quimiterpia cancer de mama , neoadyuvancia, cancer de mama

1. QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
EN CANCER DE MAMA
CARLOS ANDRES OSSA GOMEZ
FELLOW CIRUGIA ONCOLOGICA DE
MAMA

2. • Disminuir el volumen tumoral para volver
operable lo que antes era inoperable.
• Mejorar las probabilidades para hacer una
cirugía conservativa.
• Analizar la Quimio-sensibilidad in vivo del
tumor
• Ofrecer manejo oportuno a la enfermedad
micrometastasica
OBJETIVOS DE LA NEOADYUVANCIA

3. JCO Vol 24, pp 1940-, 2006.
OBJETIVOS DE LA NEOADYUVANCIA

4. RAZONES PARA EL INCREMENTO EN EL USO DE
LA QT NEOADYUVANTE
 Excelentes tasas de respuesta clínica en pacientes con
ca localmente avanzado (T3,T4 or TxN2)
 Respuestas patológicas completas > 15%
 Permite la conservación mamaria
 Permite opción quirúrgica a los ca localmente avanzados
y los ca inflamatorios
 En el INC 48 % DE NUESTRAS PACIENTES
BENEFICIO DIRECTO
 La RPC marcador indirecto de supervivencia global

5. Evaluación de respuesta
Criterios OMS (clínicos)
• RESPUESTA COMPLETA: desaparición
de toda lesión intervalo no menor de
cuatro semanas
• RESPUESTA PARCIAL: reducción de
50% o más de la masa tumoral
Evaluación bidimensional
• ESTABLE: lesiones sin incremento
superior a 25%, pero con reducciones
inferiores a 50%, guardando los criterios
de evaluación bidimensional
• PROGRESIÓN: incremento igual o
superior a 25% de las lesiones existentes
o aparición de lesiones nuevas
Criterios Recist (imagenológicos)
• RESPUESTA COMPLETA (RC): desaparición
de todas las lesiones
• RESPUESTA PARCIAL (RP): disminución de
por lo menos 30% en la suma de los diámetros
de las lesiones, tomando como referencia la
suma del diámetro basal
• PROGRESIÓN (EP): por lo menos 20% de
aumento en la suma de los diámetros de las
lesiones, tomando como referencia la suma
más pequeña en el estudio Además del
aumento relativo de 20%, la suma también
debe demostrar un
• aumento absoluto de al menos 5 mm. (Nota: la
aparición de una o más lesiones
• nuevas también es considerada progresión)
ENFERMEDAD ESTABLE (EE): ni la
disminución es suficiente para calificar para RP
ni el incremento es suficiente para calificar para
EP

6. NSABP B18
Superviviencia Global y Rta a la Quimioterapia
5 años sobrevida
Path CR = 87%
Clin PR = 68%
Clin NR = 64%
p<0.0001
0 1 2 3 4 5
50
60
70
80
90
100
path CR
clin PR
clin NR
years
distantdisease-free
survival(%)
Data from: Fisher et al, J Clin Oncol 1988; 16: 2672-2685

7. NSABP B-18
Respuesta Clínica y Patológica
36%
20%
43%
cCR
(249 patients)
cPR
(296 patients)
cSD + cPD
(140 patients)
4%
p Non-
Invasive
(n=26)
9%
p Complete
(n=63)
23%
p Invasive
(n=160)
Respuesta clinica
(number of patients=658)

8. NSABP B-18
actualización de los resultados
• En brazo neoadyuvancia 36 % ptes Respuesta clínica completa.
• Disminución en ganglios axilares con QT neo 59% vs. 42 %
• alta correlación entre respuesta tumoral y estado ganglionar
• 87 % pacientes con respuesta clínica completa tiene ganglios
axilares negativos
• mayor probabilidad de cirugía conservadora 68% vs. 59 %,
(no dif estadística)
• No diferencia en sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad

9. Author Local Distant Breast
And No.of Follow-up Failure Failure Survival Conservation
Group Patient Stage (months) Rate Rate Rate (PST vs. AST)
Fisher, NASBP 1,523 T1-3, N0-1, M0 96 * * * 67% versus 60%
P=0.002
Gianni, ECTO 892 T1-3, N0-1, M0 23 NA NA NA 71% versus 35%
P < 0.0001
Van der Hage, 698 T1c-4d, N0-1, M0 56 * * * 37% versus 21%
Eortc NA
Jakesz, ABCSG 423 T1-3, N0-2, M0 NA ‡ * * *NA
Scholl, S6 390 T2-3, N0-2, M0 66 * * * 82% versus 77%
Overview de los R.C.T Neo vs
Adyuvancia
*No Statistical difference

