Tema 18.terapia metabolica

Indicaciones clínicas en
Medicina Nuclear.
Terapia Metabólica
Dr. Gutiérrez Mendiguchía.
Medicina Nuclear.
Tema 18

Introducción I
 Consiste en administrar una dosis relativamente
grande de sustancia radiactiva en forma líquida,
por medio de inyección o ingestión para que se
acumule selectivamente en el órgano o lesión a
tratar, donde actúa por medio de la radiación
emitida, sobre los tejidos en contacto próximo con
ella.
 Se emplean generalmente emisores b-, que
presentan escasa penetración (radio de acción de
unos pocos mm).
 También se han desarrollado algunos
radiofármacos emisores a (alfa).
TERAPIA METABÓLICA

• Es una terapia especial tanto en su administración y
manipulación, sujeta a unas normas específicas
para su empleo, relacionada con espacios
diseñados especialmente para su administración
y/u hospitalización, así como unas condiciones
administrativas especiales.
• El médico nuclear es el encargado de ajustar la
dosis al paciente para minimizar en lo posible los
efectos adversos.
• En la mayoría de los casos no son necesarias
medidas de radioprotección muy estrictas.
Introducción II
TERAPIA METABÓLICA

• Independientemente del tipo de terapia, las
indicaciones pueden ser tanto curativas como
paliativas
– Según el mecanismo de acción
– Según el método de administración
– Radioinmunoterapia
Clasificación I
TERAPIA METABÓLICA

• Según el mecanismo de acción:
– Metabólica:
• El radiofármaco se incorpora al mecanismo
fisiopatológico de la enfermedad (tratamiento
con 131I en las enfermedades tiroideas)
– Por contigüidad:
• El radiofármaco actúa por cercanía a las
células diana (Ej. Tratamiento de con
microesferas radiactivas de tumores
hepáticos)
Clasificación II
TERAPIA METABÓLICA

• Según el método de administración:
– Local:
• El radiofármaco se administra localmente en la
región que vayamos a tratar (Ej.
Radiosinoviortesis o Tto. Tumores hepáticos)
– Sistémica:
• El radiofármaco es administrado de forma
sistémica por vía endovenosa u oral,
distribuyéndose por el organismo, quedándose
retenido en las células o los tejidos diana (ej. Tto.
Neoplasias tiroideas
Clasificación III
TERAPIA METABÓLICA

• Radioinmunoterapia:
– El radiofármaco es un anticuerpo
unido a una molécula de un
isótopo radiactivo.
– Combina la actividad antitumoral
del anticuerpo con la
radioterapia local del
radionúclido.
Clasificación IV
TERAPIA METABÓLICA
111In-Zevalin. Rastreo a los 4 días

• Tratamientos clínicos más establecidos y empleados
en la clínica práctica diaria.
– Tratamiento del Hipertiroidismo
– Tratamiento del carcinoma diferenciado de
tiroides
– Tratamiento del dolor óseo metastásico
– Radiosinoviortesis
– Tratamiento de la policitemia vera
– Tratamiento de los linfomas no Hodgkin de bajo
grado con Zevalin®
Indicaciones clínicas
TERAPIA METABÓLICA

TRATAMIENTO DEL
HIPERTIROIDISMO I
• Se basa fundamentalmente en valoración de los síntomas y
signos.
– En pacientes con clínica compatible, la determinación de
TSH y T4L confirmará o descartará el diagnóstico
– 95% de los pacientes con tirotoxicosis clínicamente
evidente, presentan un aumento de T4lL y supresión de
TSH
– 10% presentarán una tirotoxicosis T3
– Los anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa se
emplean como marcadores de enfermedad tiroidea
autoinmune (tiroiditis linfocitaria, tiroiditis de Hashimoto,
tiroiditis silente, enfermedad de Graves).

• El diagnóstico de hipertiroidismo resulta incompleto
hasta que no se establece la causa del mismo.
– Enfermedad de Graves-Basedow (enfermedad
autoinmune por un exceso de anticuerpos contra
el receptor de la TSH)
– Adenoma tóxico (nódulo tiroideo
hiperfuncionante)
– Bocio multinodular
– Tiroiditis subaguda
– Medicamentos, otras causas
TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO
II

• Existen varias opciones terapéuticas:
– Tratamiento médico con fármacos antitiroideos
– Tratamiento quirúrgico
– Tratamiento con 131I
• Tanto la cirugía como el radioyodo son
tratamientos curativos (destruyen de forma parcial
el tejido tiroideo).
– Para administrar 131I es condición “sine qua non”
el haber establecido un diagnóstico clínico y
bioquímico de hipertiroidismo
III

