Este documento describe la enfermedad hemolítica del recién nacido causada por incompatibilidad sanguínea entre la madre y el feto. Presenta estadísticas sobre la prevalencia de diferentes tipos de sangre y tasas de sensibilización durante el embarazo. Explica los mecanismos inmunológicos, pruebas de diagnóstico como Coombs y Liley, y tratamientos como la transfusión intrauterina guiada por cordocentesis.

1. ENFERMEDAD HEMOLÍTICA

2. EPIDEMIOLOGÍA Afecta el 5 % de los matrimonios 1-10 % sensibilización 1er embarazo 30 % 2do embarazo 50 % 3er embarazo 2 % pos aborto y 4 % provocado 85 % es Rh negativo CaVero Ll. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.

3. EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia 1-6 /1.000 Mortalidad perinatal relacionada es del 1,5/ 10.000. CaVero Ll. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.

4. TIPOS DE SANGRE (+) 86% 40 % 34 % 9 % 7 % 6 % (-) 14% 3 % 2 % 1 %

6. 33% incompatibilidad Rh

7. 2% incompatibilidad otros agCaVero Ll. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.

8. Ac CAUSANTES DE ENFERMEDAD HEMOLÍTICA

10. SINÓNIMOS Eritroblastosis Neonatal Anemia Hemolítica del Recién Nacido Anemia Congénita del Recién Nacido Eritroblastosis Fetal Icterus Gravis Neonatorum Incompatibilidad Rh CaVero Ll. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.

12. Las manifestaciones clínicas son múltiples y de gravedad variable e incluyen anemia, insuficiencia cardiaca, metaplasia medular, hídrops fetal, hiperbilirrubinemia neonatal y muerte fetal/neonatal Paso de eritrocitos fetales a madre con antígenos heredados del padre que no posee la madre Producción de Anticuerpos en la madre Bowman JM. Hemolitic disease. In: Creasy RK, Editors. Maternal fetal medicine 4 th edition. Philadelphia: WB saunders: 1999; 736 – 67.

13. La sensibilidad depende de: La cantidad del inoculo o paso de glóbulos rojos fetales. coexistencia de incompatibilidad ABO entre la madre y el recién nacido. cerca de 30-35% de personas Rh negativas no responden al Ag Rh. FACTORES Destrucción de gr fetales en la circulación materna Remoción de desechos de GR por fagocitos hepáticos CaVero Ll. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.

15. Más tarde se producen IgG, de bajo PM (160000), q cruza la placenta y ocasiona hemólisis fetal (tipo IgG1 e IgG3). CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.

16. RESPUESTA INMUNOLÓGICA Si parte de la sangre del feto pasa al torrente sanguíneo de la madre, su cuerpo producirá anticuerpos en respuesta. CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.

17. RESPUESTA INMUNOLÓGICA Estos anticuerpos podrían pasar de nuevo hacia el feto a través de la placenta y causar daño en los glóbulos rojos de éste, ocasionado anemia de leve a grave en dicho feto. CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.

19. El sistema inmune trata las células fetales como sustancias extrañas y forma Acs anti-Rh(D)NO SENSIBILIZACIÓN PREVIA IgM pm: no pasan barrera placentaria Dependen dosis transf desde el feto FETO NO AFECTADO 1 EMBARAZO (V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización) CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.

20. Esta fotografía muestra GR normales, GR lesionados y GR inmaduros que aún contienen sus núcleos.

22. Eritropoyesis exagerada Eritroblastemia Lesión hepática Hipoproteinemia Hidrops

23. INCOMPATIBILIDAD Rh MADRE-Rh(-) SENSIBILIZADA FETO-Rh(+) Ig G PLACENTA

25. BX de vellosidades coriales

26. Amniocentesis, Cordocentesis

27. Drogadicción

28. Placenta previa

29. Desprendimiento placentario

30. Versión externa

31. Operación cesárea

32. Alumbramiento manual

33. AbortoCUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.

36. GENOTIPO DEL CÓNYUGE

37. ANTECEDENTES MATERNOS

38. EVOLUCIÓN GESTACIONES ANTERIORES

39. DATOS DE MORBIMORTALIDAD PERINATAL, ICTERICIA, TTOS

40. GAMAGLOBULINA EN PARTOS ANTERIORES

41. ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES

42. COOMBS Indirecto: Titulación de Ac maternos circulantes anti Rh D

43. valorar el grado de riesgo de desarrollar anemia hemolítica Nicolaides, KJ, et al. Maternal serum anti – D antibody conentration and assessment Of rhesus isoinunisation. BMJ 1992; 304: 1155

