Este documento describe las características clínicas y patológicas de la enfermedad trofoblástica gestacional, incluyendo las molas hidatiformes parciales y completas, el coriocarcinoma y otros tumores. Explica la clasificación, diagnóstico, factores de riesgo, síntomas, signos, seguimiento y tratamiento de estas afecciones relacionadas con la gestación.

1. Enfermedad Trofoblástica Gestacional DR. CAIN CALVA ZARATE RESIDENTE 1 GRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 09 – JULIO - 2009 HOSPITAL DE GINECO-PEDIATRIA N.2 IMSS, HERMOSILLO, SONORA. ASPECTOS CLÌNICOS - SEGUIMIENTO

2. ESTADISTICAS SUDESTE ASIATICO ; (INDONESIA)1 DE 85 EMB. EUROPA Y E.U. ; 1 DE 2000 EMB. MEXICO ; 1 EMBARAZO MOLAR POR CADA 521 EMB. CORIOCARCINOMA EN MEXICO; 1 DE 10,000 EMB PARK W.CHORIOCARCINOMA. A STUDY OF ITS PATHOLOGY. PHILADELPHIA: DAVIS 2001

3. Enfermedad Trofoblástica Gestacional VARIEDAD DE ENFERMEDADES INTERRELACIONADAS METODO DE ORIENTACIÒN CLÌNICA VARIEDAD HISTOPATOLOGICA TX CUADRO CLINICO MOLA : PARCIAL COMPLETA PRODUCCIÒN DE hGCH VALORACIÒN CRÌTICA TX INNECESARIO REX C. BENTLEY DEPARTAMENT OF PATHOLOGY , DUKE UNIVERSITY MEDICAL CENTER, DURHAM, NORTH CAROLINA

4. CLASIFICACIÒN OMS NEOPLASIAS MALIGNAS : CORIOCARCINOMA TUMORES TROFOBLASTICOS DEL SITIO PLAC. TUMORES TROFOLBASTICOS EPITELIOIDES MALFORMACION DE VELLOSIDADES CORIONICAS: MOLAS HIDATIFORMES; PARCIAL TOTAL INVASIVA NEOPLASIAS BENIGNAS: INVASION EXAGERADA DEL SITIO PLACENTARIO NODULO DEL SITIO PLACENTARIO REX C. BENTLEY DEPARTAMENT OF PATHOLOGY , DUKE UNIVERSITY MEDICAL CENTER, DURHAM, NORTH CAROLINA

5. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL CLASIFICACION (Clínica ) BENIGNA MALIGNA Mola Hidatiforme Degeneración molar Mola persistente Degeneración hidrópica Mola invasora Coriocarcinoma METASTASICA Bajo riesgo Alto riesgo REX C. BENTLEY DEPARTAMENT OF PATHOLOGY , DUKE UNIVERSITY MEDICAL CENTER, DURHAM, NORTH CAROLINA

6. Clasificación Variedad de la Enfermedad REX C. BENTLEY DEPARTAMENT OF PATHOLOGY , DUKE UNIVERSITY MEDICAL CENTER, DURHAM, NORTH CAROLINA

7. CITOGENETICA Mola hidatiforme completa: Cr. 46 XX. Ovulo sin Cr. Fecundado por 1 o 2 espermatozoides Duplicación de una célula germinal. Mola hidatiforme Incompleta (Parcial) Ovulo activo fecundado por 2 espermatozoides Cr. 66 XXY. REX C. BENTLEY DEPARTAMENT OF PATHOLOGY , DUKE UNIVERSITY MEDICAL CENTER, DURHAM, NORTH CAROLINA

9. CLASIFICACION CELULAR Mola Hidatiforme Mola Invasora (conocida como coriadenoma dextruens) Coriocarcinoma Tumor Trofoblastico en el sitio placentario REX C. BENTLEY DEPARTAMENT OF PATHOLOGY , DUKE UNIVERSITY MEDICAL CENTER, DURHAM, NORTH CAROLINA

12. Clasificación Benigna Mola hidatiforme 80 % Mola inv asora (Coriadenoma de x truens) 1 5% . Coriocarcinoma. 2-5% REX C. BENTLEY DEPARTAMENT OF PATHOLOGY , DUKE UNIVERSITY MEDICAL CENTER, DURHAM, NORTH CAROLINA