10. META-ANALISIS
NEOADYUVANCIA VS ADYUVANCIA
JNCI Vol 97, pp 188-, 2005.

11. JNCI Vol 97, pp 188-, 2005.
META-ANALISIS
NEOADYUVANCIA VS ADYUVANCIA

12.  Equivalencia En Sobrevida Y Sobrevida Libre De Progresión
 Incremento Estadísticamente Significativo En El Riesgo De Recaída
Loco Regional Si Solo Radioterapia Sin Cirugía
 “Tendencia Al Incremento De Recurrencias Locales En Nsabp 18 !”
(ENFERMEDAD MULTICENTRICA O MULTI FOCAL)
JNCI Vol 97, pp 188-, 2005.
META-ANALISIS
NEOADYUVANCIA VS ADYUVANCIA

16. Cancer 2006; 107:1459–66.
Neo!Adjuvant

17. Neoadjuvancia Taxanos
The Aberdeen Trial
NSABP B27
GEPAR-DUO

18. 4 ciclos docetaxel
4 ciclos de CVAP
Todos los
pacientes
4 ciclos de
CVAP
Primera fase
Smith et al, JCO 2002
Tax301 Study
Realizado the Aberdeen Breast Group
Segunda fase
4 ciclos de docetaxel
FinalAssessment/Surgery

19. Aberdeen Tax 301
tasas de respuesta clinica objetiva
1 fase : 4 ciclos CVAP
Response % of patients
Com plete 15
Partial 52
Stasis 33
Progression 1
ORR - 67%
N=162 patients; 4 cycles of CVAP given to all patients

20. Aberdeen Tax301
tasas de respuesta clinica objetiva
2 fase: ptes respondedoras
CVAP
n=52
Taxotere
n=52
Response % %
Com plete 33 56
Additional partial 31 29
M aintained partial 29 6
Progression 4 0
O RR 64 85*
* p=0.03

21. Aberdeen Tax 301
tasas de respuesta clínica objetiva
2 fase: ptes no respondedoras
Response % of patients
Com plete 11
Partial 36
Stasis 31
Progression 9
ORR - 47%
N=55 patients; additional 4 cycles of Taxotere given

22. Aberdeen Tax301
Tipo de cirugia realizada
Breast conservation surgery
Taxotere 67%
CVAP 48%
Conservation Mastectomy
0
20
40
60
80
100
Taxotere
CVAP
Type of surgery
%ofpatients
(p<0.01)

23. Tax 301 superviviencia global
Time (months)
Median Follow - up: 60 months
1.0
0.9
0.8
0.7
20 40 60 80 100
Log rank p=0.04
Taxotere
CVAP
97%
78%

25. 40%
45%
100
80
60
40
20
0
%
p < 0.001
AC
N=1502
AC Taxotere
N=687
65%
26%
RESPUESTA CLINICA NSABP B-27
cCR
cPR
cNR
14% 9%

26. NSABP B-27
RESPUESTA PATOLOGICA COMPLETA
p < 0.001
AC Taxotere
N=786
AC
N=1567
3.9%
9.8%
7.2%
18.9%
20
10
0
30 No Tumour
Non-Invasive
26.1%
13.7%
Bear et al, J Clin Oncol 2003; 21

27. Pathologic CR (pCR) post Neo-adjuvant Chemo
is a Powerful Prognostic Factor
- NSABP B-27 Experience
JCO Vol. 24, pp 2019- , 2006.
RESPUESTA PATOLOGICA COMPLETA(RPC)
FACTOR PRONOSTICO PODEROSO
- NSABP B-27 -

28. NSABP B-27:
PROPORCION PTES GANGLIOS NEGATIVOS
58.2
p < 0.001
AC
N=1534
AC Taxotere
N=752
80
60
40
20
0
%
50.8
Bear et al, J Clin Oncol 2003; 21

29. ESTADO GANGLIONAR POST NEO
FACTOR PRONOSTICO PODEROSO
- NSABP B-27 -
JCO Vol. 24, pp 2019- , 2006.

30. NSABP B-27 tasas de conservacion mamaria
p = 0.70
61 63
80
60
40
20
0
%
AC
(N=1492)
AC Taxotere
N=718
Bear et al, J Clin Oncol 2003; 21

