SEGURIDAD DEL PACIENTE

Hospital Naval Puerto Belgrano
Servicio de Clínica Medica
Universidad de Buenos Aires
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Dr. Humberto F. Mandirola Brieux
• Director de la Carrera de posgrado de Medicina Interna de la UBA en el HNPB
• Director de Programa de capacitación de residentes de Clínica Médica del HNPB.
• hmandirola@gmail.com
12/09/2019 HNPB Dr.H.F.Mandirola 1

Universidad de Buenos AiresAgenda
• Definición de Seguridad del Paciente.
• Objetivos JCAHO (Joint Commission).
• Factores que aumenta el riesgo de la mala praxis y el
riesgo paciente.
• Desencadenamiento del EA (Efecto Adverso).
• Responsables de la Seguridad.
• Aspectos que pueden mejorar la seguridad del
Pacientes.
• Programa de Seguridad del Paciente.
• Conclusiones.

DEFINICIÓN

Universidad de Buenos AiresDefinición
• La seguridad del paciente es una disciplina y
responsabilidad que enfatiza la seguridad en la
atención médica a través de:
• la prevención,
• reducción,
• notificación y
• análisis de errores médicos que a menudo conducen
a efectos adversos.
• Asumir la prevención del daño con un enfoque
sistémico que promueva el aprendizaje y la seguridad
más que la búsqueda del culpable.

• Según datos de la OMS, uno de cada diez
pacientes presenta algún evento adverso
en la atención de la salud en el mundo.
Frente a esta situación, la OMS creó en
2004 la "Alianza Mundial para la Seguridad
del Paciente".
• La OMS instituyo como el día Internacional
de Seguridad del Paciente el 17 de
septiembre.

• Evento Adverso (EA): Injuria o complicación no
intencional consecuencia del cuidado médico ó
todo aquel derivado del cuidado de la salud y no
de la enfermedad misma del paciente.
• EA significativos
• Prolongación de la estadía
• Necesidad de re-internación
• Secuela transitoria (< 1 año)
• Secuela definitiva
• Muerte

¿Qué involucra?
• Infecciones hospitalarias
• Úlceras de decúbito
• Complicaciones
anestésicas
• Caídas
• Errores y retrasos
diagnósticos
• Cirugía inadecuada
• Reingresos
• Fallecimiento
• Errores de medicación
• Prescripción errónea
• Confusión de HC y doc.
• Sobreutilización de
tratamientos
• Cirugía del sitio
equivocado
• Deficiencias en la
contención física de los P
• Litigios y reclamos

Eventos Adversos
Fallos en:
Organización
Gestión
Estándares
Supervisión Roles
Comunicación
Mantenimiento
Actividades
Modelo del
Iceberg

Efectividad
Eficiencia
Orientacióna
losprofesionales
Responsabilidad
social
Seguridad
Atención centrada en el paciente
Calidad Médica

Seguridad
B
E
C
D
AEfectiva
Eficiente
Equitativa
Centrada en el
paciente
Puntual
La seguridad
Es central en la
calidad

Asistencia
InvestigaciónGestión
Atención
basada en la
evidencia.

OBJETIVOS

Universidad de Buenos AiresObjetivos
Lograr la prevención y control estandarizada y
sistematizada de los efectos adversos(EA), siendo
necesario homogenizar definiciones, criterios,
normas, catálogos, instrumentos, indicadores y
acciones.
• Reducir las infecciones EA.
• Reducir la morbi mortalidad.
• Llevar un control sobre las EA que se producen.
• Estandarizar y Sistematizar procedimientos y
controles.

Objetivos de la JCAHO
Seguridad del
Paciente
1. Mejorar la identificación de pacientes
2. Mejorar la efectividad de comunicación
3. Mejorar la seguridad en el uso de
medicamentos.
4. Eliminar errores quirúrgicos
5. Mejorar la seguridad de bombas infusión
6. Mejorar la efectividad de sistemas alarma
7. Reducir el riesgo de infección nosocomiales.
JCAHO Joint Commission on Accreditation
of Healthcare Organizations

Universidad de Buenos AiresObjetivo General
Mejorar la Seguridad
del Paciente y la
Calidad de la Atención
Sanitaria como Proceso
Único

Instalar la
Cultura de la
Seguridad de
Pacientes en
los Hospitales
Definición de Eventos Adversos
Indicadores
Vigilancia y Recomendaciones
Instalar
Procesos de
Calidad en la
Gestión Clínica
Estandarización
de Procesos
Asistenciales
Guias de Prática Clinica (GPC)
Manual de Procedimientos
Técnicos (Normas ISO)
Garantía de
Calidad
Asistencial
Medición de Desempeño:
 Supervisión de procesos
 Indicadores de resultados
 Auditoria de casos
Rediseño de los Procesos
Objetivos
Específicos

Factores que aumenta el
riesgo de la mala praxis y
el riesgo paciente

Factores que
aumentan el
riesgo
• Aumento del volumen de información
• Culturales
• Métodos de registro
• Falta de check list
• No medir el error
• Problemas en la identificación de la pacientes
• Falta de sistemas o sistemas obsoletos de IM.
• Fragmentación de la información
• Malos MPI

HNPB Dr.H.F.Mandirola 19 12/09/2019
Evolución de la
Información
y del Conocimiento
0
2000
4000
6000
8000
10000
1000 1200 1400 1600 1800 1900 2000
informacion
Conocimiento
Sabiduría
Necesidad del recurso
informático para
disminuir la brecha

HNPB Dr.H.F.Mandirola 20 12/09/2019
Consideraciones sobre el crecimiento de la información, del
conocimiento y de la sabiduría
• La información se duplicaba cada 10 años a principios de los 90 y cada 2
años a comienzos del 2000. En el 2005 se duplica cada 6 meses.
• Sin embargo el conocimiento (aplicación de la información) sigue un
crecimiento más lento duplicándose cada 5 años.
• Thomas Stearns Eliot escribió: "Invenciones sin fin, experimentos sin fin,
nos hacen conocer el movimiento pero no la quietud, conocimiento de la
palabra, pero no del silencio, de las palabras, pero no de la Palabra". Y
añadió: "¿Dónde está la sabiduría que hemos perdido en el
conocimiento? ¿Y dónde está el conocimiento que hemos perdido con la
información?". (1934, Poema La roca)
• Vivimos anegados en la información, con conocimientos crecientes, pero
con la misma sabiduría de hace tres mil años.

