El documento presenta información sobre shock séptico en pediatría. Explica conceptos generales como epidemiología, manifestaciones clínicas e identificación del shock séptico. También describe objetivos de manejo como la administración temprana de fluidos, el uso de drogas vasoactivas y antibióticos, y la importancia de la estabilización en la primera hora. Finalmente, resalta estudios que muestran que retrasos en el tratamiento se asocian con peores resultados.

1. uc.cl
Shock Séptico en Pediatría:
de la Urgencia a la UCI:
Dr. Andrés Castillo Moya
Profesor Asociado Adjunto
Jefe Unidad Académica Paciente Crítico Pediátrico
División de Pediatría
Pontificia Universidad Católica de Chile
acastill@med.puc.cl

2. uc.cl
• Conocer conceptos generales y epidemiología
del Shock en Pediatría
• Conocer el manejo sugerido por las Guías
Actuales
• Enfocados en la ”práctica”
• Reconocer que no todo lo que se propone
hacer es lo que necesariamente se aplica en
los pacientes
Objetivos

3. uc.cl
Shock séptico
• Disfunción circulatoria
• Falla en proporcionar
suficiente oxigeno y otros
nutrientes a los tejidos
• Resultado final de la
interacción entre el
invasor y los factores
liberados por el huésped
en respuesta a la
invasión.

4. uc.cl
Shock séptico
• Prevalencia ha aumentado en
la última década
• En USA se describe un
aumento de 81% entre 1995 y
2005
• Se estima que 3 millones de
RN y 1.2 millones de niños
presentan sepsis a nivel
global
• Caracterizado por
• Inflamación sistémica
• Insuficiencia circulatoria
• Disfunción cardiovascular
• Anormal metabolismo de
sustrato oxígeno

5. uc.cl
Hipoxia celular y disfunción
mitocondrial
• Existen alteraciones
• Macrocirculación
• Microcirculación
• Función mitocondrial
• Determina un desbalance
entre DO2 y VO2
• Uno de los principales
determinantes de la
disfunción orgánica
Rev Bras Anestesiol 2015; 65:395-402

6. uc.cl
Estudios Epidemiológicos de Sepsis
en Pediatría
Pediatr Crit Care Med 2016; 17:727-734

7. uc.cl
• Estudio prospectivo multicéntrico observacional realizado entre
junio y septiembre de 2011.
• Incluyó los pacientes de 21 UCIP afiliadas a la SLACIP (257
camas)
• Hubo 1583 ingresos, incluyéndose en el estudio 1090 de ellos.
Las prevalencias fueron:
• 44.6% sepsis (486)
• 25.9% sepsis grave (282)
• 19.8% shock séptico (216)
• La mortalidad global fue de 14.2% (65)
• 4.4% para sepsis; 12.3% para sepsis grave; 23,1% para shock séptico
• 1 de cada 4 muertes relacionadas con sepsis ocurrió en las primeras 24
horas
Epidemiology of Sepsis in Children Admitted to
PICUs in South America.
Souza et al. Pediatr Crit Care Med 2016; 17:727-734

8. uc.cl
Respuesta Clínica: SIRS
• Respuesta clínica caracterizada por
dos o mas de las siguientes
características:
• Hiper o hipotermia
• Taquicardia
• Taquipnea
• Recuento de blancos alterados
Pediatric Crit Care Med 2005 Jan;6(1):2-8

9. uc.cl
Shock secundario a SIRS
• Sepsis
• SIRS secundario a Infección
• Sepsis grave, si esta asociada a
hipoperfusión
• Acidosis láctica
• Oliguria: < 0.5 ml/kg/hr por 1 hora
• Alteración de conciencia
• Inadecuada oxigenación: A-a > 40, PaO2 < 70
o Sat < 92%
• Shock séptico
• 2 o más manifestaciones de
hipoperfusión
• Persistencia de al menos una
manifestación de hipoperfusión a
pesar de aporte de volumen y/o
apoyo inotrópico
• Presencia de hipotensión
Continuo

10. uc.cl
• NO TODAS las respuestas clínicas son iguales en tipo y
cuantía ante una noxa
• Gran variabilidad en la aplicación de la definición
• No todos entendemos lo mismo
• Existen diferencias en la respuesta clínica entre las
distintas edades
• FC, FR, Leucocitos, etc.
Problemas con esta definición

11. uc.cl
• Actualmente se considera que la SEPSIS
• Disfunción de órganos que amenaza la vida
• Causada por una disregulación de la respuesta
del huésped a la infección
• En adultos la recomendación es evaluar la
disfunción de órganos a través del Score
SOFA (Sequential Organ Failure Assesment)
• Cambio agudo en la línea de base ≥ 2 puntos
se considera Sepsis
Sepsis y Shock séptico
Adultos 2016
JAMA. 2016;315(8):801-810.