13. Clasificación Maligna No metastásica Buen pronostico, bajo riesgo: ausencia de cualquier factor de riesgo. Mestastásica. Mal pronóstico, alto riesgo; presencia de cualquier factor de riesgo: h GC, pre tratamiento de 40,000 mUl/m l . Duración > 4 meses Mets. encefálicas y hepáticas. Fracaso de la quimioterapia previa. Antecedente de embarazo de término. REX C. BENTLEY DEPARTAMENT OF PATHOLOGY , DUKE UNIVERSITY MEDICAL CENTER, DURHAM, NORTH CAROLINA

14. SISTEMA DE PUNTUACIÒN FIGO 2000 PUNTUACIÒN 0 1 2 4 EDAD 39 39 EMB. PREVIO MH ABORTO A T PERIODO INTERGENESICO 4 4 - 6 6 – 12 12 HGC ( mu/ml) PRE TX 1OOO 1000-10000 10000-100000 100000 TAMAÑO DEL TUMOR 3-5 5 SITIO METASTASIS BAZO/RIÑON GI CEREBRO NUMERO DE METASTASIS 0 1-4 4-8 8 QUIMIOTX 1 FARMACO 2 ó MAS FARMACOS 0 – 6 : BAJO RIESGO 7 ò MAS: ALTO RIESGO REX C. BENTLEY DEPARTAMENT OF PATHOLOGY , DUKE UNIVERSITY MEDICAL CENTER, DURHAM, NORTH CAROLINA

15. Factores de riesgo Grupos sanguíneos Edad reproductiva extrema < 20 ó > 40 años . Estado socioeconómico bajo. Dieta baja en proteínas y ácido fólico. Factores genéticos. Mola previa Consanguinidad Enfermedades virales Uso de anticonceptivos HORMONAL CONTRACEPTION AND TROPHOBLASTIC SQUELAE AFTER HIDATIDIFORM MOLE (A GYNECOLOGIC ONCOLOGY GROUP STUDY ). AM J OBSTET GYNECOL 2002;187-217

16. Clasificación citogenética

18. MOLA HIDATIFORME PARCIAL Y COMPLETA; FORMAS MAS COMUNES VELLOSIDADES CRECIDAS, EDEMATOSAS, VESICULARES MOLA COMPLETA; “ CONJUNTO DE UVAS “ VELLOSIDADES DE APROX. 1.5 CM DE DIAMETRO USG: “TORMENTA DE NIEVE” DX TEMPRANO; 8 – 9 SDG x USG MENOS MOLAS COMPLETAS ó DESARROLLADAS MICROSCOPICAMENTE ; VELLOSIDADES CRECIDAS, EDEMATOSAS, PROLI FERACION DEL TROFOBLASTO. HORMONAL CONTRACEPTION AND TROPHOBLASTIC SQUELAE AFTER HIDATIDIFORM MOLE (A GYNECOLOGIC ONCOLOGY GROUP STUDY ). AM J OBSTET GYNECOL 2002;187-217

19. Características citogenetica MOLA PARCIAL

20. Características citogenética CARACTERÍSTICAS PARCIAL C ariotipo 6 6 , XXX o 66, XXY Patol ogía Feto A menudo presentes Amnios y glóbulos A menudo presentes rojos fetales Edema vellositario Variable, focal Proliferación trofoblástica Var, focal lev e a moderada Presentación clínica Diagnóstico HMR Tamaño uterino Pequeño Para la EG Complicaciones Raras Enfermedad post molar > 5-10% REX C. BENTLEY DEPARTAMENT OF PATHOLOGY , DUKE UNIVERSITY MEDICAL CENTER, DURHAM, NORTH CAROLINA

21. Características citogenetica Mola completa

22. C ariotipo 46;XX 46, xy Patol ogía Feto Ausente Amnios y glóbulos Ausentes rojos fetales Edema vellositario Difuso Proliferación trofoblástica Var. lev e -grave Presentación clínica Diagnóstico Gestación molar Tamaño uterino 50% < que FUM Complicaciones Frecuentes. Enfermedad post molar 20% MOLA COMPLETA REX C. BENTLEY DEPARTAMENT OF PATHOLOGY , DUKE UNIVERSITY MEDICAL CENTER, DURHAM, NORTH CAROLINA

24. Coriadenoma de x truens . MOLA INVASORA La mola hidatiforme que invade el miometrio desde focal hasta parcial. Alteraciòn de la respuesta inmunológica del huésped hacia el trofoblasto o un potencial maligno desde su origen. La proximidad a vasos sanguíneos facilita su progreso a metástasis. Una variedad maligna. REX C. BENTLEY DEPARTAMENT OF PATHOLOGY , DUKE UNIVERSITY MEDICAL CENTER, DURHAM, NORTH CAROLINA

25. TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO Variante de la ETG Se presenta después de cualquier tipo de Embarazo. Es una proliferación benigna del trofoblasto en el sitio de inserción placentaria. Determina una hemorragia uterina anormal y subinvolución uterina Producción excesiva de HLP (Lactogeno Placentario) Tx. Histerectomía. REX C. BENTLEY DEPARTAMENT OF PATHOLOGY , DUKE UNIVERSITY MEDICAL CENTER, DURHAM, NORTH CAROLINA

26. Coriocarcinoma. Tumor altamente maligno, epitelial puro. Derivado de una proliferación incontrolada de células trofoblasticas. Consecutivo a: Una mola Hidatiforme 50 % de los casos A un Aborto 25 % Embarazo Normal 22 % Embarazo Ectópico 3 % METASTASIS; pulmón, vagina, cerebro, riñón, hígado, bazo, intestinos y vulva. REX C. BENTLEY DEPARTAMENT OF PATHOLOGY , DUKE UNIVERSITY MEDICAL CENTER, DURHAM, NORTH CAROLINA

27. Panorama clínico Síntomas y Signos Hemorragia genital 91 % Hiperémesis gravídica 40% Síndrome hipertensivo del embarazo precoz 20% Síndrome hipertiroideo. 7 - 10 % de los casos. Palidez PALMER JR. ADVANCES IN THE EPIDEMIOLOGY OF GESTACIONAL TROFOBLASTIC DISEASE. JR REPROD MED. 1994 ;39:155

28. Cuadro clínico Crecimiento uterino mayor al esperado E dema y hemorragia. Tumores ováricos bilaterales Se producen en un 25 a 50 % de los casos. quistes tecaluteínicos Expulsión de vesículas por la vagina Ausencia de latidos cardiofetales Hemorragia persistente del puerperio (posparto o post aborto) Embolia pulmonar trofoblástica PALMER JR. ADVANCES IN THE EPIDEMIOLOGY OF GESTACIONAL TROFOBLASTIC DISEASE. JR REPROD MED. 1994 ;39:155

29. Expulsiòn de vesículas

30. Quistes tecaluteinicos

31. QUISTES TECALUTEINICOS 25 – 30 % DE HGCH DE 100000 HIPERESTIMULACIÓN OVARICA DOLOR COMPRESIÒN ASPIRACIÒN PERCUTANEA RIESGO DE ETG POS MOLAR 30% CRECIMIENTO COMO RESPUESTA A HGCH REGRESIÒN; 8 SEM MOTNZ FJ, SCHLAERTH JB, MORROW CP, THE NATURAL HISTORY OF TEHCALUTEIN CYSTS. 2005; 72-247

32. ESQUEMA INICIAL DE ABORDAJE DE ETG INTERROGATORIO Y EF COMPLETA CUANTIFICACION DE hGCH BH COMPLETA PFH COMPLETAS TIPIFICACION Y ESTUDIO PRUEBAS DE FUNCION RENAL TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA RESONANCIA MAGNETICA CON EP PALMER JR. ADVANCES IN THE EPIDEMIOLOGY OF GESTACIONAL TROFOBLASTIC DISEASE. JR REPROD MED. 2006 ;39:155

33. Diagnóstico Cuadro clínico Paraclínicos h GC eleva das. Subunidad B en orina de 24 hrs. No ha demostrado valor tanto para dx. ò pronostico. Revisión de Llaca y Fernández la cuantificación de hGC- 72 % casos normal. Importante en el seguimiento. USG : imagen en copos de nieve o en panal de abejas. La confirmación : estud io histopatológico PALMER JR. ADVANCES IN THE EPIDEMIOLOGY OF GESTACIONAL TROFOBLASTIC DISEASE. JR REPROD MED. 1994 ;39:155

34. CURVA DE PRODUCCION DE HGCH SEMANAS DE EMBARAZO RANGO m UI/ml 3 – 4 9 – 130 4 – 5 75 – 2 600 5 – 6 850 – 20 800 6 – 7 4 000 – 100 200 7 – 12 11 500 – 289 000 12 – 16 18 300 – 137 000 16 – 29 1 400 – 53 000 29 – 41 940 – 60 000 PALMER JR. ADVANCES IN THE EPIDEMIOLOGY OF GESTACIONAL TROFOBLASTIC DISEASE. JR REPROD MED. 2006 ;39:155

