Este documento discute la variabilidad de la presión arterial y la importancia del monitoreo de la presión arterial en pacientes hipertensos. Explica que la presión arterial puede variar hasta 50 mmHg durante el día debido a factores intrínsecos y extrínsecos. Los pacientes se clasifican como dipper, no-dipper, dipper extremo o reverse dipper según el comportamiento nocturno de su presión arterial. Los pacientes no-dipper tienen mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares. La prueba de monitoreo ambulatorio de presión

1. Diana Castellanos Rodríguez
Médico Internista
Adscrito al Servicio de Medicina Interna
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
Variabilidad y
Monitoreo

2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Enfermedad Coronaria
EventoVascular Cerebral
Enfermedad renal crónica
Enfermedad aórtica
Enfermedad arterial periférica
TRATABLE
Reducir la incidencia de daño a órgano blanco y
prevenir la enfermedad cardiovascular y muerte
prematura en pacientes hipertensos
Korean J Fam Med. 2012;33:330-335
Factor de riesgo mayor
independiente de
enfermedad cardiovascular
Vascular Health and Risk Management 2013;9:125-133

3. VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN ARTERIAL
FACTORES EXTRÍNSECOS
Temperatura ambiental
Humedad relativa
Ejercicio físico
Estado emocional
Consumo de alcohol
Consumo de cafeína
Ingesta de alimentos
Ciclo de actividad y descanso
FACTORES INTRÍNSECOS
Etnia, Género
Sistema nervioso autónomo
Ciclo circadiano de:
Variables hematológicas y
renales, actividad de renina,
ECA, angiotensina, aldoterona,
péptido natriurético auricular,
catecolaminas
La presión sistólica y
diastólica puede variar hasta
50mmHg a lo largo del día
como resultado de cambios
circadianos
4h 12h
Hipertensión 2004;21:256-70
p
r
e
s
i
ó
n
tiempo

4. De acuerdo al comportamiento nocturno de la presión arterial, los pacientes
hipertensos se clasifican en :
Dipper
No- dipper
Dipper extremo
Hipertensión 2004;21:256-70
Reverse dipper
Vascular Health and Risk Management 2013;9:125-133

5. ALTERACIÓN NOCTURNA DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN
PACIENTES HIPERTENSOS
PACIENTE DIPPER
El descenso en la media
nocturna de presión arterial
es >10% de la media diurna
Hipertensión 2004;21:256-70

6. No- DIPPER
Descenso de la media nocturna es
menor de 10%
Hipertensión 2004;21:256-70

7. DIPPER EXTREMO
Cuando el descenso nocturno
de la presión arterial sistólica es
mayor del 20% de la media
diurna
Hipertensión 2004;21:256-70

8. Reverse dipper
Media nocturna de la presión
arterial es superior a la media
diurna
Hipertensión 2004;21:256-70
Vascular Health and Risk Management 2013;9:125-133

9. OTROS FACTORESQUE MODIFICAN EL RITMO CIRCADIANO
Citocinas proinflamatorias
Sobrepeso
Factores procoagulantes
Especies reactivas de oxígeno
Dislipidemia
Alteración en tolerancia a la glucosa
Prediabetes
Diabetes
Cardiovascular diabetology 2011,10:104
SINDROME
METABÓLICO

10. IMPORTANCIA:
PACIENTES NO- DIPPER
Mayor probabilidad de infarto a miocardio
Mayor hipertrofia de ventrículo izquierdo
Mayor microalbuminuria
Aumenta riesgo mas de 3 veces de tener eventos cardiovasculares
Hypertens 2002;20:2183-9
Riesgo relativo de enfermedad cardiovascular en normotensos no-dipper
es comparable al de hipertensos dipper
Riesgo cardiovascular tiene 2 componentes:
Aumento de tensión arterial
Alteración del ritmo circadiano
Vascular Health and Risk Management 2013;9:125-133

11. Vascular Health and Risk Management 2013;9:125-133
Patrón no- dipper se asocia a la necesidad de agregar más antihipertensivos y se
asocia a la gravedad de la hipertensión
Resistencia a la insulina se ha asociado a patrón no-dipper
Estrés oxidativo es mayor evidenciado por
aumento en producción de dimetil-arginina
Volumen plaquetario es mayor lo que predispone
a mayor agregación plaquetaria
Aumento de proteína C reactiva
No dippers
Tienen los peores resultados a largo plazo en el
desarrollo de enfermedades cardiovasculares

