Tratamiento asma-aep

187
Objetivos generales del
tratamiento
Los objetivos finales que se pretende conse-
guir al tratar a un niño con asma bronquial
son:
_ Eliminar o reducir al máximo los síntomas
crónicos, incluidos los nocturnos, para que
el paciente pueda mantener una actividad
escolar, o laboral, y social normal.
_ Conseguir un funcionalismo pulmonar
normal (o lo más normal posible).
_ Prevenir y abolir (o disminuir al máximo)
la aparición de agudizaciones (crisis).
_ Prevenir y evitar los efectos secundarios
de la medicación utilizada, usando el
menor número de fármacos y las mínimas
dosis para mantener al niño estable. En
una situación ideal, mantener al paciente
asintomático sin necesidad de fármacos.
Tratamiento farmacológico
Broncodilatadores (tabla I)
Agonistas ß2-adrenérgicos de acción rápida
Son los broncodilatadores más utilizados para
vencer los síntomas agudos, sea cual sea la
edad del paciente. Constituyen el tratamien-
to de primera línea en las crisis asmáticas y
son los fármacos de elección en el broncos-
pasmo inducido por el ejercicio. Los más
empleados en la actualidad por su acción ß2
más selectiva son la terbutalina y el salbutamol.
Se aconseja utilizarlos “a demanda”, cuando
existen síntomas, ya que su uso pautado, o de
forma continuada, se asocia a un peor control
de la enfermedad y a un aumento de la hipe-
rrespuesta bronquial a estímulos (alergenos,
ejercicicio, metacolina...). Es precisamente la
necesidad de ß-adrenérgicos por parte del
paciente la que nos va a dar idea del control
de su enfermedad, de tal forma que un consu-
mo frecuente significaría que el tratamiento
de base es insuficiente, mientras que una res-
puesta incompleta a estos fármacos durante
una crisis asmática indicaría la necesidad de
un ciclo corto de corticoides sistémicos.
Se pueden administrar por vía oral, subcutá-
nea, intravenosa o inhalada, pero se aconseja
utilizar esta última vía, incluso en las crisis
más graves, porque es la que logra una mayor
rapidez de acción con los menores efectos
secundarios. En este caso, la acción broncodi-
latadora comienza casi de inmediato, alcanza
su máximo efecto a los 10-15 minutos y dura
entre 2 y 6 horas.
Los efectos secundarios más frecuentes son la
taquicardia y el temblor. Suelen aparecer
inmediatamente después de la inhalación,
son de corta duración (menos de 30 minutos)
y aunque pueden ser algo molestos para el
paciente no suponen ningún riesgo A dosis
muy elevadas se ha descrito la aparición de
hipocalemia que generalmente no tiene signi-
ficación clínica. En las crisis puede observarse
una caída discreta de la saturación de oxígeno
tras su administración, lo que podría estar en
relación con un efecto combinado de estimu-
Protocolos terapéuticos en el asma infantil
Amparo Escribano Montaner*, Marcel Ibero Iborra**, Jesús Garde Garde**, Silvia
Gartner*, José Ramón Villa Asensi*, Javier Pérez Frías*(*SENP, **SEICAP)
2

188
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
Fármaco
Salbutamol
Terbutalina
Salmeterol
Formoterol
Bromuro de
ipratropio
Teofilina
Acción
rápida
Acción
retardada
Eufilina
MDI/polvo seco
100 µg/puff)
100-200 µg/dosis
“a demanda”
250 µg/puff
500 µg/inhalación
250-500 µg/dosis
“a demanda”
(25 µg/puff//
50 µg/inhalación)
25-50 µg/12 h
(12 µg/puff//
4,5 µg y 9 µg / inh)
Hasta 12 µg/12 h
(20 µg/puff//
42 µg/inhalación)
80-160 µg/dosis
Oral
0.5-2.5 mg
2 mg/5 ml
< 6 años:
1-2 mg/6-8 h
> 6 años:
2 mg/6-8 h
(1,5 mg/5 mL)
0.075 mg/Kg
3 veces/día
80 mg/15 ml
Dosis ataque =
5-6 mg/kg
Mantenimiento=
13-21 mg/kg/día
100, 175, 200,
250, 300 y 600 mg
/comprimido
13-24 mg/kg/día en
dos dosis
Parenteral
0,5 mg/ml
5-15 µg/kg/dosis,en
10 min, i.v.
(0,2-4µg/kg/min)
8 µg/kg/dosis s.c.
0,5 mg/ml
0,012 mg/kg/ dosis s.c.
(máx: 4 al día)
193,2 mg teofilina /10
ml
Inicial = 5,4 mg/kg
Mantenimiento = 0,8-
0,9 mg/kg/h
Nebulización
5 mg/ml 0,03
ml/kg/dosis
(máximo 1 ml)
Completar hasta 4 ml
SF
Flujo de 6-8 l/min
10 mg/ ml
0,03 ml/kg/dosis
(hasta 4 ml SF)
Flujo de 6-8 l/min
250 µg/2 ml y
500 µg/2 ml
250 µg/dosis, con o
sin β2 - adrenérgicos en
niños de peso < 40 kg
500 µg/dosis en niños
> 40 kg
TABLA I. Dosis pediátricas de los broncodilatadores más empleados

