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CANCER PRIMARIO
DESCONOCIDO
Oncología
Alexsandra Castillo Ibarra
Mariana Marcial Jijón
David Ordoñez Paquot
Grupo 8-3
• Tumores metastásicos confirmados histológicamente cuyo sitio primario no puede
identificarse durante la evaluación estándar previa al tx.
• Estos tumores heterogéneos tienen una amplia variedad de presentaciones clínicas y un
mal pronóstico en la mayoría de los pacientes
• Diseminación temprana, agresividad e imprevisibilidad del patrón metastásico
• Supervivencia media de 8 a 12 meses
• Para SCC, la guía se centra en los sitios más comunes de
presentación clínica: los nódulos linfáticos de cabeza y
cuello, supraclaviculares, inguinales y hueso.
• Para el adenocarcinoma, se abordan 12 presentaciones
clínicas diferentes, con pruebas de diagnóstico
sugeridas para cada ubicación.
• En la mayoría de los pacientes, CUP es refractaria a los
tx sistémicos, y la QT es solo paliativa y no mejora
significativamente la supervivencia a largo plazo.
EPIDEMIOLOGÍA
• Igual en hombres y mujeres, con promedio de edad al dx
de 60 años
• Constituye el 3-5% de todos los tumores y está entre los
10 más frecuentemente diagnosticados en países
desarrollados.
• Puede tener una base genética. En un estudio, el 2.8%
fueron familiares.
• Se asoció con la aparición de cánceres de pulmón, riñón y
colorrectal en las familias, lo que sugiere que estos tipos
de tumores suelen ser los sitios primarios de la
enfermedad.
• En el 20-50% de los px, el tumor primario se identifica en
la examinación post-mortem.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Y PRONÓSTICO
• Se observan múltiples sitios de
participación en 50% de los px.
• Los sitios comunes son el hígado,
pulmones, huesos y ganglios
linfáticos; pueden hacer
metástasis a cualquier sitio.
• Mejor PS, alta albúmina sérica y
baja LDH muestra beneficio con
QT
• Px masculino, >65 años, estado
de rendimiento deficiente,
múltiples comorbilidades, dx
patológico de adenocarcinoma
con metástasis a múltiples
órganos, ascitis maligna no
papilar, mets a peritoneo o
cerebral
El 80% tiene mal
pronóstico y
mediana de vida
de solo 6 meses
• Tumor único, pequeño y resecable,
pobremente diferenciado con
distribución nodal de la línea
media, SCC incluyendo nódulos
cervicales, adenopatía inguinal
aislada, mujer con adenocarcinoma
papilar, hombre con lesión blástica
en hueso y PSA elevado.
20% pronóstico
favorable
• A menudo tiene múltiples anormalidades
cromosómicas y sobreexpresión de varios
genes: EGFR, c-kit/PDGFR, Ras, BCL2
(40%), HER2 y p53 (26-53%).
• Oncogen BRD4-NUT resultante de
t(15;19) en niños y adultos jóvenes
• Activación de genes angiogénicos (50-
89%)
PATOLOGÍA
5 subtipos
histológicos
Pobremente
diferenciado
o
indiferenciad
o (25-30%)
SCC
(5%)
Pobremente
o
indiferenciad
o neoplasma
maligno (5%)
Tumores
neuroendoc
rinos (1%)
Adenocarcin
oma Bien o
moderadame
nte
diferenciado
(60%)
INMUNOHISTOQUÍMICA
• Limitaciones de test de IHC: factores que afectan la antigenicidad tisular,
variabilidad inter e intraobservador en la interpretación, heterogeneidad
tisular y muestras de biopsia inadecuadas.
• Sin embargo, con una buena interpretación, patólogos
pueden identificar el sitio de origen del CUP en 75% de
muestras.
• Comunicación entre el oncólogo y el patólogo por
necesidad de biopsia con aguja gruesa o aspiración con
aguja fina.
• Objetivos: determinar linaje tisular y órgano involucrado
usando marcadores específicos
• IHC deben usarse en conjunto con estudios de imagen y
presentación clínica para seleccionar el mejor tx posible.
