Amenza de parto prematuro, amenaza de parto pretermino.

1. HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA
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2. DEPARTAMENTO DE GINECO OBSTETRICIA
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James Meza Vargas
MR de Ginecología y Obstetricia

3. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
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4. INTRODUCCIÓN
El nacimiento pretermino representa el 10 al 15% de todos los
nacimientos.
La prematuridad es la responsable del 70% de las muertes
neonatales y del 50% de las secuelas neurológicas.
El parto prematuro espontaneo y la RPM son los responsables
del 80% de los nacimientos pretermino.(ESSALUD).
Excluidas las malformaciones congénitas es responsable del
75% de las muertes perinatales y el 50% de las anormalidades
neurológicas. (MINSA)
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5. INTRODUCCIÓN
FACTORES PREDICTORES:
El mayor obstáculo para tratar adecuadamente una APP es la
inexactitud en el diagnostico.
Detectar factores de riesgo
Identificar factores modificables a intervenir
El tacto vaginal no es predictor de PP en mujeres sin factores
de riesgo por lo tanto no se utiliza rutinariamente.
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6. INTRODUCCIÓN
FACTORES PREDICTORES:
Un estudio de cohorte de 469 gestantes de alto riesgo mostro que una
longitud cervical menor de 25 mm entre las 15 – 24 sem de gestación
predecía el PP con una sensibilidad del 94% , 91% , 83%, 76% para
menos de 28 sem, 30 sem, 32 sem, y 34 sem de gestación
respectivamente. Cuando el punto de corte se fijo en 15 mm la
sensibilidad fue del 100%, 81%.
(Ultrasonido en Obstetricia y Gynecologia 2005)
En otro trabajo retrospectivo en gestantes con APP bajo tratamiento de
tocoliticos se vio que todas las que presentaron PP tenían una
longitud menor de 30 mm (Sens. 100%).
(New England. J Med 2001).
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7. INTRODUCCIÓN
FACTORES PREDICTORES:
• LA FIBRONECTINA: Su presencia (V.N menor de 50 ng/ml) en la
secreción cervico vaginal, representa un riesgo incrementado para
nacimiento pretermino. Su excelente valor predictivo negativo es
tranquilizador, especialmente dentro de un periodo de 15 días, por
lo que es clínicamente útil para descartar nacimiento pretermino en
pacientes sintomáticas.
• La fibronectina fetal y la eco TV fueron moderadamente exitosas
para predecir parto pretermino pero resultaron sumamente útiles
para identificar a aquellas pacientes que no presentaron riesgos
inmediato de parto pretermino evitando así intervenciones
innecesarias.
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8. INTRODUCCION
FACTORES PREDICTORES:
• ESTRIOL: En suero materno mayor de 2,1 nm/ml. Tiene un
aumento importante 3 a 4 semanas antes del nacimiento
tanto en partos de termino como pretermino.
• CITOQUINAS CERVICOVAGINALES: El trabajo de parto
pretermino a sido asociado con concentraciones elevadas
en L.A de interleukina 1b ,Il-6, I-8, Il-10,Il-10,FNT.
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9. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
Presencia de contracciones uterinas evidenciables al tacto con
frecuencia de una cada 10 min y 30 seg de duración en un lapso de
60 min, que puede cursar con borramiento del cérvix uterino menor
del 50% y/o dilatación menor a 3cm.(INMP 2010).
TRABAJO DE PARTO PRETERMINO:
Presencia de dinámica uterina igual que origina modificaciones
cervicales tales como borramiento del cérvix mayor al 50% y una
dilatación de 3 cm o mas.
ETIOLOGIA:
Es multifactorial esta asociado a: Infección intraamniotica, isquemia
uteroplacentaria, malformaciones fetales, sobredistención uterina,
factores inmunológicos , stress.
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10. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
Infecciones: Vaginosis bacteriana, Pielonefritis, ETS ,TORCH.
Anomalías uterocervicales: Incompetencia cervical,
malformaciones uterinas , miomatosis uterina.
Patologías que producen hipoxia: Hipertensión arterial crónica
o inducida por el embarazo, cardiopatías , asma, anemia, DBT.
RPM y corioamnioitis
Cirugía abdominal previa durante el embarazo, traumatismos ,
esfuerzo físico y estrés psíquico.
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FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
Fetales: Embarazo múltiple,
malformaciones congénitas,
RCIU, óbito fetal.
Placenta: Placenta previa,
desprendimiento prematuro,
placenta circunvalada,
inserción marginal del cordón
umbilical.