• En la planificación previa del tratamiento, se necesita la
realización una gammagrafía tiroidea. Es importante
determinar su naturaleza (tienen pautas y dosis diferentes
según sean difusos o nodulares).
– Enf. Graves-Basedow: Bocio difuso con una gran avidez de
atrapamiento del radiofármaco.
– Tiroiditis subaguda: No se aprecia captación del
radiofármaco por parte del tiroides (patrón de bloqueo
funcional). Ocurre lo mismo en la tirotoxicosis ficticia
(medicamentosa).
• La ecografía ayuda a diferenciar ambas entidades. En la
tirotoxicosis ficticia es normal y en la tiroiditis,
generalmente presenta un patrón de disminución de la
señal (hipoecogénico).
– Nódulo tiroideo funcionante: adenoma tóxico.
– Bocio multinodular: uno o varios nódulos, algunos de ellos
pueden ser fríos (hipocaptadores).
IV

Gammagrafía tiroidea. A) Nódulo autónomo. B) Bocio multinodular con nódulos fríos y
calientes. C) Hiperplasia difusa de un bocio por Enfermedad de Graves. Se aprecia la
hiperplasia del lóbulo piramidal (flecha).
Ausencia captación del
radiofármaco por parte del
tiroides (patrón de bloqueo
funcional). Tiroiditis subaguda

Tratamiento del hipertiroidismo con 131I
• El 131I es un emisor b- y g (364 KeV). Se incorpora a
la célula tiroidea como el Iodo normal de la dieta.
• Biodistribución:
– Incluye estómago, tracto urinario, glándulas
salivares y mucosas nasales (reciben radiación
como resultado del tratamiento).
• Vía de administración :
– Vía oral en forma de cápsulas o líquida.
Excepcionalmente en caso de intolerancia oral
(Ej. Vómitos), se podría administrar por vía
endovenosa.

• Alcanzar una dosis de entre 50 y 100 Gy en el tejido
funcionante. Esto se consigue de dos formas:
– Dosis fijas
• 185-370 MBq (5-10 mCi) en enfermedad de Graves
• 555-740 MBq (15-20 mCi) en bocios nodulares
– Dosis individualizadas
• Es necesario conocer el tamaño glandular y el
porcentaje de captación tiroidea del yodo. Existen
varias fórmulas para calcular la dosis
• Actualmente, la técnica de la dosis única alta es la de
elección, debido a su simplicidad y porque logra con mayor
rapidez el objetivo estratégico del tratamiento
Objetivo

• El objetivo es alcanzar una dosis de entre 50 y 100 Gy en el
tejido funcionante. Esto se consigue de dos formas:
– Dosis fijas

• El objetivo es alcanzar una dosis de entre 50 y 100 Gy en el
tejido funcionante. Esto se consigue de dos formas:
– Dosis fijas
Si se administran dosis bajas, se
corre el riesgo de necesitar dosis
adicionales y si se emplean dosis
altas, el riesgo de hipotiroidismo a
largo plazo es importante.

Complicaciones
• Las complicaciones son infrecuentes, siendo el
hipotiroidismo tardío la más frecuente.
• Otras complicaciones precoces y raras son:
– Tormenta tiroidea: Crisis tóxica por la liberación
abrupta de hormonas tiroideas a la sangre
– Tiroiditis postirradiación: Dolor e inflamación
zona anterior del cuello

Indicaciones
• Las indicaciones del tratamiento con 131I son:
– Bocio pequeño con inadecuada respuesta o
intolerancia a Antitiroideos
– Recidiva Enf. De Graves
– Contraindicación o alto riesgo quirúrgico
– Tirotoxicosis con manifestaciones de
cardiotoxicidad en pacientes ancianos.
– La terapia con 131I es la preferida para la
mayoría de pacientes con Bocio multinodular
tóxico especialmente en personas ancianas.

Contraindicaciones I
• Contraindicaciones absolutas:
– Pacientes embarazadas y lactantes
– Niños (algunos clínicos sin embargo,
limitan la administración de 131I a
mayores de 15 años.
– Bocios nodulares endotorácicos muy
grandes (el edema producido por una
tiroiditis por radiación podría comprimir
estructuras vasculares o la vía aérea)

Contraindicaciones II
• Contraindicaciones relativas:
– No existen suficientes datos que indiquen que el
tratamiento con 131I pueda ser una causa de
oftalmopatía inicial o de empeoramiento de una
oftalmopatía preexistente.
• Podría estar indicada la administración previa de
corticoides durante 4-6 o 12 semanas.
– Pacientes con incontinencia urinaria (necesidad de
colocar una sonda urinaria)
– Alergia al yodo. La forma química de yodo que se
administra es yoduro inorgánico, lo que explica la
práctica ausencia de reacciones alérgicas.