35. HORMONA GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA HGCH SIMPLE ò NORMAL HGCH HIPERGLUCOSILADA HGCH MELLADA HGCH CARENTE DE PEPTIDO C TERMINAL SUB UNIDAD B LIBRE FRAGMENTO CENTRAL BETA EN ORINA HORMONAL CONTRACEPTION AND TROPHOBLASTIC SQUELAE AFTER HIDATIDIFORM MOLE (A GYNECOLOGIC ONCOLOGY GROUP STUDY ). AM J OBSTET GYNECOL 2002;187-217

36. SEGUIMIENTO…………… Cuantificación de hGCH a las 48 hr y semanal hasta obtener 3 cuantificaciones en limites normales. Cuantificación cada 2 semanas por 3 meses. Cuantificación cada mes de 6 – 12 meses. Rx de tórax pre y post evacuación. Anticoncepción hormonal. HORMONAL CONTRACEPTION AND TROPHOBLASTIC SQUELAE AFTER HIDATIDIFORM MOLE (A GYNECOLOGIC ONCOLOGY GROUP STUDY ). AM J OBSTET GYNECOL 2002;187-217

37. Diagnóstico por USG

38. Diagnóstico por USG

39. Diagnóstico por USG Imagen “en panal de abejas”.

40. Diagnóstico por biopsia NIDOS DE TROFOBLASTO Y SINCITIOTROFOBLASTICO

41. Diagnóstico por biopsia PARED DE QUISTE TECALUTEINICO

42. ABORDAJE TERAPEUTICO MEDICO QUIRURGICO

44. PROCEDIMIENTO Hospitalización : medidas generales. Induc ción del trabajo de aborto con: oxitocina, PG. Con dilatación cervical . LU I convencional o por aspiración . REX C. BENTLEY DEPARTAMENT OF PATHOLOGY , DUKE UNIVERSITY MEDICAL CENTER, DURHAM, NORTH CAROLINA

45. ALGORTIMOS PARA ETG

46. Complicaciones Hemorragia Ruptura uterina Embolismo pulmonar Infección Torsión de los quistes Coriadenoma de x truens Coriocarcinoma Enfermedad trofoblástica persistente. REX C. BENTLEY DEPARTAMENT OF PATHOLOGY , DUKE UNIVERSITY MEDICAL CENTER, DURHAM, NORTH CAROLINA

48. SITIOS DE MATASTASIS Pulmón 18 81.81 Hígado 13 59.09 Cerebro 9 40.91 Riñón 9 40.91 Vagina-vulva 7 31.81 Bazo 6 27.27 Ganglios linfáticos 5 22.73 Tracto gastrointestinal 4 18.18 Tiroides 2 9.09 Suprarrenal 2 9.09 Ovario 1 4.54 Páncreas 1 4.54 REX C. BENTLEY DEPARTAMENT OF PATHOLOGY , DUKE UNIVERSITY MEDICAL CENTER, DURHAM, NORTH CAROLINA

49. METASTASIS

50. METASTASIS

51. METASTASIS

52. DX ETG MALIGNA POR CUANTIFICACIÓN DE hGCH SÈRICA (FIGO) POST LUI HGC CRECIENTE ( 20% EN 3 TITULACIONES CONSECUTIVAS SEMANALES HGC EN MESETA ( 10% EN 3 TITULACIONES CONSECUTIVAS SEMANALES HCG 20,000 UI , 4 SEMANAS DESPUES DE LA EVACUACIÒN UTERINA PERSISTENCIA DE HGC 6 SEMANAS POST EVACUACIÒN STATING SISTEM OF THE INTERNATIONAL FEDERATION OF GYNECOLOGY AND OBSTETRICS WITH THE SCORING SISTEM OF THE WHO FOR TROPHOBLASTIC NEOPLASIA

53. EMBARAZO POST QUIMIOTERAPIA POR ETGM DE BAJO RIESGO NO EFECTO LESIVO ALGUNO DESPUES DE QXTX. SOLO 3% DE PACIENTE NO PUDIERON EMBARAZARSE POST QXTX. NO EN RIESGOS DEL DESARROLLO FETAL NO INTENTAR EMBARAZO EN LOS PROX. 6 MESES EMBARAZO DESPUES DE 12 MESES PREGNANCY AFTTER CYTOTOXIC CHEMOTHERAPY FOR GESTACIONAL TROPHOBLASTIC TUMORS, RUSTIN GJ, BOTH M, DENT J, BR MED 1984; 288:103

54. EMBARAZO GELEMAR

55. EMBARAZO GELEMAR

56. COMENTARIOS…………………….. Gracias…………………..