12. uc.cl
Identificación Shock en adultos
• El Shock séptico se
considera como un
subconjunto dentro de la
sepsis
• profundas anormalidades
circulatorias y del
metabolismo celular
• Paciente con Sepsis que a
pesar de adecuada
reanimación con fluídos
• Requiere el uso de drogas
vasoactivas para mantener
PAM ≥ 65 mmHg
• Lácticos > 2 mmol/L
JAMA. 2016;315(8):801-810.

13. uc.cl
• Desde el año 2000 se han desarrollado múltiples
iniciativas en conducentes a la disminución de la
morbimortalidad sepsis
• Estas iniciativas se han centrado en el uso de algoritmos
consistentes en terapias dirigidas por metas (TGM)
• Rivers y cols. (2001) buscó mantener SVC >70% y presiones
normales, obteniendo una mortalidad de 30.5% comparada
a 46.5 por ciento en el grupo control
• De Oliveira y cols. (2008) en pacientes pediátricos buscó
mantener SVC >70%, obteniendo una reducción de la
mortalidad de 40% a un 12%.
Manejo y tratamiento

14. uc.cl
ARISE 2014 ProCEES 2014
ProMISe 2015
En adultos, metaanálisis y trabajos clínicos randomizados
recientes no han logrado demostrar disminución de
mortalidad a los 90 días al usar TGM
N Engl J Med 2014;371:1496-506 N Engl J Med 2014;370:1683-1693
N Engl J Med 2015;372:1301-1311

15. uc.cl
El foco principal se ha puesto en una
serie de medidas y manejo secuencial
Crit Care Med 2017; 45:1061-1093

16. uc.cl
• Las guías proponen los siguientes objetivos específicos:
1. Reconocimiento precoz
2. Obtener acceso vascular
3. Administrar fluidos intravenosos
4. Iniciar drogas vasoactivas para el shock refractario afluídos
5. Iniciar antibióticos
6. Uso eventual de corticoides
7. Estabilización luego de la primera hora de manejo
1. Lograr llene capilar ≤ 2 segundos
2. Presiones de perfusión adecuadas
3. SVCO2 > 70%
4. IC 3.3 – 6 L/min/m2
Objetivos específicos en relación
al tiempo

17. uc.cl
Adherence to PALS Sepsis Guidelines and Hospital
Length of Stay
Raina Paul et al. Pediatrics 2012; 130 (2): e273-e280.
• Estudio prospectivo en la
UE Boston para analizar
adherencia a 5 puntos
específicos de las guías
• 126 pacientes: 86% shock
séptico
• 37% Administrar fluidos
intravenosos
• 35% Iniciar drogas
vasoactivas para el shock
refractario afluídos
• 19% 5 elementos
• 57% menos de LOS

18. uc.cl
Improving Adherence to PALS Septic Shock
Guidelines
Raina Paul et al. Pediatrics 2014; 133: e1358-e1366.
• Se implementó en forma prospectiva
plan de mejoría de calidad para
aumentar adherencia a las guías
• Se enfocaron en el tiempo de
administración de fluidos, seguidos
luego de los 5 componentes en
conjunto
• Reuniones, clases web, enseñanza
práctica
• Pacientes: 126 vs 116
• Se alcanzó 100% de adherencia,
destacando
• 37% a 100%: Administración de 60
ml/kg en 1 hora
• 35% a 100%: Aporte de DVA
• 19% a 100%: 5 componentes

19. uc.cl
¿Cual va a ser nuestro enfoque?
La primera hora
• Cada institución
debiera contar con un
conjunto:
• Herramientas de
reconocimiento:
Diagnóstico
• Herramientas de
“resucitación”: manejo
inicial
• Herramientas de
estabilización
• Conjunto de medidas
de desempeño
Crit Care Med 2017; 45:1061-1093