Tratamiento del Cáncer Diferenciado de
Tiroides
Introducción
• Patología infrecuente (menos del 1% de todas las neoplasias
malignas).
• Sin embargo, representa el cáncer endocrino más
frecuente y es responsable de más muertes que todos los
demás tipos de neoplasias endocrinas juntos.
• Mayor incidencia en mujeres.
• El cáncer diferenciado de tiroides, procedente de células
foliculares, es la forma más frecuente de tumor tiroideo
maligno. Incluye los subtipos:
– Papilar( variedad más común)
– Folicular
– Carcinoma de células de Hürthle.

• Clínicamente está demostrado que tiene un
impacto beneficioso en el control de la evolución de
la enfermedad consiguiendo reducir tanto la tasa
de recidivas como la mortalidad.
– Destruir el remanente de tejido tiroideo normal
que se puede dejar durante la cirugía para evitar
dañar el nervio recurrente o las paratiroides
siempre en cantidades inferiores a 1 gr
– Destruir posibles focos microscópicos de células
cancerígenas
Tiroides
Objetivos I

• Además se consiguen varios beneficios u objetivos
complementarios:
– Completar la estadificación (detección de
metástasis no sospechadas) mediante la realización
de pruebas de imágenes, post-tratamiento ablativo.
– Mejorar, mediante la destrucción del tejido tiroideo
sano, la sensibilidad y especificidad de las
pruebas diagnósticas empleadas en el seguimiento
de los pacientes, para detectar la enfermedad
residual o la recidiva a través de la determinación de
los niveles de tiroglobulina, ECO y/o RCT diagnóstico
con 131I.
Tiroides
Objetivos II

• Se administra por vía oral en forma de cápsula que
contiene la actividad de radioyodo deseada.
– Normalmente, las dosis empleadas para la ablación
de restos tiroideos varía entre 2775 a 3700 MBq (75
a 100 mCi).
– Se absorberá, principalmente, a través de la mucosa
gástrica.
• La ingesta de alimentos puede alterar la absorción del
radioyodo, por lo que es recomendable que los
pacientes se encuentren en ayunas desde al menos 4
horas antes hasta 1 hora después de la
administración.
Tiroides
Dosis de tratamiento

• A partir de ese momento se mantendrá en una habitación
plomada. No se dará el alta radiológica si no se cumplen los
dos criterios siguientes:
– Que la tasa de dosis emitida por el paciente sea menor
que la tasa de dosis correspondiente a una actividad
administrada de 800 MBq.
• En la práctica esto se puede corresponder con una tasa
de dosis menor que 40 μSv/h medida a la altura del
centro del tórax y a 1 metro de distancia en la parte
frontal del paciente, medida que permite ya cierto nivel
de convivencia sin riesgo.
– Que el paciente quiera y sea capaz de seguir las
instrucciones que se le van a dar por escrito y
verbalmente.
Tiroides
Procedimiento de tratamiento I

• Al finalizar el tratamiento ablativo con radioyodo, y en el caso
de que se hubieran retirado el tratamiento hormonal
sustitutivo, se deberá iniciar de nuevo.
• Además se realiza un rastreo corporal total (RCT) post-
tratamiento ablativo durante los 4-10 días posteriores a la
administración del 131I (RCT post-tratamiento ablativo).
• Se pueden realizar pruebas adicionales como un SPECT o
SPECT-CT para facilitar su identificación
• Los resultados del RCT siempre servirán para revisar la
correcta estadificación del CDT y junto a los niveles de
tiroglobulina (Tg), en ausencia de anticuerpos anti-Tg,
indicarán la pauta a seguir, completando los datos de la
anatomía patológica
Tiroides
Procedimiento de tratamiento II

• Cuando el objetivo de la terapia, es eliminar
metástasis, se emplean dosis más elevadas
y en ocasiones varias veces.
– Se suele trabajar con dosis fijas,
variables en relación con la localización
de las metástasis:
• Ganglionares cervicales: 4325 a
5550 MBq (125-150 mCi)
• A distancia: 5550 MBq a 7400 MBq
(150-200 mCi)
Tiroides
Procedimiento de tratamiento III