Cancer primario desconocido
• Los ensayos se diseñan basándose en el supuesto de que los tumores metastásicos tendrán
un perfil molecular similar al del tumor primario
• La exactitud de perfil de ensayos de expresión génica en muestras de tumores primarios
ocultos es de difícil determinación
• Mutaciones y/o amplificaciones de ERBB2. EGFR, BRAF y RTK/Ras ocurren más
frecuentemente en adenocarcinoma CUP.
• El tiempo medio de supervivencia de 12 meses en el subgrupo de pacientes que recibieron
tratamiento dirigido por GEP fue mejor.
• No se recomienda su uso rutinario.
PERFIL MOLECULAR
EVALUACIÓN INICIAL
• Px con metástasis sospechosa deben someterse a una
completa HC y examen físico con una revisión detallada
de biopsias o tumores malignos anteriores, lesiones
extraídas, lesiones en regresión espontánea y estudios
de imagen (TC contrastada de tórax, abdomen y pelvis).
• Estudios de lab, sangre oculta en heces
• Endoscopía si está clínicamente indicado
• Determinar malignidad localizada o diseminada
• Test de inestabilidad microsatélite es también indicada
para px con CUP
Diagnóstico por imagen
• La TC es la modalidad de imagen utilizada con más frecuencia en el tratamiento de
pacientes con ca primarios ocultos
• Se ha demostrado que PET es útil para el diagnóstico, estadificación y reevaluación
de muchas neoplasias malignas
• En un estudio, concluyeron que PET es una modalidad de imagen valiosa para
pacientes con CUP con un único sitio de metástasis si se planea una terapia con una
intención curativa
• Una de las limitaciones de PET ha sido la precisión limitada de la localización
anatómica de las anomalías funcionales debido a la acumulación muy pequeña de
trazador 18F-fluorodeoxiglucosa en algunos tejidos neoplásicos. En estos casos, la
combinación de PET con CT o MRI puede proporcionar información más útil
• Debido a la falta de estudios, el panel no recomienda el uso de PET/CT para la
detección de rutina en este momento. Sin embargo, puede estar justificada en
algunas situaciones, especialmente cuando se considera la terapia local o regional
Workup
• Los pacientes con un tumor primario oculto sospechoso generalmente se
presentan a un oncólogo después de someterse a una biopsia inicial con
aguja gruesa (preferido) y/o FNA con bloqueo celular
• El examen del material de la biopsia por microscopía generalmente se realiza
primero. Otras técnicas incluyen la microscopía electrónica y la citometría de
flujo
• Evaluación inicial identificará un sitio primario en aproximadamente el 30%
de los pacientes que presentan CUP
Posible primario de mama
• El adenocarcinoma con ganglios axilares y
mediastínicos positivos en una mujer es
altamente sugestivo de ca mama primario
• El adenocarcinoma en ganglios
supraclaviculares, tórax, peritoneo,
retroperitoneo, hígado, huesos o cerebro
también podría indicar ca primario de mama en
mujeres
Posible primario células
germinales
• El adenocarcinoma con ganglios mediastínicos
positivos sugiere un posible tumor primario de
células germinales testiculares en hombres <50 años,
al igual que una masa retroperitoneal en hombres
<65 años
• Recomiendan la medición de los marcadores
tumorales séricos β-hCG y AFP en estos pacientes
Posible primario de ovario
• En mujeres, el adenocarcinoma con ganglios
mediastínicos y/o inguinales positivos, con o sin
acompañamiento de derrame pleural, ascitis
peritoneal o masa retroperitoneal, sugiere un
tumor primario oculto de ovario de células no
germinales
• CA-125
Posible primario de prostata
• Todos los hombres >40 años con un adenocarcinoma
de origen primario desconocido, excepto aquellos con
metástasis limitadas al hígado o al cerebro, deben
someterse a pruebas para determinar los niveles de
PSA
• Además, a los hombres que se presentan con
metástasis óseas o sitios de participación múltiples se
les deben evaluar los niveles de PSA
independientemente de la edad
Malestar psicosocial
• Para muchos pacientes, las incertidumbres aparentes que
rodean el diagnóstico de un cáncer primario desconocido
pueden resultar en un malestar psicosocial significativo y
una mayor dificultad para aceptar las opciones de
tratamiento
• En un estudio, se encontró que las manifestaciones
psiquiátricas, incluida la ansiedad y la depresión, eran
más comunes en pacientes con CUP que en aquellos con
cánceres primarios conocidos
Cuidados de apoyo
• Los pacientes con CUP activo e incurable a
menudo requieren manejo de síntomas e
intervenciones de cuidados paliativos
• Dada la historia natural de esta enfermedad, las
discusiones sobre el final de la vida deben
iniciarse de forma temprana en el curso clínico
• El cuidado de hospicio también debe ser
considerado y utilizado como apropiado
Quimioterapia
• Existen muchos esquemas quimioterapicos evaluados para el tratamiento de los CPNI con el intento de
aumentar la supervivencia.
