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El tratamiento perioperatorio de la hipertensión arterial (HTA)
ha variado notablemente durante los últimos 30 años debido a
la ausencia de un estudio aleatorizado, prospectivo a gran es-
cala sobre el resultado perioperatorio frente al control de la pre-
sión arterial (PA). No obstante, han surgido algunos patrones
clínicos: la labilidad de la PA es mayor en los hipertensos no
controlados; los hipertensos mal controlados muestran una PA
mayor tras la cirugía vascular (cirugía carotídea). La Organiza-
ción Mundial de la Salud divide a la HTA en tres niveles1: prehi-
pertensión cuando la presión arterial sistólica (PAS) oscila entre
120 y 139 mmHg o la presión arterial diastólica (PAD) oscila en-
tre 80 y 89 mmHg; HTA estadio 1, cuando la PAS oscila entre
140 y 159 mmHg o la PAD varía entre 90 y 99 mmHg y la HTA
estadio 2 cuando la PAS >160 mmHg o la PAD >100 mmHg.
La HTA de larga evolución aumenta el riesgo de insuficiencia
renal, ictus, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y de infarto
de miocardio (IM). El control estricto de la HTA reduce las com-
plicaciones cardiovasculares, y más concretamente en los pa-
cientes con signos de afectación cardiovascular (es decir, insufi-
ciencia renal o enfermedad vascular cerebral) y también puede
disminuir la morbilidad2. Cada año aparecen clases nuevas de
antihipertensivos; el anestesiólogo debe conocer las interaccio-
nes anestésicas potenciales3. Por ejemplo, los inhibidores de la
enzima conversiva de la angiotensina (IECA) y los antagonistas
del receptor de la angiotensina (ARA) pueden dar lugar en oca-
siones a hipotensión refractaria al tratamiento convencional des-
pués de la inducción. En un estudio de doble ciego reciente se
confirmaba que el riesgo de hipotensión disminuía si se in-
terrumpían estos medicamentos >10 horas antes de la induc-
ción4. El tratamiento óptimo se definirá con más pruebas.
A. Evalúe la causa de la HTA. Entre las causas más frecuen-
tes están la hipertensión esencial (80 a 90%), la nefropatía
crónica (5 al 10%), la enfermedad vasculorrenal (2 al 5%),
causas endocrinas (feocromocitoma, síndrome de Cushing,
aldosteronismo primario [1%]), coartación aórtica (<1%)
y causas misceláneas (1 al 5%). Los pacientes con prehi-
pertensión (PAD <90 mmHg) o con HTA lábil probable-
mente presenten un gasto cardíaco alto con una resisten-
cia vascular normal. En los pacientes con HTA en estadio
1 o 2 (PAD >90 mmHg), la resistencia vascular suele es-
tar elevada y el gasto cardíaco (GC) puede ser normal o
bajo. Evalúe la presencia de enfermedad orgánica termi-
nal. La función renal, aunque se valora mejor mediante
pruebas sofisticadas, puede evaluarse analizando los valo-
res de urea nitrogenada (BUN) y de creatinina (Cr). Reco-
pile los datos clínicos y analíticos de isquemia y de función
miocárdica. La HVI se determina mediante el ECG y, en
los casos indicados, mediante ecocardiografía. Realice
una anamnesis cuidadosa, investigando los antecedentes
de ictus y de episodios neurológicos isquémicos reversi-
bles, y ausculte los soplos carotídeos. Revise todas las me-
dicaciones y mantenga los antihipertensivos durante el pe-
ríodo perioperatorio. Considere la posible interrupción
de los ARA, los IECA y los diuréticos. Los betabloquean-
tes y los agonistas alfa2 deben mantenerse durante la ciru-
gía para evitar síndromes de abstinencia; su utilización pe-
rioperatoria se ha asociado a una disminución del riesgo
de muerte intrahospitalaria entre los pacientes de alto ries-
go que van a someterse a una cirugía no cardíaca5,6.
B. En ausencia de estudios bien controlados sobre los riesgos
perioperatorios en pacientes hipertensos, la prudencia clíni-
ca adquiere una relevancia fundamental. Numerosos auto-
res sugieren que la cirugía programada se puede llevar a
cabo cuando la PAD es <110 mmHg. Esta recomendación
procede del estudio realizado por Goldman y Caldera7,
pero se ha cuestionado la aleatorización de los pacientes en
dicho trabajo. La recomendación más conservadora es lo-
grar un control óptimo de la PA durante varias semanas an-
tes de la cirugía programada. Esta estrategia puede sonar
demasiado restrictiva para justificarla en ausencia de estu-
dios prospectivos. La mayoría de las autoridades están de
acuerdo en que la cirugía programada debería posponerse
cuando la PAD es >110 mmHg. La administración cuida-
dosa de ansiolíticos puede ser útil para reducir la PA en re-
poso. Tenga en cuenta el riesgo quirúrgico, el riesgo anesté-
sico y las afectaciones orgánicas terminales subyacentes.
