Ruptura prematura de membranas
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Rotura Prematura de Membranas. Servicio de Ginecología y Obstetricia - Hospital Coromoto de Maracaibo. IPG. Rodolfo Atencio - Universidad Nacional Experimental ''Francisco de Miranda'' (UNEFM)
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Ruptura prematura de membranas
- 1. REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPÚLAR PARA LA SALUD UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL ‘’FRANCISCO DE MIRANDA’’ SERVICIO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA HOSPITAL COROMOTO IPG. Rodolfo Atencio
- 2. RPM Rotura Prematura de Membranas Solución de continuidad de la membrana corioamniótica antes del inicio del trabajo de parto. 2 Fuente: Tena-Alavez G. “Ruptura prematura de membranas”. En: Ahued JR, Fernández del Castillo C, Bailón-Uriza R. Ginecología y obstetricia aplicadas. 2da edición. México: El Manual Moderno; 2003. Pp. 383-394.
- 3. FRECUENCIA 3 7 – 14% del total de partos. Partos pretérmino: 30% - 40% Partos a término: 80% Fuente: Tena-Alavez G. “Ruptura prematura de membranas”. En: Ahued JR, Fernández del Castillo C, Bailón-Uriza R. Ginecología y obstetricia aplicadas. 2da edición. México: El Manual Moderno; 2003. Pp. 383-394.
- 4. CAPAS DE LAS MEMBRANAS OVULARES 4 Fuente: Tena-Alavez G. “Ruptura prematura de membranas”. En: Ahued JR, Fernández del Castillo C, Bailón-Uriza R. Ginecología y obstetricia aplicadas. 2da edición. México: El Manual Moderno; 2003. Pp. 383-394.
- 5. ETIOLOGÍA 5 Amniocentesis, biopsia vellosidades coriales, fetoscopia, cerclajes uterinos. Relaciones sexuales, ejercicio, paridad, uso de espéculo, cigarrillo, déficit de vitaminas y minerales, Síndrome de Ehlers-Danlos Poco determinantes: Fuente: Tena-Alavez G. “Ruptura prematura de membranas”. En: Ahued JR, Fernández del Castillo C, Bailón-Uriza R. Ginecología y obstetricia aplicadas. 2da edición. México: El Manual Moderno; 2003. Pp. 383-394.
- 6. FACTORES DE RIESGO 6 Infección, tacto vaginal, cerclaje, cigarrillo, estrés, esfuerzo físico No modificables: No modificables: Edad materna, antecedente RPM, antecedente parto pretérmino, antecedente cirugía cervical, hemorragia uterina Edad materna avanzada Embarazo en la adolescencia Fuente: Tena-Alavez G. “Ruptura prematura de membranas”. En: Ahued JR, Fernández del Castillo C, Bailón-Uriza R. Ginecología y obstetricia aplicadas. 2da edición. México: El Manual Moderno; 2003. Pp. 383-394.
- 7. 7 ETIOLOGÍA 30–60% Presencia de cultivo positivo en el líquido amniótico en ausencia de clínica de corioamnionitis. Infección intraamniótica Infección intraamniótica DIAGNÓSTICO: Presencia de marcadores inflamatorios en LA como; leucocitos, IL6 y MMP8 Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Streptococcus agalactiae Gardnerella vaginalis Fusobacterium Fuente: Tena-Alavez G. “Ruptura prematura de membranas”. En: Ahued JR, Fernández del Castillo C, Bailón-Uriza R. Ginecología y obstetricia aplicadas. 2da edición. México: El Manual Moderno; 2003. Pp. 383-394.
- 8. DIAGNÓSTICO Pérdida de líquido claro de forma involuntaria. 8
- 9. DIAGNÓSTICO Historia clínica ▹ Anamnesis. ▹ Factores asociados. Examen físico ▹ Especuloscopia. Complementarios ▹ Laboratorios. ▹ Ecografía. 9 MATERNOS Incompetencia del OCI, metrorragia, ITUS, traumatismos, hábitos nocivos, Miomatosis uterina. FETALES Gestación múltiple, distocia de presentación. OVULARES Corioamnionitis, polihidramnios, placenta previa. EVITAR EL TACTO
- 10. Presencia de arborización en forma de helecho es indicativo en RPM. (Cristalización de sales de cloruro de sodio). METODOS AUXILIARES 10 TEST DE FERN 90% 1. Humedecer un aplicador de algodón en el líquido del fondo del saco vaginal o en el orificio cervical. 2. Frotar en una lámina porta objetos. 3. Dejar secar por 5 o 7 min. 4. Observar al microscopio.
- 11. Normal pH 3,4-5,5 METODOS AUXILIARES 11 TEST DE NITRAZINA Comprobación de pH vaginal 95% Fuente: Tena-Alavez G. “Ruptura prematura de membranas”. En: Ahued JR, Fernández del Castillo C, Bailón-Uriza R. Ginecología y obstetricia aplicadas. 2da edición. México: El Manual Moderno; 2003. Pp. 383-394.
