón, en especial los grandes fumadores de ciga-
ción curativa. En nuestra serie (Inst. Nac. del Cáncer- rrillos. En ese sentido, los esfuerzos de investigación
Py), la mayoría de los pacientes se encontraban en es- básica y clínica continúan desarrollándose con resul-
tadios avanzados (estadio IV) y otro porcentaje en esta- tados promisorios
dios localmente avanzados (IIIA-B). En esta edición,
* Servicio Hemato-Oncología
Hospital Día
Docente Encargado
Cátedra Oncología
Sanatorio Español Facultad de Medicina - Villarrica
Inst. Nacional del Cáncer
Dpto. Oncología Médica
Capiata-Paraguay
111

8. CANCER DE PULMON NO CELULAS PEQUEÑAS
REVISIÓN RETROSPECTIVA DE 6 AÑOS
DEL HOSTITAL DEL CÁNCER
Dr. Santiago Giménez Negrete
RESUMEN
Hemos analizados 106/130 pacientes (81.5%) forma paliativa. El adenocarcinoma predomina
con cáncer de pulmón no células pequeñas en nuestra serie (31%) seguido por el epider-
(CPNCP) extraídos de los archivos del Hospi- moide (21.6%). El estadio avanzado y el estado
tal del Cáncer, que abarca el periodo1995- general malo, en el momento del diagnóstico,
2001. El resto 19.4% corresponde al cáncer limitan los tratamientos de forma importante y
de pulmón de células pequeñas (CPCP). Casi señalan una corta sobrevida del paciente.
la mitad de los pacientes se presentaron con
enfermedad metastásica y con compromiso Existe algunos déficit en la recogidas de datos y
del estado general con dificultad respiratoria, seguimiento de los pacientes, probablemente
tos y anorexia-caquexia. La sobrevida mediana por desconocimiento de la patología y/o limi-
de este grupo de 12 pacientes con enfermedad taciones de los recursos técnicos de los hospi-
metastásica fue de 7 meses con quimioterapia tales públicos, que pueden salvarse con un pro-
de combinación a base de cisplatino, que reci- tocolo estandarizado de manejo, tratamiento y
bieron 4 o más ciclos de regimenes de 2ª gene- seguimiento para pacientes con cáncer de pul-
ración. Solo 5 pacientes fueron a cirugía de los món.
cuales, 4 con intención curativa. La radiote-
rapia se realizó en la mayoría de los casos de
ABSTRACT
We have reviewed 106/130 (81.5%) patients data recording and patient follow up, probably
with non-small cell lung cancer (NSCLC) from due to ignorance of the disease or technical
the files of the Cancer Hospital dating 1995 to limitations in public hospitals, which can be
2001. The remaining 19.4% were small cell overcome with standardized protocols for the
lung cancer (SCLC). Nearly half of all patients management, treatment and follow up of
presented with metastatic disease and poor patients with lung cancer.
overall status, with respiratory difficulty,
cough and anorexia-cachexia. Median survival
in this group of 12 patients with metastatic
disease was 7 months, with cisplatin based
chemotherapy. Four or more cycles of
second generation regimens were
administered. Only 5 patients had surgery, 4
with curative intent. Radiotherapy was done
in most cases with palliative intent.
Adenocarcinoma was most frequent in our
series (31%) followed by squamous (21.6%).
The advanced stage of the disease and poor
overall patient status severely limit the
treatments that can be administered, and
survival is short. There are some errors in
112

9. DROGA APROBADO
ORIGINAL FDA
Según datos presentados en la “Conferencia Europea de Cáncer de mama (EBCC)
En fases iniciales, Trastuzumab permite altas tasas de curación ayudando a erradicar completamente los
tumores HER2 positivo en prácticamente la mitad de las pacientes. Cerca de medio millón de mujeres han sido
tratadas en el mundo con Trastuzumab, único fármaco que ha demostrado beneficios de forma consistente en este tipo
de cáncer de mama más agresivo.
REPRESENTA

10. ®
trastuzumab
Los resultados de estudio Fase II indican que la La única paciente HER-2 2+ que logró una
combinación de trastuzumab y docetaxel es un respuesta parcial era también FISH positiva. Estos
régimen activo en mujeres con cáncer de mama datos sugieren que los tumores clasificados como
metastásico que sobreexpresa HER-2. La tasa de HER-2 2+ con el HercepTest deben ser evaluados
respuesta total fue del 50% y la sobrevida media, posteriormente por FISH y sólo en caso de
de 22,1 meses. amplificación positiva deberían recibir
trastuzumab. Las pacientes con HER-2 3+ por
De acuerdo con los resultados informados, la tasa inmunohistoquímica, en cambio, no se benefician
de respuesta es mayor en pacientes con tumores de una prueba confirmatoria por FISH.
HER-2 3+ o FISH positivos, mientras que la
determinación de EGFR o de la fosforilación del En general, este régimen de trastuzumab más
receptor HER 2 no aportó información para la docetaxel, fue bien tolerado y relativamente
identificación de las pacientes con mayor seguro.
probabilidad de respuesta.
En conclusión, la administración semanal de
Las pacientes con tumores HER 2 3+ en el trastuzumab y docetaxel resultó segura y eficaz en
HerceptTest o con FISH positivo, presentaron pacientes con cáncer de mama metastásico, con
tasas de respuesta del 63% al 65%, mientras que tumores con sobreexpresión HER-2 3+ o FISH
las tasas de respuesta en los tumores HER 2 2+ o positivos.
FISH negativos fluctuaron entre un 0% y un 25%.
REFERENCIAS
1) Vogel CL, Cobleigh MA, Tripathy D, et al. Efficacy and safety of trastuzumab as a single agent in firt-line treatment of HER2-overexpressing metastatic breast cancer. J Clin Oncol 20:716-726.2002
2) Tedesco KL, Thor AD, Johnson DH. Docetaxel combined with trastuzumab is an active regimen in HER-2 3+ overexpressing and fluorescent in situ hybridization-positive metastatic breast cancer: a
multi-institutional phase II trial. J Clin Oncol 22:1071-1077.2004
REPRESENTA
REPRESENTA

11. INTRODUCCION
En los países desarrollados, la mortalidad tes de otros centros médicos, con sus res-
por cáncer de pulmón en la mujer ha supe- pectivos diagnósticos patológicos, para
rado al cáncer de mama, desde la década tratamiento radioterápico y/o quimioterá-
de los 80. La tasa de incidencia general es pico.
de 70/100.000/habitantes/año. En estos
países se observa un lento descenso en la Hace unas décadas hemos visto crecer el
tasa de mortalidad. número de pacientes con cáncer de pul-
món vistos en consultorio (Dto. de On-
En poblaciones en vías de desarrollo, la cología Medica) con diversos tratamientos
mortalidad por cáncer de pulmón sigue en quimioterápicos o secuencial con radiote-
aumento. En América del Sur, según datos rapia, la mayoría de ellos en estadios avan-
de la UICC (Prevención del Cáncer. Estra- zado. Probablemente el cáncer de pulmón
tegias Basadas en Evidencia 1:17.2006), la ocupe el tercer lugar como motivo de
tasa de mortalidad es de 22/100.000/ha- consulta detrás del cáncer de mama y
bitantes/año, el cáncer de pulmón ocupa el cuello uterino, en el Hospital del Cáncer.
tercer lugar detrás del cáncer de próstata
y estómago, en el hombre. En la mujer, el No existe antecedente sobre revisiones
sexto lugar detráz del cáncer de mama, previas en cáncer de pulmón en dicho hos-
cuello uterino, colon-recto, estómago y pital. Comprobar las características clíni-
ovario. cas, patológicas y tratamientos realizados
en el cáncer de pulmón no células peque-
En el Paraguay según el MSP y BS la morta- ñas, en una revisión retrospectiva de nues-
lidad ha ido en aumento progresivamente, tros pacientes, fue el objetivo principal de
205 casos reportadas en el año 1996 a 442 esta revisión. Es el primer paso para enca-
en el año 2003. (San Martín. Programa Na- rar de forma racional, sobre las evidencias
cional de Control del Tabaquismo MSP y disponibles, un protocolo de atención, tra-
BS). tamientos y seguimiento de los pacientes
con esta patología que acuden al Hospital
En el Hospital del Cáncer (Capiata-Py), en- del Cáncer.
tre los años1979 y1987, el Dto. de Anato-
mía-Patológica, comunicó 3.063 neopla-
sias malignas (excluído cáncer de piel no
melanoma) de entre las cuales se encon-
traron 68 casos de cáncer de pulmón
(2,2%), 55 casos eran hombres y 13 casos
mujeres. En ese mismo periodo, abril-
1979 a abril-1987, un laboratorio privado
de anatomía patológica, reporta mayor
números de casos, 104 pacientes, de las
cuales, 78 varones y 26 mujeres (Dr.
Barreto J, comunicación personal). Sin
embargo, en un periodo de 6 años (1995-
2001) del archivo del hospital se extraen
137 casos de cáncer de pulmón. Esta
discordancia, con mayor cantidad de pa-
cientes, se debe a la derivación de pacien-
113