• Es contraindicación absoluta el embarazo.
• Se debe suspender la lactancia antes de la administración sin
que se pueda reanudar después.
• Es una terapia bien tolerada, con pocos efectos secundarios,
siendo los más frecuentes los relacionados con los órganos
de biodistribución del 131I:
– Tiroiditis
– Sialoadenitis
– Gastritis
– Náuseas, vómitos
– Cistitis rádica…
Tiroides
Contraindicaciones

• En numerosos con tumores sólidos, aparecen metástasis óseas.
Estas lesiones, producen dolor y ante el aumento de las
expectativas de vida de los tratamientos actuales, muchos
pacientes requieren el alivio del dolor óseo.
• El tratamiento del dolor óseo metastásico es paliativo* y puede
ser:
– Local: Mediante radioterapia externa, cirugía o bloqueo neural
– Sistémico: Analgesia, bifosfonatos, hormonoterapia o
quimioterapia
• Al no existir una terapia única se combinan diferentes tratamientos.
• La ventaja de los radiofármacos es que efectúan una terapia
sistémica que actúa de forma local, al acumularse solamente en
las lesiones óseas metastásicas que captan el radiofármaco.
Tratamiento del Dolor Óseo Metastásico
Introducción

• Los radiofármacos ideales para el tratamiento de las metástasis
óseas deben de cumplir las siguientes características:
– Emisores b- puros (* o partículas a como es el caso del 233Ra,
fármaco de muy reciente aparición y que a diferencia del resto
es un tratamiento con intención curativa).
– Distribución similar a la de los radiofármacos diagnósticos
empleados en la gammagrafía ósea.
– Incorporación selectiva y retención prolongada en las
metástasis óseas en comparación con el hueso sano
– Aclaramiento rápido de los tejidos blandos y sangre
– Niveles de radiación emitidos que sean seguros para el
paciente y su entorno
Radiofármacos I

• Estroncio-89 (89Sr)
– Indicación: Cáncer de próstata metastásico
– Se suministra en forma de cloruro y su nombre comercial
es Metastrón®.
– Es un emisor b- puro, con una T1/2 de 50 días
– Dosis de 1,48 a 2,96 MBq/Kg de peso (40-80 uCi/Kg)
– En muchos centros se emplea una dosis única de 148 MBq
(4 mCi).
– Se administra por vía intravenosa lenta y es ambulatoria.
– Se consigue una remisión de los síntomas total o
parcial en el 80% de los pacientes y se puede repetir el
tratamiento nuevamente.
– En los días posteriores al tratamiento puede existir una
exacerbación del dolor (efecto paradójico) que suele
predecir una buena respuesta.
Radiofármacos II

• Samario-153 (153Sm)
– Indicación: Alivio del dolor óseo con múltiples
metástasis esqueléticas osteoblásticas dolorosas que
captan los bifosfonatos marcados con 99m Tc en
gammagrafía ósea.
– Nombre comercial Quadramet®.
– Es un emisor b- y g, lo que permite obtener imágenes.
– Se emplea unido a un tetrafosfonato (EDTMP o
lexidronam).
– Se concentra en las lesiones óseas metastásicas con una
alta afinidad (5/1 sobre el hueso normal).
– Se emplea una dosis de 37 MBq/Kg de peso (1 mCi/Kg) y
se administra por vía endovenosa.
Radiofármacos III

• Otros radiofármacos
– Fósforo-32 (32P)
• Fue el primer radionúclido empleado (hace más de 40
años). Presenta una alta toxicidad en médula ósea lo
que ha limitado notablemente su empleo.
– Renio-186 (186Re). Emisor b- y g. Unido al HEDP (difosfonato).*
– Estaño-117m (117mSn). Emisor b- y g. Unido al DTPA.*
– Lutecio-177 (177Lu). En fase de ensayos clínicos
– Radio-223 (223Ra).
• Emisor a. Recién comercializado en España (Xofigo®), para el
tratamiento de adultos con cáncer de próstata resistente a la
castración, con metástasis óseas sintomáticas y sin metástasis
viscerales conocidas.
• * No comercializados en España
Radiofármacos IV

• La radioinmunoterapia, aúna la acción antitumoral
de los anticuerpos con la radioterápica local del
radionúclido.
• Se puede combinar con la quimioterapia sin que
aumenten significativamente los efectos adversos.
• Existen dos radiofármacos comercializados en
Europa y América, aunque solo hablaremos de uno
de ellos:
– 90Y-ibitritumomab-tiuxetan. Zevalin®.
– 131I-tosistumomab. Bexxar®.
Tratamiento de los Linfomas no Hodgkin
de bajo grado
Introducción