- 12. METODOS AUXILIARES 12 AMNIOCENTESIS 95% Procedimiento invasivo, que requiere la infusión de una ampolla de índigo de carmín (o complejo B) diluido en 10 o 20 ml de SSN estéril en la cavidad amniótica a través de una aguja de amniocentesis, luego se deja una compresa en la vagina durante 30 o 40 minutos. La presencia de color rojo (o amarillo) en la compresa confirma el diagnóstico de RPM. El azul de metileno no se debe usar porque se ha asociado con anemia hemolítica, hiperbilirrubinemia y metahemoglobinemia. Fuente: Tena-Alavez G. “Ruptura prematura de membranas”. En: Ahued JR, Fernández del Castillo C, Bailón-Uriza R. Ginecología y obstetricia aplicadas. 2da edición. México: El Manual Moderno; 2003. Pp. 383-394.
- 13. METODOS AUXILIARES 13 ECOGRAFÍA Escasa sensibilidad y especificidad. Disminución del líquido amniótico. Se determina cuando el volumen del líquido amniótico es < que 200 ml o el índice ecográfico es menor que 5 cm (Técnica de Phelan). Fuente: Tena-Alavez G. “Ruptura prematura de membranas”. En: Ahued JR, Fernández del Castillo C, Bailón-Uriza R. Ginecología y obstetricia aplicadas. 2da edición. México: El Manual Moderno; 2003. Pp. 383-394.
- 14. 14 PRUEBAS BIOQUÍMICAS METODOS AUXILIARES PROM test®, Amnioquick® PAMG-1, Amnisure® 98% 99% Casos en los que existe la duda diagnóstica
- 15. 15 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Diagnóstico diferencial Frecuencia Características Leucorrea Frecuente Flujo genital blanco amarillento, infeccioso, asociado o prurito. Incontinencia urinaria Frecuente Frecuentemente en segunda mitad del embarazo, especialmente en multíparas (por relajación perineal y rectocistocele). Descartar ITU. Eliminación tapón mucosa Frecuente Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento. Rotura de quiste vaginal Infrecuente Pérdida brusca de líquido cristalino por vagina. Al examen se observa cavidad pequeña en paredes vaginales (raro). Hidrorrea desigual Infrecuente Primera mitad del embarazo. Líquido claro con tinte amarillo, a veces sanguinolento. Desde espacio entre decidua parietal y refleja, que se fusiona entre los 16 y 18 semanas. Rotura de bolsa amniocorial Infrecuente Raro; de espacio virtual entre corion y amnios; se produce por de laminación de éste ultimo. Fuente: Tena-Alavez G. “Ruptura prematura de membranas”. En: Ahued JR, Fernández del Castillo C, Bailón-Uriza R. Ginecología y obstetricia aplicadas. 2da edición. México: El Manual Moderno; 2003. Pp. 383-394.
- 16. Parto pretérmino, distrés respiratorio Enfermedad de membrana hialina Infecciones neonatales (Neumonía, meningitis, sepsis) Hipoplasia pulmonar Deformaciones ortopédicas (mal de Potter) Asfixia, prolapso de cordón umbilical DPP Endometritis puerperal Corioamnionitis Sepsis y shock séptico Muerte materna 16 COMPLICACIONES DE LA RPM COMPLICACIONES MATERNAS COMPLICACIONES NEONATALES Fuente: Tena-Alavez G. “Ruptura prematura de membranas”. En: Ahued JR, Fernández del Castillo C, Bailón-Uriza R. Ginecología y obstetricia aplicadas. 2da edición. México: El Manual Moderno; 2003. Pp. 383-394.
- 17. MANEJO DE RPM En casos en que el diagnóstico es dudoso… ▹ Hospitalización. ▹ Reposo relativo. ▹ Apósito genital estéril. ▹ Laboratorios: Recuento de leucocitos maternos y examen ultrasonográfico. ▹ Reevaluación en 24-48hrs para decidir alta o manejo como RPM. 17 Fuente: Tena-Alavez G. “Ruptura prematura de membranas”. En: Ahued JR, Fernández del Castillo C, Bailón-Uriza R. Ginecología y obstetricia aplicadas. 2da edición. México: El Manual Moderno; 2003. Pp. 383-394.
- 18. MANEJO DE RPM ▹ Hospitalización. ▹ Reposo absoluto en cama con vía EV. ▹ Restricción al mínimo los tactos vaginales. ▹ Solicitar HC, PCR seriado, urocultivo y antibiograma, ecografía. ▹ Monitoreo materno fetal. ▹ Pruebas de bienestar fetal. ▹ IC a neonatología. ▹ Determinar EG, PF y madurez pulmonar. 18 LA CONDUCTA VARIARA SEGÚN LA EG Y LA MADUREZ FETAL. Fuente: Tena-Alavez G. “Ruptura prematura de membranas”. En: Ahued JR, Fernández del Castillo C, Bailón-Uriza R. Ginecología y obstetricia aplicadas. 2da edición. México: El Manual Moderno; 2003. Pp. 383-394.