12. MATERIAL y METODOS
Se excluyeron 7 casos; 6 pacientes care-
Entre el año 1995-2000, de los archivos de cían de anatomia-patológica y un paciente
Hospital del Cáncer, se encontraron 137 era portador de mesotelioma.
historias clínicas de pacientes con cáncer
de pulmón, con sus respectivos estudios De los 130 pacientes evaluables; 106
de extensión disponibles de la enferme- (81.5%) casos corresponden al cáncer de
dad, de ellos 130 pacientes quedaron para pulmón no células pequeñas (CPNCP) y
el análisis. Estos casos corresponden a 24 casos (19.4%) al cáncer de pulmón célu-
pacientes que fueron atendidos en los las pequeñas (CPCP). Estos dos grandes
diferentes servicios del Hospital del Cán- subtipos histológicos tienen característi-
cer como radioterapia, quimioterapia, cas moleculares, clínicas y tratamientos di-
cirugía y cuidados paliativos. ferentes. Ver Gráfico 1
Gráfico 1
Cáncer de Pulmón
Instituto Nacional Del Cáncer (Capiata Py)
1995-2001 - 130 pacientes
90
80 81,5
70
Porcentaje
60
50
40
30
20 18,4
10
0
CPNCP CPCP
CPNCP= 106 PACIENTES CPCP= 24 PACIENTES
INC.Capiata.PY.1995-2001.Gimenez S. Espinola R, Gauna C.
De los106 (81.5%) pacientes se conoce la Antecedentes de tabaquismo (69 pacien-
procedencia de 26 enfermos de los cuales tes); 12 fumaron menos de 10 cigarrillos
16 pertenecen al Dto. Central; Concep- por día; 26 fumaron entre 11 y 20 cigarri-
ción y Caaguazú, 6 y 4 pacientes, respec- llos por día y 20 pacientes fumaron mas de
tivamente. 20 cigarrillos por día (29%). Se resumen
las características clínicas-patológicas en la
Datos sobre la ocupación de 69 pacientes, Tabla 1. Ver Tabla 1
en las que predominaban los agricultores;
23 casos y trabajadores de la cons-
trucción, 16 pacientes. Los restantes se
repartían entre varios oficios, 30 casos.
114

13. Tabla 1
CANCER DE PULMON NO CELULAS PEQUEÑAS
INSTITUTO NACIONAL DEL CANCER (Capiata. Par). AÑO 1995-2001
(Capiata. AÑ 1995-
CARACTERISTICAS CLINICAS – PATOLOGICAS. 106 PACIENTES
PACIENTES NUMERO PORCENTAJE
EDAD (mediana) 65 años
rango 35-82 años
35- añ
SEXO
masculino 94 88,6
femenino 12 11.4
PERDIDA DE PESO 32
5 a 10 Kg 18
> 11 Kg 14
ESTADO FUNCIONAL (ECOG) 59
2a4 57 96.6
TIPO HISTOLOGICO
adenocarcinama 33 31.1
31.1
epidermoide 23 21.6
cel. grandes
cel. 22 20.7
indiferenciados 22 20.7
mixto 6 5,6
ESTADIO 90
IB-IIA
IB- 11 12.2
IIIA 13 13.3
IIIB 27 30
IV 40 44.4
CIRUGIA MAYOR
neumonectomia 2
lobectomia 2
toracotomia+reseccion
toracotomia+ 1
QUIMIOTERAPIA 43 40.5
= / < 3 ciclos 31
= / > 4 ciclos 12
RADIOTERAPIA 14 13.2
Gimenez S, Gauna C, Espinola R.Inst Nacional del Cancer. Capiata. Par. 2001
Cancer. Capiata.
RESULTADOS
EDAD Y SEXO INTERVALO DE TIEMPO A LA
La edad (mediana), 65 años y un rango de PRIMERA CONSULTA
35-82 años. Con un pico en la década de Datos sobre 65 pacientes: el 61.5%
61-70 años. En cuanto al sexo, la mayoría consultaron entre 1-5 meses (40 casos);
pertenecen al sexo masculino: 88.6% y el 12 pacientes entre 6-12 meses y mas de un
11.4% a las mujeres. año, 13 casos.
PERDIDA DE PESO SINTOMAS Y SIGNOS
Datos sobre 32 pacientes; 18 presentaban Clínica de 89 pacientes: la mayoría
una perdida de peso menor de 10 Kg y 14 presentaban tos, 83 casos; disnea, 45 ca-
pacientes tenían una perdida de peso su- sos; anorexia-caquexia, 40 casos y anemia
perior a 11 Kg al momento del diagnósti- moderada 38 pacientes. El resto a una
co. No existe registro del tiempo requeri- miscelánea de signos y síntomas.
do para el evento. Ver Tabla 3
ESTADO FUNCIONAL
Datos sobre 59 pacientes (55.6%) por la
escala de la OMS (escala Zubrod de 0 a 4
puntos) La mayoría se encontraban en-
tre 2 y 3 puntos de la escala, 25 y 23
pacientes respectivamente.
Ver Gráfico 2 y Tabla 2
115

14. Gráfico 2
CANCER DE PULMON CELULAS NO PEQUEÑAS
PERFORMANS STATUS (ECOG)= 59 PACIENTES (56%)
50% 42.3
38.%
40%
P
O
R 30%
C
E
25%
N
T 15.2%
A
J 15%
E
5%
1.6 1.6
0%
0 1 2 3 4
INC (Capiatá - Paraguay) 1995-2001 Giménez S, Espinola R, Gauna C.
Tabla 2
ESTADO FUNCIONAL
ESCALA OMS (ZUBROD) DE 4 PUNTOS
0 ACTIVIDAD NORMAL, NO SINTOMAS
1 SINTOMATICO, PERO TOTALMENTE AMBULATORIO
2 NECESITA ACOSTARSE, PERO < 50% DURANTE UN DIA NORMAL
3 NECESITA ACOSTARSE, > 50 % DURANTE UN DIA NORMAL
4 INCAPAZ DE LEVANTARSE DE LA CAMA POR SI SOLO
ZUBROD CG. J Chron Dis 11:7-33.1960.
TablaCANCER
3 DE PULMON NO CELULAS PEQUEÑAS
CLINICA
SINTOMAS – SIGNOS: 89 PACIENTES
TOS 83 p (92.2%)
DISNEA 45 p (50.5%)
ANOREXIA-CAQUEXIA 40 p (44.9%)
ANEMIA MODERADA-SEVERA 38 p (42.6%)
HEMOPTISIS 15 p (16.8%)
DERRAME PLEURAL 15 p (16.8%)
PERDIDA DE PESO =/> 11 Kg 14 p (15.7%)
SIGNOS DE FOCALIZACION NEUROLOGICA 9 p (10.1%)
OTROS ;
DOLOR TORACICO DEDOS EN PALILLO
DOLOR DE HOMBRO-BRAZOS DE TAMBOR
DOLOR OSEO (no esp.)
NEUMONIA
SIND. DE C. B. HORNER
RONQUERA
SIND. DE COMPRESION MEDULAR
116

