embarazo ecptopico

1. EMBARAZO ECTOPICO
DEFINICIÓN,ETIOLOGÍA, FISIOPATOLÓGÍA,FACT
ORESDE RIESGO,
DIAGNÓSTICO
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

2. EMBARAZO
ECTOPICO
Dr. Jorge Fernandini Artola
MedicoAsistente del INMP
Urólogo y Gineco-Obstetra
Docente de la UNMSM
Maestría en Salud Publica
SIGUIENTE
EXIT

3. MANEJO
DEL
EMBARAZO
ECTOPICO

4. DEFINICION
Ectopic Pregnancy: History, Incidence, Epidemiology, and Risk Factors CLINICAL
OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 55 / NUMBER 2 / JUNE 2012

5. ETIOLOGIA
🠶 Es multifactorial.
🠶 Se estima que 40 a 50%tienen una etiología desconocida.
🠶 Está determinada por todos aquellos factores que impiden o dificultan la
migración normal del ovulo fecundado hacia la cavidad uterina.
Modified from Medical treatment of ectopic pregnancy: a
committee opinion. Practice Committee of American Society for
Reproductive Medicine.FertilSteril 2013;100:638–44.

6. ETIOLOGIA
🠶 Modified from Medical treatment of ectopic pregnancy: a
committee opinion. Practice Committee of American Society for
Reproductive Medicine. Fertil Steril 2013;100:638–44.

7. FACTORES DE R
IESGO

8. FACTORES DE R
IESGO

9. LOCALIZACIÓN DE GESTACIÓN EXTRAUTERINA

10. DIAGNOSTICO
CLINICA :solo va estar presente el 40%de los pacinetes.
Síntomas
Dolor abdominal 98%
Retraso menstrual 74%
Sangrado vía vaginal 56%
Signos
Masa anexial 50%
Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial
management . NICE 2017

11. DIAGNOSTICO
🠶La ecografía transvaginal es el método mas
sensible para el diagnostico temprano de la
gestación ectópica.
🠶una sensibilidad de 87 %- 99%
.
🠶Una especificidad del 94 %- 99%

12. TRATAMIENTO
🠶Lo mas importante es realizar el diagnostico precozmente, a
fin de reducir el riesgo de rotura tubarica y mejorar los
resultados del tratamiento conservador.
ACOG Practice Bulletin: Tubal Ectopic Pregnancy. Obstet &
Gynecol.Vol. 131, No. 3, March. 2018

13. TRATAMIENTO DE EMBARAZ0 ECTOPICO
1.- Hospitalizar
.
2.- Monitoreo de funciones vitales.
3.-Vía segura con NACL 0.9%y catéter EV N°18.
4.- Valorarel estado hemodinámico.
5.- Realizar exámenes auxiliares.

14. MANEJO DE EMBARAZO ECTÓPICO
1.- Manejo expectante.
2.- tratamiento medico.
3.- tratamiento local.
4.- tratamiento quirúrgico.
Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE
PROCEDIMIENTOS ..EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2018.

15. Manejo expectante
a.- Paciente hemodinamicamente estable. Sin signos de abdomen agudo
quirúrgico.
b.- Embarazo ectópico diagnosticado con niveles de B-HCG <1500mUI/ml.
c.- Puede ser con valores mayores si se aprecia niveles en franco descenso.
Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE
PROCEDIMI
ENT
OS ..EN OBS
TETRICIA y PERINAT
OLOGIA 2018.

16. MANEJO EXPECTANTE
🠶 El 88%de pacientes que tuvieron un b-hcg <200mUI/ml, la gestación
ectópica se resuelve espontáneamente.

17. SEGUIMIENTO DE MANEJO EXPECTANTE
Dia 1 control de B-HCG
Dia 3 (48 horas después) disminuir >50%con respecto a la B-HCG inicial.
Dia 10 control de B.HCG y luego semanal hasta q se negativize.