12. DIAGNÓSTICO
Historia clínica
Edad gestacional entre 22 y 37 sem , antropometría ecográfica,
pruebas de madurez fetal mediante el análisis de liquido
amniótico.
Evaluación de la dinámica uterina: D.U 1 c/10 min/30”/durante
1hr.
Modificaciones cervicales(TV):
Amenaza de parto pretermino: Borramiento del cérvix del 50% o
menos y con una dilatación menor de 3 cm.
Trabajo de parto pretermino: Borramiento del cérvix mayor del
50% y una dilatación mayor de 3 cm.
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13. EXAMENES AUXILIARES:
Hg, Hb, glucosa, creatinina, ECO, urocultivo,examen directo de
secreción vaginal, cultivo endocervical.
ECOGRAFIA OBSTETRICA:
Concordancia de la biometría fetal con la edad gestacional x
FUM
Descartar malformaciones fetales, RCIU
Perfil biofísico fetal
IMPORTANTE :
Determinar el acortamiento del cérvix (menor de 3cm en la
nulípara),dilatación del orificio cervical interno,
adelgazamiento de la parte inferior del segmento uterino(por
debajo de 0.6 cm) o protrusión de las membranas en el canal
cervical. Si están presentes nos ayudan a hacer el diagnostico
de trabajo de parto pretermino.
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14. MEDICIÓN DE CUELLO UTERINO
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15. DEFINICIÓN
CUELLO UTERINO CORTO:
ESCUELA AMERICANA: (LAMS)
LC menor de 2.5 cm (24 ss)
Prevalencia del 10% VPP 18%
ESCUELA INGLESA: (Nicolaides)
LC menor de 1.5 cm (23 ss)
Prevalencia del 1.6% VPP 42%
Fuente: INMP – Dr. Erasmo Huertas Tacchino
CARDIOTOCOGRAFIA
EX. ESPECIALIZADOS: Dosaje de fibronectina.
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16. MANEJO
MEDIDAS GENERALES:
Hospitalización
Reposo en DLI
Colocar vía segura ClNa 9/00 1000cc pasar 500cc en una hora luego a
60 gotas por min.
Historia clínica completa
Examen obstétrico.
Sedación: Fenobarbital, 100mg c/12 hrs x 4 dosis IM o VP (ESSALUD 2006)
Mas de la mitad de las amenazas de parto prematuro se controlan con
estas medidas.
MEDIDAS ESPECIFICAS:
Identificación del factor causal
Cerclaje en caso de incompetencia istmicocervical.
Tratamiento farmacológico
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17. MANEJO
A FARMACOS UTEROINHIBIDORES:
Bloqueadores de los canales de calcio:
Nifedipino: Dosis de inicio 10-20 mg VO c/20min hasta 3V,seguida
de 10 mg c/4hrs durante el primer día y 10 mg c/ 8 hrs durante
6 dias mas.
Betamimeticos: (Disminuyen el Ca iónico)
Isoxupride: 10 amp en 500cc de Dx 5% ,DI a 15 g x min, se
aumenta 10 gotas c/15min hasta el cese de las contracciones,
luego V.O
Ritodrina: 1 amp de 5cc/500cc de ClNa 9/00, DI 10 g x min
aumenta c/20 min,luego V.O
Salbutamol: 10 amp en 500cc de Dx 5% .
Contraindicaciones: Cardiopatías, hipertensión arterial,
hipertiroidismo.
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18. 05/04/2013 18
FARMACOS UTEROINHIBIDORES:
Inhibidores de las prostaglandinas:
Indometacina: Dosis de 100mg
repetir a las 2 hrs luego continuar
con 25-50 mg c/4-6 hrs. Este
medicamento solo puede ser
administrado hasta las 32 sem de
EG.
A AS :4 grs. VO