15. METODOS DIAGNOSTICOS
Fibrobroncoscopia: 66 pacientes (53.6%); CELULAS P EQUEÑ AS citológica), con aguja fina
CAN CER DE P ULM ON N O ABC (aspiración bx
en 23 pacientes ; cirugía, 5 casos; Bx, 31 casos. Ver Tabla 4
Tabla 4
METODOS DIAGNOSTICOS
P R OCEDI M I EN TOS I N VASI VOS = 94 pacientes
ABC 23
Fibrobroncoscopia 66 (53,6% )
Cirugia 5
INC.Capiata.1995-2001.
IMAGENES: datos sobre 74 pacientes; histológicos. Los carcinomas de células
TAC de tórax, 52 pacientes; TAC de crá- grandes e indiferenciados, le correspon-
neo, 17 pacientes; centellografía ósea 5 ca- den el 20.7% a cada uno. El mayor porcen-
sos; Rx de tórax, 51 pacientes pulmón de- taje de carcinoma de células grandes, de
recho y 33 pulmón izquierdo. Bilateral 2 nuestra serie, con respecto a la bibiografía,
casos. se debe a que el informe del patólogo tenía
como objetivo separarlo de los carcino-
En dos meses, mayo-junio del año 1992 mas de células pequeñas, cuando el diag-
(antes de la revisión), se analizaron en 19 nóstico era poco claro. Ver Gráfico 3
pacientes con diversas neoplasias malignas
del Hospital del Cáncer, en forma pros- ESTADIO
pectiva, el nivel de la proteína C reactiva Casi la mitad, 40 de 90 pacientes (44%) se
(PCR) en sangre periférica, como expre- presentaron con enfermedad metastásica,
sión de un proceso inflamatorio crónico lo que explica la derivación de otros cen-
relacionado a las enfermedades neoplási- tros hospitalarios para tratamiento paliati-
cas. Publicaciones posteriores afirmaron vo con radioterapia o quimioterapia. En el
nuestra presunción, no directamente por estadio IV, el hígado ocupaba el primer lu-
la PCR sino por el proceso inflamatorio, y gar (9 pacientes); seguido por hueso y su-
su relación con las sobreexpresión de la prarrenal 5 y 4 pacientes respectivamente.
Ver grafico 4 y Tabla 5
COX-2. Existe una relación pronóstica y
predictiva (derivados platinicos) de la La estadificación clínica, fue examinada
ciclooxigenasa-2 (COX-2), y su relación nuevamente y en muchos casos se asigna-
con la inflamación, particularmente en el ban el estadio, en el momento de la revi-
cáncer de cuello uterino (1) y la relevancia sión de acuerdo a los estudios que cada
pronóstica de la COX-2, en el adenocar- paciente aportaba como documentación,
cinoma de pulmón resecado quirúrgica- y se guardaban en el archivo del hospital:
mente. (2) TAC de tórax-abdomen-pelvis, Rx de tó-
rax, centellografía ósea, análisis de sangre,
Los 5 casos de cáncer de pulmón de esta etc. Cabe acotar también que la estadi-
pequeña serie, fueron positivos (100%). ficación clínica se realizaron con métodos
(Comunicación personal Giménez S, González R)
con poca sensibilidad y especificidad. Nin-
PATOLOGIA guno tenían una mediastinoscopia o tora-
Predominio de los adenocarcinomas con coscopia que son los métodos de elección
33 casos (31.1%); epidermoide, 23 para la estadificación ganglionar del me-
(21.6%); células grandes y carcinomas indi- diastino, de manera que la agrupación por
ferenciados con 22 casos cada uno. estadios de nuestra serie queda sujeta a
Neoplasias mixtas en 6 casos (5.6%), la crítica.
mayoría adenocarcinomas con otros tipos
117

16. CANCER DE PULMON NO CELULAS PEQUEÑAS
Gráfico 3
50 PATOLOGIA
40
P
O 31.1%
R
C 30
E
N 21.6%
T 20.7% 20.7%
A 20
J
E
10 5.6%
0
CANCER DE PULMON NO CELULAS PEQUEÑAS
Adenocarcinoma Epidermoide Cel. grandes Indiferencaido Mixto
INC.Capiata.Py.1005-2001.Gimenez S, Espinola R, Gauna C.
Gráfico 4
50% ESTADIOS: 90 pacientes 44%
P 40%
O
R 29%
C 30%
E
N 18%
T 20%
A
12%
J 8%
E 10%
3,3%
TRATAMIENTO
CANCER DE PULMON NO CELULAS PEQUEÑAS
0%
IB IIB IIIA IIIB IV Sin Datos
INC (Capiatá - Paraguay) 1995-2001 Giménez S, Espinola R, Gauna C.
Tabla 5
ESTADIOS
Estadio IV 40 pacientes (44%)
Hígado 9 pacientes
Suprarrenal 4 pacientes
Hueso 5 pacientes
Subcutáneo 2 pacientes
Pulmón contralateral 5 pacientes
Cerebro 6 pacientes
Ganglio axilar 2 pacientes
Desconocido 4 pacientes
Hígado + cerebro 3 pacientes
INC.Capiata.Py.1995-2001.
118

17. TRATAMIENTO ción mas común fue cisplatino/etoposido,
CIRUGIA: fueron sometidos a 24 pacientes (51.8%).
maniobras quirúrgicas 13 de 106 pacientes
(12.2%) y se los dividió en dos grupos: Luego una miscelánea de combinaciones
8 pacientes fueron sometidos a cirugía me- de fármacos: mitomicina/vinblastina /cis-
nor como toracocentesis y pleurodesis. El platino: 7 enfermos; metotrexato/vincris-
otro grupo, cirugía mayor, 5 pacientes, de tina/cisplatino: 6 enfermos; varios: 5 pa-
las cuales 4 cirugías con intención curativa: cientes.
neumonectomia derecha (2); lobectomia
derecha (2) y un paciente fue sometido a RADIOTERAPIA: datos sobre 14 pa-
toracotomia más resección tumoral. cientes. Sitios diversos: pulmón (2 enfer-
mos), hueso (4 pac), cerebro (1 pac), des-
De todos los 106 pacientes de nuestra conocido (2 pac), mediastino (2 pac), gan-
serie, solo el 3.7% fue sometido a una re- glios supraclavicular (2 pac). Las dosis y el
sección quirúrgica con intención curativa. tiempo de irradiación varian ampliamente.
QUIMIOTERAPIA: datos sobre 43 pa- EVOLUCION
cientes (40.5%), de ellos 31 casos (70.0%) Perdidos con enfermedad, 67 enfermos
realizaron igual o menor a 3 ciclos de qui- (63.2%). Fueron a cuidados paliativos, 37
mioterapia (cada ciclo de 21-28 días) y 12 enfermos (34.9%). Murieron 15 pacien-
pacientes realizaron 4 o mas ciclos de tes. Una muerte tóxica por quimiotera-
quimioterapia. El protocolo de combina- pia.
DISCUSION-CONCLUSION
no como fármaco base (2ª generación) con
Según datos del SEER en aproximadamen- 4 o más ciclos, para el estadio IV, en el
te 166.000 casos de cáncer de pulmón no Hospital del Cáncer. El tiempo de sobrevi-
células pequeñas, el 41% pertenecian al es- da, abarca el intervalo, desde el momento
tadio IV; el 24.5% a los estadios III; 16.7% a del diagnóstico hasta la fecha de muerte o
los estadios I-II y no estadificados 13.7% (3) fecha del último seguimiento. Cabe acotar
que nuestros pacientes recibieron citosta-
En nuestra serie, 40 pacientes se encon- ticos antiguos, ninguno recibió fármacos
traban con enfermedad metastásica (44%) nuevos como los inhibidores de la topoi-
y 18% sin estadificacion, que concuerdan somerasa I-II, taxanos, gemcitabina, vino-
con los datos del SEER. En este estadio la relbina o los nuevos derivados platinicos
sobrevida a los 5 años, es sumamente como el carboplatino, o Pemetrexed. La
pobre, 1.6% y los estadios III, de 8.4%. (4) mediana de sobrevida concuerda con la
década de los 80.
En el estadio IV, hubo sin embargo un len-
to pero sostenido progreso con las tera- Cabe acotar también que para la estadi-
pias contemporáneas, con una sobrevida ficación clínica de los estadios III, en nues-
mediana en la década de los 80, de 4-6 tra serie se realizaron con métodos de
meses a 12 meses en el año 2005, en otras poca sensibilidad y especificidad. Ninguno
palabras el 50% de los pacientes alcanzan a tenía una mediastinoscopía o toracoscopía
vivir un año. (5) que son los métodos de elección para la
estadificación ganglionar del mediastino,
Comparando con la sobrevida mediana de de manera que la agrupación por estadios
7 meses de 12 pacientes que recibieron de nuestra serie tienen importantes ses-
tratamiento quimioterápico, con cisplati- gos.
119