• No existe un esquema que se pueda definir como el estándar.
• Existen esquemas a base de taxano o platino con indice de respuesta de 20% con una media de 6
meses.
• En general, los esquemas quimioterápicos se relacionan a una amplia toxicidad y una limitada eficacia.
• Se recomienda iniciar quimio terapia en pacientes sintomaticos con Score pronostico de 1-2 y no
sintomaticos con score pronostico de 0
Adenocarcinoma
• Los tumores primarios ocultos pobremente diferenciado o
moderamente diferenciados responden diferente a los bien
diferenciados.
• Los pobremente diferenciados responden bien a terapias con platino.
• Entre algunos esquemas para el tratamiento del adenocarcinoma con
tumor primario no identificado se encuentran
• Pacletaxel con carboplatino con o sin etoposido.- Demuestra ser útil para los
adencoarcinomas con tumor primario desconocido. Demostro mejor actividad
clínica que gemcitabina con vinorelbina con media de supervivencia a un año de
38%
• Docetaxel carboplatino.- Demuestra ser útil para los adrnocarcinomas con primario
desconocido pobremente diferenciada. Se observa respuesta en un aprox 27% de
los pacientes con media de supervivencia de 8 meses.
• Gemcitabina cisplatino.- Fueron revisados su actividad clínica y toxicidad en un
estudio donde el adenocarcinoma bien diferenciado con una metástasis fueron los
casos mas comunes. Se encontraron medias de supervivencia de 8 y 6 meses.
• Gemcitabina docitaxel.- En los tratamientos sin platino se demostró que este
esquema fue bien tolerado como primera linea en pacientes con TPNC
• Flurouracilo/leucovorina con irinotecan.- FOLFIRI son comunmente utilizados
como primera o segunda linea en canceres gastrointestinales
• Docetaxel cisplatino
• Irinotecan platino
Carcinoma de células escamosas
• Usualmente se usan tratamientos con platino para el tratamiento de CCS
diseminado. El tratamiento historico comprende cisplatino con flurouracilo
• No se ha evaluado esquemas de tratamiento en pacientes con CCS con
primario desconocido.
• Entre los esquemas mas estudiados se encuentran
• Paclitaxel carboplatino.- Se usa usualemente en cancer de pulmon de cells
no pequeñas, gástrico y de esofago. Existe una media de respuesta de 3
meses
• Cisplatino con gemcitabina.- Usuado usualmente en cancer de pulmon no
pequeño y cancer de vejiga. En un estudio no concluido se demostraba
mejor actividad (11 meses)
• mFOLFOX.- Utilizado para el tratamiento de cancer escamoso de esófago
y estomago
• Docetaxel, cisplatino y flurouracilo.- Utilzado en cancer gastrico, esofago
y de cabeza y cuello. Demuestra su uso con o sin la adición de flurouracilo.
• Paclitaxel cisplatino.- En un estudio demostró supervivencia de 11 meses.
• Docetaxel carboplatino
• Docetaxel cisplatino
• Cisplatino flurouracilo
Radioterapia
• Es una buena opción para tumores localizados y sobre todo después de
una disección de ganglios linfaticos. Puede ser útiles en nódulos solitarios
con extension extranodal o en caso de excisión nidal inadecuada donde
se demuestran múltiples ganglios.
• Radioterapia definitiva puede ser útiles en tumores localizados o en
tumores de hueso, retroperitoneal sin células germinales.
