tratamiento y resumen cáncer de pulmón

1. TRATAMIENTO
Cáncerdepulmóndecélulaspequeñas
 CIRUGÍA PARA EL CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS PEQUEÑAS DE
ENFERMEDAD LIMITADA
 El SCLC es una enfermedad altamente agresiva caracterizada por su rápido tiempo
de duplicación, alta fracción de crecimiento, desarrollo temprano de la
enfermedad diseminada y una respuesta dramática a la quimioterapia y la
radiación de primera línea. En general, la resección quirúrgica no se recomienda de
forma rutinaria para los pacientes porque incluso los pacientes con LD-SCLC
todavía tienen micrometástasis ocultas.

2.  Sin embargo, las Pautas de práctica clínica basadas en evidencia más recientes del American College
of Chest Physicians recomiendan la resección quirúrgica sobre el tratamiento no quirúrgico en
pacientes con SCLC con enfermedad en estadio clínico I después de una evaluación exhaustiva de
metástasis a distancia y evaluación invasiva del estadio mediastínico (grado 2C).
 Después de la resección, estos pacientes deben recibir quimioterapia adyuvante a base de platino
(grado 1C). Si el diagnóstico histológico de SCLC se realiza en pacientes en revisión de una muestra
quirúrgica resecada, dichos pacientes también deben recibir quimioterapia SCLC estándar.

3. QUIMIOTERAPIA
 La quimioterapia prolonga significativamente la supervivencia en pacientes con SCLC.
 De cuatro a seis ciclos de quimioterapia basada en platino con cisplatino o carboplatino más
etopósido o irinotecán ha sido el pilar del tratamiento durante casi tres décadas y se
recomienda sobre otros regímenes de quimioterapia independientemente de la etapa inicial.
 El pronóstico es especialmente malo para los pacientes que recaen dentro de los primeros 3 meses
de terapia; Se dice que estos pacientes tienen enfermedad resistente a la quimioterapia.
 Se dice que los pacientes tienen una enfermedad sensible si recaen más de 3 meses después de su
terapia inicial y se cree que tienen una supervivencia general algo mejor.También se cree que estos
pacientes tienen el mayor beneficio potencial de la quimioterapia de segunda línea (fig. 74-7)

5.  Topotecan es el único agente aprobado por la FDA para la terapia
de segunda línea en pacientes con SCLC.Tiene una actividad
modesta y puede administrarse por vía intravenosa u oral. En un
ensayo aleatorizado, 141 pacientes que no fueron considerados
candidatos para recibir quimioterapia adicional fueron
aleatorizados para recibir topotecan oral o la mejor atención de
apoyo.
 Aunque la tasa de respuesta al topotecán oral fue solo del 7%, la
supervivencia general fue significativamente mejor en los
pacientes que recibieron quimioterapia (tiempo medio de
supervivencia, 26 semanas frente a 14 semanas).Además, los
pacientes que recibieron topotecán tuvieron una disminución más
lenta en la calidad de vida que aquellos que no recibieron
quimioterapia.

6. TERAPIADERADIACIÓNTORÁCICA
 La radioterapia torácica (TRT) es un componente estándar de la terapia de inducción
para un buen estado de rendimiento y pacientes con SCLC de etapa limitada.
 Con mayor frecuencia, laTRT se combina con quimioterapia con cisplatino y etopósido
debido a un perfil de toxicidad superior en comparación con los regímenes de
quimioterapia que contienen antraciclina. Como se observó en el CPCNP localmente
avanzado, la quimiorradioterapia concurrente es más efectiva que la quimiorradiación
secuencial, pero se asocia con significativamente más esofagitis y toxicidad
hematológica.

7.  Idealmente laTerapia de Radiación torácica debe administrarse con los dos primeros ciclos de
quimioterapia porque la aplicación posterior parece un poco menos efectiva. Si por razones de
aptitud o disponibilidad, este régimen no se puede ofrecer, laTRT debe seguir a la quimioterapia de
inducción.Con respecto al fraccionamiento deTRT, se ha demostrado que la radioterapia fraccionada
de 1,5 y dos veces al día mejora la supervivencia en pacientes con SCLC, pero se asocia con tasas más
altas de esofagitis de grado 3 y toxicidad pulmonar.
 Los pacientes deben seleccionarse cuidadosamente para la terapia de quimiorradiación concurrente
basada en un buen estado funcional y una reserva pulmonar adecuada. El papel de la radioterapia en
ED-SCLC se limita en gran medida a la paliación de los síntomas relacionados con el tumor, como el
dolor óseo y la obstrucción bronquial.

8. IRRADIACIÓN
CRANEAL
PROFILÁTICA
 La irradiación craneal profiláctica (PCI) debe considerarse en todos
los pacientes con LD-SCLC o ED-SCLC que han respondido bien a la
terapia inicial.
 En pacientes con ED-SCLC que respondieron a la quimioterapia de
primera línea, un ensayo prospectivo aleatorizado de fase III mostró
que la PCI redujo la aparición de metástasis cerebrales sintomáticas y
una supervivencia prolongada libre de enfermedad y global en
comparación con la no radioterapia. Se han informado toxicidades a
largo plazo, incluidos déficits en la cognición, después de la ICP, pero
son difíciles de distinguir de los efectos de la quimioterapia o el
envejecimiento normal.

