Guilliana Matute Estudiante de 5to año de Medicina de Universidad De Carabobo Sede Aragua IPG del Hospotal Jose Maria Benitez contenido: Embarazo Ectopico Fuente: Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia (SEGO)

1. EMBARAZO ECTOPICO
IPG: Guilliana Matute
5to año Medicina
CLINICA OBSTETRICA II
Hospital Jose Maria Benitez

2. AGENDA
•Concepto
•Etiologia
•Manifestaciones clinicas
•Tratamiento
Fuente: Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia

3. EMBARAZO ECTOPICO
• Todo blastocito fertilizado se implanta fuera de la cavidad endometrial
Fuente: Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia

4. EPIDEMIOLOGIA
• Incidencia ↑ ultimas decadas hasta 1-2%,
• Estabilizado por 3 condiciones :
↑ Factores de riesgo
↑ aplicaciones tecnicas de reproduccion
asistida
Uso de metodos Dx sensibles y especificos
que antes pasaban desapercibidos
↑ Incidencia = ↓ mortalidad
(10-15% muertes maternas y 80-90% fallecimientos en 1 trimestre)

5. LOCALIZACION
• TROMPAS 98%
-Ampollar 80%
-Itsmico 12%
-Fimbrias 6%
-Cornual (intersticial) 2,2%
 RARAS:
-Ovario 0,15%
-Cervix 0,15%
-Abdomen 1,4%
Uso de tecnicas de reproduccion asistida
Fuente: Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia

6. ETIOPATOGENIA
Cualquier factor que afecte la capacidad de transporte de la trompa
transportar los embriones o gametos.
COMUN:
 la produccion de lesiones del epitelio tubarico
 Y/o interferencia en movilidad de las trompas
Embrion anormalmente implantado presenta anomalias y se
interrumpe espontaneamente en 80% de las gestaciones
Fuente: Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia

7. FACTORES DE RIESGO
o Cirugia tubarica previa
o Esterilidad
o Infeccion genital previa confirmada
o Aborto previo espontaneo
o Aborto inducido
o Tabaquismo previo
o Tabaquismo actual
o > 40 años de edad
o DIU en uso
o DIU previo
o Ligadura de trompas
o Embarazo ectopico previo
o Lesion tubarica documentada
o > 1 pareja sexual
o Exposicion al dietilestilbestrol
FIVTE
Anticonceptivos con gestrogenos
Pildora postcoital o DIU Levonergestrol
Fuente: Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia

8. MANIFESTACIONES CLINICAS
ASINTOMATICO
CUADRO DE SHOCK SIN
SINTOMAS PREVIOS
Dolor
abdominal
Hemiabdomen
inferior
Hemorragia
vaginal
Amenorrea
Retraso
menstrual
TRIADA CARACTERISTICA

9. DIAGNOSTICO
• Se fundamenta en 3 pilares fundamentales
Exploración física
Ecografía
Determinaciones seriadas de β-HCG
Fuente: Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia

10. EXPLORACION FISICA
• Exámen pelvico = dolor a la lateralización
• Masa anexial
En caso de rotura del EE
• Irritación peritoneal
o Signo blumberg +
o Defensa abdominal
o Cuadro de shock
Fuente: Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia

11. ECOGRAFIA
 EE en estapas precoces
o Se comienza con sonda abdominal
o Completar con sonda vaginal
SIGNOS SOSPECHOSOS DE EMBARAZO ECTOPICO
 Presencia de utero vacio
 Presencia de pseudosaco intrauterino
 Signo del doble halo en la trompa
 Visualizacion de saco gestacional fuera del utero***
 Doppler color + en los 2 casos anteriores
 Líquido en espacio de Douglas + de lo normal
Posibilidad de Embarazo Heterotropico
(Tener en cuenta, en px con tratamiento
De fertilidad)
Fuente: Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia

12. DETERMINACION SERIADA DE β-HCG
o Fraccion β de hormona Gonadotropina Corionica Humana
o Celulas del Trofoblasto
o 1ª sem. de embarazo normoevolutivo, duplica su valor C/2 dias
o (< 10.000 mUI/ml)
o ↑ menores sugieren Embarazo no viable
o Gestacion IU no es visible por Ecografia Trasvaginal
o Con valores β-HCG > 1000-2000 mUI/ml= ALTA PROBABILIDAD EE
o Combinacion Eco transvaginal y β-HCG sensibilidad 96% y valor predictivo +
95% para Dx de EE

13. OTROS PROCEDIMIENTOS
o Legrado uterino y Laparoscopias
o Falsos negativos (3-4%) y falsos positivos (5%)
o Ningún marcador bioquimico tiene suficiente sensibilidad o especificidad para su
uso clinico
Fuente: Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia

14. TRATAMIENTO
 Metotrexato
Antagonista del acido folico, inhibe sintesis de novo purinas y
pirimidinas
Interfiriendo la sintesis de ADN y multiplicacion celular
Trofoblasto = tejido vulnerable a la acción del Metotrexato
Eficaz para tto de EE [G̊ Recom. A]© y tan efectivo como Tto Qx
*Debe aplicarse en px especificos y unidades
hospitalarias con protocolos de tto y seguimiento*
MEDICO

