Manejo

1. MANEJO DEL ABORTO
Y MUERTE FETAL
ANTEPARTO
ESTHER LÓPEZ DEL CERRO, MIR 2
SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA.
ALBACETE, 2 DE MARZO DE 2012

2. OBJETIVOS
Comparar alternativas tratamiento 1er
trimestre.
Determinar método óptimo para finalizar
abortos 2º trimestre.
Evaluar regímenes tratamiento médico 2º
trimestre en términos de eficacia.
Evaluar el papel de la mifepristona.
Determinar manejo muerte fetal.
Establecer protocolo de actuación según EG.

3. CONCEPTO
DEFINICIÓN: Interrupción del
embarazo
< semana 22 de gestación ó
Embrión o feto < 500 gramos.
INCIDENCIA: 10 – 20%
gestaciones.
CLASIFICACIÓN:
PRECOZ: < 12 semanas.
TARDÍO: ≥ 12 semanas.
ETIOLOGÍA: Causas ovulares
(cromosomopatías).
riesgo añosas y abortos
previos.
85% < semana 12 ( EG Pr).
DEFINICIÓN: Acontece antes de
expulsión de madre.
CLASIFICACIÓN:
TEMPRANA:
< 22 sem y/o peso < 500gr.
INTERMEDIA:
22 – 28 sem y/o peso 500 - 999gr.
TARDÍA:
> 28 sem y/o peso > 1000gr.
ETIOLOGÍA
FETAL (25-40%)
PLACENTARIA (25-35%)
MATERNA (5-10%)
DESCONOCIDA (25-35%)
ABORTO MUERTE FETAL ANTEPARTO

4. MARCO LEGAL ILE
Ley orgánica 2/2010 (BOE núm 55, 4 marzo
2010)
Finalización de la gestación a petición gestante o por causas
médicas.
Condiciones para aceptación ILE:
Art 14. Interrupción del embarazo a petición de la mujer <14
sem.
Art 15. Interrupción por causas médicas:
a) <22sem y grave riesgo para la vida o salud de la embarazada y así
conste en un dictamen emitido con anterioridad a la ILE por un médico
especialista distinto del que la practique.
b) <22sem y exista riesgo de graves anomalías en el feto y así conste
en un dictamen emitido con anterioridad a la ILE por dos médicos
especialistas distintos del que la practique.
c) Cuando se detecten anomalías fetales incompatibles con la vida y
así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la ILE por un
médico especialista distinto del que la practique, o cuando se detecte
una enfermedad fetal extremadamente grave e incurable y así lo

5. Asociación entre tasa aborto y
legislación liberal. 2008
Induced abortion: incidence and trends worldwide from 1995 to 2008.
G. Sedgh. Lancet. Enero, 2012.

6. < SEMANA 12+6
ABORTO PRIMER
TRIMESTRE

7. NORMAS GENERALES
Anamnesis. Exploración física.
Ecografía transvaginal.
Analítica (hemograma + BQ + coagulación).
Grupo sanguíneo y Rh: profilaxis anti-D.
Aborto y amenaza de aborto > 12sem.
Aborto (médico ó quirúrgico).
Embarazo ectópico.
Información opciones de tratamiento.
CI medicamentos uso compasivo.
Estudio AP restos abortivos
Excluir ectópico y enfermedad trofoblástica.
Cita revisión.

8. Criterios ecográficos aborto
precoz
Embrión sin LC con ECO previa con LC.
SG > 20 mm sin vesícula vitelina.
SG > 25 mm sin embrión.
Embrión CRL> 6 mm sin LC.
SI SUDA RAZONABLE: REPETIR ECO
EN 1 SEMANA!!