45. (+): CUANDO HAY AGLUTINACIÓN

46. INDICA QUE EN LOS GR SE FIJARON AC PRESENTES EN EL SUERO ESTUDIADOCUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.

48. Debe ser repetido con intervalos de 2 semanas a 1 mes hasta que los niveles indiquen que deben realizarse pruebas diagnósticas más invasivasCUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.

50. 1 GOTA DE SUSP SALINA DE GR DEL RN LAVADOS + 1 GOTA DE SUERO DE COOMBS

51. (+): CUANDO HAY AGLUTINACIÓN. INDICA QUE EN LOS GR DEL RN ESTÁN AFECTADOSCUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.

53. ANTECEDENTES MORBIMORTALIDAD PERINATAL POR EHP

54. ESTUDIO ESPECTROFOTOMÉTRICO DEL LA EN EMBARAZOS > 27 SEMANAS

55. PREDICE SEVERIDAD DE LA AFECTACIÓN FETAL

56. MIDE BILIRRUBINA EN LA: DIRECTAMENTE REALCIONADO CON GRAVEDAD DE LA ENFERMEDADCUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.

57. PRUEBA DE LILEY MIDE AUMENTO INTENSIDAD ÓPTICA A 450NM DE LONGITUD DE ONDA SE TOMAN 10 ML DE LA CENTRIFUGACIÓN, FILTRACIÓN LECTURA RANGO ESPECTROFOTOMETRICO GRAFICACIÓN LOGARITMICA CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.

58. PRUEBA DE LILEY 3 2 1

59. PRUEBA DE LILEY CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.

61. Utilidad en descubrir presencia / grado de Isoinmunización

62. ELAT: 0.5-0.8 ug/ml Isoinmunización leve-moderada

63. ELAT: 0.5-4 ug/ml Afectación grave

64. ELAT: > 4 ug/ml Afectación severa.Gratacós E.Terapia Fetal; Indicaciones y técnicas actuales; Barcelona;2002;119-33

66. Ecografia revele signos de compromiso fetal

67. Antecedente de feto muerto o hidropicoSikkel, E, et al. Amniotic fluid Delta OD 450 values accurately predict severe Fetal anemia in D – alloinmunization .Obstet Gynecol 2002;100: 51

68. ULTRASONIDO Establecer edad Gestacional ( Eco temprana ) Valoración de bienestar fetal Guiar procedimientos ( amniocentesis – cordocentesis) Determinar grado de anemia indirectamente Dukler, D,et al. Noninvasive test to predict fetal anemia: A study comparing Doppler And ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1310

70. Poca utilidad para el dXy manejo de anemia fetalDukler, D,et al. Noninvasive test to predict fetal anemia: A study comparing Doppler And ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1310

71. HYDROPS FETALIS

72. ULTRASONIDO Placentomegalia Hidrotorax Ascitis Dukler, D,et al. Noninvasive test to predict fetal anemia: A study comparing Doppler And ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1310

73. VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA Medición de velocidad máxima de ACM feto anémico conserva la entrega de oxígeno al cerebro aumentando flujo cerebral de sangre de viscosidad baja. METODOLOGIA PARA MEDIR PICO SISTOLICO MAXIMO ACM - Feto en periodo de reposo por lo menos 2 minutos - Madre debe estar en apnea - Visualización polígono de Willis con doppler color - Imagen debe ocupar mas 50% de la pantalla y la ACM debe ser visualizada completamente - El ángulo de insonación cercano a 0 grados - Las ondas deben ser similares (5 a 15) medir PVS - La medición debe realizarse al menos en 2 ocasiones Mari G, et al. No invasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia due to Maternal Red-Cell Alloinmunization; The N England J Med 2000; 342:9

74. VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ACM Aumento de la velocidad del flujo en la ACM Concentración de hB fetal La correlación entre el flujo en la ACM es mucho mas robusta cuando la Hb fetal esta por debajo de 10 ReemplazÓ la determinación de bB en La Reduce en numero de procedimientos invasivos Sensibilidad del 100 % Mari G, et al. No invasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia due to Maternal Red-Cell Alloinmunization; The N England J Med 2000; 342:9

76. Entra en la zona " transfusión intrauterina”

77. Pico sistólico ACM > 1.5 múltiplos de la mediana – edad Gestacional

78. Tener disponible sangre O Rh ( - ), según necesidad de TIU Moise, Jr, et al. Diagnosis and management of Rhesus (Rh) alloimmunization. In up todate, abril 26 , 2006

79. cordoscentésis Utilidad: - Determinación tipo de sangre – Rh - Hb / HTO - Recuento de reticulocitos - Coombs directo Manos expertas Riesgo muerte fetal 1.5 % posterior a semana 24 5 % previo a semana 24 Transfusión intrauterina si: Hematocrito < 30 % Feto inmaduro Weiner, CP,et al. Management of fetal hemolityc disease by cordocentesis. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:546

80. INDICADORES CLINICOS DE TRANSFUSION FETOMATERNA IMPORTANTE Aborto Embarazo molar Embarazo ectopico roto Test de KleihauerBetke: Determina VOLUMEN DE SANGRE FETAL QUE HA INGRESADO ALA MADRE 0,2 ML/5LT Biopsia de vellosidad corinica Amniocentesis , Cordocentesis Regla de bowman: (edad gestacional -20) x10 Muerte de un gemelo Versión externa, Trauma abdominal Cesárea Recién nacido pálido ( Hg < 10 G / DL ) Desprendimiento prematuro de placenta Placenta previa Partos traumáticos Partos Instrumentados Bowman J, et al. Rh inmunoglobulin: Rh profilaxis. Beast practice y researcch haematology 2006 ;19 : 27 - 34

83. mejorar la anemia fetal

84. evitar complicaciones de EHP (hídrops)

85. alcanzar madurez fetal para inducir el partoCUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.

87. INDICACIONES1. Si hijo Rh (+) con prueba Coombs directa (-), a 24 y 72 horas postparto. 2. Si el esposo es Rh (+) A las 28 semanas de gestación, y a las 24 a 72 horas postparto, si el RN es Rh (+) con Coombs indirecto negativo, independientemente del grupo ABO del niño. 3. Si se omitió la administración de la gamaglobulina 24 a 72 h postparto, puede aún administrarse hasta 4 sem después del parto. 4. Si presenta un aborto o amenaza de aborto, un embarazo ectópico o mola hidatidiforme, excepto cuando el marido es Rh (-).

88. PROFILAXIS EXCEPTO QUE EL PADRE SEA RH (´-), TAMBIEN SE APLICARÁ EN CASOS DE: 5. Si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis. La dosis administrada debe repetirse cada vez que se efectúe un nuevo procedimiento. 6. Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva. 7. Si existe HEMorragia de la segunda mitad del embarazo La incidencia de inmunización en madres Rh (-) tratadas en el postparto con gamaglobulina Rh al tener un niño Rh (+), es de 2%. SI se administran, además, 300 ug de gamaglobulina hiperinmune a 28 sem, la incidencia disminuye al 0,2%.

90. FRACASO EN LA PROFILAXIS Aplicación Tardía Dosis Inadecuada Sensibilización durante el embarazo Madre erróneamente clasificada No envío de muestras de sangre de cordón Falta de profilaxis en síntoma de aborto, aborto espontáneo o clandestino Drogadicción materna, por uso de jeringas comunes