18. Las indicaciones para la mediastinoscopía pequeñas. En el periodo 1973 a 1987, el
son el agrandamiento de N1, N2 o N3 en adenocarcinoma emerge y se incrementa
la TAC de torac; PET-scan positivo para sostenidamente como la forma mas fre-
enfermedad mediastinal; Tumores locali- cuente de cáncer de pulmón. (9). Una
zados centralmente y tumores T3-T4. (6) hipótesis probable seria la inhalación más
profunda del humo del cigarrillo, por el
A principios del año 2009 se empezaron a cambio en las características del cigarrillo.
utilizar los nuevos cambios del TNM, so-
bre la base de datos de 100.809 pacientes, Aumentaron los niveles de nitrato, que
de varios reportes internacional. aumenta la combustión del cigarrillo y
disminución de los hidrocarburos aromá-
El estado general a la presentación, la pér- ticos policiclicos. Al incrementarse la pro-
dida de peso, el estadio avanzado y las en- ducción de óxidos de nitrógeno se forma
fermedades comorbidas son factores que más nitrosaminas tabaco específico, NNK,
comprometen el éxito de las terapias, en una de las nitrosaminas más potentes. La
particular los tratamientos con fármacos NNK probablemente es la causa principal
antiblásticos. del incremento del adenocarcinoma de
pulmón. (10)
El otro porcentaje grande de pacientes
pertenecen a los estadios III, con los re- Los reportes internacionales señalan que
caudos que se advirtieron anteriormente. la mayoría de los cánceres de pulmón no
En pacientes resecados en esta situación, células pequeñas, corresponden a los ade-
el pronóstico pobre de sobrevida esta da- nocarcinomas, 30 a 40% de los casos y
do, por diagnóstico clínico N2 con varios dentro de este grupo se encuentran los a-
niveles ganglionares del mediastino com- denocarcinomas broquioloalveolar. Car-
prometido (L2); tamaño tumoral como cinomas epidermoides con 25 a 30% y car-
pT3/pT4 y no quimioterapia neoadyuvan- cinomas de células grandes , 10 a 15% de
te. (7) los casos. A los mixtos le corresponden el
3 a 4%. (11)
El estadio clínico N2, no es solo un proble-
ma locoregional, sino un marcador del vo- En conclusión, la mayoría de nuestros pa-
lumen sistémico de la enfermedad. cientes, acuden al hospital en un estadio
localmente avanzado o metastásicos, con
De 106 pacientes, solo 5 fueron someti- regular a mal estado general, que limita de
dos a una cirugía mayor, de las cuales 4 con manera importante el tratamiento quimio-
intención curativa. En los EEUU, datos de terápico. Existe una limitada estadifica-
40.090 pacientes con cáncer de pulmón no ción, por desconocimiento del médico
células pequeñas de 729 hospitales, fueron tratante o por limitaciones de los recursos
sometidos a cirugía el 29% (neumonecto- técnicos.
mia el 14%). De esta serie 27% tuvieron
una mediastinoscopía de estadificación La mayoría pertenecen al tipo histológico
preoperatorio. La mortalidad global fue adenocarcinoma, seguido por el epider-
del 5.2% y 3.2% en centros donde se rea- moide. Solo el 3.7% de esta serie de 106
lizaban más 90 operaciones al año. (8) pacientes, con estadio temprano tuvieron
la posibilidad de curarse con cirugía. Final-
El tipo histológico, adenocarcinoma pre- mente, existen algunos déficit en la reco-
domina en nuestra serie del Hospital del gida de datos en la elaboración de la histo-
Cáncer, que concuerda con los reportes ria clínica de un paciente con cáncer pul-
internacionales. Hasta la década de los 60 món que acude a nuestro hospital, que
el tipo histológico mas común relacionado puede ser salvada con un protocolo estan-
con el cigarrillo fue el tipo epidermoide darizado para este tipo de patología.
seguido por el cáncer de pulmón a células
120

19. REFERENCIAS
(1) Ranelletti FO, Scambia G, et al. Increased cyclooxygenase expresión is
associateed with chemotherapy resistance and poor survival in cervical cancer.
J Clin Oncol 20:973-981.2002.
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expression in primary resected lung adenocarcinoma.
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Diagnosis and management of lung cancer: ACCP evidence-based guidelines.
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Ann Thorac Surg.80:2051-2056.2005.
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J Clin Oncol 23:3175-3185.2005.
(10) Hecht SS. Tobacco smoke carcinogens and lung cancer.
J Natl Cancer Inst 91:1194-1210.1999.
(11) Movsas B, Khuri FR, Kernstine KH. Non-Small-Cell Lung Cancer. In Cancer
Management: A Multidisciplinary Approach.11 TH Edition.In Pazdur R,
Wagman LD, Camphausen KA, Hoskin WJ. 4:105-149.2008.
121

20. CÁNCER DE PULMÓN NO CELULAS PEQUEÑAS
REVISION. ESTADIO III
Dr. Santiago Giménez Negrete
RESUMEN es alta y es el principal motivo de muerte
de los pacientes con cáncer de pulmón.
El cáncer de pulmón no células pequeñas
abarca el 80% aproximadamente de todos Para superar este problema actualmente
los cánceres de pulmón. El estadio III se recomienda la quimioterapia adyuvante
ocupa el 35% en el momento del diagnós- a base de cisplatino, con beneficios signifi-
tico. cativos en la sobrevida en los estadios IB, II
y IIIA. También se ha investigado la qui-
El estadio III abarca un grupo heterogéneo mioterapia neoadyuvante con beneficios
de pacientes con diferentes presentacio- marginal en la sobrevida, pero significativo
nes clínicas, enfoque terapéutico y pro- en la sobrevida libre de progresión en es-
nóstico de sobrevida. El subgrupo N2 es tudios comparados.
un área de activa investigación y contro-
versia, en donde el pronóstico de sobrevi- En los estadios IIIA y IIIB, irresecables, de
da difiere ampliamente entre el N2 clínico reportes randomizados, la quimiotera-
o bulky y el N2 patológico o microscópico. pia/radioterapia concurrente es la mejor
opción pese a la mayor toxicidad hema-
Con el correr de los años algunas dudas tológica y esofágica grado 3/4. En situa-
se han ido despejando gracias al esfuerzo ciones especiales como los tumores del
de grupos cooperativos de varios países, surco superior y la profilaxis de las metás-
con estudios aleatorizados, prospectivo y tasis cerebral, se debe analizar caso por
potencia estadística. En los estadios tem- caso a la luz de los nuevas evidencias de
pranos, la cirugía es el tratamiento de estudios clínicos.
elección, sin embargo la recaída a distancia
SUMARY
and the main cause of death in lung cancer
patients.
Non small cell lung cancer represents To overcome this problem, cisplatin based
approximately 80% of all lung cancers. adjuvant chemotherapy is recommended,
Stage III occupies 35% at the time of with substantial benefits in survival for
diagnosis. patients in stages IB, II and IIIA.
Stage III is a heterogeneous group of Neoadjuvant chemotherapy has also been
patients, with different clinical studied, with marginal survival benefits but
presentation, treatment and prognosis. important benefits in progression free
The N2 subgroup is the subject of active survival in the studies compared.
research and some controversy, where In stages non resectable IIIA and IIIB,
prognosis varies widely between the according to randomized studies,
clinical or bulky N2 and the pathological or concurrent chemotherapy/radiotherapy is
microscopic N2. the best option in spite of the greater
Over the years, some doubts have been hematological toxicity and the grade ¾
dispelled, thanks to the efforts of esophageal toxicity. In special situations
collaborative groups of several countries, such as tumors of the upper sulcus and
with randomized, controlled trials and prophylaxis of cerebral metastasis with
powerful statistics. In early stages, prophylactic cranial irradiation, cases
surgery is the treatment of choice, must be analyzed individually in light of the
however distant recurrence is frequent latest evidence from clinical trials.
122

21. DROGA APROBADO
ORIGINAL FDA
REPRESENTA

22. Polvo liofilizado
Fórmula
Cada frasco-ampolla contiene:
Acido zoledrónico monohidratado 4,264 mg equivalente a ácido zoledrónico anhidro 4 mg
Excipientes: manitol, citrato de sodio c.s.
Cada ampolla de diluyente contiene:
Agua para inyección: 5 ml
Acción terapéutica
Inhibidor de la resorción osteoclástica
Clasificación ATC: M05 BA 08
Indicaciones
Tratamiento de metástasis osteolíticas, osteoblásticas y mixtas de neoplasias sólidas y lesiones
osteolíticas de mieloma múltiple, conjuntamente con el tratamiento estándar antineoplásico.
Tratamiento de la hipercalcemia inducida por neoplasias (HIT)
REPRESENTA