• El fármaco es un Ac (ibitritumomab-tiuxetan) marcado con 90Y,
que es un emisor b- puro, con una energía de radiación de
2,281 MeV (99,98%).
• Es un tratamiento ambulante y no requiere medidas
especiales de radioprotección.
de bajo grado con Zevalin®
Introducción

• Indicado en adultos:
– Tratamiento de consolidación después de la inducción de
la remisión en pacientes con linfoma folicular no tratados
anteriormente.
– Tratamiento de pacientes adultos con linfoma no Hodgkin
(LNH) folicular de células B CD20+ en recaída o
refractario a rituximab.
• La dosis es de 11,1-14,8 MBq/KG (0,3-04, mCi/Kg), con una
dosis máxima de 1184 MBq (32 mCi)
Indicaciones y dosis de tratamiento

• El tratamiento consta de dos fases:
– Dos administraciones intravenosas de rituximab y una
administración de la solución de Zevalin marcado con
Ytrio-90 (90Y), en el siguiente orden:
• Día 1: perfusión intravenosa de 250 mg/m2 de
rituximab (elimina las células circulantes y optimiza el
efecto de la siguiente dosis)
• Día 7 u 8 o 9: - Perfusión intravenosa de 250 mg/m2
rituximab antes (<4 horas) de la administración de la
solución de Zevalin®, en forma de perfusión
intravenosa lenta durante 10 minutos.
Pauta de tratamiento

• Es un tratamiento local de las inflamaciones articulares crónicas
y/ó recidivantes, que trata de de disminuir, mediante la
administración intraarticular de radiofármacos, la proliferación
sinovial.
• Es una alternativa a la sinovectomía quirúrgica, y disminuye el
empleo de antiinflamatorios.
Radiosinoviortesis
Introducción

• Se emplean partículas coloidales, marcadas con
emisores b- , que tienen poca capacidad de
penetración, por lo que afectan a la sinovial,
respetando los tejidos circundantes.
• No se absorben ni son secretados.
– Son tratamientos ambulantes y sin medidas
especiales de protección.
• Se eligen los radionúclidos en función del grosor de
la sinovial y el tamaño de la articulación
Radiosinoviortesis
RadiofármacosRadiofármaco Emisión
b- (KeV)
T1/2 Distancia
Media
Dosis
(mCi)
Articulaciones
32P 695 14.3 d 0,3-2-5 a
6
Todas
90Y 935 74,1 h 3,6 mm 4-5 Grandes
169Er 349 90,6 h 1,2 mm 1-3 Medianas
186Re 99 y g* 9,4 d 0,3 mm 0,5-1 Pequeñas

• Como en cualquier punción
articular, no es necesario
recordar que se deben
mantener exquisitamente las
condiciones de asepsia durante
la administración.
• Cuando se pinchan pequeñas
articulaciones como las
interfalángicas, puede ser
necesario el apoyo ecográfico
Radiosinoviortesis
Cconsideraciones Especiales

• Es una enfermedad mieloproliferativa que lleva a un aumento
anormal de la cantidad de células sanguíneas
(principalmente glóbulos rojos, aunque también en menor
medida leucocitos y plaquetas).
– El objetivo del tratamiento es el disminuir la proliferación
celular y por lo tanto el riesgo de trombosis.
• El tratamiento radioisotópico se realiza con con fósforo
radiactivo 32P en forma de ortofosfato.
– Se incorpora a la médula ósea.
– La dosis habitual por vía endovenosa es inferior a 5 mCi
y se puede repetir una segunda dosis pasados 4 meses
(dosis un 25% mayor que la primera).
Tratamiento de la Policitemia
Vera
Consideraciones Especiales

• Existen otros tratamientos menos
extendidos y algunos con poco
recorrido comercial
– Tratamiento tumores sólidos
hepático con microesferas-90Y
– Tratamiento tumores
neuroendocrinos con análogos
de la somatostatina marcados
con radionúclidos
– Tratamiento del Neuroblastoma
con 131I-MIBG.
– Otros.
Otros Tratamientos

Indicaciones clínicas en
Medicina Nuclear.
Terapia Metabólica
Dr. Gutiérrez Mendiguchía.
Medicina Nuclear.
Tema 18
Fin

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