revisión de articulo de la ACOG sobre diagnostico y manejo de acretismo placentario patología la cual ha aumentado proporcionalmente con el aumento de cesárea

1. Acretismo placentario
Conceso de atención obstétrica
DR. JAM PAUL CÓRDOBA MEJÍA
RESIDENTE DE GINECO-OBSTETRICIA II AÑO – HEODRA
TUTOR: DRA. LIDIA ORTIZ GINECO OBSTETRA
LEÓN NICARAGUA JUNIO 2020

3. DEFINICION
La placenta acreta se define como la invasión anormal parcial o
total del trofoblasto placentario al miometrio de la pared
uterina.
La placenta acreta, anteriormente conocido como placenta
mórbidamente adherente, se refiere al rango de adherencia
patológica de la placenta, incluyendo placenta increta, percreta y
acreta
la morbilidad y mortalidad materna puede ocurrir debido a
graves hemorragias, que a menudo requiere transfusión de
sangre.

4. INCIDENCIA
La tasa de acretismo placentario están aumentando, estudios
observacionales de los años setenta y ochenta describió la
prevalencia de placenta acreta como entre 1 en 2,510 y 1 en 4,017
en comparación con una tasa de 1 en 533 de 1982 a 2002
La tasa creciente de placenta acreta en las últimas cuatro décadas
probablemente se deba a un cambio en factores de riesgo, más
notablemente la mayor tasa de cesárea

5. Factores de riesgos
El más común es un parto por cesárea anterior, con la incidencia del espectro de
placenta acreta aumenta con el número de partos por cesárea anteriores
 En una sistemática revisión, la tasa acretismo placentario aumentó de 0.3% en
mujeres con una cesárea previa a 6.74% para mujeres con cinco o más partos por
cesárea
El acretismo placentario ocurre en el 3% de las mujeres diagnosticado con
placenta previa y sin partos por cesárea previa
 una placenta previa y una o más cesáreas previas, el riesgo de acretismo
placentario aumenta dramáticamente. 11%, 40%, 61% y 67%, para el primero,
segundo, tercero, cuarto y quinto o más cesáreas, respectivamente

6. Los factores de riesgo adicionales incluyen maternidad
avanzada edad, multiparidad, cirugías uterinas previas o
legrado, y Síndrome de Asherman
biomarcadores placentarios como la alfafetoproteína
materna sérica, proteína A, péptido natriurético de tipo pro B,
troponina, libre b-hCG (ARNm) y lactógeno placentario
humano (células- ARNm libre) y ARNm libre de células
placentarias, puede estar asociado con acretismo placentario
pero demasiado inespecífico para su uso clínico

7. Etiología
La hipótesis más favorecida con respecto a la etiología de la placenta acreta
es que un defecto de la interfaz endometrial-miometrial conduce a una falla
de decidualización normal en el área de una cicatriz uterina, que permite el
anclaje anormalmente profundo de las vellosidades placentarias e
infiltración de trofoblasto
Sin embargo, esto la explicación no explica la rara ocurrencia de placenta
acreta en mujeres nulíparas sin cualquier cirugía o instrumentación uterina
previa.

8. Diagnostico
ecografía obstétrica
Quizás la asociación ecográfica más importante del acretismo placentario en el segundo y
tercer trimestre es la presencia de placenta previa, que está presente en más del 80% de los
acretismo en la mayoría de las grandes series
Otros hallazgos asociados con el espectro de placenta acreta incluyen en la escala gris:
1. múltiples lagunas vasculares dentro de la placenta,
2. pérdida de la zona hipoecoica normal entre la placenta y miometrio,
3. disminución del espesor del miometrio retro placentario (menos de 1 mm),
4. anormalidades del útero interfaz serosa-vejiga
5. extensión de placenta en miometrio, serosa o vejiga