20. uc.cl
• Niño con fiebre, taquicardia y vasodilatación se
asocia a alteración del estado “mental”:
• Irritabilidad
• llanto inapropiado
• Adormecimiento
• Confusión
• pobre interacción con los padres
• letargia o imposible de despertar
Sospecha diagnóstica
Crit Care Med 2017; 45:1061-1093

21. uc.cl
• Sospecha de infección manifestada por hiper o
hipotermia
• Signos clínicos de inadecuada perfusión
• Disminución o alteración del estado mental
• llene capilar > 2 seg
• disminución de los pulsos, extremidades moteadas
y frías o llene capilar muy aumentado con pulsos
saltones
• débito urinario < 1 ml/kg/hora
Diagnóstico clínico en un niño con:
Crit Care Med 2017; 45:1061-1093

22. uc.cl
Identificación temprana conduce a
menor mortalidad
• Estudios muestran que
niños que se presentan con
hipotensión o llene capilar
aumentado presentan 5-
7% de mortalidad
• Con ambos presentes:
hasta 30%
• Del punto de vista práctico
se debiera considerar
shock
• Llene capilar >2 seg o con
hipotensión
Carcillo J et al. Pediatrics 2009; 124:500-508

23. uc.cl
• Se revisaron los registros de 218 pacientes entre 1 mes y 17
años con diagnóstico de sepsis, sepsis grave y shock
• Se analizó la presencia de 5 signos vitales definidos:
• Frecuencia cardíaca; Frecuencia respiratoria; P° Arterial; Temperatura y
SaO2
Effect of measuring vital signs on recognition and
treatment of septic children
Hebert et al. Paediatrics & Child Health 2017; 22:13-16
Paediatrics & Child Health 2017; 22:13-16

24. uc.cl
Manejo Shock Séptico en Pediatría
Crit Care Med 2017; 45:1061-1093

25. uc.cl
Profound but Reversible Myocardial Depression in Patients
with Septic Shock
Parker et al. Annals of internal medicine 1984; 100(4):483-90

26. uc.cl
Role of Early Fluid Resuscitation in Pediatric
Septic Shock
Carcillo J. et al. JAMA 1991; 266:1242-1245

27. Marinos’s The ICU Book, Fourth Edition

28. Crit Care Clin 1993; 9:313–333.

29. uc.cl
Mortality after Fluid Bolus in African Children with
Severe Infection
Maitland y cols. NEJM 2011;364:2483-95
• Maitland y cols. 2011 publicó los
resultados de un trabajo
ranzomizado en pacientes
sépticos los cuales se
randomizaron a recibir 20-40
ml/kg de volumen en bolo
albumina 5%, SF o no aporte en
bolo
• Mortalidad a las 48 horas: 10.6%
(111 de 1050); 10.5% (110 de
1047) y 7.3% (76 de 1044)
• Aún no está claro si las
diferencias fueron secundarias a
la variabilidad del cuidado, la
fisiología comorbilidades de los
pacientes o las característica de
los patógenos.

30. uc.cl
Intraosseous Versus Intravenous Access in Pediatric Septic Shock
Patients Admitted to Alexandria University Pediatric Intensive
Care Unit
El-Nawawy et al. J Trop Pediatr 2018; 64:132-140

31. uc.cl
• Gran aporte de soluciones salinas se pueden asociar
• Acidosis hiperclorémica
• Disminución de TFG
• Hidroxietilalmidones
• Alteración de la función renal
• Se relaciona con alteraciones de coagulación
• No hay demostrada la superioridad de un fluido sobre otro
• Aporte de 10 a 20 ml/kg
• Se debe ser cuidadoso en la reevaluación
• Cuidado en pacientes con anemia grave o desnutrición grave
• En lugares con pocos recursos y monitorización: Paciente estable sin
signos de shock grave: considerar aporte de volumen de mantención y
reevaluar frecuentemente
Se debe estar atento a cuanto y que
administramos

32. uc.cl
• La eliminación precoz del microorganismo y el foco
infeccioso
• Debería prevenir o atenuar la progresión de la Sepsis
• Varios trabajos han mostrado asociación
• Retardo en uso de ATB y peores resultados
• Muchos de ellos tiene diseños retrospectivos y
variables confundentes al momento del análisis
• Una de las preguntas a resolver
• ¿El retardo en el inicio para asegurar un adecuado
tratamiento (dirigido a un germen) podría ser beneficio?
Uso de Antibióticos