18. TRATAMIENTO MEDICO
CRITERIOS ABSOLUT
OS
1.- Embarazo ectópico diagnosticado.
2.- Hemodinamicamente estable sin signos de hemoperitoneo.
3.- Si B-HCG<10 000 mUI/ml.
4.- Ausencia de actividad cardiaca en el embrión
Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y
DE PROCEDIMIENTOS ..EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2018.

19. Tratamiento medico
CRIT
ERIOS RELAT
IVOS.
1.- Paciente con deseos de fertilidad futura.
2.- Pacientes con disponibilidad de adherencia al tratamiento y seguimiento.
3,. T
amaño de masa <de 4 cm.
Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y
DE PROCEDIMIENTOS ..EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2018.

20. MANEJO MEDICO
ACOG RCOG INMP
B - hCG < 5000 1500 - 5000 < 10 000
MASA < 4cm < 4cm
ACTIVIDAD CARDICA NO ACTIVIDAD CARDIACA
ESTADO HEMODINAMICO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE

21. TRATAMIENTO MEDICO
CONT
RAINDICACIONES ABSOLUT
AS.
1.- Lactancia materna.
2.- inmunodeficiencias.
3.- Creatinina >1.3mg/dl.
4.- Alcoholismo o enfermedad hepática.
5.- ulcera péptica
6.- sensibilidad al metotrexate
7.- enfermedad pulmonaractiva
Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y
DE PROCEDIMIENTOS ..EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2018.

22. TRATAMIENTO MEDICO
CONT
RAINDICACIONES RELAT
IVAS
1,. T
amaño de masa >4 cm

23. PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO
1.- METOTREXAT
E EN DOSISUNICA.
2.- METOTREXAT
E EN DOS DOSIS.
3.- METOTREXAT
E EN MULT
IDOSIS.
ACOG Practice Bulletin:Tubal Ectopic Pregnancy.
Obstet & Gynecol.Vol.131,No.3,March.2018

24. RESUMEN DE LOS TRES ESQUEMAS

25. DOSIS ÚNICA

26. DOS DOSIS

27. MULTIDOSIS

29. Dosis única versus dosismúltiple
🠶 Los estudios de observación reportan que el régimen de dosis múltiple es
estadísticamente más efectivo (92.7% versus 88.1%, respectivamente; P =.035).
🠶 El régimen de dosis única se asocia con una disminución del riesgo de efectos
adversos (OR, 0.44; IC 95%, 0.31–0.63) (55).
🠶 Revisión sistemática mostraron tasas similares de resolución exitosa con dosis única y
dosis múltiples (riesgo relativo [RR], 1.07; IC 95%, 0.99–1.17).
🠶 Mayor riesgo de efectos adversos con el protocolo de dosis múltiples(RR, 1,64;IC del
95%, 1,15–2,34).

30. Dosisúnica versus dosdosis
🠶 Una revisión sistemática y un metanálisis de tres ensayos controlados aleatorios
mostraron tasas similares de resolución exitosa para los protocolos de dos dosis y
dosis únicas(RR, 1.09;IC del 95%
:0.98–1.20).
🠶 Sin embargo, en dos de los tres ensayos incluidos, el régimen de dos dosis se
asoció con un mayor éxito entre las mujeres con altos niveles iniciales de hCG.
🠶 El segundo ensayo informó una tasa de éxito estadísticamente significativa más
alta para el régimen de dos dosis versus el régimen de dosis única en pacientes
con niveles de hCG en suero iniciales entre 3.600 mUI / ml y 5.500 mUI / ml (88.9%
versus 57.9
%
, P =.03 ) (OR 5.80; IC 95%
, 1.29–26.2).

31. RECOMENDACIONES
🠶 En mujeres clínicamente estables en las que se ha diagnosticado un
embarazo ectópico no roto, la cirugía laparoscópica o la administración
intramuscular de metotrexato son tratamientos seguros y efectivos.
🠶 La decisión para el manejo quirúrgico o el manejo médico del embarazo
ectópico debe guiarse por los datos clínicos, de laboratorio y radiológicos
iniciales, así como por la elección informada por el paciente en base a una
discusión de los beneficios y riesgos de cada enfoque.
🠶 El tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico se requiere cuando una
paciente presenta cualquiera de los siguientes síntomas: inestabilidad
hemodinámica, síntomas de una masa ectópica rota en curso (como dolor
pélvico) o signosde sangrado intraperitoneal.