9. OPCIONES DE
TRATAMIENTO
ACTITUD EXPECTANTE.
Cabe la posibilidad manejo expectante ante
abortos incompletos en pacientes
hemodinámicamente estables.
probabilidad A. incompleto (RR 5.37 IC 95%).
necesidad tratamiento qx ( RR 4.78 IC 95%).
duración y cantidad hemorragia
Protocolo aborto espontáneo. SEGO 2010.
Tratamiento expectante versus quirúrgico del aborto espontáneo.
Nanda KP et al. Cochrane Plus, 2008

10. Actitud expectante
hfxdh

11. Actitud expectante

12. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
INDICACIONES:
Hemorragia intensa. Inestabilidad hemodinámica.
Contraindicaciones / fracaso tratamiento médico.
Sospecha aborto séptico.
Sospecha enfermedad trofoblástica.
Preferencia paciente.
COMPLICACIONES (<1-2%):
Perforación uterina.
Desgarro cervical.
Infección.
Hemorragia.
Persistencia de restos.
Síndrome Asherman.

13. Consideraciones
Necesidad preparación cervical:
No evidencia maduración cervical sistemática pero
podría ser considerada en nulíparas, <18a y EG>10s.
Administración vaginal 400mcg misoprostol 3h antes.
Beneficios: facilita dilatación, hemorragia y
traumatismo cervical.
Necesidad cobertura ATB:
No evidencia para recomendar profilaxis ATB previa
tto qx.
No diferencias en tasa sepsis en abortos incompletos.
Protocolo aborto espontáneo. SEGO 2010.
Protocolo manejo pérdida gestacional temprana. Hospital Clínic Barcelona
The management of early pregnancy loss. RCOG, 2006.
Antibióticos para el aborto incompleto. MayWG et al. Cochrane Plus, 2007.

14. Protocolo Hospital General Albacete
Aborto precoz Tratamiento
qx
800mcg misoprostol vaginal
ETV
Endometrio < 12mm Endometrio 12-30mm Endometrio >
30mm
Aborto completo 800mcg misoprostol vaginal Evacuación
quirúrgica
2 dosis misoprostol vaginal 800mcg: tasa aborto completo
80%
Medical management of missed abortion: a randomized clinical trial.
Wood SL. ACOG, 2002.

15. TRATAMIENTO MÉDICO
ABORTO PRIMER TRIMESTRE
Régimen combinado Mifepristona / PG
Intervención: PG sóla vs régimen combinado
Régimen combinado es más efectivo para lograr aborto completo.
Intervención: dosis Mifepristona 600mg vs 200mg
No se observaron diferencias en efectividad con respecto a tasa de
fracaso.
Intervención: Gemeprost vs Misoprostol
Misoprostol 800mcg vaginal más eficaz comparado con Gemeprost
0.5mg.
Intervención: Misoprostol vaginal vs oral
Mayor eficacia para la vía vaginal con menos efectos adversos.
Métodos médicos para el aborto en el primer trimestre. Kulier R. Cochrane, 2004.

16. Consideración novedosa
A medida EG tasa éxito protocolo actual.
PROPUESTA
Añadir Mifepristona 200mg 48h previas al
tratamiento con misoprostol en:
Fetos 11 – 12+6 semana (CRL 45 – 76
mm)
Tasa de éxito 92%
Medical abortion at 63 to 90 days of gestation. Lokeland M et al. Obstet Gynecol, 2010.

17. Comparación alternativas
Tasa de éxito (aborto completo):
QUIRÚRGICO > MÉDICO > EXPECTANTE
Expectant, medical or surgical management of first trimester miscarriage: a meta-analysis.
Sotiriadis A. Obstet Gynecol, 2005.
+ Sangrado
+ Dolor abdominal
+ Tasa A. incompleto
+ complicaciones
mayores
Eficacia
Evita tto qx
Aceptabilidad
- Duración
+ Tasa éxito
- Sangrado
+ Tasa aborto
incompleto
+ Sangrado
Ausencia
manipulación

18. MISOPROSTOL
Análogo PG E1. Eficacia: 66-97%.
INDICACIONES:
Maduración del cuello.
Inducción del parto.
Interrupción del embarazo.
Tratamiento aborto incompleto.
Prevención y tratamiento hemorragia postparto.
EFECTOS SECUNDARIOS:
Náuseas, vómitos, diarrea (10-30%).
Fiebre, escalofríos.
Cefalea.
Hemorragia.