15. METOTREXATO
CRITERIOS DE EXCLUSION
Enf. grave previa
Anormalidad del hemograma
Contraindicacion del metotrexato
Tto con AINES o diureticos
Pacientes que no deseen control posterior
Embarazo heterotopico
Fuente: Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia

16. METOTREXATO
CRITERIOS DE INCLUSION
Mujer sana, hemodinamica estable y ofrece garantia de cumplir tto
Sin signos de rotura de EE
Diametro maximo del huevo no > 4 cms
β-HCG < 5.000 - 10.000 mUI/ml (nivel evidencia IIa), cifras <5.000 probab.
solucionar EE es >90%
Presencia de latido cardiaco embrionario o liq. libre en pelvis es - aconsejable
Consentimiento informado
Evitar embarazo en proximos 3 meses al tto (evitar efectos teratogenicos)

17. METOTREXATO
PAUTAS DE ADMINISTRACION
 VIM, DU: 50mg/m2 SC (si no hay ↓ 15% entre 4 y 7 dia repetir dosis) [tasa exito
87,2%]
 VIM, DOSIS MULTIPLE: 1mg/kg en dias 1,3,5,7 con 4 dosis rescate de ac.
folinico IM 0,1mg/kg los dias 2,4,6.8
Control sera con β-HCG desde el dia 4°
Tto se interrumpe= ↓ valores de β-HCG 2 dias consecutivos o despues 4 dosis de
metotrexate [tasa exito 94%]
 INTRASACULAR: inyeccion directa 10mg, guia ecografica o laparoscopica
**Meta-analisis 20 estudios DU y 6 DM:
Tto IM, DM + eficaz = + efectos 2°

18. METOTREXATO
EFECTOS SECUNDARIOS
 Dolor abdominal ¨dolor de resolucion¨
 Dispepsia
 Nauseas
 Vomitos
 Aplasia medular
 Afectacion hepatica o renal
 Alopecia
 Fotosensibilidad
RAROS
Fuente: Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia

19. METOTREXATO
ESQUEMA DE TTO
 Tener β-HCG previo y hemograma completo (pesarse y tallarse=SC)
 Adm. Metotrexato 50mg/m2 STAT en region glutea
Calculo de SC en m2 = Formula Mostcller
[(peso Kg × talla cm / 3600) × 0,5 ] dosis habitual 75-90mgs
 Alta inmediata (nivel Evidencia Ib, G̊ recom. A)
 Al momento del alta, entregar hoja informativa con siguientes puntos:
Puede experimentar dolor 60-75% tras tto medico
Frecuente y esperable ↑ β-HCG al 4 dia
Puede utilizar analgesicos paracetamol 1g/6-8h

20. METOTREXATO
Permanecer en la ciudad hasta completar seguimiento (+ 1mes)
Evitar relaciones sexuales hasta final seguimiento
No tomar alcohol hasta 7 dias tras inyeccion
Evitar embarazo en 4 meses posteriores a la inyeccion
Menos 10% precisaran cirugia con este protocolo (nivel Ev IIa)]©
 Seguimiento de px es clinico y analitico
Dia 4 = β HCG y anamnesis
Dia 7 = β HCG hemograma para leu y anamnesis
Dia 14 = β HCG y anamnesis
Dia 21,28, 35 = β HCG hasta cifras < 10-20 mUI/ml

21. METOTREXATO
• Si cifras HCG entre dias 4 y 7 no ↓ 15% de cifra basal dosis inicial
( si con 2° dosis no hay respuesta Laparoscopia )
Se administrara Inmunoglobulina antiD (50ugrs) a ♀ Rh - si edad gestacional
supera las 8 semanas
Fuente: Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia

22. TRATAMIENTO
Principales razones para optar por cirugia de entrada son:
Px que no cumple criterios del tto medico
Necesidad de utilizar laparoscopia para Dx de EE
Rotura de un embarazo ectopico o sospecha
Via de abordaje y tipo de cirugia a realizar, tomar en cuenta:
Consentimiento informad
QUIRURGICO
Actualmente ha sido desplazado por el tto medico
Estado clínico
Deseos preservar
fertilidad
Preferencias de la
♀
Localización de la
gestación de cara
a plantear
terapéutica

23. TRATAMIENTO
LAPAROSCOPIA, siempre que sea posible [nivel evid. Ia. G RA]
↓ morbilidad ↑ rapidez de recuperacion = ↑ prevalencia del trofoblasto
Px hemodinamica inestables = LAPAROTOMIA [nivel evid. IV, GRC]]©
Px clinicamente estables, No posible uso Metotrexato =
SALPINGOSTOMIA o salpinguectomia
Salpingostomia = trompa contralateral es anomala o ausente
Salpinguectomia = trompa contralateral parezca normal [Nivel evidencia
IIa, G recomendacion B]©