12. Hay 20% mayor riesgo de mortalidad
cardiovascular por cada 5% de aumento
en el descenso habitual
J Hypertens 2002;20(11):2183-2189
Aún cuando el promedio de presión arterial
de 24 horas se mantiene en rango de
118/69mmHg, la disminución nocturna
alterada aumenta el riesgo de enfermedad
cardiovascular
*Por cada 10mmHg de aumento en la
presión nocturna sistólica el riesgo de
mortalidad aumenta 21%
*Hypertension 2007;49(4):769-770

13. MONITOREO CONVENCIONAL DE LA PRESIÓN ARTERIAL
FACTORESASOCIADOS A LA MEDICIÓN QUE LA MODIFICAN
Instrumento utilizado (aneroide, mercurio, electrónico)
Advancement of Medical Instrumentation (AAMI)
Journal of Hypertension 2003;21:821-848

14. Procedimiento usado para la medición
Muy pequeño: Aumento de la lectura deTA 12/8mmHg
Puede sobreestimar hasta 30mmHg en
obesos
Muy grande: Medir hasta 10-30mmHg menos de la real
British Hypertension Society 2013
American Heart Association recomienda colocar la campana del estetoscopio sobre la
arterial braquial y no el diafragma
BRAZALETE

15. Medición del personal de salud:
Hacerlo a una velocidad apresurada disminuye la lectura de la presión sistólica y aumenta
la diastólica
Posición
Al menos 5 minutos después de estar sentado tranquilo
Brazo que no se apoya al hacer la medición puede aumenta 5mmHg la medición diastólica
Brazo a altura media esternal, por debajo de este nivel aumenta la medición sistólica
En adultos mayores
Disfunción autonómica
Disminución postprandial mayor a la habitual
Journal of Hypertension 2003;21:821-848

16. ¿Cómo identificar a estos pacientes?
Dipper y no-dippers se identifican
realizando prueba de monitoreo de presión
ambulatoria continua en 24 horas
Vascular Health and Risk Management 2013;9:125-133
ÚNICA manera objetiva de documentar el
comportamiento nocturno de la presión arterial

17. INDICACIONES DE LA PRUEBA:
Evaluación del perfil arterial (dipper y nondipper)
Situaciones en las que existe gran diferencia entre las
cifras registradas en consulta y las que se realiza el
paciente fuera del entorno clínico
Evaluación de la medicación de pacientes
hipertensos de alto riesgo cardiovascular
Hipertensión en el paciente anciano
Journal of Hypertension 2003;21(5)

18. Se coloca el equipo electrónico en el brazo NO dominante siempre y
cuando la presión del brazo dominante no exceda 15mmHg, si existiera
tal diferencia, entonces se coloca en el brazo de mayor presión)
Programación de mediciones:
Cada 15 minutos en el dia (6-22h)
Cada 20 minutos en la noche (22-6h)
Realizar en un día representativo de
actividades diarias del paciente
Journal of Hypertension 2003;21(5)

19. ESTUDIO NORMAL
HIPERTENSIÓN SISTÓLICA AISLADA
POSIBLES
RESULTADOS
Journal of Hypertension 2003;21(5)

20. HIPERTENSO DIPPER
HIPERTENSO NO - DIPPER
Journal of Hypertension 2003;21(5)

21. Vascular Health and Risk Management 2013;9:125-133
RELEVANCIA:
Cronoterapia de la hipertensión es una nueva opción terapéutica
ESTUDIO INTERVENCIÓN RESULTADO
Hermida 2005 Valsartán 160mg en la mañana
vs nocturna
Reducción de la excreción de
proteínas 41% en los de dosis
nocturnas
75% de los que recibieron
tratamiento nocturno
convirtieron a dipper con
reducción de proteinuria
HOPE (2010) Ramipril nocturno Disminuye 22% riesgo de
muerte cardiovascular, infarto
o EVC
MAPEC study (2011) Incluir en el tratamiento un
medicamento nocturno
Disminuye el 0.39 el riesgo
relativo de eventos
cardiovasculares comparados
a quienes toman dosis
matutinas
Disminuye en 62% la
prevalencia de nondippers

22. Vascular Health and Risk Management 2013;9:125-133
CRONOTERAPIA
Nueva opción terapéutica
Beneficios al paciente
Mejoría de daño a órgano blanco
Disminución en mortalidad
cardiovascular

23. gracias