19. MISOPROSTOL
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN:
ORAL:
[ ] plasmática máxima 12-60min.
Duración 120 min.
Extenso metabolismo hepático.
VAGINAL:
Biodisponibilidad 3 veces superior.
[ ] plasmática máxima 60-120 min. Duración 6h.
SUBLINGUAL:
niveles plasmáticos elevados. Corta duración.
RECTAL:
Pico máximo en 40 minutos. Niveles estables 4h.

20. Administración oral VS vaginal
Uso de misoprostol en Obstetricia y Ginecología.Cecatti JG. FLASOG, 2007
Comparison between oral and vaginal administration of misoprostol on uterine contractility. Danielson, Obstet Gynecol, 1999.
Pharmacokinetics of diferent routes of admnistration of misoprostol. Khan R, Hum Reprod, 2002.
Absorption kinetics of misoprostol with oral or vaginal administration. Zieman M, Obstet Gyneol, 1997.

21. MISOPROSTOL
VENTAJAS ADMINISTRACIÓN VAGINAL:
No metabolismo hepático: niveles plasmáticos .
Estabilidad térmica: conservación Tª ambiente.
Menos efectos adversos.
Bajo coste.
Fácil administración.
CONTRAINDICACIONES:
Alergia / Historia hipersensibilidad PG.
Insuficiencia hepática. Insuficiencia suprarrenal.
Asma. Glaucoma. Estenosis mitral.
Tratamiento ACO / Corticoterapia larga evolución.
Hemorragia. Inestabilidad hemodinámica.
Sospecha embarazo ectópico.

22. SEMANA 13 – 25+6
INTERRUPCIÓN LEGAL DEL EMBARAZO
ABORTO TARDÍO.
MUERTE FETAL < 26
SEMANAS

23. ¿UTILIZO
MIFEPRISTON
A?
¿QUÉ PG
EMPLEO?
¿QUÉ
DOSIS?
¿VÍA
ADMINISTRACIÓ
N?
¿INTERVALO
MIFEPRISTONA –
PG?
¿QUÉ
DOSIS?
¿CADA
CUÁNTO?
¿CESÁREA
ANTERIOR?
MANEJO

24. MIFEPRISTONA (RU-486)
Derivado 19-noresteroide sintético.
Bloquea receptores progesterona y glucocorticoides:
antiprogestágeno.
Su efecto se desarrolla en 24-48h.
MECANISMO DE ACCIÓN:
Reblandecimiento cuello útero.
Sensibilidad del miometrio a las PG.
Alteración endometrio Necrosis decidua Separación
trofoblasto sangrado.
Contractilidad uterina.
Protocolo interrupción legal de la gestación. Hospital Clínic Barcelona.
Medical abortion regimens: historial context and review.
Creinin, MD. Am J Obstet Gynecol, 2000.

25. BENEFICIOS:
Favorece maduración cervical.
Acorta el intervalo de expulsión.
dosis PG necesaria: efectos secundarios.
necesidad analgesia.
CONTRAINDICACIONES:
Hipersensibilidad.
Insuficiencia hepática / renal / suprarrenal.
Asma grave no controlado.
Porfiria hereditaria.
Tratamiento crónico corticoides /ACO.
MIFEPRISTONA (RU-486)

26. TRATAMIENTO MÉDICO
mifepristona + misoprostol vs misoprostol sólo
Regimen combinado más eficaz y tiempo hasta
el parto de 18 a 10h (45%).

27. Mifepristona + Misoprostol
Expulsión < 24h: 97%
significativamente dosis PG necesaria.
evacuación uterina completa (x2).
Mifepristone in the second rimester medical abortion: a randomized controlled trial.
Kapp N et al. Obstet Ginecol, 2007.