- 19. ▹ Embarazo de 34 semanas cumplidas. ▹ Embarazo de 32 semanas con madurez fetal y oligoamnios severo. ▹ Muerte fetal. ▹ Infección intrauterina. ▹ Desprendimiento de placenta. ▹ Desaceleraciones repetitivas o feto no reactivo. ▹ Alto riesgo de prolapso de cordón. 19 INDICACIÓN DE TERMINACIÓN DE LA GESTACIÓN Fuente: Tena-Alavez G. “Ruptura prematura de membranas”. En: Ahued JR, Fernández del Castillo C, Bailón-Uriza R. Ginecología y obstetricia aplicadas. 2da edición. México: El Manual Moderno; 2003. Pp. 383-394.
- 21. CLASIFICACIÓN 21 37 SDG RPM a término RPM pretérmino Fuente: Tena-Alavez G. “Ruptura prematura de membranas”. En: Ahued JR, Fernández del Castillo C, Bailón-Uriza R. Ginecología y obstetricia aplicadas. 2da edición. México: El Manual Moderno; 2003. Pp. 383-394.
- 22. 22 RPM A TÉRMINO 37 SDG Se conoce EG con seguridad. Menor riesgo de problemas por inmadurez pulmonar. Indicación de terminar el embarazo. 80% de los casos 24 hrs 12 hrs TEST DE BISHOP INFERIOR A 6 PUNTOS: Vigilancia adecuada durante 24hrs. Indicación de oxitocina a las 12hrs. Maduración de prostaglandinas a las 12hrs si no hay DU. Fuente: Manual CTO de Medicina y Cirugía, Ginecología y Obstetricia. 8va edición. México: Editorial CTO, 2010. Pp. 97-99.
- 23. 23 RPM A TÉRMINO 37 SDG Fuente: Manual CTO de Medicina y Cirugía, Ginecología y Obstetricia. 8va edición. México: Editorial CTO, 2010. Pp. 97-99. < 24 HORAS DE EVOLUCIÓN Pruebas complementarias: NO. Antibioterapia: Solo en pacientes portadoras de SGB. Si dinámica uterina (DU): penicilina 5M ev + penicilina 2,5M/4h ev o ampicilina 2g ev + 1g/4h ev. Si NO DU: amoxi-Clavulánico 1g/6 horas ev (presenta una mayor cobertura frente a microorganismos que la penicilina). Alergias: clindamicina 900 mg/8h ev (sólo si el antibiograma es sensible). Si es resistente a clindamicina o se desconoce antibiograma, teicoplanina 600mg/24 h ev. finalizar de forma activa la gestación
- 24. 24 RPM A TÉRMINO 37 SDG Fuente: Manual CTO de Medicina y Cirugía, Ginecología y Obstetricia. 8va edición. México: Editorial CTO, 2010. Pp. 97-99. ≥ 24 HORAS DE EVOLUCIÓN Pruebas complementarias: Hemograma y PCR. Antibioterapia: Solo en pacientes portadoras de SGB. Inicio al ingreso de amoxi-Clavulánico 1g/6 horas ev, independientemente del estado portador de SGB. Alergias: el tratamiento de elección es clindamicina 900 mg/8 h ev (si antibiograma sensible) o teicoplanina 600 mg/24 h ev (si resistente a clindamicina o antibiograma desconocido). Se programa la finalización de la gestación al ingreso.
- 25. 25 32-36 SEMANAS DE GESTACIÓN Riesgo de morbi-mortalidad neonatal • Hipoglicemia. • Hipocalcemia. • Necesidad de oxígeno las primeras 24hrs. 34 SDG Prolongar la gestación hasta las 36 SDG Riesgo de compresión de cordón NO diagnosticado. Entre las 32-34 semanas, se recomienda la maduración pulmonar con corticoides durante 48 hrs y valorar posteriormente madurez pulmonar fetal mediante amniocentesis. Fuente: Tena-Alavez G. “Ruptura prematura de membranas”. En: Ahued JR, Fernández del Castillo C, Bailón-Uriza R. Ginecología y obstetricia aplicadas. 2da edición. México: El Manual Moderno; 2003. Pp. 383-394.
- 26. 26 32-36 SEMANAS DE GESTACIÓN Fuente: Tena-Alavez G. “Ruptura prematura de membranas”. En: Ahued JR, Fernández del Castillo C, Bailón-Uriza R. Ginecología y obstetricia aplicadas. 2da edición. México: El Manual Moderno; 2003. Pp. 383-394. 1. Ingreso hospitalario 2. Corticoterapia: NO indicada.. 3. Tocolisis: NO indicada. 4. Finalización de la gestación: igual manejo que en RPM a término. 2. Antibioterapia: al ingreso se iniciará antibioterapia profiláctica de amplio espectro con ampicilina 2g/6h ev + ceftriaxona 1g/12h ev + claritromicina 500 mg/12 h vo.
- 27. 27 24-31 SEMANAS DE GESTACIÓN Baja incidencia Contar con un centro de referencia de 3er nivel. MANEJO CONSERVADOR Sin embargo, en algunos casos se podría considerar la hospitalización domiciliaria: Fuente: Manual CTO de Medicina y Cirugía, Ginecología y Obstetricia. 8va edición. México: Editorial CTO, 2010. Pp. 97-99.