189
Inmunología clínica y alergología/neumología
lación del gasto cardiaco y de reversión de la
vasoconstricción compensatoria en áreas
hipoventiladas.
Broncodilatadores de acción prolongada
Son broncodilatadores que mantienen su
acción durante, al menos, 12 horas. Son efec-
tivos frente al asma nocturna y se utilizan
como medicación adicional en los casos de
asma no suficientemente controlada con la
medicación antiinflamatoria inhalada. No se
recomiendan como medicación sintomática,
aislada o mantenida, sin un tratamiento
antiinflamatorio inhalado concomitante;
pero, a diferencia de los ß2-adrenérgicos de
acción corta, su uso prolongado no parece
incrementar la hiperrespuesta bronquial, ni
disminuir el control del asma. Protegen tam-
bién frente al broncospasmo inducido por
ejercicio durante varias horas tras su inhala-
ción, aunque al poco tiempo de utilizarlos de
forma continua se produce un fenómeno de
tolerancia.
Los más empleados actualmente son el salme-
terol, autorizado en niños de 4 años o más, y
el formoterol, para niños de 6 años o más.
Ambos se utilizan por vía inhalatoria, tanto
en aerosol como en polvo seco. El formoterol
es un ß2-agonista completo y el que tiene
mayor afinidad por los receptores ß2. Inicia su
acción a los 3 minutos de la inhalación, con
un efecto máximo a los 30-60 minutos. El sal-
meterol es un agonista parcial e inicia su
acción a los 20-30 minutos, por lo que no
debe utilizarse como medicación de rescate.
La dosis recomendada en niños es de 6 µg,
2 veces al día, para el formoterol y de 50 µg,
2 veces al día para el salmeterol, pero existe
una importante variabilidad individual,
habiendo pacientes que se controlan mejor
con dosis más elevadas. Los efectos adversos
son semejantes a los ß2-adrenérgicos de
acción corta.
Anticolinérgicos
Son broncodilatadores menos potentes que
los ß2-adrenérgicos, de comienzo más tardío
(a los 30-60 minutos) aunque con una acción
algo más prolongada. Actúan reduciendo el
tono bronquial mediado por el vago. No dis-
minuyen la reacción bronquial alérgica inme-
diata ni tardía, ni actúan frente al broncos-
pasmo inducido por el ejercicio. Por todo ello,
no deben ser empleados como fármacos de
primera línea en el tratamiento de la obstruc-
ción bronquial, aunque, en las crisis asmáticas
graves, parecen actuar sinérgicamente con los
ß2-adrenérgicos potenciando su acción sin
incrementar los efectos secundarios. El agen-
te más utilizado es el bromuro de ipratropio.
Metilxantinas: teofilina y aminofilina
Son modestos broncodilatadores utilizados
durante más de 50 años para el tratamiento
del asma y relegados en la actualidad a un
segundo plano, tanto por los ß2 inhalados
cuya acción broncodilatadora es mucho más
potente, como por los corticoides inhalados
que son los antiinflamatorios de elección.
La teofilina es el preparado utilizado por vía
oral, con 2 formas de presentación, acción
rápida y retardada. La aminofilina o eufilina es
la preparación i.v., cuyo uso, también discuti-
do, quedaría reservado para las crisis graves
que requieren ingreso hospitalario. En ambos
casos, para lograr su efecto se deben mante-
ner unos niveles séricos entre 5 y 15 µg/ml.
Las concentraciones pico se logran a los 90-
120 minutos con la preparación rápida, y a las
4 horas con la de acción retardada. Su uso en
niños es problemático debido a su mal sabor,
potenciales efectos secundarios tanto a corto
(arritmias, convulsiones, muerte) como a
largo plazo (trastornos del aprendizaje y con-
ducta), necesidad de monitorizar los niveles
séricos y a la vigilancia requerida por sus

190
posibles interacciones con otros fármacos.
Quizá por ello debería ser evitada en los
menores de un año de edad.
Existen pocos estudios respecto a la eficacia
clínica de este fármaco en el asma infantil.
Asociada a los ß2-agonistas de acción corta no
potencia su efecto broncodilatador e incre-
menta, en cambio, mucho los efectos secun-
darios. Parece tener un papel adyuvante en el
tratamiento del asma persistente moderada o
grave, como ahorrador de corticoides, pero los
estudios que comparan su acción con la de los
ß2-adrenérgicos de acción prolongada son
unánimamente favorables a estos últimos.
Recientemente se está valorado su posible
papel antiinflamatorio e inmunorregulador
cuando se utiliza a dosis bajas (manteniendo
niveles de teofilinemia entre 5 y 10 µg/ml)
Antiinflamatorios
Cromonas: nedocromil sódico y cromoglicato
disódico (CGDS)
Aunque no se conoce exactamente su meca-
nismo de acción en el asma, parece que
modulan la liberación de mediadores por los
mastocitos e inhiben el reclutamiento de
eosinófilos, actuando como un freno precoz
de la respuesta bronquial ante diversos estí-
mulos (alergenos, ejercicio...). Bloquean ade-
más los canales del cloro a nivel bronquial e
inhiben la síntesis de IgE por los linfocitos B.
Por lo que respecta a CGDS, su alto perfil de
seguridad y su disponibilidad en nebulización
ha favorecido su aplicación en los lactantes y
niños menores de 2 años. Sin embargo su
indicación en ese grupo de edad se basa exclu-
sivamente en la experiencia clínica y en la
extrapolación de los resultados obtenidos en
los niños mayores en los que sí se ha estable-
cido su eficacia. En nuestro país existen tres
formas de presentación: en polvo (20 mg/cáp-
sula), en solución para nebulización (20
mg/ampolla) y en aerosol presurizado (1 mg
por pulsación). La dosis recomendada es de
20 mg, 3-4 veces/día, si se administra en cáp-
sulas, y de 2 mg, 3-4 veces al día, en aerosol
presurizado.
El nedocromil se administra por vía inhalato-
ria mediante MDI. La dosis habitual es de 2
inhalaciones de 2 mg, 3 ó 4 veces al día, y su
uso está autorizado en nuestro país para
mayores de 6 años. En algunos estudios reali-
zados en adultos ha demostrado ser más eficaz
que el CGDS, pero esto no se ha estudiado
en niños.
La eficacia antiinflamatoria de estos fármacos
es menor que la de los corticoides inhalados,
y su respuesta clínica menos predecible, por
lo que, de utilizarlos, deberían valorarse sus
resultados a las 6-8 semanas y decidir, o no,
otra opción. Además, aunque se les ha atri-
buido un efecto ahorrador de corticoides,
ningún estudio ha podido probar esta acción.
Sus efectos secundarios son escasos (tos o
prurito faríngeo tras su inhalación). En algu-
nos pacientes pueden provocar broncospas-
mo, por lo que no deben utilizarse en las rea-
gudizaciones.
Corticoides
Los corticoides son los agentes antiinflamato-
rios más potentes disponibles. Actúan blo-
queando la mayor parte de los escalones de la
cascada inflamatoria, consiguiendo reducir la
hiperreactividad bronquial, prevenir la res-
puesta asmática tardía y mejorar la función
pulmonar.
1. Corticoides inhalados
Los corticoides inhalados (CI) son los medi-
camentos que, hasta ahora, han demostrado
ser más eficaces en el tratamiento del asma.
Son capaces de reestructurar el epitelio bron-
quial dañado y de reducir significativamente