28. Dosis mifepristona: 600mg vs 200mg
Misma eficacia en cualquier EG.
World health organization. Pregnancy termination with mifepristone and gemprost. Fertil Steril 1991.
The effect of dose of mifepristone and gestation on the efficacy of medical abortion. McKinley C, Hum Reprod, 1993.
Métodos médicos para el aborto en el primer trimestre. Kulier R. Cochrane, 2004.
A request for abortion. Templeton A. New England Journal Medicine, 2011.
Medical methods for mid-trimester termination of pregnancy. Wildschut H. Cochrane Database of Systematic Review,
2011.

30. Intervención: misoprostol oral vs vaginal
A la misma dosis, vía vaginal es superior.

31. Intervalo administración mifepristona –
misoprostol
No diferencias en tasa aborto < 24h, necesidad
evacuación quirúrgica ni efectos secundarios.
Misoprostol vs PG E2 (dinoprostona)
Mayor tasa aborto < 24h en el grupo de misoprostol.
Dosis misoprostol
Dosis inicial 600mcg más eficaz que 400mcg.
Mayor tasa aborto < 24h misoprostol cada 3h vs 6h.

32. SEGO
13 – 17s: 200 / 6h
18 – 26s: 100 / 6h
>26s: 25 – 50 / 4h
RCOG. NICE
< 26s: 800 vaginal seguido 400/3h vo
> 26s: 25 – 50 / 4h
NEJM
2º T: 200 - 600 / 12h ó
400 / 3h
3er T: 100 / 12h
50 / 12h
HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA
13 – 25s: 800 vaginal seguido 400 / 3h
vo
23 - 25s: 400 vaginal / 4h
Si cesárea anterior: 200 / 4h
25 - 29s: 200 / 4h (400 / 4h día
siguiente)
>29s: 50 / 4h (100 / 4h día siguiente)
Si cesárea anterior: mitad dosis!
HOSPITAL CRUCES
13 – 22s: 800 vaginal
400 vaginal / 3h
3er T: 100 /12 h

33. En síntesis…
MIFEPRISTONA 200mg oral
A las 48 horas
MISOPROSTOL vaginal
RÉGIMEN ABERDEEN (modificado):
800mcg vaginal seguido de 400mcg / 6h vaginal.
Non surgical mid-trimester termination of pregnancy. Ashok PW. British Journal Obstet
Gynaecol, 1999.
Protocolo interrupción legal de la gestación. Hospital Clínic Barcelona, 2010.
Protocolo interrupción de la gestación. Hospital de Cruces.
Se considera prudente reducir la dosis de PG a la mitad en caso de
cirugía uterina previa!
Reservar evacuación quirúrgica para retención placenta y
hemorragia grave.
Tratamiento analgésico / ansiolítico /antiemético /antidiarreico.

34. Situación especial: Cirugía uterina
previa
Uso misoprostol en mujeres con cesárea anterior no se
asoció con más complicaciones.
Misoprostol for second trimester pregnancy termination in women with a prior cesarean delivery.
Jan Dickinson. ACOG, 2005.
Rotura uterina infrecuente y no ocurrió en ninguno de EC
incluidos.
Medical methods for mid-trimester termination of pregnancy.
Wildschut H. Cochrane Database of Systematic Review, 2011.
Riesgo de rotura uterina en 2º trimestre en cesárea anterior
0,28% (IC 95% 0,08-1%).
Uterine rupture in second trimester misoprostol induced abortion after cesarean delivery.
Systematic review. Vinita Goyal MD. ACOG, 2009.
Tasa de éxito (85%), aceptabilidad y complicaciones similar.
Misoprostol for treatment of early pregnancy failure in women with previous uterine surgery.
Chen BA et al. Am J Obstet Gynecol 2008.
Casos descritos literatura, no ocurrió ningún caso EC.
Mifepristone in the second rimester medical abortion: a randomized controlled trial.
Kapp N et al. Obstet Ginecol, 2007.