24. TRATAMIENTO
Si no realiza salpinguectomia = control de β-HCG semanal hasta cifras
normales
Casos de gestacion ectopica persistente tras salpinguectomia = Metotrexato IM,
DU.
Fuente: Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia

25. ACTITUD EXPECTANTE
o NO TODOS los EE ponen riesgo la vida
o La paciente sera citada 48-72 horas explicandole el protocolo de seguimiento,
probabilidades y alternativas
Fuente: Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia

26. CASOS POCO COMUNES
 ECTOPICO PERSISTENTE: 8-10% de casos tratados con
Metotrexato
Tto habitual= administrar 50mgs/m2 metotrexato (al mismo tiempo
se realiza cirugia de salpingostomia)
 GESTACION ABDOMINAL: Mortalidad 7 vecs ↑ a otros tipos por
retraso de su diagnostico.
Dx es ecografico y adecuada preparacion para Qx
(profilaxis antibiotica y reserva sanguinea)
Fuente: Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia

27. CASOS POCO COMUNES
 EMBARAZO INTERSTICIAL: Rotura tisular se define a las 9-12 s
por distensibilidad del miometrio = ES GRAVE 2% mortalidad
Terapeutica Metotrexato sistemico, reseccion cornual e
histerectomia
 EMBARAZO OVARICO: frecuente en reproduccion asistida
Tto reseccion parcial o total del ovario
Dx postQx (histologico)
 GESTACION CERVICAL: factor predisponente + habitual
antecedente dilatacion cervical y legrado.
Manifestacion + frecuente sangrado vaginal indoloro
Tto metotrexato sistemico o intrasacular con/sin interrupcion

28. CASOS POCO COMUNES
 EMBARAZO HETEROTOPICO: dado por reproduccion asistida y
dificulta Dx por confirmacion inicial de gestacion IU.
Componente ectopico = trompa 93% u Ovario 6%
No recomendable actitud expectante con seguimiento valor normal
Tto quirurgico o inyeccion directa en EE de Meto o cloruro de
potasio
Fuente: Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia

29. CASOS POCO COMUNES
 EMBARAZO EN CICATRIZ UTERINA: en cicatriz de cesarea
previa los criterios Dx son: trofoblasto localizado entre vejiga y
pared uterina anterior, ausencia de partes fetales en cavidad
uterina y corte sagital en ultrasonido= discontinuidad en
miometrio
↑ riesgo = ↑ cesareas ♀
Dx precoz permite otras alternativas terapeuticas
Puede, hemorragia intensa = histerectomia de urgencia
No existe consensos para actitud terapeutica + adecuada en dx

30. EE Y REPRODUCCION ASISTIDA
Incidencia implantacion ectopica tras FIVTE 3-4%
Localizacion tubarica 82% casos, heteropica 12%, abdominal u
ovarica 4,5% y cervical 1,5%
Factor desencadenante + evidente= patologia tubarica previa
Recomienda realizar cirugia de hidrosalpinx previa al FIVTE para
minimizar riesgo desarrollo de embarazo ectopico
[G recomendacion B]©
Fuente: Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia

31. CONCLUSIONES
Muchas ocasiones EE puede Dx antes ser sintomatico y plantearse una
estrategia terapeutica definitiva
Determinacion cuantitativa de β-HCG, ecografia y legrado= dx precoz y tto
medico 1 opcion
Cirugia conservadora y tto medico EE se comparan en terminos de exito y
subsecuente fertilidad. (preferible tto medico por - costo y evitar complicaciones
Qx [G recomendacion B]
Meto IM DU preferible en EE no complicado
Cirugia en casos de hemorragia activa, fracaso o contraindicacion de
tto medico
Salpingostomia o salpinguectomia por laparoscopia
Uso de Meto DU puede prevenir persistencia de gestacion Ectopica
despues de salpingostomia
Salpinguectomia previa al FIVTE ↓ incidencia de EE

32. NIVEL CLASIFCACION DE RECOMENDACIONES EN FUNCION DEL NIVEL DE EVIDENCIA
DISPONIBLE
Ia evidencia cientifica procede a partir de meta-analisis de ensayos clinicos controlados y
aleatorizados.
Ib evidencia cientifica procede de al menos un ensayo clinico contolado y aleatorizado.
IIa evidencia cientifica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseñado
y sin aleatorizar.
IIb evidencia cientifica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseñado.
III evidencia cientifica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados
como estudios comparativos, de correlacion o de casos y controles.
IV evidencia cientifica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias
clinicas de autoridades de prestigio.
Fuente: Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia
©

33. GRADO GRADOS DE RECOMENDACION
A existe buena evidencia en base a la investigacion para apoyar la recomendacion. (recoge
los niveles de evidencia cientifica Ia y Ib)
B existe moderada evidencia en base a la investigacion para apoyar la recomendacion
(recoge los niveles de evidencia cientifica IIa, IIb y III)
C la recomendacion se basa en la opinion de expertos o en un papel de consenso. (recoge el
de evidencia IV)
Fuente: Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia
©

34. BIBLIOGRAFIA
• Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia

35. GRACIAS