191
el número de células inflamatorias, la hiper-
reactividad bronquial y el broncospasmo
máximo inducido por diversos estímulos.
Entre los corticoides disponibles en nuestro
país (tabla II), dipropionato de beclometasona
(DPB), budesonida (BD) y propionato de flu-
ticasona (PF), los dos últimos son los que tie-
nen una relación eficacia/seguridad más favo-
rable. Las diferencias entre ambos son muy
discutidas, pues aunque PF tiene una mayor
potencia tópica y una menor biodisponibili-
dad sistémica, se requieren muchos más datos
para probar su superioridad en términos de efi-
cacia y seguridad, ya que los estudios compara-
tivos ofrecen resultados contradictorios.
Los dispositivos de inhalación influyen signi-
ficativamente en el depósito pulmonar y en la
frecuencia de efectos adversos, por lo que la
dosis dependerán del inhalador utilizado. De
cualquier modo, se debe utilizar siempre la
mínima dosis eficaz. En el asma, dosis bajas de
CI (tabla II) producen, en la mayoría de los
niños, una mejoría importante de los sínto-
mas y del flujo espiratorio pico y una dismi-
nución del uso de ß-adrenérgicos de rescate,
pero para controlar el asma inducida por ejer-
cicio o la hiperrespuesta bronquial pueden ser
necesarias dosis mayores. Generalmente se
aconseja utilizar 2 dosis diarias, que podrían
incrementarse hasta 3 ó 4/día; sin embargo,
algunos estudios en adultos, han encontrado
una eficacia similar con una dosis nocturna
(igual a la dosis total diaria).
Fármacos
Dipropionato de
beclometasona MDI
50 µg/ puff
250 µg/ puff
Budesonida MDI *
50, 200 µg/ puff
Budesonida Turbuhaler
100, 200 400 mg/dosis
Budesonida solución
nebulización
0,25 y 0,5 mg/ ml
Propionato fluticasona
MDI *:
50, 250 µg/ puff
Propionato fluticasona
Accuhaler
100, 500 µg/dosis
Dosis bajas
100-500 µg/día
1-6 puffs-50 µg
1 puff-250 µg
100-400 µg/día
4-6 puffs-50 µg
1-2 puffs-200 µg
<500 µg/día
100-200 µg/día
2-4 puffs-50 µg
Dosis medias
500-750 µg/día
6-12 puffs-50 µg
2 puffs-250 µg
400-600 µg/día
6 puffs-50 µg
2-3 puffs-200 µg
500-1.000 µg/día
200-300 µg/día
4-6 puffs-50 µg ó
1 puff-250 µg
Dosis altas
> 750 µg/día
>12 puffs-50 µg
> 3 puffs-250 µg
> 600 µg/día
>3 puffs-200 µg
≥1.000 µg/día
> 300 µg/día
> 6 puffs-50 µg ó
> 2 puffs-250 µg
TABLA II. Dosis comparativas de los distintos corticoides inhalados
* Los dispositivos en polvo seco permiten reducir la dosis hasta un 50%, dado que incrementan hasta el doble
el depósito del fármaco en la vía aérea.

192
Los CI, a las dosis adecuadas, están práctica-
mente exentos de efectos secundarios. Local-
mente pueden producir disfonía, candidiasis
oral o, más raramente, tos y broncospasmo.
Estas manifestaciones pueden reducirse o
incluso evitarse utilizando cámaras de inhala-
ción y enjuagándose la boca tras su adminis-
tración. Los efectos sistémicos son dosis-
dependientes, mínimos o inapreciables a dosis
bajas (equivalentes a ≤400 µg de budesonida
o a 200 µg de fluticasona) y, en cualquier ca-
so, siempre inferiores a los provocados por la
corticoterapia oral. En la infancia los más
importantes son la supresión adrenal, la oste-
openia y el retraso del crecimiento. La pri-
mera se puede producir con dosis altas y man-
tenidas de CI (> 800 µg/día de budesonida o
> de 400 µg/día de fluticasona), mientras que
dosis equivalentes a ≥ 400 µg/día de budeso-
nida podrían provocar una leve afectación
del eje hipotálamo-hipofisario, sin aparente
repercusión clínica. Dosis bajas y medias de
CI no contribuyen de forma significativa al
desarrollo de osteoporosis clínica, y a partir de
400-800 µg/día de budesonida, o su equiva-
lente de fluticasona, se puede detectar
durante el primer año de tratamiento una
disminución de la velocidad de crecimiento,
(alrededor de 1 cm), que no repercute en la
talla final. Otros estudios a largo plazo corro-
boran estos hechos.
Tras la suspensión del tratamiento con corti-
coides inhalados, un número importante de
pacientes sufren una recaída, clínica y funcio-
nal, que será tanto mayor cuanto menor haya
sido la duración del tratamiento. Probable-
mente sea necesario el mantenimiento,
durante un largo plazo de tiempo aún no
determinado, de una dosis baja de corticoides
inhalados para lograr el control.
2. Corticoides sistémicos
Se utilizan en pauta corta para el tratamiento
de las crisis asmáticas que no responden a los
broncodilatadores (1-2 mg/kg/día, con un
máximo de 60 mg de prednisona, en 1-3
dosis/día), o en pauta prolongada para el tra-
tamiento del asma grave, no controlada con
dosis elevadas de corticoides inhalados.
Requieren al menos 4 horas para hacer efecto,
por lo que nunca constituyen la primera línea
de tratamiento de una crisis asmática. Son
igualmente eficaces por vía oral y parenteral
por lo que sólo estaría justificado su uso inyec-
table si el niño dispusiera de un acceso veno-
so o no pudiera ingerir la medicación.
A largo plazo suelen desencadenar importan-
tes efectos secundarios (supresión adrenal,
ganancia de peso, diabetes, hipertensión,
cataratas, retraso del crecimiento, inmunosu-
presión, osteoporosis y alteraciones psicológi-
cas) por lo que deben utilizarse con precau-
ción, a la mínima dosis y durante el menor
tiempo posible. En los ciclos cortos no es
necesario reducir progresivamente la dosis
para evitar la insuficiencia adrenal.
Antileucotrienos
Son fármacos que evitan la producción de
leucotrienos (inhibidores de la 5-lipoxigena-
sa) o impiden su acción sobre los tejidos blo-
queando a sus receptores (antagonistas de los
cistenil-leucotrienos). Estos últimos (monte-
lukast, zafirlukast y pranlukast) son los que se
han utilizado más por tener menores efectos
secundarios, pero sólo montelukast ha sido
autorizado en nuestro país en pacientes pediá-
tricos mayores de 2 años. Se usa por vía oral,
en una sola dosis al día al acostarse (4 mg en
los niños de 2 a 6 años; 5 mg en los de 6 a 14
años, y 10 mg en los mayores de esta edad), y
su efecto aparece a las 24 horas de iniciar el
tratamiento, no interfiriéndo con la ingesta.
Ensayos clínicos en niños asmáticos entre 2-
14 años de edad han demostrado una rápida
mejoría clínica y funcional, una reducción del
número de eosinófilos (en sangre y esputo) y
una disminución de óxido nítrico exhalado,