C. La monitorización se basa en el tipo de cirugía, el control
preoperatorio de la PA y la lesión orgánica terminal. Con-
sidere la monitorización arterial directa en los pacientes
con un control preoperatorio defectuoso de la PA.
D. Durante cualquier técnica anestésica, prevea las oscilacio-
nes en la PA y conozca las interacciones farmacológicas po-
tenciales entre los antihipertensivos y los anestésicos o los
vasopresores. Determine el perfil perioperatorio de la PA y
fije los límites de desviación intraoperatorios (p. ej., trate
enérgicamente un descenso de la PA del 15% mantenido
más de 10 a 15 minutos).
E. Mantenga la medicación antihipertensiva en el período
postoperatorio, y más concretamente los betabloqueantes y
los agonistas alfa2. Trate la hipertensión postoperatoria para
evitar complicaciones como isquemia, ictus y hemorragias.
BIBLIOGRAFÍA
1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al.: The seventh report of
the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation,
and treatment of high blood pressure: the JNC 7 report, JAMA
289:2560–2572, 2003.
2. Five-year findings of the hypertension detection and follow-up pro-
gram. I. Reduction in mortality of persons with high blood pressure,
including mild hypertension. Hypertension Detection and Follow-up
Program Cooperative Group, 1979, JAMA 277:157–166, 1997.
3. Sullivan JM: A 1996 update on antihypertensive agents, Curr Opin
Cardiol 11:496–500, 1996.
4. Comfere T, Sprung J, Kumar MM, et al.: Angiotensin system inhibitors
in a general surgical population, Anesth Analg 100:636–644, 2005.
5. Lindenauer PK, Pekow P, Wang K, et al.: Perioperative beta-blocker
therapy and mortality after major noncardiac surgery, N Engl J Med
353:349–361.
6. Wijeysundera DN, Naik JS, Beattie WS: Alpha-2 adrenergic ago-
nists to prevent perioperative cardiovascular complications: a meta-
analysis, Am J Med 114 (9):742–752, 2003.
7. Goldman L, Caldera DL: Risks of general anesthesia and elective opera-
tions in the hypertensive patient, Anesthesiology 50:285–292, 1979.
124
Hipertensión (HTA) perioperatoria
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hipertension y anestesia Science

  • 1. El tratamiento perioperatorio de la hipertensión arterial (HTA) ha variado notablemente durante los últimos 30 años debido a la ausencia de un estudio aleatorizado, prospectivo a gran es- cala sobre el resultado perioperatorio frente al control de la pre- sión arterial (PA). No obstante, han surgido algunos patrones clínicos: la labilidad de la PA es mayor en los hipertensos no controlados; los hipertensos mal controlados muestran una PA mayor tras la cirugía vascular (cirugía carotídea). La Organiza- ción Mundial de la Salud divide a la HTA en tres niveles1: prehi- pertensión cuando la presión arterial sistólica (PAS) oscila entre 120 y 139 mmHg o la presión arterial diastólica (PAD) oscila en- tre 80 y 89 mmHg; HTA estadio 1, cuando la PAS oscila entre 140 y 159 mmHg o la PAD varía entre 90 y 99 mmHg y la HTA estadio 2 cuando la PAS >160 mmHg o la PAD >100 mmHg. La HTA de larga evolución aumenta el riesgo de insuficiencia renal, ictus, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y de infarto de miocardio (IM). El control estricto de la HTA reduce las com- plicaciones cardiovasculares, y más concretamente en los pa- cientes con signos de afectación cardiovascular (es decir, insufi- ciencia renal o enfermedad vascular cerebral) y también puede disminuir la morbilidad2. Cada año aparecen clases nuevas de antihipertensivos; el anestesiólogo debe conocer las interaccio- nes anestésicas potenciales3. Por ejemplo, los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA) pueden dar lugar en oca- siones a hipotensión refractaria al tratamiento convencional des- pués de la inducción. En un estudio de doble ciego reciente se confirmaba que el riesgo de hipotensión disminuía si se in- terrumpían estos medicamentos >10 horas antes de la induc- ción4. El tratamiento óptimo se definirá con más pruebas. A. Evalúe la causa de la HTA. Entre las causas más frecuen- tes están la hipertensión esencial (80 a 90%), la nefropatía crónica (5 al 10%), la enfermedad vasculorrenal (2 al 5%), causas endocrinas (feocromocitoma, síndrome de Cushing, aldosteronismo primario [1%]), coartación aórtica (<1%) y causas misceláneas (1 al 5%). Los pacientes con prehi- pertensión (PAD <90 mmHg) o con HTA lábil probable- mente presenten un gasto cardíaco alto con una resisten- cia vascular normal. En los pacientes con HTA en estadio 1 o 2 (PAD >90 mmHg), la resistencia vascular suele es- tar elevada y el gasto cardíaco (GC) puede ser normal o bajo. Evalúe la presencia de enfermedad orgánica termi- nal. La función renal, aunque se valora mejor mediante pruebas sofisticadas, puede evaluarse analizando los valo- res de urea nitrogenada (BUN) y de creatinina (Cr). Reco- pile los datos clínicos y analíticos de isquemia y de función miocárdica. La HVI se determina mediante el ECG y, en los casos indicados, mediante ecocardiografía. Realice una anamnesis cuidadosa, investigando los antecedentes de ictus y de episodios neurológicos isquémicos reversi- bles, y ausculte los soplos carotídeos. Revise todas las me- dicaciones y mantenga los antihipertensivos durante el pe- ríodo perioperatorio. Considere la posible interrupción de los ARA, los IECA y los diuréticos. Los betabloquean- tes y los agonistas alfa2 deben mantenerse durante la ciru- gía para evitar síndromes de abstinencia; su utilización pe- rioperatoria se ha asociado a una disminución del riesgo de muerte intrahospitalaria entre los pacientes de alto ries- go que van a someterse a una cirugía no cardíaca5,6. B. En ausencia de estudios bien controlados sobre los riesgos perioperatorios en pacientes hipertensos, la prudencia clíni- ca adquiere una relevancia fundamental. Numerosos auto- res sugieren que la cirugía programada se puede llevar a cabo cuando la PAD es <110 mmHg. Esta recomendación procede del estudio realizado por Goldman y Caldera7, pero se ha cuestionado la aleatorización de los pacientes en dicho trabajo. La recomendación más conservadora es lo- grar un control óptimo de la PA durante varias semanas an- tes de la cirugía programada. Esta estrategia puede sonar demasiado restrictiva para justificarla en ausencia de estu- dios prospectivos. La mayoría de las autoridades están de acuerdo en que la cirugía programada debería posponerse cuando la PAD es >110 mmHg. La administración cuida- dosa de ansiolíticos puede ser útil para reducir la PA en re- poso. Tenga en cuenta el riesgo quirúrgico, el riesgo anesté- sico y las afectaciones orgánicas terminales subyacentes. C. La monitorización se basa en el tipo de cirugía, el control preoperatorio de la PA y la lesión orgánica terminal. Con- sidere la monitorización arterial directa en los pacientes con un control preoperatorio defectuoso de la PA. D. Durante cualquier técnica anestésica, prevea las oscilacio- nes en la PA y conozca las interacciones farmacológicas po- tenciales entre los antihipertensivos y los anestésicos o los vasopresores. Determine el perfil perioperatorio de la PA y fije los límites de desviación intraoperatorios (p. ej., trate enérgicamente un descenso de la PA del 15% mantenido más de 10 a 15 minutos). E. Mantenga la medicación antihipertensiva en el período postoperatorio, y más concretamente los betabloqueantes y los agonistas alfa2. Trate la hipertensión postoperatoria para evitar complicaciones como isquemia, ictus y hemorragias. BIBLIOGRAFÍA 1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al.: The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7 report, JAMA 289:2560–2572, 2003. 2. Five-year findings of the hypertension detection and follow-up pro- gram. I. Reduction in mortality of persons with high blood pressure, including mild hypertension. Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group, 1979, JAMA 277:157–166, 1997. 3. Sullivan JM: A 1996 update on antihypertensive agents, Curr Opin Cardiol 11:496–500, 1996. 4. Comfere T, Sprung J, Kumar MM, et al.: Angiotensin system inhibitors in a general surgical population, Anesth Analg 100:636–644, 2005. 5. Lindenauer PK, Pekow P, Wang K, et al.: Perioperative beta-blocker therapy and mortality after major noncardiac surgery, N Engl J Med 353:349–361. 6. Wijeysundera DN, Naik JS, Beattie WS: Alpha-2 adrenergic ago- nists to prevent perioperative cardiovascular complications: a meta- analysis, Am J Med 114 (9):742–752, 2003. 7. Goldman L, Caldera DL: Risks of general anesthesia and elective opera- tions in the hypertensive patient, Anesthesiology 50:285–292, 1979. 124 Hipertensión (HTA) perioperatoria FRANKLIN L. ANDERSON, M.D., LAUREN L. SALGADO, M.D., CHARLES B. HANTLER, M.D.