23. INTRODUCCION (T4) o nódulo pleural se cambia a M1a; nó-
dulos adicionales en el pulmón contrala-
Los estadios III, localmente avanzados, del teral se cambia a M1a; las mts a distancia
cáncer de pulmón no celulas pequeñas como M1b. Subclasificaciones: T1 en T1a
(CPNCP), abarca un grupo clínico y T1b; T1a =/< 2 cms; T1b > 2 cms. T2 en
heterogéneo de pacientes con pronóstico T2a y T2b; T2a > 3 cms < 5 cms; T2b > 5
de sobrevida y tratamientos diferentes. cms < 7 cms. Reclasificaciones : lesiones
En el momento del diagnóstico, el 35% de T2 mayor de 7 cms, como T3 ; tumores T4
los pacientes con cáncer de pulmón se con nódulo adicional en el lóbulo primario
encuentran en esta situación. Se los divide como T3 y M1 con nódulo adicional en el
en dos grupos, de acuerdo al TNM, 6ª pulmón ipsilateral (lóbulos diferentes)
edición de 1992 : IIIA que comprenden a como T4. (2)
los T1N2M0; T2N2M0; T3N1MO y
T3N2MO. El grupo de los IIIB que El manejo terapéutico de estos estadios
comprenden a los T4N0MO; T4N1M0; localmente avanzado (TNM 6ª edición
T4N2MO; T1N3MO; T3N3MO y 2002), en algunos aspectos es todavía dis-
T4N3MO. (1) cutido o controversial, probablemente
porque los datos extraídos de estudios
Como se ve, existe como diez situaciones aleatorizados padecen defectos de diseño,
clínica y en la mayor parte de ellas con criterios de inclusión o tamaño de la
controversias referentes al mejor trata- muestra. La enfermedad mediastinal (N2)
miento. Sin embargo esta situación se esta del estadio IIIA, es un área de activa
dilucidando progresivamente, conforme investigación clínica, donde la sobrevida
avanzan los estudios clínicos comparados difiere entre los distintos subgrupos del
y el mejor entendimiento de la patogénesis estadio III. Ver Gráfico 1 - Tabla 1.
molecular del cáncer de pulmón.
El estadio III-N2, se encuentra en la
The International Association for the frontera de los cánceres de pulmón no
Study of Lung Cancer, introdujo algunos células pequeñas operables (I-II) y aquellos
cambios en el sistema TNM, que debieron no operables (IIIB). A los fines práctico de
estar vigentes al inicio del 2009. Estas esta revisión los estadios N2, se dividirán
modificaciones están basadas sobre un ba- en: a) N2 microscópico, o patológico y b)
nco de datos de 100.809 pacientes entre N2 clínico ( macroscópico) o “bulky” (3)
las cuales figuran: derrame pericárdico
Gráfico 1
SOBREVIDA. ESTADIO III
100
P 80
O 1 AÑO = 41.5%
R
C 60 2 AÑOS = 20.8%
E
N 3 AÑOS = 13.6%
T 40
A 4 AÑOS = 10.2%
J
E 5 AÑOS = 8.4%
20
0
1 2 3 4 5
SOBREVIDA - AÑOS NCCN. 2006
123

24. Tabla 1
SOBREVIDA a 5 años. ESTADIOS IIIA. IIIB.
ESTADIO IIIA
T3N0M0 = con reseccion completa, 30 a 40%
T3N1M0 = 20 – 25%
T1-3N2M0 = 10 – 20%
ESTADIO IIIB
T4NanyM0= < 10%
TanyN3Mo= < 5%
ENFERMEDAD N2 MICROSCOPICA O PATOLOGICA
En una serie quirúrgica de un hospital de plo, si las metástasis ganglionares del me-
Londres, en la era pre PET-scan, sin evi- diastino son únicas o múltiples o una sola
dencia clínica de adenopatía mediastinal du- estación (nivel) o varias estaciones.
rante la toracotomia se encontró 24% de Ver Grafico 2
ganglios mediastinales patológicos. (4)
Permanace la controversia entre “mues-
Con mediastinoscopía negative, el 20% a treo” ganglionar vs. linfadenectomía en
25% tienen ganglios positivos ocultos des- bloque, aunque la técnica sigue siendo alta-
pués de la cirugía. Si en el momento de la ci- mente cirujano dependiente. Los resulta-
rugía se encuentra una sola estación com- dos de un intergrupo quirúrgico norteame-
prometida y el tumor primario pulmonar es ricano, mostraron que la sobrevida mediana
técnicamente resecable, el cirujano debe fue más prolongada con la linfaadenectomía
proceder con lo planeado con una linfaade- en bloque. (6) La cirugía es el tratamiento
nectomía. Lo contrario si existe varias esta- estándar para los estadios iniciales local-
ciones ganglionares comprometidas o con- mente, sin embargo pese a la resección com-
glomerados ganglonares o ganglios “bulky” y pleta la sobrevida a 5 años sigue siendo mala,
el primario es técnicamente irresecable, el donde la mayoría recaen a distancia y es la
cirujano debe abortar la cirugía. La sobrevi- principal causa de muerte. Ver Tabla 2
da a 5 años con cirugía sola en los N2, es del
14% al 30%. (5) De manera que un tratamiento complemen-
tario sistémico después de la cirugía es una
La sobrevida con cirugía sola esta fuerte- estrategia acertada y racional porque la re-
mente influenciada por los hallazgos pato- caída a distancia postcirugía es frecuente y
lógicos post-operatorios, como por ejem- principal causa de muerte.
Gráfico 2
SOBREVIDA DEL ESTADIO IIIA-N2 CON CIRUGIA
DE ACUERDO AL NUMERO DEL NIVEL COMPROMETIDO
100
P
O
R 60
C
E 50
N
T 40 mN2L1
A
J mN2L2
20
E
10 cN2L1
cN2L2
0
24 meses 48 meses
SOBREVIDA
mN2L1= micrometastasis en una solo nivel ganglionar
mN2L2= “ varios niveles ganclionares
cN2L1= mts clinica en un solo nivel ganglionar
D´ Amico TA. Symposium Univ of Texas. MD Anderson. NCCN.2006
cN2L2= mts clinica en varios niveles ganglionares
124

25. Tabla 2
CANCER DE PULMON NO CELULAS PEQUEÑAS
RESULTADOS QUIRURGICOS A 5 AÑOS
ESTADIO QUIRURGICO SOBREVIDA 5 AÑOS (%) FALLA LOCAL (%) FALLA A DISTANCIA (%)
IA T1N0M0 67 10 15
IB T2N0M0 57 10 30
IIA T1N1M0 55
IIB T2N1M0 39 12 40
T3N0M0 38
IIIA T3N1M0 25 15 60
T1-3N2M0 23
Le Chevalier. J Clin Oncol 23.3270.2005
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
Antes de la era del cisplatino, entre 1970 y Con un seguimiento mediano de 56 me-
1980, la mayoría de los estudios de ses, la tasa de sobrevida fue mayor en la
adyuvancia en cáncer de pulmón no células rama de quimioterapia: p < .03 (HR de
pequeñas eran a base de alquilantes con un muerte de 0.86; IC 95:0.76-0.98). La
aumento del 15% relativo de muerte en la sobrevida mediana fue de 50.8 meses vs.
rama de la quimioterapia adyuvante. (7) 44.4 meses, a favor del cisplatino. La
sobrevida libre de enfermedad (SLE) a los
El meta-análisis de 1995 de quimioterapia 5 años: 39.4% vs 34.3% a favor de la
adyuvante, con combinaciones de fár- quimioterapia..
macos a base de cisplatino, demostró una
reducción relativa del riesgo de morir por National Cáncer Inst. of Canada Trial
cáncer de pulmón del 13%, con un bene- Group (JBR.10), estadio IB, II (excluido
ficio absoluto con quimioterapia adyuvan- T3N0MO), quimioterapia a base de
te del 3% a los 2 años y 5% a los 5 años. (8) cisplatino por 4 ciclos vs. observación,
después de resección completa tumoral.
Los resultados de este meta-análisis im- No se administró radioterapia toracica.
pulsaron los estudios clínicos randomi- Este grupo uso la mutación del encogen
zados, que fueron publicados en la edición Ras (presente o ausente) como criterio de
número 3 de Boller Oncología. (9) estratificación. Fueron randomizados 482
pacientes. Hubo dos muertes toxica por
Basta recordar los resultados de algunos quimioterapia (neutropenia febril y fibro-
de estos estudios clínicos de fase III. The sis pulmonar) y tres muertes tardías rela-
Internacional Adjuvant Lung Cáncer Trial cionadas al tratamiento antineoplásico.
Collaborative Group (IALT), con 1.867
pacientes, randomizados a quimioterapia La sobrevida global fueron de 94 meses vs
adyuvante a base de cisplatino vs obser- 73 meses, a favor de la quimioterapia (HR:
vación, estadios I-II-III. Algunos pacientes 0.69; p= .011). La tasa de sobrevida a 5
recibieron radioterapia toracica, según la años en la rama de quimioterapia y obser-
política del centro de investigación. (10) vación fueron de 69% vs 54% respec-
125