193
lo que nos permite suponer que tienen un
efecto antiinflamatorio. Es también eficaz
frente al broncospasmo inducido por ejercicio
en niños con asma persistente, y en adultos
ejerce un efecto ahorrador de corticoides por
su acción sinérgica cuando se administran
juntos. En niños no controlados con budeso-
nida sola, la asociación logra aumentar el
número de días libres de síntomas, mejorar la
función pulmonar y disminuir del uso de
broncodilatadores de rescate.
Asociaciones de fármacos en una misma
presentación
Corticoides y β2- agonistas de acción prolongada
inhalados
En la actualidad existen preparados que per-
miten administrar salmeterol y fluticasona en
un solo inhalador, tanto en MDI (presenta-
ción 25/50, 25/125, 25/250), como en polvo
seco (formato accuhaler, en presentaciones:
50/100, 50/250, 50/500), y de formoterol y
budesonida, en polvo seco, formato turbuha-
ler (4,5/80 y 4,5/160).
En adultos, la adición de salmeterol o formo-
terol al tratamiento con corticoides inhalados
a dosis bajas ha demostrado lograr un control
más adecuado del asma que la utilización de
corticoides inhalados a dosis altas. En la edad
pediátrica, aunque este efecto aditivo es más
discutido, existen estudios que han compro-
bado que la administración de budesonida
más formoterol en niños mayores de 4 años de
edad es más eficaz que la utilización de bude-
sonida sola en el control de los síntomas del
asma y en la mejoría de la función pulmonar.
Aunque esta asociación podría enmascarar el
posible incremento de la inflamación produ-
cida al reducir la dosis de corticoides, diversos
estudios epidemiológicos a largo plazo han
puesto de manifiesto que no existe un aumen-
to del número de exacerbaciones, ni que las
muertes o las urgencias por asma o los ingre-
sos en unidades de cuidados intensivos hayan
sido más frecuentes en estos casos.
Por otra parte, la administración conjunta de
estos fármacos (en un mismo inhalador)
puede incluso mejorar los resultados obteni-
dos con la administración de las mismas dosis
de los mismos fármacos de forma concurrente
(cada uno en su inhalador).
Salbutamol y bromuro de ipratropio
Es un preparado que combina en una sola pre-
sentación en aerosol dos fármacos: salbutamol
(100 µg/puff) y bromuro de ipratropio
(20µg/puff), tratando de potenciar el efecto
broncodilatador. No hay experiencia en su
utilización en niños menores de 12 años, y
como ya hemos comentado anteriormente la
acción sinérgica de ambos fármacos, por sepa-
rado y a dosis distintas de las incorporadas en
esta presentación, sólo ha sido demostrada en
las crisis asmáticas graves. Por todo ello no
creemos aconsejable su uso.
Sistemas de inhalación según la edad
La vía inhalatoria es el método más adecuado
para administrar la medicación antiasmática,
tanto sintomática (broncodilatadores ) como
antiinflamatoria. En el tema 14 de Neumolo-
gía se exponen las características de los dis-
tintos métodos de inhalación, y su adecuada
forma de administración en cada grupo de
edad, por lo que aquí sólo insistiremos en los
aspectos fundamentales.
En la infancia es difícil establecer una edad
límite para el uso de los distintos sistemas de
inhalación por lo que se debe utilizar siempre
el dispositivo que mejor se adapte a las habi-
lidades y deseo del paciente. Como norma
general, se aconseja que los niños menores de
3-4 años de edad utilicen espaciadores de
pequeño volumen con mascarilla facial.
Desde el momento en que el niño es capaz de
inhalar correctamente por la pieza bucal de la

194
cámara, se debe retirar la mascarilla y utilizar
la misma cámara que estábamos usando. Por
encima de los 6-7 años es preferible usar los
inhaladores de polvo seco. En las crisis mode-
radas se requiere el uso de nebulizadores.
Es importante insistir en la necesidad de una
técnica adecuada con cualquiera de los méto-
dos y de que el médico o personal auxiliar
adiestre a los niños y padres para su utilización.
Protocolos de tratamiento de
base del asma bronquial
Clasificación del asma
Dado que el diagnóstico del asma se basa en la
sintomatología clínica y en la función pulmo-
nar, son estos parámetros clínicos los que
siempre se utilizan en las distintas clasifica-
ciones. En base a ellos, la gravedad del asma
se define por la frecuencia y duración de los
síntomas, grado de obstrucción bronquial y
tratamiento necesario para conseguir el con-
trol. La clasificación que proponemos (tabla
III), muy próxima a la que se establece en el
consenso pediátrico de 1998, se basa en los
dos patrones clínicos de expresión fundamen-
tal del asma en la infancia:
_ Asma leve. Es la que presentan la mayoría
de los niños y se caracteriza por episodios
más o menos frecuentes, de corta dura-
ción, con intercrisis asintomáticas. Según
la frecuencia de los episodios, se divide a
su vez en episódica ocasional y episódica
frecuente.
_ Asma persistente. Afecta a una menor pro-
porción de niños que, independientemen-
te de los episodios, presentan síntomas en
los períodos intercríticos, requiriendo
beta-adrenérgicos con cierta frecuencia.
Puede ser a su vez moderada y grave.
TABLA III. Clasificación del asma según su gravedad
(Segun consenso de las Sociedades: AEP, SENP, SEICAP, SEPEAP)
ASMA EPISÓDICA OCASIONAL
Episodios de pocas horas o días de duración < de
una vez cada 10-12/semanas
Máximo 4-5 crisis al año
Asintomático en la intercrisis con buena tole-
rancia al ejercicio
Características funcionales
Exploración funcional respiratoria:
• Normal en las intercrisis
ASMA EPISÓDICA FRECUENTE
Episodios < de una vez cada 5-6 semanas (máxi-
mo 6-8 crisis/año)
Sibilancias a esfuerzos intensos
Intercrisis asintomáticas
• Normal en las intercrisis.
ASMA PERSISTENTE MODERADA
Episodios > de una vez cada 4-5 semanas
Síntomas leves en las intercrisis
Sibilancias a esfuerzos moderados
Síntomas nocturnos < 2 veces por semana
Necesidad de beta-adrenérgicos < 3 veces por
semana
• PEF o FEV1 > 70 % del valor predicho
• Variabilidad del PEF entre el 20-30%
ASMA PERSISTENTE GRAVE
Episodios frecuentes
Síntomas en las intercrisis
Requerimientos de β2-agonistas >de 3 veces por
semana
Síntomas nocturnos > 2 veces por semana
Sibilancias a esfuerzos mínimos
Exploración funcional en la intecrisis:
• PEF o FEV1 < 70 % de su valor predicho
• Variabilidad del PEF > 30%