• En el caso paliativo puede ser considerado para sintomaticos con dolor
incontrolable, fractura patológica o compresión de la medula espinal
Terapias locoregionales
• En pacientes con canceres de higado irrececables se pueden utilizar terapia
locoregional

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Cancer primario desconocido

  • 1. CANCER PRIMARIO DESCONOCIDO Oncología Alexsandra Castillo Ibarra Mariana Marcial Jijón David Ordoñez Paquot Grupo 8-3
  • 2. • Tumores metastásicos confirmados histológicamente cuyo sitio primario no puede identificarse durante la evaluación estándar previa al tx. • Estos tumores heterogéneos tienen una amplia variedad de presentaciones clínicas y un mal pronóstico en la mayoría de los pacientes • Diseminación temprana, agresividad e imprevisibilidad del patrón metastásico • Supervivencia media de 8 a 12 meses
  • 3. • Para SCC, la guía se centra en los sitios más comunes de presentación clínica: los nódulos linfáticos de cabeza y cuello, supraclaviculares, inguinales y hueso. • Para el adenocarcinoma, se abordan 12 presentaciones clínicas diferentes, con pruebas de diagnóstico sugeridas para cada ubicación. • En la mayoría de los pacientes, CUP es refractaria a los tx sistémicos, y la QT es solo paliativa y no mejora significativamente la supervivencia a largo plazo.
  • 5. • Igual en hombres y mujeres, con promedio de edad al dx de 60 años • Constituye el 3-5% de todos los tumores y está entre los 10 más frecuentemente diagnosticados en países desarrollados. • Puede tener una base genética. En un estudio, el 2.8% fueron familiares. • Se asoció con la aparición de cánceres de pulmón, riñón y colorrectal en las familias, lo que sugiere que estos tipos de tumores suelen ser los sitios primarios de la enfermedad. • En el 20-50% de los px, el tumor primario se identifica en la examinación post-mortem.
  • 7. • Se observan múltiples sitios de participación en 50% de los px. • Los sitios comunes son el hígado, pulmones, huesos y ganglios linfáticos; pueden hacer metástasis a cualquier sitio. • Mejor PS, alta albúmina sérica y baja LDH muestra beneficio con QT • Px masculino, >65 años, estado de rendimiento deficiente, múltiples comorbilidades, dx patológico de adenocarcinoma con metástasis a múltiples órganos, ascitis maligna no papilar, mets a peritoneo o cerebral El 80% tiene mal pronóstico y mediana de vida de solo 6 meses • Tumor único, pequeño y resecable, pobremente diferenciado con distribución nodal de la línea media, SCC incluyendo nódulos cervicales, adenopatía inguinal aislada, mujer con adenocarcinoma papilar, hombre con lesión blástica en hueso y PSA elevado. 20% pronóstico favorable
  • 8. • A menudo tiene múltiples anormalidades cromosómicas y sobreexpresión de varios genes: EGFR, c-kit/PDGFR, Ras, BCL2 (40%), HER2 y p53 (26-53%). • Oncogen BRD4-NUT resultante de t(15;19) en niños y adultos jóvenes • Activación de genes angiogénicos (50- 89%) PATOLOGÍA 5 subtipos histológicos Pobremente diferenciado o indiferenciad o (25-30%) SCC (5%) Pobremente o indiferenciad o neoplasma maligno (5%) Tumores neuroendoc rinos (1%) Adenocarcin oma Bien o moderadame nte diferenciado (60%)
  • 10. • Limitaciones de test de IHC: factores que afectan la antigenicidad tisular, variabilidad inter e intraobservador en la interpretación, heterogeneidad tisular y muestras de biopsia inadecuadas. • Sin embargo, con una buena interpretación, patólogos pueden identificar el sitio de origen del CUP en 75% de muestras. • Comunicación entre el oncólogo y el patólogo por necesidad de biopsia con aguja gruesa o aspiración con aguja fina. • Objetivos: determinar linaje tisular y órgano involucrado usando marcadores específicos • IHC deben usarse en conjunto con estudios de imagen y presentación clínica para seleccionar el mejor tx posible.