26. tivamente. La sobrevida libre de recurren- observación (p= .028). La sobrevida a 4
cia fue de 47 meses en la rama de obser- años fue 71% vs 59% a favor de la
vación y no se alcanzó en la rama de trata- quimioterapia. También mejor resultado
miento adyuvante (HR: 0.6; p= .0003). El con el tratamiento adyuvante en la sobre-
subgrupo IB no tuvo beneficios significa- vida libre de recaída (HR: 0.69; p= .035). A
tivos con quimioterapia. (11) El JBR-10 los 4 años la mortalidad por cáncer de
tambien fue publicado en el N Engl J Med pulmón fueron del 15% en la quimio-
352:2589.2005. terapia vs 26% en la observación. Este fue
el primer estudio que demostró un bene-
Cáncer and Leukemia Group B (CALGB ficio significativo del carboplatino en adyu-
9633), randomizo a 344 pacientes en vancia. (12)
estadio IB (T2N0) después de resección
completa, carboplatino con paclitaxel vs En el tratamiento adyuvante del cáncer de
observación. pulmón no células pequeñas, existe buena
experiencia japonesa con fluoropirimi-
No se administró radioterapia toracica dinas orales, tegafur mas uracilo en una
adyuvante. No hubo muertes toxicas por relación de 1:4. Se especula las propie-
quimioterapia. Con un seguimiento dades antiangiogenicas de las fluoropiri-
mediano de 34 meses, hubieron 34/173 midinas orales, además de su efecto anti-
muertes por cualquier causa en la rama del neoplásico. El mayor beneficio en la sobre-
carboplatino vs 52/171 muertes en la rama vida se observo en el estadio T2N0. (13)
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
Algunos grupos investigaron la quimiote- quimioterapia y cirugía respectivamente,
rapia primaria en estadios resecables de sin significado estadístico. Tampoco hubo
manera a mejorar los resultados de la una significación estadística en la sobrevida
cirugía sola. mediana: 37 meses vs 26 meses.
Un grupo cooperativo francés, publicó en En la sobrevida libre de progresión (SLP)
el 2002 los resultados de un estudio ran- en la rama del MIP fue de 26.7 meses vs
domizado con 355 pacientes. (14) 12.9 meses (p< 0.030; IC 95%). Los
pacientes con respuesta objetivas en el
La quimioterapia neodayuvante consistió grupo de quimioterapia tuvieron ventajas
en 2 ciclos de mitomicina/ifosfamida/cis- en la sobrevida con odds ratio (OR) de
platino (MIP), seguido por cirugía en 179 0.36 en los respondedores completos y
pacientes y 176 pacientes cirugía sola. El 0.42 en los respondedores parciales
punto principal fue la muerte con segui- (p< 0.001).
miento de 80 meses. La edad promedio
fue de 61 años, estadios I-II-IIIA (excepto Los pacientes que más se beneficiaron de
T1N0). la quimioterapia neoadyuvante, fueron
los estadios I-II.
Murieron 110 pacientes (65%) en la rama
del MIP vs 123 pacientes en la rama de Un estudio pequeño con 60 pacientes,
cirugía sola. La respuesta al tratamiento comparó quimioterapia preoperatorio
neoadyuvante fue de 63,7%. (MIP) con cirugía sola. Este trabajo inclu-
yó estadio IIIA, algunos clínico N2. El obje-
La sobrevida a 2 años: 106 pacientes tivo principal fue la incidencia de muerte
(59.2%) vs 92 pacientes (52.3%) para la con un seguimiento de 7 años.
126

27. En la rama de cirugía hubo 30 muertes Se incluyó pacientes N2 confirmado por
(100%) vs 24(80%) en la rama de la quimio- mediastinoscopia. La quimioterapia con-
terapia: p<0.007. En la sobrevida a 3 años sistió en la combinación de ciclofosfami-
no hubieron diferencias significativas. La da/etoposido/cisplatino por 3 ciclos antes
dosis de cisplatino fue baja: 50 mg/m2 y después de la cirugía.
c/21d. En la rama de la quimioterapia
hubieron más N2 patológicos. Murieron 19 pacientes (67.9%) en la rama
neoadyuvante vs 27 pacientes (84.4%) en
La sobrevida mediana en meses, fueron de la rama de observación (p< .05). La sobre-
10 vs 22, cirugía y quimioterapia, respec- vida mediana fueron de 21 meses en la qui-
tivamente (p<0.001). La sobrevida libre mioterapia vs 14 meses en la cirugía
de progresión en meses fueron: 5 meses y (p< .05). La tasa de reseccion completa
12 meses, a favor de la quimioterapia fueron en la rama de la quimioterapia y ci-
(p<0.040). rugía del 60% vs 66% respectivamente. En
estos subgrupos la sobrevida a 5 años fue-
Ambos grupos recibieron radioterapia ron diferentes 53% quimioterapia contra
mediastinal secuencial por 4 semanas. 24% en la rama de cirugía sola (p< 0.05).
(15) En los que no consiguieron la reseccion
completa, no hubo diferencias significati-
Roth JA y colaboradores, reportaron un vas en ambas ramas. (16)
estudio randomizado de 60 pacientes, con
un seguimiento de 82 meses, donde el Resultados de estudios de fase II, con fár-
punto principal fue la incidencia de macos de 3ª generación antes de la cirugía
muerte. son bastantes alentadores en cuanto res-
puestas completas patologicas.
Este trabajo difiere de los demás porque Ver Tabla 3
en la rama de quimioterapia preopera-
torio se agrego quimioterapia adyuvante
comparada con una rama de cirugía sola.
CANCER DE PULMON NO CELULAS PEQUEÑAS
Tabla 3
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE. ESTUDIOS DE FASE II
RESPUESTA
SOBREVIDA (mediana) RESPUESTA
AUTOR QT COMPLETA
MESES GLOBAL
PATOLOGICA
SAKK CDDP 27,6 66% 19%
(90 pac) DOCE
De Marinis CDDP 23 74% 16%
(49 pac) GEM
PAC
CDDP= cisplatino; DOCE= docetaxel; GEM= gemcitabina; PAC= paclitaxel; QT= quimioterapia
Beticher DC. J Clin Oncol 21:1752.2003
De Marinis F. Cancer 98:1707.2003
127