195
Esta clasificación se adapta con facilidad a la
clínica diaria, permitiéndonos de una manera
rápida, sencilla y práctica categorizar la grave-
dad del asma de nuestros pacientes. La princi-
pal diferencia respecto a la clasificación pro-
puesta en la GINA es el no considerar como
leve al niño afecto de asma persistente. De
cualquier modo no se trata de hacer encajar al
niño asmático en una determinada categoría,
sino de utilizar la clasificación para decidir el
tratamiento más adecuado que posteriormen-
te iremos adaptando a la respuesta del pacien-
te.
Hemos de tener en cuenta que:
_ El niño puede tener síntomas y paráme-
tros de diferentes grupos, debiendo ser
asignado al de mayor gravedad.
_ El asma es una enfermedad variable a lo
largo del tiempo, por lo que un paciente
con asma leve puede tener, un tiempo des-
pués, un asma moderada o grave, o pasar,
desde este estadio, a estar totalmente asin-
tomático unos años después.
_ La auténtica gravedad de un niño asmáti-
co viene determinada por el tratamiento
que precisa para mantenerse clínica y fun-
cionalmente controlado.
_ Tanto en el asma episódica como en la
persistente, las exacerbaciones pueden
ser de intensidad variable (leve, modera-
da o grave).
Pautas de tratamiento
El manejo farmacológico del asmático se basa
en la llamada terapia escalonada (tabla IV),
es decir, en el uso de pasos progresivos en el
tratamiento, en función del grado de grave-
dad del asma. La progresión al siguiente "esca-
lón" estaría indicada si no se consigue un
buen control en el previo y hay certeza de que
el paciente usa correctamente la medicación.
Existen dos formas de enfocar el tratamiento
escalonado:
TABLA IV. Terapia escalonada del asma
Alivio de los síntomasControl a largo plazo
4
Grave
3
Moderada
1
Episódica
ocasional
CSI dosis altas
+
β2 acción prolongada - teofilina
+
CS sistemicos
2
Episódica
frecuente
CSI dosis medias
+
antileucotrienos - β2 acción
prolongada - teofilina
CSI dosis bajas
antileucotrienos - cromonas
No precisa

_ La ascendente, que consiste en empezar
con la medicación y dosis del escalón 1 y,
si no se controla, ir subiendo a los escalo-
nes siguientes.
_ La descendente, más utilizada en la
actualidad, que parte del escalón inme-
diatamente superior al que corresponde-
ría al niño por la gravedad de su asma,
con el fin de lograr rápidamente el con-
trol, para bajar después progresivamente,
hasta el nivel mínimo que mantenga al
niño estable.
Se cree que un tratamiento más agresivo al
principio permite controlar más rápidamente
la inflamación, restablecer la función pulmo-
nar y continuar luego con dosis mucho más
bajas o con fármacos menos agresivos. La
pronta recuperación del paciente logra tam-
bién una mayor confianza en el médico y en
el tratamiento instaurado, lo que favorecerá
su cumplimiento y nos permite conocer ade-
más, cuál es su situación óptima para tomarla
como referencia de normalidad. Es funda-
mental monitorizar de cerca al paciente para
asegurar que se logra un control adecuado del
asma con un mínimo de efectos secundarios
de la medicación.
El descenso de la medicación se hará progre-
sivamente, desde el nivel en el que se está al
inmediatamente inferior. Se admite que se
debe intentar una reducción en la dosis de
corticoides inhalados del 25% cada 2-3
meses, siempre y cuando se mantenga un
buen control.
Tratamiento de los distintas estadíos del
asma
_ Asma episódica ocasional. Debe tratarse con
broncodilatadores ß-adrenérgicos inhala-
dos, “a demanda”. Cuando el paciente los
necesita con frecuencia nos indica que
debemos pasar al escalón siguiente.
_ Asma episódica frecuente. Debe tratarse
con medicación de base continua, preferi-
blemente corticoides inhalados a dosis
bajas; como alternativa podemos hacer un
ensayo terapéutico, de 6 semanas, con
antileucotrienos o cromonas y si no logra-
mos el control deseado debemos pasar a
corticoides inhalados a dosis bajas.
_ El paciente con asma moderada que no se
controla adecuadamente con dosis bajas
de corticoides inhalados puede precisar
dosis medias o añadir un segundo fármaco
(opción preferida hoy en día) que puede
ser un antagonista de los leucotrienos o un
ß–adrenérgico de acción prolongada. Si el
paciente no se controla, subiremos la dosis
de corticoides inhalados.
_ El paciente con asma grave necesitará usar
corticoides inhalados a dosis altas en com-
binación con otro/s fármaco/s, y en oca-
siones, corticoides orales.
En cualquiera de los escalones, durante una
reagudización puede ser necesario añadir un
ciclo corto de corticoides por vía oral. Tam-
bién es útil administrarlo al inicio del trata-
miento en pacientes con asma moderada o
grave para lograr un control lo más rápido
posible del proceso.
Protocolo de actuación ante una
crisis asmática
Valoración de la gravedad de una crisis
asmática
La valoración del paciente con clínica aguda
de asma debe ser rápida, sencilla y objetiva,
con el fin de decidir la pauta terapéutica más
adecuada y su posible hospitalización. Un
magnifico índice clínico-analítico sigue sien-
196