34. OBJET
IVO
Comparar las tasas de éxito y fracaso
del tratamiento, así como los efectos
secundarios y las tasas de cirugía, entre
los protocolos de metotrexato.

35. CONCLUS
ION
 El protocolo de metotrexato de 2 dosis es superior al protocolo de dosis
única para el tratamiento del embarazo ectópico en términos de éxito del
tratamiento y tiempo de éxito.
 Esimportante destacar que estos hallazgos son válidos para pacientes
que tienen una probabilidad menor de responder al tratamiento médico,
como aquellascon B-hCG másaltos y una gran masa anexial.

37. CONCLUSION
🠶Este estudio muestra que dosis más bajas de MT
X que 50 mg
/ m2, que se ha considerado un tratamiento estándar y
ampliamente utilizado en el tratamiento del embarazo
ectópico durante casi tres décadas, son efectivas con tasas
de éxito similares.

38. Metotrexate

39. MECANISMO DE ACCIÓN DE METOTREXATE
🠶 Rutas metabólicas del metabolismo intracelular del MT
X. EL MT
X entra
activamente a las células a travez de la SLC19A1, mientras el flujo de salida se
realiza a travez de la membrana celular mediada por varios
transportadores(ABC1-4). Una vez dentro de la celula se realiza la
poliglutaminacion (MTX-PG) mediante la enzima FPGS, reacción revertida por la
GGH. MTXPG inhibe varias enzimas importantes en el metabolismo del folato, tales
como dihidrofolato reductasa DHFR, que resulta en el agotamiento del
tetrahidrofolato (THF), precursor del cofactor ( folato 5- CH3-THF). La inhibición de
TYMS por MTXPG, e indirectamente a travez de agotamiento de THF. Conduce a
la inhibición de la síntesis de pirimidina. Disminucion en la síntesis de los
compuestos de folato también conduce a la inhibición de la biosíntesis de las
purinas. MTX-PG inhibe ATIC causando la acu,ulacion intracelular de AICAR,
conduciendo eventualmete a la generación de adenosina.

40. TRATAMIENTO LOCAL
🠶 Metotrexate 1mg/kg.
🠶 T
asas de éxito del 90%.
🠶 En embarazos ectópicos intersticial, cervical y de cicatriz de cesárea.
🠶 El uso de KCL y Metotrexate en embarazo ectópico tubarico no complicado
con embrión activo evita la cirugía con una taza de éxito cercana al 90%.

41. Tratamiento local con otras sustancias
🠶 La administacion por vía local de otras sustancias.
Prostaglandinas
Actinomicina D
CLK.
Glucosa hiperosmolar
anticuerpos monoclonales
Simple aspiración.
🠶 Estas sustancias no han demostrado ser mejor que metotrexate.

42. Tratamiento quirúrgico
LAPAROSCOPIA o LAPAROTOMIA
🠶 Salpinguectomia
🠶 Resección cornual en cuña
🠶 Posible histerectomía
(cicatriz de cesárea, cervical o cornual que no ceda hemorragia).

43. MUCHAS GRACIAS
DR. JORGE FERNANDINI ARTOLA}
TELÉFONO: 995732500 (MOVISTAR) -949278252 (CLARO}
CORREO:jfernandiniartola@yahoo.com

44. INSTITUTO NACIONAL
MATERNO PERINATAL
Dr. Jorge Fernandini Artola
MedicoAsistente del INMP
Urólogo y Gineco-Obstetra
Docente de la UNMSM
Maestría en Salud Publica
jfernandiniartola@yahoo.com
MOVISTAR
CLARO
995732500
949278252
REGRESAR SIGUIENTE

45. REGRESAR EXIT