35. > Semana 26
MUERTE FETAL
ANTEPARTO

36. MANEJO
Bishop ≥ 6: Oxitocina IV.
Bishop < 6: Maduración cervical misoprostol.
Vía vaginal.
EG sensibilidad útero a PG:
NO administrar mifepristona!!
Control DU.
Analgesia epidural de elección.
Si cesárea anterior: dosis misoprostol.
50mcg misoprostol vaginal / 6h
Cesárea anterior
25mcg misoprostol vaginal / 6h

37. Trámites post-expulsión
Estudio AP/Micro
placenta.
Posibilidad ver feto.
Necropsia feto.
Profilaxis HPP: 10 UI
oxitoxina IV.
Administración
globulina anti-D si Rh
–
Inhibición lactancia
(cabergolina 2comp
DU)
No Eco sistemática
tras parto.
No legrado
sistemático.
Retención restos
placentarios.
Metrorragia excesiva.
Retención placentaria.
Valorar alta precoz.
Programar visita post-
alta.

38. PROPUESTA PROTOCOLO
< Semana 12 + 6: Mantener protocolo actual.
Salvo semana 11 – 12+6: añadir mifepristona previa.
Semana 13 – 26:
200mg mifepristona oral.
800mcg misoprostol vaginal seguido de 400mcg / 6h
vaginal.
Si cesárea anterior: reducir dosis a mitad.
> Semana 26:
Bishop ≥ 6: Oxitocina IV.
Bishop < 6: Misoprostol 50mcg / 6h.
Si cesárea anterior: reducir dosis a mitad.
A las 48h

39. CONCLUSIONES
Añadir mifepristona en los abortos tardíos del
primer trimestre puede mejorar la efectividad.
Régimen combinado mifepristona +
misoprostol más eficaz y menor intervalo
aborto.
La vía de administración vaginal superior.
La dosis óptima de misoprostol es difícil de
establecer.
Rotura uterina es una complicación rara
durante el 2ºT, especialmente si cirugía
previa.

40. BIBLIOGRAFÍA
1. Medical abortion regimens: historial context and review. Creinin, MD. Am J Obstet Gynecol,
2000.
2. Medical management of missed abortion: a randomized clinical trial. Wood SL. ACOG,
2002.
3. World health organization. Pregnancy termination with mifepristone and gemprost. Fertil
Steril 1991.
4. The effect of dose of mifepristone and gestation on the efficacy of medical abortion.
McKinley C, Hum Reprod, 1993.
5. Métodos médicos para el aborto en el primer trimestre. Kulier R. Cochrane, 2004.
6. Misoprostol for second trimester pregnancy termination in women with a prior cesarean
delivery. Jan Dickinson. ACOG, 2005.
7. Uterine rupture in second trimester misoprostol induced abortion after cesarean delivery.
Systematic review. Vinita Goyal MD. ACOG, 2009.
8. Misoprostol for treatment of early pregnancy failure in women with previous uterine surgery.
Chen BA et al. Am J Obstet Gynecol 2008.
9. Expectant, medical or surgical management of first trimester miscarriage: a meta-analysis.
Sotiriadis A. Obstet Gynecol, 2005.
10. Misoprostol for postabortion care. Committee opinion ACOG, 2009.
11. Protocolo aborto espontáneo. SEGO 2010.
12. Protocolo manejo pérdida gestacional temprana. Hospital Clínic Barcelona.

41. BIBLIOGRAFÍA
13. The management of early pregnancy loss. RCOG, 2006.
14. Antibióticos para el aborto incompleto. MayWG et al. Cochrane Plus, 2007.
15. A request for abortion. Templeton A. New England Journal Medicine, 2011.
16. Medical methods for mid-trimester termination of pregnancy. Wildschut H. Cochrane
Database of Systematic Review, 2011.
17. Métodos quirúrgicos versus médicos para el aborto inducido del segundo trimestre. Lohr PA
Cochrane Plus, 2007.
18. Non surgical mid-trimester termination of pregnancy. Ashok PW. British Journal Obstet
Gynaecol, 1999.
19. Protocolo interrupción legal de la gestación. Hospital Clínic Barcelona, 2010.
20. Protocolo muerte fetal anteparto. SEGO, 2008.
21. Late intrauterine fetal death and stillbirth. Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists. Green-top Guideline Nº 55, 2010.
22. Misoprostol and pregnancy. Alisa B et al. New England Journal of Medicine, 2001.
23. Mifepristone in the second rimester medical abortion: a randomized controlled trial. Kapp N
et al. Obstet Ginecol, 2007.
24. Managing miscarriage: how the options stack up. Sotiriadis A. OBG Management, 2006.
25. Alternatives to mifepristone regimens for medical abortion. Pymar HC et al. Am J Obstet
Gynecol, 2000.