do la escala de Wood-Downes (tabla V),
según la cual una agudización es leve si la
puntuación es de 0 a 3, moderada si está entre
4-5 y grave si es ≥ 6. La cianosis puede ser un
signo engañoso por su carácter subjetivo y
aparición tardía, cuando la hipoxemia es ya
muy importante. El “tórax silente” siempre es
un signo ominoso.
Otros métodos objetivos para evaluar la gra-
vedad de las crisis son la medición de la satu-
ración de O2 (SaO2) y del flujo espiratorio
pico (PEF), aunque nunca deben utilizarse
como los únicos parámetros en los que basarse.
En las agudizaciones leves, la SaO2 ambiental
es superior al 95%; en las moderadas, al 92%,
y en las graves, inferior a 92%. La medición
del PEF, calculado con respecto al mejor valor
personal del paciente o, en caso de no cono-
cerse, respecto al valor teórico para su talla, es
superior al 80% en las agudizaciones leves, del
50-70% en las moderadas y menor del 50% en
las graves.
Pautas de tratamiento
El tratamiento de la crisis requiere adoptar las
medidas necesarias para detener los síntomas
agudos y evitar su progresión. Para ello los ß2-
adrenérgicos de rescate y los esteroides deben
estar disponibles en el domicilio del paciente
y tanto él como su familia deben saber cómo
y cuándo usarlos.
La primera pauta de actuación ante una crisis
asmática debe ser la administración precoz de
un ß2-adrenérgico, mediante un sistema de
inhalación apropiado a la edad, aplicado
repetidamente cuando sea necesario. Si la res-
puesta es insuficiente, deben asociarse de
forma inmediata corticoides orales a altas
dosis manteniéndolos hasta que el paciente
esté libre de síntomas ≥24 horas. Esto suele
requerir de 5 a 10 días de tratamiento.
Los pacientes deben ser educados para preve-
nir la subrespuesta a los broncodilatadores y
deben contar con un algoritmo de actuación.
La pronta y vigorosa aplicación de estas medi-
das previene de un modo eficicaz y efectivo
hasta el 90% de las exacerbaciones de asma.
No existen contraindicaciones absolutas para
ninguna de estas medidas.
Protocolo para el tratamiento de la crisis aguda en
el domicilio
La valoración inicial de la gravedad debe
hacerse a partir de la clínica, teniendo en
cuenta que el grado de tos, dificultad respira-
toria y opresión torácica no se correlacionan
de manera perfecta con ella. La utilización de
los músculos accesorios y la retracción supras-
ternal sugieren gravedad.
La medición de PEF puede ser un dato objeti-
vo a considerar, asumiendo que valores <50%
al mejor personal o al de referencia sugieren
agudización grave.
La primera medida domiciliaria debe incluir
la administración inhalada de un β2- adrenér-
gico de acción rapida según la siguiente pauta:
hasta 3 administraciones, con 20 minutos de
intervalo cada una, de 2-4 inhalaciones por
MDI (salbutamol, 100 µg/dosis, o terbutalina,
250 µg/dosis) o por vía nebulizada (habitual-
mente 0.15 µg/kg (0,03 ml/kg), hasta un
máximo de 5 mg, de salbutamol solución para
respirador, 5 mg/ml). Según la respuesta se
puede seguir el algoritmo de actuación
expuesto en la tabla VI.
Protocolo para el tratamiento de la crisis aguda
en el área de urgencia
1. Valoración inicial: historia, examen físico
(auscultación, uso de músculos accesorios,
frecuencia cardiaca, frecuencia respirato-
ria), PEF o FEV1, saturación de O2 y otros
tests (escala de Wood-Downes) si son
necesarios.
197

198
TABLA V. Escala de Wood-Downes (valoración clínico-analítica del asma aguda)
Puntuación
Cianosis
PaO2
Murmullo inspiratorio
Sibilancias
Tiraje
Nivel de conciencia
0
No
70-100 mmHg
Normal
No
No
Normal
1
Sí o No
<70 mmHg (con aire)
Desigual
Moderadas
Moderado
Agitado
2
Sí o No
<70 mmHg (con O2 al 40%)
Disminuido o ausente
Intensas (o ausentes)
Marcado
Estuporoso o coma
TABLA VI. Algoritmo: Manejo de la crisis aguda (domicilio)
Valoración de la gravedad
Medición de PEF: Valores <50% del mejor personal o del de referencia sugieren agudización grave. Sig-
nos y síntomas. El grado de tos, dificultad respiratoria y opresión torácica no se corresponde de mane-
ra perfecta con la gravedad de la crisis. La utilización de musculos accesorios y retracción suprasternal
sugieren gravedad.
Tratamiento inicial
β2-agonista de acción corta:
Hasta 3 administraciones de 2-4 puffs por MDI con 20-minutos de intervalo o una dosis de tratamiento
nebulizado.
Buena respuesta
Crisis leve
PEF >80% referencia o
mejor personal
No sibilancia o taquipnea
Respuesta a β2-agonistas
mantenida a las 4 horas
• Puede continuar con β2-
adrenérgicos cada 3-4
horas durante 24-48 horas
• Los pacientes bajo tto.
con esteroides inhalados
deben doblar la dosis
Mala respuesta
Crisis grave
PEF <50% referencia o mejor
personal
Marcadas sibilancias y taquipnea
• Añadir corticoides orales
• Repetir β2-adrenérgicos
inmediatamente
• Si el distrés es grave y no
responde, avisar a su
médico/servicio de urgen-
cias y dirigirse al mismo
• Urgencias; considerar
llamar ambulancia o 061
Respuesta incompleta
Crisis moderada
PEF 50-80% referencia o
mejor personal
Persisten sibilancias y taquipnea.
• Añadir corticoides orales
• Continuar β2-adrenérgicos
• Contacte con su médico
para seguir instrucciones
Contacte urgentemente (en
el día) con su médico para
seguir instrucciones
Dirigirse al servicio de
urgencias
*Crisis leve: 0-3 puntos; crisis moderada: 4-5 puntos; crisis grave: > 6 puntos.