31. Neoadjuvant Taxotere
The Aberdeen Trial
NSABP B27
GEPAR-DUO

32. Estudio GEPARDUO
von Minckwitz et al., J Clin Oncol 1999
von Minckwitz et al., J Clin Oncol 2001
Geparduo
T 2 cm
(stage I,II)
(N=913)
AT + Tam
AC-T
+TAMAdriamycin
Taxotere
Adriamycin
Cyclophosphamide
Taxotere

33. 0%
20%
40%
60%
80%
100%
AT AC-T
Completa
Parcial
Estable
Progresion
(n=421) (n=425)
57.4%
32.5%
29.4%
44.7%
10.1%21.1%
RESPUESTAS CLINICAS EN LA MAMA

34. GEPAR-DUO
Respuesta patologica completa (pCR)
P < 0.001
No Tumor In situ residual
AC Taxotere
(442 pts)
AT
(443 pts)
3.8%
7.7%
6.3%
16.1%
11.5%
22.4%
20%
10%
0
30%
Adapted from G.Raab – SABCS ’03, Abs#241, Poster

35. Efecto en ganglios axilares
60.7%
55.4%
60%
40%
20%
0
AT
(n=443)
80%
AC Taxotere
(n=442)

36. 80%
74.9%
65.5%
60%
40%
20%
0
AT
(n=443)
AC Taxotere
(n=442)
GEPAR-DUO
Efecto en tasas de cirugia conservadora

37. AC->Taxotere :
Incremento tasas de respuesta clinica completa
Incremento de tasas de respuesta patologica completa
 incremento numero de pacientes sin compromiso
ganglionar
Incremento en la tasas de conservacion mamaria
GEPAR-DUO : Conclusiones

38. Factores asociados con altas tasas de cirugia conservadora :
Tamaño tumoral pre quimioterapia < 40 mm.
Tipo histológico no lobular
Tratamiento con esquema secuencial AC-T.
Respuesta clínica post quimioterapia mayor 50% (tumor < 20 mm )
doxorubicina - docetaxel X 4 cycles
doxorubicina + ciclofosfamida C /21 D + docetaxel 4 ciclos (AC-DOC).

40. TIPOS HISTOLOGICOS Y RESPUESTA A LA
NEOADYUVANCIA

43. TIPOS HISTOLOGICOS Y RESPUESTA A LA
NEOADYUVANCIA

44. RESPUESTA A LA NEOADYUVANCIA SEGÚN
SUBTIPO MOLECULAR

46. ABSTRACT
• OCHO ESTUDIOS NEOADYUVANCIA (6625 PTES)
• ENTRE 1998-2006
• END POINT PRIMARIO RESPUESTA PATOLOGICA COMPLETA
• ANALISIS FINAL 7 ESTUDIOS 3.332 PTES 12 BRAZOS DE TRATAMIENTO
• RESULTADOS : RPC - ASOCIADO CON INCREMENTO NUMERO DE CICLOS
(OR 1.2) CON CADA DOS CICLOS ADICIONALES; P:
0.009
-CON INCREMENTO ACUMULADO EN LA DOSIS Y CON
REGIMENES QUE CONTENGAN CAPECITABINA.
• EN PTES HER2 (+) EL TRASTUZUMAB CONCOMITANTE INCREMENTA LA
POSIBILDAD DE RPC 3.2 VECES ( P < 0.001)
• LA ASOCIACION DE RPC CON INCREMENTO EN EL NUMERO DE CICLOS FUE
MAS PRONUNCIADA EN TUMORES RH (+) O.R (1.35) QUE EN RH (-) O.R (1.04)
• EL EFECTO DE DOSIS ALTA CON ANTRACICLINAS SE APRECIA EN TUMORES
HER2 NEGATIVOS O.R (1.61) COMPARADO CON HER2 (+) O.R (0.83)

47. CONCLUSION
Postulamos que los tumores R.H (+) se
benefician de tratamientos neo adyuvantes
mas largos ,tumores Her2 (-) se benefician de
dosis altas de antraciclinas, los tumores triple
negativos de ciclos cortos y de dosis alta de
taxanos –antraciclinas y los tumores Her2(+)
de un numero limitado de 4 ciclos de
trastuzumab, y finalmente todos los subtipos
histológicos de la adición de capecitabina