13. El uso de imágenes flujo Doppler color
puede facilitar el diagnostico.
El flujo sanguíneo turbulento lacunar es el más hallazgo común del
espectro de placenta acreta en el flujometria color de imágenes Doppler
 aumento de la vascularización subplacentaria, el flujo sanguíneo estrecho entre
miometrial y vasos en el margen la placenta
una revisión sistemática, incluyendo 23 estudios y 3,707 embarazos, notaron
una sensibilidad media del 90,72% (IC 95%, 87,2–93,6) y especificidad del
96,94% (IC 95%, 96,3–97,5%).
Aunque la evaluación por ultrasonido es importante, La ausencia de hallazgos
ecográficos no excluye un diagnóstico del acretismo placentario; por lo tanto, la
clínica y factores de riesgo siguen siendo igualmente importantes como
predictores de acretismo placenta por hallazgos de ultrasonido

14. Flujo sanguíneo lacunar turbulento

15. Tabla 1. Recomendaciones respecto al manejo del acretismo
placentario
Recomendación grado de recomendación
Diagnóstico de placenta acreta
Aunque la evaluación por ultrasonido es importante, las ausencias de los
hallazgos ecográficos no impiden el diagnóstico de PAS; así, los factores de
riesgo clínico siguen siendo igualmente importantes como predictores de
PAS por hallazgos de ultrasonido.
1A Recomendación fuerte, evidencia de
alta calidad
No está claro si la resonancia magnética mejora el diagnóstico de PAS más
allá de lo logrado con ultrasonografía sola. En consecuencia, la resonancia
magnética no es la modalidad recomendada preferida para la evaluación
inicial de posible PAS.
1B Recomendación fuerte, evidencia de
calidad moderada
Mujeres con sospecha de PAS diagnosticadas en el período prenatal basado
en imágenes o por perspicacia clínica debe trasladarse a un centro de III o IV
nivel con considerable experiencia siempre mejorar los posibles resultados.
1B Recomendación fuerte, evidencia de
calidad moderada

16. Manejo de acretismo placentario
El óptimo manejo de la gestión implica un enfoque estandarizado con un
equipo integral de atención multidisciplinaria acostumbrado a tratar PAS.
1B Recomendación fuerte, evidencia
de calidad moderada
El parto a las 34 0 / 7–35 6/7 semanas de gestación se sugiere como la edad
gestacional optima para cesárea programada o histerectomía en ausencia de
circunstancias extenuantes de la paciente. Puede ser necesario un parto
anticipado en casos de persistencia sangrado, pre eclampsia, ruptura de
membranas, compromiso fetal o desarrollo de comorbilidades maternas.
1A Recomendación fuerte, evidencia
de alta calidad
En caso de hemorragia, datos de otras disciplinas quirúrgicas. admite el uso de
una estrategia de rango de 1:1:1 a 1:2:4 de paquete celular sanguíneas rojas:
plasma fresco congelado: plaquetas.
1A Recomendación fuerte, evidencia
de alta calidad
El manejo conservador o el manejo expectante debe ser considerado solo para
casos cuidadosamente seleccionados de PAS después de detallado
asesoramiento sobre los riesgos, beneficios inciertos y eficacia y debe
considerarse en investigación.
2C Recomendación débil, evidencia
de baja calidad

17. Recuadro 1. Consideraciones relevantes para la optimización de casos en acretismo placentario planificada
Preoperatorio
 Maximización de los valores preoperatorios de hemoglobina
 Verificación la planificación de tiempos específicos del parto
 Identificación de la ubicación exacta del parto (quirofano y sus capacidades asociadas)
 Verificación de que se han realizado las consultas preoperatorias necesarias
 Consideración dar las necesidades temporales del paciente y la familia dada la reubicación al centro de excelencia en placenta
acreta
Intraoperatorio
 Verificación el apropiado complemento de experiencia quirúrgica involucrada o disponible, o ambos
 Disponibilidad de recursos intraoperatoria para optimizar cada caso p. Ej., Cell-saver, pruebas intraoperatorias en el punto de
atención, bandejas quirúrgicas adecuadas y necesarias equipo urológico
 Verificación de la disponibilidad de servicios relacionados según sea necesario (por ejemplo, radiología intervencionista)
 Coordinación del banco de sangre con la programación o el momento del caso.
Postoperatorio
 Garantizar que los servicios de cuidados críticos están comprometidos y disponibles para la atención postoperatoria
 Identificación de la necesidad de identificación del servicio primario responsable de la atención postoperatoria.

18. Gracias …