2. Según los parámetros de inicio, así como la
valoración posible de FEV1 o PEF, podre-
mos establecer diferentes grupos de trata-
miento (tabla VII). Como regla general, si
se objetiva distrés respiratorio el paciente
debe ser tratado inmediatamente con oxí-
geno humidificado para mantener satura-
ciones entre el 92-95%. Esto suele lograrse
a través de mascarilla al 35%. Cualquier
medicación inhalada debe ser administra-
da también con O2, habitualmente con
flujos de 6 a 8 l/min para evitar hipoxia.
De forma inmediata se le deben administrar
ß2- adrenérgicos de acción corta, inhalados con
cámara (como en el domicilio), o nebulizados
(0,15 mg/kg, hasta un máximo de 5 mg de sal-
butamol solución para respirador, cada 20
minutos, durante la primera hora).
El uso de corticoides orales en una crisis asmá-
tica reduce el riesgo de muerte en pacientes
adultos en un 90%. Por tanto se deben admi-
nistrar corticoides sistémicos a altas dosis
(1mg/kg/dosis de prednisona o equivalente)
de manera rápida por vía oral o parenteral
(preferible metilprednisolona) si el paciente
no puede ingerirlos o vomita. La vía inhalato-
ria no se puede recomendar (al menos por el
momento) para el tratamiento de la crisis
aguda de asma en área de urgencias.
El paciente debe ser monitorizado con oxi-
metría de pulso y efectuar control gasométri-
co (capilar) si la SaO2 es menor del 94% a
aire ambiente y el paciente está disneico o
presenta tiraje, o si la SaO2 es menor del 90%
cualesquieran que sean los signos o síntomas.
Los pacientes pueden ser dados de alta del
área de urgencias en ausencia de trabajo res-
piratorio y con SaO2 superiores a 90%, a aire
ambiente, con seguimiento pautado en las
siguientes horas.
Debe producirse la admisión hospitalaria si
persiste el distrés o si la saturación de O2 es
menor o igual al 90%. Igualmente deben ser
ingresados si están deshidratados y requieren
hidratación i.v., o si existe rápido deterioro o
excesiva distancia a un centro de atención
médica.
Una vez ingresados, los criterios de alta deben
ser la ausencia de trabajo respiratorio y la
recuperación de saturaciones a aire ambiente
superiores al 90%.
Las consideraciones sobre ingreso y alta se
basan en tres principios (tabla VIII):
Primero. No hay medicaciones antiasmáticas
que sean más efectivas que las administradas
por inhalación.
Segundo. No hay nada que, rutinariamente,
sea realizado en el hospital que no pueda ser
efectuado en casa, excepto la administración
de oxígeno, vigilancia intensiva y ventilación
asistida si se precisa.
Tercero. Tanto la admisión como el alta se
basan en el nivel de riesgo de presentación de
fallo respiratorio.
4.2.3.- Protocolo para el tratamiento de la crisis
aguda intrahospitalario.
1. Valoración inicial. Como la indicada en
el apartado anterior.
2. Según estos parámetros y la posible valo-
ración del FEV1 o PEF podremos estable-
cer diferentes grupos según la tabla VII.
Como se indicaba anteriormente la admi-
nistración de oxígeno debe ser prioritaria.
Igualmente y de forma inmediata se le
deben administrar β2-adrenérgicos por
inhalación si el paciente es capaz de reali-
zar la técnica de forma efectiva, o por vía
inyectable sí está gravemente disneico.
Existen escasos estudios sobre la efectivi-
dad del tratamiento i.v. que debe ser con-
siderado como último recurso.
199

200
TABLA VII. Manejo en área de urgencias
Valoración Inicial
Historia, examen físico (auscultación, uso de músculos accesorios, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria),
PEF o FEV1 , saturación de O2, y otros test si son necesarios Solicitar gases sanguíneos si SaO2 <94% a aire
ambiente y el paciente esta disnéico o con tiraje, o si SaO2 <90% cualesquieran sean los signos o síntomas
FEV1 o PEF >50%
• β2-adrenérgicos vía MDI
o nebulizados, hasta 3
dosis en la primera hora
• Oxígeno para mantener
saturaciones de O2 > 90%
• Corticoides sistémicos
vía oral si no hay res-
puesta inmediata o si el
paciente los ha precisado
previamente
Parada respiratoria actual o
inminente
• Intubación y ventilación
mecánica con 100% O2
• Nebulización de beta-ago-
nistas y anticolinérgicos
• Corticoides intravenosos
FEV1 o PEF <50% (Crisis
Grave)
• β2-adrenérgicos inhalados
a altas dosis y anticolinér-
gicos ambos en nebuliza-
ción cada 20 minutos o
continuadamente durante
1 hora.
• Oxígeno para mantener
saturaciones de O2 > 90%
vía oral
Reevaluación continua de síntomas, examen físico, PEF, satura-
ción de O2 y otros test si son necesarios
Admisión Cuidados
Intensivos
Crisis moderada
FEV1 o PEF 50-80% predicho/mejor personal
Exploración: síntomas moderados
• β2-agonistas inhalados de acción corta
cada 60 minutos
• Corticoides sistémicos o incremento de la
dosis de los esteroides inhalados
• Continuar tratamiento durante 1-3 horas,
hasta comprobar mejoría.
Crisis grave
FEV1 o PEF <50% predicho/mejor personal
Exploración: síntomas graves en reposo, uso
de músculos accesorios, retracción torácica
Historia: paciente de alto riesgo
Ausencia de mejoría después del tratamiento
inicial
• β2-agonistas inhalados de acción corta
cada hora o en nebulización continua
más anticolinergicos inhalados
• Oxígeno
Buena respuesta
• FEV1 o PEF > 70%
• Respuesta mantenida
60 minutos después del
último tratamiento
• No distrés
• Exploración física:
normal
Respuesta incompleta
• FEV1 o PEF > 50% pero
<70%
• Síntomas
leves/moderados
Mala Respuesta
• FEV1 o PEF <50%
• PCO2 > 42 mm Hg
• Exploración física: sín-
tomas graves, obnubila-
ción, confusión
(sigue)