33. uc.cl
Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial
therapy is the critical determinant of survival in human septic
shock*
Kumar y cols. Crit Care Med 2006; 34:1589–1596
• Revisión retrospectiva en 14 UCIs
de las fichas de 2.731 pacientes
adultos con Shock Septico
• De 2.154 paciente que recibieron
antibióticos luego de hipotension
persistente o recurrente, hubo
estrecha relación entre retardo del
inicio de ATB y mortalidad
intrahospitalaria
• OR de 1.119 [95% IC 1.103–1.136, p
<0.0001)
• Cada hora de retardo en el inicio
de ATB se asocio a una disminucion
de 7,6% de sobrevida
• Administracion de ATB dentro de la
primera hora de hipotension se
asocio a tasa de sobrevida de
79,9%

34. uc.cl
The Impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe
Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-
Analysis*
Sterling et al. Crit Care Med 2015; 43:1907-1915
Odds ratio mortalidad < 3 o > 3 hrs Odds ratio mortalidad < 1 o > 1 hrs

35. uc.cl
Association of Delayed Antimicrobial Therapy with One-
year Mortality in Pediatric Sepsis
Moonjoo Han et al. Shock 2017; 48:29-35

36. uc.cl
• Inicie antibióticos lo más precoz posible una vez hecho el diagnostico
• Dentro de la primer hora: GRADO 1C
• Se deben tomar hemocultivos antes del inicio de ATB en los lugares
donde sea posible: GRADO 1B
• Idealmente se deben tomar 2
• Se debiera hacer siempre una adecuada remoción del foco infeccioso
• El uso de ATB empíricos debe ir guiado
• Características del paciente, la realidad epidemiológica, guías locales, lugar de
adquisicion
Dada la información actual, se debe estar atento a nuevos resultados
respecto a beneficio de terapia precoz y un prudente uso de
antibiótico
En resumen
Intensive Care Medicine 2016 DOI 10.1007/s00134-016-4415-3
Open Inflamm J 2011;7:101-109
Meneghello Pediatria, 6ta Edicion 2013

37. uc.cl
Shock Refractario a Fluídos
• Durante años la primera opción ha sido Dopamina hasta 10
ug/kg/min
• Epinefrina ha cobrado fuerza como primera opción entre 0,05
a 0,3 ug/kg/min
• Inicio por vía periférica
Crit Care Med 2017; 45:1061-1093

38. uc.cl
Que ha pasado con la Dopamina
• Dopamina se ha asociado a
aumento de VO2
• En adultos, Saks y col. en
2006, describieron que su
uso en Shock séptico se ha
asociado a mayor mortalidad
al compararlo con otras
drogas
• En 2015, Avni y col. en un
Metaanálisis de estudios
comparando Dopamina vs
Norepinefrina, mostraron
mayor mortalidad con uso de
Dopamina

39. uc.cl
Double-Blind Prospective Randomized Controlled Trial of
Dopamine Versus Epinephrine as First-Line Vasoactive Drugs in
Pediatric Septic Shock
Ventura y cols. Crit Care Med 2015;43:2292–2302
• Estudio randomizado, comparando
Dopamina vs Epinefrina en pacientes
pediátricos con Shock séptico
• 1 mes a 15 años
• Dopamina (5-10) vs Epinefrina (0,1-
0,3)
• Evaluaron mortalidad a los 28 días
• Dopamina (63) vs Epinefrina (57)
• Dopamina presentó
• Mayor mortalidad (20,6% vs 7%,
p=0,033)
• Se asoció a mayor IAAS
• La presión de perfusión fue mucho más
alta en el grupo de Epinefrina

40. uc.cl
Double-Blind Randomized Clinical Trial Comparing Dopamine and
Epinephrine in Pediatric FluidRefractory Hypotensive Septic Shock*
KR Ramaswamy et al. Pediatr Crit Care Med 2016; 17: e502-e512
• Estudio controlado,
randomizado, doble ciego
• 3 m a 12 a con shock séptico
refractario a fluidos
• Dopa incremental 10-15-20
ug/kg/min
• Epinefrina 0.1-0.2-0.3 ug/kg/min
• 29 Epinefrina vs 31 dopamina
• Pacientes con Epinefrina
• Mayor proporción resolvió su
shock en la 1ra hora
• Mayor N° de días libres de falla
de órganos
• Menor score disfunción órganos
• Sin diferencias significativas en
Mortalidad: 48.3% vs 58.1% p
0.605