19. MANEJO
Sulfato de Mg: 4-6 grs. Como dosis de ataque y 1 gr/hr en
dilución correspondiente.
El magnesio reduce la frecuencia de la despolarización del
músculo liso, a través de la modulación de la captación,
fijación y distribución del calcio en las células del músculo liso.
El resultado neto es la inhibición de las contracciones uterinas.
Atosiban : (Antagonista de receptores de Oxitocina) 6,75mg
E.V
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EL TRATAMIENTO UTEROINHIBIDOR SE ABANDONARA CUANDO:
Se alcancen las 37 sem, cambien las condiciones cervicales,
amniorexis prematura o signos de infección, signos de
sufrimiento fetal agudo o crónico, mala respuesta materna o
taquicardia fetal.
SE CONTRAINDICA EL TTO UTEROINHIBIDOR :
RPM
Cardiopatías congénitas maternas o fetales(arritmias)
DPP
Malformaciones congénitas
RCIU severo
Trabajo de parto
MANEJO

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UCIN

22. MANEJO
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La tocolisis solo se requiere en el 30% de los casos, el
resto se resuelve únicamente con hidratación y reposo.
(ESSALUD)
Las principales metas a corto plazo es retrasar el
nacimiento 24-48 hrs. para administrar glucocorticoides
(Conseguir maduración pulmonar. Prevenir HIV,NEC)
Evitar el parto por causas como pielonefritis o cirugía
abdominal. Tratar enfermedad de fondo. (ESSALUD)

23. MANEJO
B FARMACOS INDUCTORES DE LA MADUREZ PULMONAR FETAL:
26-34 sem.
Es la intervención obstétrica mas importante en la prevención de
morbilidad y mortalidad neonatal precoz.
Betametasona 12mg c/24hrs x 2 dosis IM
Dexametasona 6 mg c/12hrs x 4 dosis IM
SI FRACASA LA TOCOLISIS:
Antes de decidir vía del parto se debe tener especial cuidado con fetos
de muy bajo peso (750grs – 1500grs), los cuales son vulnerables a la
hipoxia y al trauma obstétrico.
En presentación de vértice: Parto vaginal
En presentación podálica: Cesárea.
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24. COMPLICACIONES Y SECUELAS
COMPLICACIONES :
Sd. de dificultad respiratoria
Transtornos metabólicos
Hipotermia
Trauma obstétrico
Enterocolitis necrotizante
Sepsis
SECUELAS:
Transtornos del crecimiento y desarrollo:
Deterioro intelectual
Retinopatía de la prematuridad.
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25. CRITERIOS DE ALTA
Si la paciente durante una semana con deambulación de 24 a
48 hrs, no presenta contracciones uterinas, no hay cambios
cervicales respecto a evaluaciones anteriores y presenta una
dilatación igual o menos a 3 cm. (INMP)
Controles ambulatorios hasta las 37 semanas.
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26. TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
Comparación de nifedipino oral Vs. Diclofenaco IM en el tratamiento del
trabajo de parto pretermino en pacientes hospitalizadas del servicio
de obstetricia de HRHDE 2012.
Viru Quispe Layme
CONCLUSIONES:
El tratamiento tocolítico con diclofenaco tuvo una prolongación del
embarazo por mas de 7 dias que el tratamiento con nifedipino,
asimismo hubo un mayor porcentaje de pacientes con respuesta
terapéutica en las primeras 2 hrs.
RECOMENDACIONES:
Diclofenaco debe ser la primera opcion de tratamiento tocolitico en la
pacientes con diagnostico de APP debido asu eficacia comparable al
nifedipino y a su menor frecuencia de efectos adversos.
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GRACIAGRA

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