- 28. 28 24-31 SEMANAS DE GESTACIÓN MANEJO CONSERVADOR Maduración pulmonar con corticoides, administración de antibióticos y el reposo relativo hospitalario. Reposo en dec. Lateral izq. Monitoreo estricto materno-fetal. Registro cardiotocográfico (NST) Perfil biofísico (PBF) FCF Control diario de constantes: -Temperatura -Frecuencia cardiaca HC y PCR EVITAR EL TACTO Fuente: Tena-Alavez G. “Ruptura prematura de membranas”. En: Ahued JR, Fernández del Castillo C, Bailón-Uriza R. Ginecología y obstetricia aplicadas. 2da edición. México: El Manual Moderno; 2003. Pp. 383-394.
- 29. 29 24-31 SEMANAS DE GESTACIÓN MANEJO CONSERVADOR Maduración pulmonar con corticoides, administración de antibióticos y el reposo relativo hospitalario. Nifedipina 10mg VO cada 6hrs por 2 días. Betametasona 13 mg IM OD x 2 dosis. Dexametasona 6 mg IM BID x 4 días. Ampicilina 2 gr EV QUID x 2 días, luego Amoxicilina 500 mg VO c/ 8 horas hasta el parto + Eritromicina 500 mg VO c/ 8 horas hasta el parto. Fuente: Tena-Alavez G. “Ruptura prematura de membranas”. En: Ahued JR, Fernández del Castillo C, Bailón-Uriza R. Ginecología y obstetricia aplicadas. 2da edición. México: El Manual Moderno; 2003. Pp. 383-394.
- 30. USO DE ANTIBIÓTICOS EN RPM ▹ Disminuye infección neonatal: sepsis. ▹ Disminuye hemocultivos positivos. ▹ Disminuye corioamnionitis 40-50% ▹ Disminuye infecciones puerperales. ▹ Retarda el parto 48hrs a 7 días. ▹ Disminuye SDR. ▹ Disminuye hemorragia intraventricular. 30 ESQUEMAS: Ampicilina 2g EV cada 6hrs. Clindamicina 600mg EV cada 8hrs. Eritromicina 500mg VO cada 6hrs. Fuente: Tena-Alavez G. “Ruptura prematura de membranas”. En: Ahued JR, Fernández del Castillo C, Bailón-Uriza R. Ginecología y obstetricia aplicadas. 2da edición. México: El Manual Moderno; 2003. Pp. 383-394.
- 31. 31 24-31 SEMANAS DE GESTACIÓN Fuente: Tena-Alavez G. “Ruptura prematura de membranas”. En: Ahued JR, Fernández del Castillo C, Bailón-Uriza R. Ginecología y obstetricia aplicadas. 2da edición. México: El Manual Moderno; 2003. Pp. 383-394. FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN La conducta expectante a partir de las 34.0 semanas beneficia al neonato y a la madre. a) La posibilidad de conducta expectante hasta las 35.0 semanas b) b) Optando por la finalización de la gestación a partir de las 34.0 semanas una vez completada la maduración pulmonar.
- 32. 32 <24 SEMANAS DE GESTACIÓN Mortalidad 33 – 54% Distrés respiratorio 67% Displasia broncopulmonar 53% Hemorragia intraventricular 40% Sepsis 7% Países subdesarrollados Manejo Conservador Fuente: Manual CTO de Medicina y Cirugía, Ginecología y Obstetricia. 8va edición. México: Editorial CTO, 2010. Pp. 97-99. a) En casos de RPM post-procedimiento reciente, valorar no realizar amniocentesis b) En caso de cultivo positivo del líquido amniótico antes de la semana 22.6 = Finalización activa del embarazo.
- 33. 33 <24 SEMANAS DE GESTACIÓN Terminar gestación previa firma de consentimiento informado o si presenta indicaciones de terminar gestaciones. <12cm: AMEU >12cm: Legrado uterino Fuente: Manual CTO de Medicina y Cirugía, Ginecología y Obstetricia. 8va edición. México: Editorial CTO, 2010. Pp. 97-99.
- 34. GRACIAS!
Notas del editor
- Entendemos por rotura prematura de membranas (RPM) o, en terminología anglosajona, PROM (premature rupture of membranes), la rotura de las membranas ovulares antes del inicio del parto, sea éste a término o pretérmino, con la consiguiente salida de líquido amniótico (LA) y comunicación de la cavidad uterina con el endocérvix y la vagina. Cuando la rotura se produce pretérmino, hablamos de RPM pretérmino o PPROM (preterm prelabor rupture of membranes).
- La RPM se produce entre un 7-14% de embarazos según los diversos autores En el 80% de los casos de RPM ocurren a término, y en esta época del embarazo en un 90% de veces van seguidos del inicio del parto en un intervalo de tiempo inferior a 48 horas. La RPM en gestaciones de menos de 37 semanas tiene una prevalencia del 3-4% y representa aproximadamente un 30% de los partos pretermino. En el 50-60% de los casos, el intervalo de tiempo desde la amniorrexis hasta el parto será inferior o igual a una semana.