41. uc.cl
Short-Term Peripheral Vasoactive Infusions
in Pediatrics: Where Is the Harm?
Jason T. Patregnani et al. Pediatr Crit Care Med 2017; 18:e378-
e381
• Revisión retrospectiva entre 2012
y 2014 de pacientes < 18 al menos
1 hora de DVA por via periférica
• Se busco inicidencia de infiltración
y extravasación
• 346 pacientes requirieron DVA:
102 por vía periférica
• 62% Shock Séptico
• Droga más usada: Dopamina 85%
• Tiempo de uso: 3,5 (64) – 9,5 (38)
horas
• Infiltración y extravasación: 2%
• NINGUNO REQUIRIÓ
INTERVENCIÓN

42. uc.cl
Manejo Shock Séptico en Pediatría
Crit Care Med 2017; 45:1061-1093

43. uc.cl
• En pacientes pediátricos se ha descrito
insuficiencia suprarrenal entre un 30 a 56% de
los pacientes con shock séptico
• En pacientes en shock séptico con ISR, el uso de
esteroides se ha asociado a disminución de
drogas vasoactivas y disminución de mortalidad
Uso de Corticoides
Care Med 2011; 12:2– 8
Pediatr Crit Care Med 2017; 18:e406-e414

44. uc.cl
• 2017 Nichols el al. Hydrocortisone Therapy in
Catecholamine Resistant Pediatric Septic Shock: A
Pragmatic Analysis of Clinician Practice and Association
With Outcomes
• Análisis retrospectivo de práctica clínica mostró que
hidrocortisona en dosis de estrés se correlacionó más con la
“gravedad” de la enfermedad y no con niveles séricos de
cortisol
• En los que usaron corticoides la estadía hospitalaria fue más
larga y tuvieron menos días libres de ventilador
Uso de Corticoides
Care Med 2011; 12:2– 8
Pediatr Crit Care Med 2017; 18:e406-e414

45. uc.cl
• Guías 2017: Uso en pacientes “con riesgo de ISR
absoluta o falla del eje pituitario-adrenal”
• p.e.: purpura fulminans, hiperplasia suprarrenal congénita,
usuario de corticoides, intubación con Etomidato, alteración
eje hipotálamo/hipofisiario
• No existe consenso actual en las dosis, pero en general
se usan dosis bajas en pacientes con shock refractario
a fluidos y resistente a catecolaminas con factor de
riesgo de ISR
• Tomar cortisol basal (no esperar resultado)
• 1-2 mg/kg/dia o 50 mg/m2sc/día hasta 50 mg/kg/dia
• 100 mg/m2sc en carga y luego disminución progresiva
Uso de Corticoides
Crit Care Med 2017; 45:1061-1093

46. uc.cl
• Recuperar un llene capilar ≤ 2 segundos
• Buscar normalización de pulsos
• Diuresis > 1 ml/kg/hora
• Lácticos < 2 mmol/L
• Saturación de Vena Cava Superior (SvcO2)
• ≥ 70%
• Adecuadas Presiones de Perfusión
• PP = (PAM – PVC)
Objetivos generales para alcanzar: Hacia
donde vamos?

47. uc.cl
El propósito del tratamiento del shock es mantener
presión de perfusión sobre el nivel critico
FC PAM-PVC
RN 120-180 (55+ edad x 1.5) = 55
2a 90-160 (55+ edad x 1.5) = 58
7a 70-150 (55+ edad x 1.5) = 65
Presión de perfusión
Crit Care Med 2017; 45:1061-1093

50. uc.cl
• El Shock Séptico es una entidad compleja que
requiere
• Diagnóstico y manejo precoz
• Aún se acepta que su manejo debería ser guiado por
metas
• En la actualidad se cuestiona la precisión de las mismas
• No todas las recomendaciones son aplicables y
reproducibles
• Dependen de los recursos disponibles
• El recurso humano y su entrenamiento
• Realidad de nuestros pacientes: Patologías, gérmenes y
“genética”
• Puede que “La hora de Oro” sea más de 1 hora
Mensajes Finales

51. uc.cl
Shock Séptico en Pediatría:
de la Urgencia a la UCI:
Dr. Andrés Castillo Moya
Profesor Asociado Adjunto
Jefe Unidad Académica Paciente Crítico Pediátrico
División de Pediatría
Pontificia Universidad Católica de Chile
acastill@med.puc.cl