28. ESTADIO IIIA-N2. CLINICO -“BULKY”
Existe consenso general en que el estadio bulky y compromiso de varios niveles del
N2, donde las metástasis ganglionares son mediastino. (18)
detectadas por estudios de imagen (TAC-
RNM de tórax o PET-scan) y que siempre Para otros la localización de las metástasis
deben ser corroboradas por mediastinos- ganglionar/es, como la localización subca-
copía, debido a que el agrandamiento mo- rinal o ganglios linfáticos inferiores (esta-
derado de un ganglio mediastinal, puede ción 8-9) pronóstica una pobre sobrevida
ser benigno en el 40% de los casos, sobre a los 5 años. (19)
todo si esta asociado a una neumonitis. Si
la mediastinoscopia corrobora la metásta- En esta situación se ha probado la
sis, se considera inoperable e irresecable. quimioterapia de inducción de manera
Actualmente con nuevos fármacos y mo- que los tumores puedan ser resecables,
dernas técnicas de radioterapia, algunos por disminución del tamaño del tumor y
pacientes pueden obtener la resecabilidad controlar las micrometastasis. Sin embar-
con tratamientos de inducción. (17) go en la mayoría de los casos en el estadio
III clínico, los reportes fueron de quimio-
Los factores pronósticos adversos que terapia y radioterapia secuencial o concu-
afectan la sobrevida del estadio N2 son: rrente sin cirugía.
diseminación extracapsular, enfermedad
ENFERMEDAD IRRESECABLE SECUENCIAL
QUIMIOTERAPIA SEGUIDA POR RADIOTERAPIA.
Un estudio randomizado publicado al Estudio de tres ramas. La sobrevida
inicio de la década de los 90s, del inter- mediana en la rama de quimioterapia fue
grupo Cáncer and Leucemia Group 13.2 meses; radioterapia estándar, 11.4
(CALGB 8433), con 155 pacientes, estadio meses y radioterapia hiperfraccionada, 12
clínico III. meses. Seguimiento de 6 meses la
quimioterapia seguida por radioterapia
Comparó radioterapia sola vs cisplati- mejoro la sobrevida (p<.01). No hubo
no/vinblastina seguido por la misma dósis direfencias en el control local. Se reportó
de radioterapia (60 Gy). La sobrevida que 2 muestes tóxicas en la rama de la
mejor estadísticamente a los 1, 2 y 3 años quimioterapia y una murerte tóxica en la
con quimioterapia: 54% vs. 40%; 26% vs. radioterapia hiperfraccionada.
13%; 23% vs. 10%.
Otro resultado de fase III de quimioterapia
La sobrevida mediana también fue mejor y radioterapia secuencial, con 355 pacien-
con el cisplatino: 13.8% vs. 9.7% ; p= .0066. tes. Radioterapia: 65 Gy vs tres ciclos de
Después de un seguimiento de 7 años vindesina, lomustina, ciclofos-famida y
(posterior al cierre del estudio), la sobre- cisplatino seguido por radioterapia con 65
vida seguía favoreciendo a la rama de la Gy, la sobrevida a 3 años favoreció a la
quimioterapia( p= .012) (20. El Radiation rama de la quimioterapia: 12% vs 4%
Therapy Oncology group (RTOG), el (p= .02). (22)
Eastern Cooperative Oncology Group
(ECOG) y el Southwestern Oncology
group (SWOG). (21)
128

29. ENFERMEDAD IRRESECABLE
QUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA CONCURRENTE
La mayoría de los datos sobre tratamiento tendencia favorable con la concurrencia
con la combinación de quimioterapia y sin alcanzar la significación estadística.
radioterapia derivan de la concurrencia (25)
temporal de ambas modalidades.
La toxicidad fueron mayores, grado 3 y 4
El estudio de fase III, del European con la concurrencia; esofagitis, 26% y
Organization for Research and Treatment disfagia, 19%.
of Cáncer (EORTC), utiliza el concepto de
“radiosensibilizacion” del cisplatino. El intergrupo RTOG estudio 94-10,
Randomizaron 331 pacientes a tres ramas: randomizo a 610 pacientes en tres ramas:
radioterapia sola con 55 Gy; cisplatino cisplatino/vinblastina seguido por
semanal, 30 g/m2 con radioterapia y radioterapia diaria, 60 Gy (secuencial);
cisplatino diario, 6 mg/m2 con radiotera- cisplatino/vinblastina concurrente con
pia. radioterapia diaria, 60 Gy y cisplatino/
etoposido vía oral con radioterapia con-
La sobrevida a los 2 años fueron del 13%, currente hiperfraccionada, 69.6 Gy.
19% y 26% (p= .04) respectivamente. El
control local aumento significativamente La sobrevida mediana fueron de 17 meses
con el cisplatino diario, mientras el control en la rama concurrente con radioterapia
a distancia fue marginal. (23) diaria vs 14.6 meses en la secuencial
(p= .038). La sobrevida a los 4 años,
Fase III, de la Republica Checa, comparó concurrente 21% vs 12% secuencial. La
quimioterapia (cisplatino droga patrón) toxicidad aguda hematológica y esofagica
concurrente con radioterapia vs. quimio- fueron mas severos y en mayor propor-
terapia secuencial con radioterapia. En ción en la rama concurrente. No hubo
102 pacientes aleatorizados, la rama con- diferencias en la toxicidad tardía. (26)
currente fue superior, con una mediana de
sobrevida de 16.6 meses vs. 12.9 meses Reportes de un estudio clínico japonés
(p= .023). A 3 años la sobrevida fueron de (West Japan Lung Cáncer Group) con 320
18.6% vs. 9.5, a favor de la rama concu- pacientes. Comparo cisplatino/ vinde-
rrente. (24) sina/mitomicina concurrente co 56 Gy de
radioterapia vs. igual quimioterapia como
El intergrupo francés GLOT-GFPC study inducción seguido por 56 Gy de radio-
NPC 95-01, con 212 pacientes. También terapia. La mediana de sobrevida fue
comparó quimioterapia secuencial (cispla- significativamente superior en la rama de
tino/vinorelbine) con radioterapia contra la concurrencia: 16.6 meses vs. 13.3 meses
concurrente (cisplatino/etoposido) con (p= .03998).
radioterapia. Este estudio utilizó quimio-
terapia de consolidación con cisplatino La tasa de sobrevida a 5 años fue de 15.8%
(con reducción de dosis) dos ciclos y vs 8.9%, concurrente y secuencial respec-
vinorelbine por ocho semanas. La sobre- tivamente. (27)
vida mediana en la rama secuencial fue
13.8 meses vs. 15 meses en la concu- La administración de docetaxel como
rrencia. A los 2 años la sobrevida fueron consolidación en pacientes que habían
23% en la secuencial contra 35% de la rama respondido a quimioterapia/radioterapia
concurrente. En ambos casos hubo una concurrente era de uso frecuente a conse-
129

30. cuencia de los buenos resultados del inter- Si se confirmaba la resecabilidad se conti-
grupo SWOG (Clin Lung Cáncer 2006). nuaba con radioterapia en ganglios me-
Sin embargo los resultados del Hoosier diastinales positivos con 44 a 46 Gy. En
Oncology Group desmienten aquellos caso contrario después de la quimiotera-
beneficios observados en la sobrevida. pia se continuaba con radioterapia con 60
Aleatorizaron 147 pacientes en fase III, a Gy. Fueron sometidos a toracotomia 40
observación vs. docetaxel consolidación. pacientes y 38 pacientes tuvieron una
La sobrevida global fue de 23.1% meses vs resección completa.
21.5 meses, para la rama observación y
docetaxel respectivamente. (Am Soc Clin La sobrevida mediana fue de 19.4 meses y
Oncol 25:abstr 7512.2007). la sobrevida a 1 año fue 74% en los pacien-
tes resecados. No hubo mortalidad perio-
Los autores concluyeron, que fuera de es- peratoria. (28)
tudios clínicos controlados, no debe reco-
mendarse docetaxel como consolidación. Dos estudios aleatorizados, testaron la
quimioterapia/redioterapia concurrente
El grupo Italian Lung Cáncer Projet Phase como neoadyuvante en estadio III poten-
III Study, investigo la quimioterapia de cialmente resecables.
inducción en 129 pacientes clínicamente Ver Tabla
irresecable IIIA (N2 bulky) y IIIB. La
quimioterapia consistió en cisplatino/gem-
citabina cada 21 días por 4 ciclos.
Tabla 4
CANCER DE PULMON NO CELULAS PEQUEÑAS
QUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA CONCURRENTE COMO NEOADYUVATE
EN CPNCP POTENCIALMENTE RESECABLE. FASE III.
GRUPO No pac Estadio Esquema RESULTADO
Intergroup 0139 429 IIIa(N2p) PE/RT(45 Gy) Cg Reseccion completa= 88%; RCp=18%
PE/RT(45 Gy) RT(a 61 Gy) RC mediastinal= 46%
Sobrevida mediana= 22.1m vs 21.7m
(NS)
GLCCG 558 IIIA-IIIB PE (3) Cvind/RTHF(45 Gy) Cg Reseccio completa en ambas ramas= 45%
PE(3) Cg RT (54 Gy) La sobrevida a los 3 años y la sobrevida
libre de progresion= NS
PE= cisplatino/etoposido; Cvind= carboplatino/vindesina; NS= no signifiacativo; GLCCG= German Lung Cancer
Cooperative Group; RCp= respuesta completa patologica; RC= respuesta completa.
Farray D. J Clin Oncol 23.3257.2005
130