- Las membranas fetales están compuestas por una lámina interna, constituida por una sola capa de células (el amnios), que mide 0,005 mm, y una lámina externa, formada por tres o cuatro capas, que mide de 0,06 a 0,12 mm (el corion), separadas por una zona de tejido conectivo denso que contiene también una pequeña proporción de elastina. El colágeno y la elastina jugarían un rol importante en el mantenimiento de la integridad de la membrana corioamniótica, que en condiciones normales exhibe un equilibrio entre actividad enzimática proteasa y antiproteasa. Aunque el corion es más grueso, en la realidad el amnios es mas resistente. De todas formas, las dos capas actúan conjuntamente, ofreciendo mayor resistencia que cada una por separado. Además, las membranas reciben el apoyo del músculo uterino, excepto a nivel del cuello uterino cuando está algo abierto el oricio cervical interno. Por ello, la ruptura normal de las membranas se produce habitualmente durante el parto y cuando falta parte de este soporte mecánico, a partir de 4cm de dilatación, coincidiendo con el momento de la contracción y cuando las presiones alcanzan 50-60 mmHg. El mecanismo por el cual se produce la rotura fisiológica de las membranas no se conoce con exactitud, si bien existen diversas teorías que se basan en la aparición de un desequilibrio en los componentes de estas membranas. Así, se ha demostrado un aumento de colagenasa en el líquido amniótico de gestantes a término, mientras que su inhibidos, una metaloproteasa, está disminuida. En cualquier caso y sobre todo a término o cerca de él, tras la rotura de las membranas, existe una activación de fosfolipasas, en presencia de las cuales los fosfolípidos de membrana son metabolizados hacia ácido araquidónico, precursor de las prostaglandinas, lo que contribuye al inicio de la dinámica uterina.
- En el caso de la RPM pretérmino, la etiología es multifactorial. Excepto en los casos en que se puede relacionar con una agresión mecánica como la amniocentesis, una amnioscopia o un accidente de circulación, en los demás casos la razón no suele ser evidente. También pueden ser causadas por DEBILIDAD EN LA FORMACIÓN DE LAS MEMBRANAS por defecto del colágeno. Constitucional como en algunas enfermedades del colágeno, por ejemplo: en la enfermedad de Ehlers-Danlos. Por defectos nutricionales, como los déficit de la vitamina C, un índice de masa corporal bajo o un nivel socioeconómico deprimido. Por efecto de algún tóxico como el tabaco. Por falta de algunos oligoelementos, como el cinc o el cobre.
- Como factores de riesgo de la RPM no modificables, se describen los siguientes: Historia de pretérmino anterior con o sin RPM (aproximadamente un 13% comparado con un 4% en las pacientes sin antecedentes). Metrorragia durante la gestación. Tabaco. Asimismo, se puede considerar la longitud del cérvix. Las nulíparas con un cérvix corto (<25mm), tienen un riesgo 3,7 veces mayor, mientras que en las multíparas el riesgo es de 3,1 veces mayor que en el grupo de pacientes con cérvix largo.
- Infección intraamniótica subclínica, es considerada el factor etiológico conocido más frecuente de RPM pretérmino, presente en un 30-60% de casos. Se define por la presencia de cultivo positivo en el líquido amniótico en ausencia de clínica de corioamnionitis. La respuesta inflamatoria a la infección se conoce como inflamación intraamniótica y se diagnostica por la presencia de proteasas bacterianas que reducen la resistencia de las membranas. En la actualidad, la identificación de microorganismos en líquido amniótico mediante cultivos específicos para aerobios/anaerobios y micoplasmas se considera el ‘gold standard’ de infección intraamniótica, pero generalmente los resultados microbiológicos se demoran 48-72 horas y no suelen estar disponibles para la toma de decisiones en el manejo clínico de estas pacientes.
- El diagnóstico de la RPM suele ser fácil en la mayoría de los casos, ya que la pérdida de líquido claro de forma involuntaria suele ser evidente de forma espontánea o al hacer toser o hacer maniobra de Valsalva a la gestante. Sin embargo en un 10-20% de los casos aparecen dudas en el diagnóstico ya sea porque: a) la pérdida de líquido es intermitente; b) no se evidencia hidrorrea en vagina durante la exploración física; c) existe contaminación por secreciones cervicales, semen, sangre, orina.
- El diagnóstico de la RPM suele ser fácil en la mayoría de los casos, ya que la pérdida de líquido claro de forma involuntaria suele ser evidente de forma espontánea o al hacer toser o hacer maniobra de Valsalva a la gestante. Factores de riesgo asociados mencionados anteriormente como serían: MATERNOS: Incompetencia del OCI, metrorragia, ITUS, traumatismos, hábitos nocivos, Miomatosis uterina. FETALES: Gestación múltiple, distocia de presentación. OVULARES: Corioamnionitis, polihidramnios, placenta previa. Al examen físico, EVITAR EL TACTO ya que eleva el riesgo de infección neonatal hasta 3 veces y disminuye el periodo de latencia hasta 9 días. En la especuloscopía se puede evidenciar el LA en el fondo de saco, como un líquido claro con o sin grumos, es caracteristico su olor a ‘lejía’ o cloro, Disminución de la AU, presión en fondo del útero. Sin embargo en un 10-20% de los casos aparecen dudas en el diagnóstico ya sea porque: a) la pérdida de líquido es intermitente; b) no se evidencia hidrorrea en vagina durante la exploración física; c) existe contaminación por secreciones cervicales, semen, sangre, orina. En estos casos habrá que recurrir a pruebas complementarias para intentar confirmar la RPM, tanto si la gestación esta a termino o no.