9. TUMORESTÍMICOS
 Los tumores tímicos son tumores malignos raros que representan
el 0.5-1.5% de todos los tumores malignos en los Estados Unidos
con una mayor incidencia entre las poblaciones asiáticas.
 Son particularmente raros entre niños y adultos jóvenes con un
pico de incidencia en la quinta década de la vida. No hay diferencia
entre sexos y no se han identificado factores de riesgo claros.

10. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
 La mayoría de los tumores tímicos ocurren en el mediastino anterior.
Aproximadamente el 40% de los pacientes con masas mediastínicas
serán asintomáticos con un hallazgo incidental en imágenes de tórax.
 En pacientes que presentan una masa mediastínica anterior, si
corresponde, se debe enviar beta-HCG sérica (gonadotropina
coriónica humana) y α fetoproteína (AFP) para descartar un tumor de
células germinales. Un paciente con un signo o síntoma de timoma o
carcinoma tímico puede presentar dolor torácico, disnea, tos o
síndrome de vena cava superior secundario a efectos en órganos
adyacentes o un síndrome paraneoplásico, más comúnmente
miastenia grave, aplasia pura de glóbulos rojos o
hipogammaglobulinemia.
 Los síndromes paraneoplásicos más raros incluyen encefalitis límbica,
anemia aplásica, anemia hemolítica y enfermedades autoinmunes
como el síndrome de Sjogrens, polimiositis, artritis reumatoide,
colitis ulcerosa, entre otros.

11. CLASIFICACION
 Dada la rareza del tumor, los pacientes con sospecha de timoma
deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario que incluya
un cirujano, un oncólogo médico y de radiación, así como un
patólogo con experiencia en el tratamiento de la enfermedad.
 Se recomienda una tomografía computarizada del tórax con
contraste para determinar si la masa es resecable en función de la
relación con las estructuras circundantes. Se puede realizar una
resonancia magnética con contraste si está clínicamente indicado.
Una exploración PET puede ser útil en la evaluación de un paciente
con tumores tímicos, aunque puede ser menos útil en la
estadificación del timoma en comparación con el carcinoma
tímico. Una biopsia con aguja gruesa se considera un tratamiento
estándar para obtener un diagnóstico histológico de un tumor
mediastínico anterior.
 Esto se puede obtener mediante tomografía computarizada o
ecografía. Sin embargo, en algunas circunstancias puede ser
necesaria una mediastinoscopia o una biopsia abierta.

12.  Los timomas se clasifican comúnmente usando el sistema
Masaoka o el sistema de clasificación de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) como se describe en laTabla 74-14.
 Según la clasificación deOMS; A, AB y B1 tienden a estar más bien
diferenciados, los tipos B2 y B3 están moderadamente
diferenciados, y C están pobremente diferenciados.

14. TRATAMIENTO
 La resección quirúrgica es la base del tratamiento para pacientes con
tumores tímicos Masaoka tipo I y II. En pacientes con tipo III y IV que
son tumores tímicos potencialmente resecables, se puede administrar
quimioterapia neoadyuvante para disminuir el tamaño del tumor y
permitir una resección con márgenes negativos.
 La cirugía sigue siendo controvertido y proporciona un papel limitado
en el tratamiento de la enfermedad en estadio III y IV. No se requiere
terapia adicional en pacientes con tipo I que tienen una resección con
márgenes negativos. La radioterapia postoperatoria puede
recomendarse en función de la extensión extracapsular y la presencia
de márgenes positivos en pacientes con tumores tímicos de tipo II o III o
evaluación histológica de la OMS B3 y C.

15.  La radioterapia puede ser beneficiosa en pacientes con
enfermedad localmente avanzada (tipo III o IV) o en pacientes con
síntomas secundarios a la compresión de las estructuras
circundantes.
 La quimioterapia con cisplatino, doxorrubicina y ciclofosfamida
(CAP) sigue siendo la base de la terapia en el entorno
neoadyuvante y adyuvante, así como la terapia de primera línea
en pacientes con timoma metastásico, mientras que el
carboplatino y el paclitaxel a menudo se emplean en pacientes con
carcinoma tímico. Se recomiendan agentes adicionales limitados
en base a pequeños ensayos de fase II como terapia de segunda
línea y más allá.

16. RESUMEN
 La gestión de NSCLC ha sufrido cambios importantes en la última
década. En menor medida, lo mismo es cierto para SCLC y
tumores tímicos. Para los pacientes con enfermedad en etapa
temprana, los avances en la radioterapia y los procedimientos
quirúrgicos, así como las nuevas terapias sistémicas han mejorado
enormemente el pronóstico en todas las enfermedades.
 Para los pacientes con cáncer de pulmón avanzado, el gran
progreso en la comprensión de la genética y la inmunología
tumoral ha llevado al desarrollo de dianas racionales e inhibidores
específicos que tienen eficacia documentada en subconjuntos
específicos de NSCLC.Además, una mayor comprensión de cómo
activar el sistema inmunitario para impulsar la inmunidad
antitumoral ha demostrado ser una estrategia terapéutica exitosa
para un subconjunto de pacientes con cáncer de pulmón
avanzado.

17.  En la figura 74-8, proponemos un algoritmo del enfoque de
tratamiento para pacientes con CP-CNP en estadio IV. Sin
embargo, la realidad es que solo un pequeño subconjunto de
pacientes responde a los inhibidores del punto de control
inmunitario y la mayoría de los pacientes tratados con terapias
dirigidas o quimioterapia eventualmente desarrollan resistencia,
lo que proporciona una fuerte motivación para una mayor
investigación e inscripción de pacientes en ensayos clínicos en esta
evolución rápida zona.