42. BIBLIOGRAFÍA
26. Medical abortion at 63 to 90 days of gestation. Lokeland M et al. Obstet Gynecol, 2010.
27. Mifepristone and misoprostol compared with misoprostol alone for second trimester
abortion. Raghavan S et al, Obstet Gynecol, 2011.
28. A radomized comparison of misoprostol 6 to 8 hours versus 24 hours after mifepristone for
abortion. Creinin MD et al, Obstet Gynecol, 2004.
29. A randomized trial of oral and vaginal misoprostol to manage delivery in cases of fetal
death. Chittacharoen A et al, Obstet Gynecol, 2003.
30. Oral, rectal and vaginal pharmacokinetics of misoprostol. Khan RU et al, Obstet Gynecol,
2004.
31. Factors related to successful misoprostol treatment for early pregnancy failure. Creinin MD
et al, Obstet Gynecol, 2006.
32. A randomized trial of misoprostol compared with manual vacuum aspiration for incomplete
abortion. Weeks A et al, Obstet Gynecol, 2005.
33. Mifepristone and misoprostol administered simultaneously versus 24 hours apart for
abortion. Creinin MD et al, Obstet Gynecol, 2007.
34. Mifepristone followed in 24 hours to 48 hours by misoprostol for late trimester abortion.
Bracken H et al, Obstet Gynecol, 2007.
35. Management of side effects and complications in medical abortion. Kruse B et al, Am J
Obstet Gynecol, 2000.
36. Two regimens of misoprostol for treatment of incomplete abortion. Blanchard K et al, Obstet
Gynecol, 2004.

43. BIBLIOGRAFÍA
37. Bledding patterns after misoprostol vs surgical treatment of early pregnancy failure: results
from a randomized trial. Davis AR et al, Am J Obstet Gynecol, 2007.
38. Comparison between oral and vaginal administration of misoprostol on uterine contractility.
Danielson, Obstet Gynecol, 1999.
39. Pharmacokinetics of diferent routes of admnistration of misoprostol. Khan R, Hum Reprod,
2002.
40. Absorption kinetics of misoprostol with oral or vaginal administration. Zieman M, Obstet
Gyneol, 1997.
41. Second trimester induction of labor. Vargas J, Clinical Obstetrics Gynecology, 2009.
42. Meta-analysis of 200 or 600 mg mifepristone in association with two prostaglandins for
termination of early pregnancy. Lièvre M, Contraception, 2009.
43. Mifepristone ten years later. Schaff E, Contraception, 2009.
44. Labor induction abortion in the second trimester. Contraception, 2011.
45. Comparison of mifepristone combination with misoprostol alone in the management of
intrauterine death. Sharma, D, Obstet Gynecol, 2011.
46. The combination of mifepristone and misoprostol for the termination of pregnancy. Faúndes
H, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2011.
47. Selective progesterone receptor modulators in reproductive medicine: pharmacology, clinical
efficacy and safety. Bouchard P, Fertility and Sterility, 2011.
48. Misoprostol for the termination of pregnancy with a live fetus at 13 to 26 weeks. Ho P,
International Journal of Gynecologist and Obstetrics, 2007.
49. Misoprostol for intrauterine fetal death. Gómez R, International Journal of Gynecologist and

44. MUCHAS GRACIAS