- Arborización del líquido amniótico mediante microscopía óptica, al dejarlo secar al aire. El moco cervical en ausencia de progesterona también puede mostrar una arborización típica, pero ello no es habitual en el embarazo. Por el contrario, en algunos casos, la pérdida mínima de líquido puede mostrar un resultado falsamente negativo. Hacer toser o realizar maniobras de Valsalva a la paciente o repetir el test en un tiempo adecuado si la sospecha clínica existe puede mejorar el diagnóstico.
- Es un test colorimétrico. El líquido amniótico es alcalino (pH > a 6.5) y el pH de la vagina es 4.5 – 5.5. El pH puede mostrarse falsamente alcalino si existe sangre, semen, antisépticos o vaginosis bacteriana. Amarillo verdoso: pH 5; NO hay RPM. Verde – Azulado: pH 6.0; sugestivo de RPM. Azul: pH > 6.0; compatible con RPM.
- 1 mL fluoresceína diluido en 9mL de suero fisiológico
- La ecografía ayuda a confirmar la RPM, especialmente cuando la prueba de helecho o de nitrazina es dudosa. La RPM usualmente se asocia con volúmenes de líquido amniótico bajo, pero pueden encontrarse lagos de hasta 2x2 cm en presencia de RPM.
- Insulin-like growth factor binding protein-1 (IGFBP-1) (PROM test®, Amnioquick®): Su sensibilidad varía del 74-100% y su especificidad del 77-98.2%. Alfa microglobulina placentaria-1 (PAMG-1) (Amnisure): Presenta una sensibilidad cercana al 99% y una especificidad que varia del 87.5-100%. Ambas son pruebas con similar sensibilidad y especificidad por lo que pueden ser utilizadas indistintamente en los casos en los que existe la duda diagnóstica de rotura de membranas.
- DPP = Desprendimiento de placenta.
- 1. Realizar ecografía para verificar peso fetal, posicion, volumen de líquido amniótico residual, y valorar si existen anomalías fetales. Feto con malformaciones no compatibles en la vida: reforzarse el trabajo de parto. 2. Valorar si la paciente presenta trabajo de parto, corioamnionitis, abrupcio de placenta o sufrimiento fetal. 3. Las mujeres que sufren de herpes simple genital o aquellas con infección por el virus de inmunodeficiencia humana, no deben recibir manejo conservador.
- Fetos en pelvis o transversos con dilatación cervical: puede producirse prolapso del cordón umbilical, lo que justifica desembarazar tempranamente a la paciente por el riesgo fetal. En caso de trabajo de parto pretermino avanzado, infeccion intrauterina, sangrado genital o feto con estado fetal insatisfactorio, se debe desembarazar a la paciente sin tener en cuenta la edad gestacional. Desproporción feto-pelvica (DFP).
- En efecto, a término o cerca del mismo se impone la finalización de la gestación en un plazo más o menos breve. Lejos de él habrá que iniciar tratamiento para madurar el pulmón fetal y para prevenir posibles infecciones, e intentar llegar a un momento de la gestación en el que la prematuridad deje de ser extrema y no suponga en sí misma un riesgo importante de secuelas.
- Si la edad de gestación se conoce con seguridad, el riesgo de problemas por inmadurez pulmonar es mucho menor que el de infección en caso de que dejemos prolongar la gestación. Por ello hay acuerdo en la indicacion de terminar el embarazo. Tomando en cuenta que en el 80% de los casos de RPM a término, el parto se desencadena en las primeras 24 horas, existe la tendencia de adoptar una actitud en las primeras 12 o 3 horas, si no ha iniciado el parto después de ese periodo y las condiciones son favorables, se recomienda una inducción. Si el índice de Bishop es inferior a 6, no hay acuerdo en la literatura sobre el cuál es la actitud más conveniente. Se proponen como conductas: Conducta expectante con la vigilancia adecuada durante 24-48hrs. Indicción con oxitocina a las 12hrs de RPM. Maduración con prostaglandinas si a las 12hrs no hay dinamica uterina y las condiciones cervicales son muy desfavorables. El uso de antibioticos se ha demostrado favorable en la profilaxis de infecciones perinatales luego de las 12hrs de la RPM.