31. SITUACIONES ESPECIALES
TUMORES DEL SURCO SUPERIOR
Pertenecen a una categoría especial de sitio de fracaso en en 33% en la enferme-
cánceres pulmonares localmente avan- dad progresiva. (31)
zados. Descripto primeramente por
Pancoast. El tratamiento estándar consis- La metástasis cerebrales afectan profun-
tió en radioterapia seguido por cirugía con damente la calidad de vida del paciente,
una sobrevida a 5 años de 30%. por lo que su prevención o retardo puede
ser importante en el resultado global del
El estudio de fase II del intergupo tratamiento, aun sin mejorar la sobrevida.
norteamericano 0160, es un estudio con Este parece ser el caso de la irradiación
triple modalidad de tratamiento donde craneal profiláctica, que aumenta el
investigaron en 110 pacientes quimiotera- intervalo libre de recurrencia en el
pia/radioterapia concurrente seguido de cerebro. (32)
cirugía y quimioterapia postoperatoria.
Tumores T3-4, N0-1 con mediastinosco- Al parecer para controlar o retardar la
pía negativa. Resección completa 83 pa- metastasis cerebrales, es necesario con-
cientes. Respuesta completa patológica se trolar la enfermedad extracerebral.
identificaron en 32 pacientes (36%), que
fue el mejor marcador pronóstico de La toxicidad de la ICP se esta caracte-
sobrevida prolongada. rizando mejor, por la mayor sobrevida de
los pacientes, pero en general de los que
La sobrevida a 5 años fue 41%. En los se conoce deriva de los efectos tóxicos de
pacientes en que se logro la resección la ICP en el cáncer de pulmón de células
completa fue de 53%. (29) pequeñas. Algunos investigadores
encontraron mayor daño de la función
IRRADIACION CRANEAL neurocognitiva, cuando el volumen del
PROFILACTICA (ICP) tamaño de la irradiación aumenta y se le
suma la quimioterapia. (33)
El cerebro es un sitio frecuente de
metástasis en la enfermedad localmente La mayoría de las alteraciones se ob-
avanzada del cáncer de pulmón no células servaron en el área de la atención y la
pequeñas. La incidencia aumenta confor- memoria visual que fueron moderadas sin
me aumenta la sobrevida del paciente. Sin afectar en mayor medida el quehacer
embargo la incidencia de metástasis diario del paciente. Existen dos estudios
cerebral en los pacientes con resección randomizados que se lanzaron en el 2005,
completa es baja comparada con los no el RTOG y un intergrupo alemán en
quirúrgicos. (30) Probablemente los estadio III, el primero después de
pacientes sometidas a cirugía tengan un completar el tratamiento locoregional, se
estadio clínico más bajo. compara ICP u observación. El segundo
compara dosis de ICP.
La indidencia de metástasis cerebral con
radioterapia sola o quimioterapia/radio-
terapia es del 25% al 30% en el adeno-
carcinoma y en menor proporción en los
cánceres epidermoides.
El cerebro como único sitio de recaída se
observa en el 15% al 30 % y como único
131

32. DISCUSION-CONCLUSION bles en los ganglios linfaticos, agregar
quimioterapia adyuvante. (35)
El estadio III de cáncer de pulmón no célu- También se puede agregar radioterapia
las pequeñas, es una enfermedad compleja postoperatoria en caso margen compro-
con distintos pronostico de sobrevida y metido, ganglios linfaticos positivos con
diferentes estrategia de tratamiento. diseminación extracapsular o primarios
T3-T4. Por ahora no existen datos de
Con el correr de los años, gracias a los estudios clínicos prospectivos que apoyen
esfuerzos de grupos cooperativos de estas especulaciones.
varios países se han ido dilucidando
algunos aspectos de esta temible neo- Algunos reportes usan el término de
plasia. Un área de activa investigación inducción, que llevan a confusión, con-
clínica es el estadio N2 (metástasis viene utilizar el termino inducción cuando
mediastinales ipsilateral y/o ganglios linfá- la enfermedad es irresecable y se trata de
ticos subcarinales). convertirla en resecable con el trata-
miento.
Sin duda la cirugía es el tratamiento
primario de elección en los estadios En el cáncer de pulmón no células
iniciales pero la recaída a distancia siguen pequeñas irresecable, la quimioterapia/
siendo elevadas. Además los resultados radioterapia concurrente es la mejor op-
quirúrgicos son altamente dependientes ción cuando se la compara con quimio-
del cirujano y el centro de referencia. (34) terapia y radioterapia secuencial o radio-
terapia sola. De 4 estudios aleatorizados,
La quimioterapia adyuvante después de total 1.244 pacientes (Rep Checa, NPC
resección completa ha demostrado 95-01, RTOG y un estudio japonés) la
mejorar la sobervida, datos de estudios sobrevida mediana fueron de 16.6 meses
robustos y con potencia estadística como concurrente vs. 13.9 meses secuencial
los estudios randomizados del IALT, JBR- (p< .05). este beneficio se observa cuando
10 y CALBG 9633, En 2.693 pacientes con el paciente tiene buen estado general.
int-to-treat la sobrevida mediana fueron
estadísticamente significativa a favor de la La toxicidad en la rama concurrente:
quimioterapia adyuvnte a base de cis- hematológica y esofágica es más frecuen-
platino: 94 meses vs 73 meses de la rama tes y seria. También se han reportados
observación (p< .001). algunas muertes tóxicas relacionadas al
tratamiento concurrente.
La quimioterapia neadyuvante, entendido
como tal cuando la enfermedad es rese- En los tumores del surco superior sin
cable, existe tendencia a la sobrevida pero compromiso mediastinal la estrategia con
el beneficio es significativo en la sobrevida triple terapia parece mejorar la sobrevida,
libre de progresión. La morbilidad post- en estudio de fase II.
operatoria es mayor con la neoadyu-
vancia. Probablemente en los pacientes La irradiación craneal profilactica es un
con respuesta completa no se necesite una tema que debe tenerse en cuenta y
neumonectoma ni una linfaadenectomia discutido caso por caso en la planificación
en bloque, sino cirugías más conserva-NO CELULAS PEQUEÑAS
CANCER DE PULMON
del tratamiento, particularmente cuando
PEQUEÑ
doras y en caso de células tumorales via- no se utiliza la cirugía.
PUNTOS RESALTANTES
SE DEBE RECOMENDAR QUIMIOTERAPIA ADUVANTE EN LOS ESTADIOS IB. II y IIIA
LA NEODYUVANCIA ES UNA BUENA OPCION
ESTADIO N2, IRRESECABLE Y IIIB LA QUIMIOTERAPIA/ RADIOTERAPIA CONCURRENTE ES MEJOR QUE LA
QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA SECUENCIAL O RADIOTERAPIA SOLA
LA QUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA CONCURRENTE TIENE UNA TOXICIDAD FRECUENTE Y SERIA
HEMATOLOGICA Y ESOFAGICA
EN SITUACIONES ESPECIALES DEL ESTADIO III COMO TUMORES DEL SURCO SUPERIOR Y LA PROFILAXIS DE
132 LAS METASTASIS CEREBRALES SE DEBE DISCUTIR CASO POR CASO

34. REFERENCIAS
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134

36. (letrozol)
DROGA APROBADO
ORIGINAL FDA
FEMARA
Letrozol
Fórmula
Cada comprimido recubierto contiene:
Letrozol 2,5 mg
Excipientes: (sílice anhidra, celusosa microcristalina, lactosa monohidrato,
estearato de magnesio, almidón de maíz, almidón de glicolato de sodio,
hidroxipropil metilcelulosa, óxido de hierro amarillo, polietilenglicol 8000,
talco, dióxido de titanio) c.s.
Acción terapéutica
Antiestrógeno. Código ATC: L02B G
Indicaciones
Femara (Letrozol comprimidos) esta indicado para el tratamiento adyuvante en el cáncer de mama
en mujeres posmenopáusicas que han recibido 5 años de tratamiento adyuvante a base de tamoxifeno.
La eficacia de Femara en el tratamiento adyuvante en el cáncer de mama, está basado en el análisis
de sobrevida libre de enfermedad en pacientes tratados durante una mediana de 24 meses.
Femara (Letrozol comprimidos) esta indicado para el tratamiento de primera línea en mujeres
posmenopáusicas con cáncer de mama con receptores hormonales positivos o receptores hormonales
desconocidos, localmente avanzado. Femara esta también indicado para el tratamiento de cáncer
de mama avanzado en mujeres en estado posmenopausico con progresión de la enfermedad
luego de haber recibido tratamiento con antiestrógenos.
REPRESENTA