  • 12. • Los ensayos se diseñan basándose en el supuesto de que los tumores metastásicos tendrán un perfil molecular similar al del tumor primario • La exactitud de perfil de ensayos de expresión génica en muestras de tumores primarios ocultos es de difícil determinación • Mutaciones y/o amplificaciones de ERBB2. EGFR, BRAF y RTK/Ras ocurren más frecuentemente en adenocarcinoma CUP. • El tiempo medio de supervivencia de 12 meses en el subgrupo de pacientes que recibieron tratamiento dirigido por GEP fue mejor. • No se recomienda su uso rutinario. PERFIL MOLECULAR
  • 14. • Px con metástasis sospechosa deben someterse a una completa HC y examen físico con una revisión detallada de biopsias o tumores malignos anteriores, lesiones extraídas, lesiones en regresión espontánea y estudios de imagen (TC contrastada de tórax, abdomen y pelvis). • Estudios de lab, sangre oculta en heces • Endoscopía si está clínicamente indicado • Determinar malignidad localizada o diseminada • Test de inestabilidad microsatélite es también indicada para px con CUP
  • 15. Diagnóstico por imagen • La TC es la modalidad de imagen utilizada con más frecuencia en el tratamiento de pacientes con ca primarios ocultos • Se ha demostrado que PET es útil para el diagnóstico, estadificación y reevaluación de muchas neoplasias malignas • En un estudio, concluyeron que PET es una modalidad de imagen valiosa para pacientes con CUP con un único sitio de metástasis si se planea una terapia con una intención curativa
  • 16. • Una de las limitaciones de PET ha sido la precisión limitada de la localización anatómica de las anomalías funcionales debido a la acumulación muy pequeña de trazador 18F-fluorodeoxiglucosa en algunos tejidos neoplásicos. En estos casos, la combinación de PET con CT o MRI puede proporcionar información más útil • Debido a la falta de estudios, el panel no recomienda el uso de PET/CT para la detección de rutina en este momento. Sin embargo, puede estar justificada en algunas situaciones, especialmente cuando se considera la terapia local o regional
  • 17. Workup • Los pacientes con un tumor primario oculto sospechoso generalmente se presentan a un oncólogo después de someterse a una biopsia inicial con aguja gruesa (preferido) y/o FNA con bloqueo celular • El examen del material de la biopsia por microscopía generalmente se realiza primero. Otras técnicas incluyen la microscopía electrónica y la citometría de flujo • Evaluación inicial identificará un sitio primario en aproximadamente el 30% de los pacientes que presentan CUP
  • 18. Posible primario de mama • El adenocarcinoma con ganglios axilares y mediastínicos positivos en una mujer es altamente sugestivo de ca mama primario • El adenocarcinoma en ganglios supraclaviculares, tórax, peritoneo, retroperitoneo, hígado, huesos o cerebro también podría indicar ca primario de mama en mujeres Posible primario células germinales • El adenocarcinoma con ganglios mediastínicos positivos sugiere un posible tumor primario de células germinales testiculares en hombres <50 años, al igual que una masa retroperitoneal en hombres <65 años • Recomiendan la medición de los marcadores tumorales séricos β-hCG y AFP en estos pacientes
  • 19. Posible primario de ovario • En mujeres, el adenocarcinoma con ganglios mediastínicos y/o inguinales positivos, con o sin acompañamiento de derrame pleural, ascitis peritoneal o masa retroperitoneal, sugiere un tumor primario oculto de ovario de células no germinales • CA-125 Posible primario de prostata • Todos los hombres >40 años con un adenocarcinoma de origen primario desconocido, excepto aquellos con metástasis limitadas al hígado o al cerebro, deben someterse a pruebas para determinar los niveles de PSA • Además, a los hombres que se presentan con metástasis óseas o sitios de participación múltiples se les deben evaluar los niveles de PSA independientemente de la edad