- 1. Pruebas complementarias: Al ingreso NO será necesario hemograma ni PCR. 2. Antibioterapia: No existe evidencia suficiente para justificar la profilaxis antibiótica en RPM a término salvo en caso de portadoras de STREPTOCOCO DEL GRUPO B. Es por ello que si RPM < 24h y SGB negativo NO iniciaremos antibioterapia coincidiendo con la finalización. Únicamente en las pacientes SGB positivo, administraremos ATB al ingreso con: 2.1. Si dinámica uterina (DU): penicilina 5M ev + penicilina 2,5M/4h ev o ampicilina 2g ev + 1g/4h ev. 2.2. Si NO DU: amoxi-Clavulánico 1g/6 horas ev (presenta una mayor cobertura frente a microorganismos que la penicilina). 2.3. Alergias: clindamicina 900 mg/8h ev (sólo si el antibiograma es sensible). Si es resistente a clindamicina o se desconoce antibiograma, teicoplanina 600mg/24 h ev. 3. Finalización de la gestación: Aunque se respetará la conducta expectante en aquellas mujeres que lo soliciten, nuestra recomendación en una mujer con RPM que no ha iniciado el trabajo de parto será finalizar de forma activa la gestación en las horas siguientes al ingreso. El método de finalización (misoprostol/dinoprostona/oxitocina) dependerá de las condiciones cervicales aunque se valorarán aspectos como el descanso nocturno de la gestante, la paridad y la organización/disponibilidad de la guardia.
- 1. Pruebas complementarias: Al ingreso se solicitará hemograma y PCR. 2. Antibioterapia: Inicio al ingreso de amoxi-Clavulánico 1g/6 horas ev, independientemente del estado portador de SGB. Alergias: el tratamiento de elección es clindamicina 900 mg/8 h ev (si antibiograma sensible) o teicoplanina 600 mg/24 h ev (si resistente a clindamicina o antibiograma desconocido). 3. Finalización de la gestación: se programará la finalización de la gestación al ingreso. El método de finalización (misoprostol/dinoprostona/oxitocina) dependerá de las condiciones cervicales aunque se valorarán aspectos como el descanso nocturno de la gestante, la paridad y la organización/disponibilidad de la guardia.
- En RPM de 34-36 semanas de gestación el riesgo de morbi-mortalidad neonatal es bajo. Aunque la finalización activa a las 34 semanas se asocia a un incremento de la morbilidad neonatal leve (hipoglicemia, hipocalcemia, necesidad de oxígeno las primeras 24 horas). Prolongar la gestación hasta las 36 SDG incrementa el riesgo de compresiones del cordón no diagnosticadas mientras el feto no esta bien monitorizado, es por eso que la RPM pretérmino entre las 34-36 SDG se beneficia de la finalización de la gestación. En centro en que se pueda disponer fácil y rápidamente del resultado de pruebas de madurez fetal (surfactante/albumina ratio; lecitina/esfingomielina ratio, recuento de cuerpos lamelares); por medio de amniocentesis. Ante el hallazgo de inmadurez pulmonar, puede realizarse tratamiento completo con corticoides y finalización a las 48 hrs. Entre las 32-34 semanas, se recomienda la maduración pulmonar con corticoides durante 48 hrs y valorar posteriormente madurez pulmonar fetal mediante amniocentesis. Si es inmaduro, generalmente se finaliza de acuerdo con los neonatólogos en un intervalo de tiempo inferior o igual a una semana. En centros donde no estén disponibles pruebas de madurez pulmonar fetal o si neonatología no puede aceptar prematuros extremos, puede contemplarse una actitud conservadora hasta la semana 34 si la paciente permanece estable.
- 1. Ingreso hospitalario 2. Antibioterapia: al ingreso se iniciará antibioterapia profiláctica de amplio espectro con ampicilina 2g/6h ev + ceftriaxona 1g/12h ev + claritromicina 500 mg/12 h vo. 2. Corticoterapia: NO indicada.. 3. Tocolisis: NO indicada. 4. Finalización de la gestación: igual manejo que en RPM a término
- Aunque su incidencia es baja, por la prematuridad que acompaña a este tipo de complicaciones, es basico disponer de un centro de referencia de tercer nivel al que derivar estas gestaciones con un buen equipo neonatológico que lo respalde. El parto antes de las 32 SDG se asocia a un riesgo significativo de complicaciones neonatales. Es por ello que la gestante con RPM pretérmino antes de las 32 SDG se beneficia de un manejo conservador para prolongar la gestación y reducir el riesgo de morbilidad dependiente de la edad gestacional del feto. El manejo conservador generalmente consiste en la maduración pulmonar con corticoides, la administración de antibioticos y el reposo relativo hospitalario en un intento de minimizar la pérdida de líquido amniótico y detectar signos de infección o pérdida del bienestar fetal. En ausencia de parto instaurado, desprendimiento de placenta, sufrimiento fetal o infección intrauterina el objetivos es prorrogar la gestación hasta alcanzar las 31-32 o mas SDG dependiendo del centro, y considerar la finalización si la madurez pulmonar está documentada. El manejo hospitalario de este tipo de pacientes consistirá en la valoración del bienestar fetal y en la detección precoz de signos sugestivos de infeccion. El bienestar fetal se valorará mediante el registro cardiotocográfico (test no estresante, NST) y el perfil biofisico si el NST no es satisfactorio. El NST diario permitirá identificar alteraciones en forma de desaceleraciones asi como valorar la contractibilidad uterina. El perfil biofisico (PBF) valorará el volumen de liquido amniotico, los movimientos respiratorios, el tono fetal y movimientos groseros de tronco y nos permitirá una reevaluacion del estado fetal ante un NST dudoso. LA monitorizacion materna se evaluará mediante control diario de constantes (temperatura, frecuencia cardiaca) y controles analíticos que permitan un recuento leucitario y de PCR para el despistaje de la corioamnionitis clínica.