• Para administrar 50.000 HCT activas (con
movimientos en los últimos tres años) se
requieren 120 m2 de archivos, 20 personas
dedicadas a estadísticas y más de 20
secretarias de otros servicios no afectadas en
forma exclusiva.
• Para 50.000 HCD, con un promedio de 10 Mb
con resolución media por HC, se requiere 500
GB para poder almacenarlas en forma digital.
(Actualmente se consiguen discos de 400 y
900 GB a muy bajo costo ).
• Para 50.000 HCE, a 500 K por HCE, 50 GB.
( se requiere menos espacio con mayor
capacidad de procesamiento de la información)
¿De qué modo afecta el
aumento de la información al
sector salud?

DESENCADENAMIENTO
DEL EA

¿Qué causa un
error?
• Las personas fallan
• Los errores son esperables / previsibles
• Los errores se facilitan o son consecuencia de:
• Fallos latentes en el entorno asistencial
• Los procesos y procedimientos que se aplican
• La estrategia de actuación es analizarlos y aprender
sobre los mismos (Learn from errors):
• Identificar el suceso
• Reparar el daño
• Buscar las causas profundas en el sistema
• Rediseñar el sistema en función del análisis

¿Qué causa un
error?
• Errores activos
• Ocurren en el punto de contacto entre el paciente y el final
de un sistema complejo.
• Incluyen: fallos de la atención, despistes, distracciones
lapsus, errores de valoración, incumplimiento de normas
establecidas.
• La falta de entrenamiento o formación, la fatiga, la
sobrecarga de trabajo y el estrés son condicionantes que
pueden contribuir a su producción.
• Condiciones latentes o fallos del sistema
• Incluyen: circunstancias y fallos menos claros existentes en
la organización y el diseño de dispositivos, actividades,
etc..

Modelo de
Reason

RESPONSABLE

Universidad de Buenos Aires¿De quién es?
•Médica
•Institucional
•De los financiadores
•Del Estado

MEJORAS

Aspectos que pueden
mejorar la seguridad
del Pacientes
•Generar Cambios
culturales
•IM
•Procesos
•Certificaciones en calidad

PROGRAMA
DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
CONTROL
DE ERRORES

Evaluación del programa.
1. Realizar análisis de peligros.
2. Determinar puntos críticos de control.
3. Establecer límites críticos.
4. Establecer métodos de monitoreo.
5. Establecer medidas correctivas.
6. Establecer procedimientos de documentación.
7. Establecer procedimientos de comprobación.
8. Medir errores

Armar estrategias
para disminuir riesgos
mas frecuentes

Evaluación.

CONCLUSIONES
• Los errores son frecuentes, muchas veces inevitables y con graves
consecuencias:
• Aplique la epidemiología para conocerlos
• El reproche y la culpabilización conduce a que se oculten:
• Piense médicamente: etiología – patogenia – clínica – diagnóstico -
tratamiento
• Los errores tienen antecedentes:
• Analice las causas latentes
• Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse:
• Use un enfoque sistémico que considere todos los factores
contribuyentes
• Son problemas crónicos que requieren tratamientos prolongados:
• Persevere

Universidad de Buenos AiresBibliografía
https://www.who.int/patientsafety/en/
https://www.who.int/topics/patient_safety/es/
https://www.youtube.com/watch?v=YcbAQzmwGqM
https://qualitysafety.bmj.com/?gclid=CjwKCAjwqNnqBRATEiwAkHm2BEz3GCKhmbres4XJwLaTUKWgStXVlRL2PTQMdgNymMMNa8NYwZ81Nho
C9c8QAvD_BwE
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2681/
https://psnet.ahrq.gov/resources/resource/31669/International-Patient-Safety-Day
https://www.youtube.com/watch?v=DdSxaNiHcdY
https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp3.pdf
https://es.slideshare.net/aidangelito/politica-de-seguridad-del-paciente?qid=4b59b63b-abb2-4c0a-a961-
dcdf9beacc8e&v=&b=&from_search=3
https://www.youtube.com/watch?v=nkISCD9EtCA
https://www.hospitalaustral.edu.ar/institucional/calidad/seguridad-del-paciente/
http://www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co/nuevo_sitio/es/nuestros-servicios/programas-de-salud/programa-seguridad-del-paciente1
https://www.loscomuneroshub.com/politica-de-seguridad-del-paciente/
https://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/SEFV-H/NRA-SEFV-H/notificaSospechas-RAM-profSanitarios.htm
https://es.slideshare.net/aidangelito/politica-de-seguridad-del-paciente?qid=4b59b63b-abb2-4c0a-a961-
dcdf9beacc8e&v=&b=&from_search=3

Gracias por su atención.
Dr. Humberto F. Mandirola Brieux
• Director de la Carrera de posgrado de Medicina Interna de la UBA en el HNPB
• Director de Programa de capacitación de residentes de Clínica Médica del HNPB.
• hmandirola@gmail.com

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