  • 20. Malestar psicosocial • Para muchos pacientes, las incertidumbres aparentes que rodean el diagnóstico de un cáncer primario desconocido pueden resultar en un malestar psicosocial significativo y una mayor dificultad para aceptar las opciones de tratamiento • En un estudio, se encontró que las manifestaciones psiquiátricas, incluida la ansiedad y la depresión, eran más comunes en pacientes con CUP que en aquellos con cánceres primarios conocidos Cuidados de apoyo • Los pacientes con CUP activo e incurable a menudo requieren manejo de síntomas e intervenciones de cuidados paliativos • Dada la historia natural de esta enfermedad, las discusiones sobre el final de la vida deben iniciarse de forma temprana en el curso clínico • El cuidado de hospicio también debe ser considerado y utilizado como apropiado
  • 21. Quimioterapia • Existen muchos esquemas quimioterapicos evaluados para el tratamiento de los CPNI con el intento de aumentar la supervivencia. • No existe un esquema que se pueda definir como el estándar. • Existen esquemas a base de taxano o platino con indice de respuesta de 20% con una media de 6 meses. • En general, los esquemas quimioterápicos se relacionan a una amplia toxicidad y una limitada eficacia. • Se recomienda iniciar quimio terapia en pacientes sintomaticos con Score pronostico de 1-2 y no sintomaticos con score pronostico de 0
  • 22. Adenocarcinoma • Los tumores primarios ocultos pobremente diferenciado o moderamente diferenciados responden diferente a los bien diferenciados. • Los pobremente diferenciados responden bien a terapias con platino. • Entre algunos esquemas para el tratamiento del adenocarcinoma con tumor primario no identificado se encuentran
  • 23. • Pacletaxel con carboplatino con o sin etoposido.- Demuestra ser útil para los adencoarcinomas con tumor primario desconocido. Demostro mejor actividad clínica que gemcitabina con vinorelbina con media de supervivencia a un año de 38% • Docetaxel carboplatino.- Demuestra ser útil para los adrnocarcinomas con primario desconocido pobremente diferenciada. Se observa respuesta en un aprox 27% de los pacientes con media de supervivencia de 8 meses. • Gemcitabina cisplatino.- Fueron revisados su actividad clínica y toxicidad en un estudio donde el adenocarcinoma bien diferenciado con una metástasis fueron los casos mas comunes. Se encontraron medias de supervivencia de 8 y 6 meses. • Gemcitabina docitaxel.- En los tratamientos sin platino se demostró que este esquema fue bien tolerado como primera linea en pacientes con TPNC • Flurouracilo/leucovorina con irinotecan.- FOLFIRI son comunmente utilizados como primera o segunda linea en canceres gastrointestinales • Docetaxel cisplatino • Irinotecan platino
  • 24. Carcinoma de células escamosas • Usualmente se usan tratamientos con platino para el tratamiento de CCS diseminado. El tratamiento historico comprende cisplatino con flurouracilo • No se ha evaluado esquemas de tratamiento en pacientes con CCS con primario desconocido. • Entre los esquemas mas estudiados se encuentran
  • 25. • Paclitaxel carboplatino.- Se usa usualemente en cancer de pulmon de cells no pequeñas, gástrico y de esofago. Existe una media de respuesta de 3 meses • Cisplatino con gemcitabina.- Usuado usualmente en cancer de pulmon no pequeño y cancer de vejiga. En un estudio no concluido se demostraba mejor actividad (11 meses) • mFOLFOX.- Utilizado para el tratamiento de cancer escamoso de esófago y estomago • Docetaxel, cisplatino y flurouracilo.- Utilzado en cancer gastrico, esofago y de cabeza y cuello. Demuestra su uso con o sin la adición de flurouracilo. • Paclitaxel cisplatino.- En un estudio demostró supervivencia de 11 meses. • Docetaxel carboplatino • Docetaxel cisplatino • Cisplatino flurouracilo
  • 26. Radioterapia • Es una buena opción para tumores localizados y sobre todo después de una disección de ganglios linfaticos. Puede ser útiles en nódulos solitarios con extension extranodal o en caso de excisión nidal inadecuada donde se demuestran múltiples ganglios. • Radioterapia definitiva puede ser útiles en tumores localizados o en tumores de hueso, retroperitoneal sin células germinales. • En el caso paliativo puede ser considerado para sintomaticos con dolor incontrolable, fractura patológica o compresión de la medula espinal
  • 27. Terapias locoregionales • En pacientes con canceres de higado irrececables se pueden utilizar terapia locoregional

Notas del editor

  1. Las recomendaciones de esta guía son para 2 dx patológicos en pacientes con cáncer primario oculto epitelial: adenocarcinoma (o carcinoma no especificado de otra manera) y carcinoma de células escamosas
  2. Receptor de tirosin cinasa (RTK)