- El manejo conservador generalmente consiste en la maduración pulmonar con corticoides, la administración de antibióticos y el reposo relativo hospitalario en un intento de minimizar la pérdida de líquido amniótico y detectar signos de infección o pérdida del bienestar fetal. En ausencia de parto instaurado, desprendimiento de placenta, sufrimiento fetal o infección intrauterina el objetivos es prorrogar la gestación hasta alcanzar las 31-32 o mas SDG dependiendo del centro, y considerar la finalización si la madurez pulmonar está documentada. Reposo; sellamiento espontáneo de membranas, con reacumulación de líquido amniótico. El manejo hospitalario de este tipo de pacientes consistirá en la valoración del bienestar fetal y en la detección precoz de signos sugestivos de infección. El bienestar fetal se valorará mediante el registro cardiotocográfico (test no estresante, NST) y el perfil biofisico si el NST no es satisfactorio. El NST diario permitirá identificar alteraciones en forma de desaceleraciones asi como valorar la contractibilidad uterina. El perfil biofisico (PBF) valorará el volumen de liquido amniotico, los movimientos respiratorios, el tono fetal y movimientos groseros de tronco y nos permitirá una reevaluacion del estado fetal ante un NST dudoso. LA monitorizacion materna se evaluará mediante control diario de constantes (temperatura, frecuencia cardiaca) y controles analíticos que permitan un recuento leucitario y de PCR para el despistaje de la corioamnionitis clínica. La leucocitosis materna puede aparecer artificialmente por el uso de corticoides hasta 5 o 7 días luego de su aplicación.
- BID 2 veces al día // QUID 4 veces al día. Tocolisis: Nifedipina Corticoterapia: Betametasona + Dexametasona Antibioticoterapia: Eritromicina + Gentamicina 160 mg IM En caso de corioamnionitis se recomienda el uso de betalactámicos (Penicilina, cefalosporina, carbapenems o monobactámico) asociado a un aminoglucósido (Gentamicina o amikacina) Ampicilina 2 gr EV + Gentamicina 5 mg por kg/peso corporal.
- Existe actualmente controversia respecto al momento de finalización de la gestación en la RPM pretérmino: la conducta expectante a partir de las 34.0 semanas beneficia al neonato (menor morbilidad respiratoria, menor número de ingresos/días de ingreso en UCIN, mayor peso al nacer) y también a la madre (mayor inicio espontáneo de parto, menos número de cesáreas, mayor vínculo materno-fetal) aunque aumenta el riesgo de fiebre intraparto (2% vs. 1% en la finalización activa) y de hemorragia ante/intraparto (5% vs. 3%, respectivamente)3. Es por ello que consensuaremos con la pareja la conducta a seguir ofreciendo a) la posibilidad de conducta expectante hasta las 35.0 semanas u b) optando por la finalización de la gestación a partir de las 34.0 semanas una vez completada la maduración pulmonar. El asesoramiento por parte de neonatología es recomendable.
- La RPM por debajo de las 24 SDG es una complicación obstetrica infrecuente pero de manejo complejo que se asocia a una importante morbimortalidad materna, pero sobre todo fetal. Se describe una mortalidad perinatal que oscila del 33 al 54%. Un 67% de los recien nacidos presentaran distrés respiratorio, un 53% displasia broncopulmonar, un 40% hemorragia intraventricular y un 7% sepsis. En el seguimiento de los recien nacidos a los dos años de vida, el riesgo de secuelas neurologicas varia enormemente según los trabajos publicados. El manejo obstétrico generalmente incluye una actitud conservadora con administración de antibioticos profilacticos en el momento del ingreso y corticoterapia para mejorar la madurez pulmonar a partir de las 24 semanas.
- La induccion del parto se reserva en pacientes con evidencia clinica de corioamnionitis, desprendimiento de placenta o distrés fetal. No existe consenso sobre el manejo obstétrico optimo de dichas gestaciones ni referencia en la literatura sobre los riesgos y beneficios de la opcion expectante dominiciliaria versus el ingreso hospitalario continuado hasta el momento del parto. En edades previables, los malos resultados perinatales descritos en la literatura, con una mortalidad del 40-60% podrian justificar la interrupcion legal del embarazo. MANEJO SUGERIDO: Interrupción del embarazo. Mas del 50% tienen el parto en 1 semana (promedio 13 días). 24% a 71% requieren remoción del embarazo por amnionitis. La mortalidad perinatal es alta (37-75%) La tasa de sobrevida es de 47% despues una estancia hospitalaria promedio de 71 días. 37% de los sobrevivientes quedan con secuelas serias, pulmonares y neurológicas.