Se deben administrar corticoides sistémi-
cos a altas dosis de manera rápida por vía
oral o parenteral si el paciente no puede
ingerirlos o vomita. El niño debe ser
monitorizado con oximetría de pulso y
efectuar un control gasométrico (capilar)
si cumple las condiciones ya señaladas en
la pauta anterior. NOTA. En el momento
del ingreso se deben tener en cuenta todas
las medidas adoptadas previamente (en el
domicilio y /o urgencias) para no repetir-
los o hacerlo con conocimiento de causa.
3. Habitualmente en el paciente que requie-
re ingreso (salvo razón social), la crisis se
considera grave y debe tratarse en conse-
cuencia con β2-adrenérgicos inhalados a
altas dosis y anticolinérgicos, ambos en
nebulización cada 20 minutos o continua-
damente, durante 1 hora, añadiendo oxíge-
no para mantener SaO2 > 90% y adminis-
trando corticoides sistémicos por vía oral.
4. Una vez estabilizado el paciente con
ausencia de trabajo respiratorio y recupe-
ración de la SaO2 por encima del 90% a
aire ambiente, puede pasarse a la fase de
mantenimiento administrando corticoi-
201
TABLA VII. (continuación) Manejo en área de urgencias
Alta a domicilio
• Continuar tratamiento
con β2-adrenérgicos
inhalados
• Continuar corticoides
orales
• Educación al paciente
– Revisar tratamiento
– Revisar/iniciar plan
de actuación futuras
crisis
– Recomendar segui-
miento médico
Admisión UCI
con β2-adrenérgicos inha-
lados más anticolinérgi-
cos inhalados cada hora o
de forma continua
• Corticoides intravenosos
• Oxígeno
• Posible intubación y ven-
tilación mecánica
Admisión hospitalaria
con β2-adrenérgicos inha-
lados (valora asociar anti-
colinérgicos)
• Continuar corticoides sis-
témicos (orales o intrave-
nosos)
• Oxígeno
• Monitorizar FEV1 o PEF,
saturación de O2, frecuen-
cia cardiaca
Alta
con β2-agonistas inhalados
• Continuar corticoides
orales
• Educación al paciente
_ Revisar tratamiento
_ Revisar/iniciar plan de
actuación futuras crisis
_ Recomendar segui-
miento médico

des, al menos 48 horas tras la estabiliza-
ción, y ß2 aerosolizados, 4 veces al día
durante 10 días, antes de pasar a la pauta
de manteniento habitual.
Protocolo para tratamiento de la crisis aguda en
UCIP
1. Valoración inicial. La indicada anterior-
mente.
2. Según los parámetros recogidos y la valora-
ción posible del FEV1 o del PEF podremos
establecer diferentes grupos (tabla VII). La
pauta inicial es la misma: administración
inmediata de oxígeno y de ß2-adrenérgicos,
por vía inhalada si el paciente es capaz de
hacerlo de forma efectiva, o por vía inyec-
table si está gravemente disneico. Admi-
nistración de corticoides sistémicos a altas
dosis por vía oral, o por vía parenteral si el
paciente no puede ingerirlos o vomita.
Monitorización con oximetría de pulso y
control gasométrico (capilar) si las condi-
ciones del niño lo requieren.
3. Como norma, toda crisis que requiere tra-
tamiento en UCIP es una crisis grave
según los siguientes parámetros: FEV1 o
PEF <50% predicho/mejor personal, histo-
ria previa de paciente de riesgo y síntomas
graves en reposo (uso de los músculos
accesorios, retracción torácica y ausencia
de mejoría después de tratamiento inicial).
Como norma se debe iniciar el tratamien-
to con β2-adrenérgicos inhalados de acción
corta cada hora o en nebulización conti-
nua, más anticolinérgicos inhalados, oxí-
geno y corticoides sistémicos i.v.
Los estudios mas recientes no consideran que
la adición de teofilina en la crisis aguda de
asma añada al tratamiento otra cosa que efec-
tos secundarios; sólo debería ser considerada
su infusión intravenosa en cuidados intensi-
vos como ultima ratio cuando un tratamiento
adecuado no muestre resultado y bajo moni-
tarización continua.
Si la crisis es suficientemente grave o el dete-
rioro del paciente es rápido, a pesar del trata-
miento anterior, puede ser necesaria ventila-
ción mecánica. En los pacientes que requie-
ran ventilación mecánica y estén utilizando
curarizantes, se debe tener especial cuidado
cuando se empleen corticoides parenterales
por el riesgo de desencadenar una miopatía
o neuropatía grave, especialmente si se aso-
cia pancuronio o vecuronio a altas dosis de
esteroides.
202
TABLA VIII. Criterios de ingreso en hospital
Admisión generalmente no necesaria si:
_
Confortable en reposo, sin tiraje ni uso de los músculos accesorios
de la respiración
_
Saturación de O2 > 90% a aire ambiente
Admitir en el hospital si:
_
El trabajo respiratorio continúa
_
Saturación de O2 menor o igual a 90% a aire ambiente
_
Deshidratación suficiente para requerir hidratación i.v.
_
Historia de rápido deterioro
_
No posibilidad de acceso rápido a área de atención crítica (UCI)

Se puede administrar una mezcla de helio y
oxígeno (80 /20 % o 70 /30 %) con mascari-
lla facial, si el paciente está en respiración
espontánea, o a través de la rama inspiratoria
del ventilador si el paciente recibe ventilación
mecánica. Se debe combinar adecuadamente
este tratamiento con el más convencional de
β2 inhalados ya que, con este tipo de mezcla
(Heliox 80/20), mejora su depósito pulmonar.
Si se decide instaurar ventilación mecánica,
es preferible utilizar un ventilador volumétri-
co, dada su mayor capacidad de ventilación
alveolar, evitando hiperinsuflación. Los pará-
metros iniciales del ventilador se indican en
la tabla IX.
En la tabla X se resumen las pautas de dosifi-
cación de los fármacos utilizados en una crisis.
Tratamiento alergológico
Evitación del alergeno
Cuando se ha conseguido averiguar que un
alergeno es un agente causal del asma bron-
quial, la primera medida a tomar es la de evi-
tar en lo posible su presencia en el entorno
del paciente.
En los casos de sensibilización a alergenos
ambientales, como los ácaros del polvo domés-
tico, los mohos o los pólenes, la recomenda-
ción de evitarlos es más fácil de prescribir que
de llevar a cabo. Se han aconsejado muchas
veces de forma empírica, diversos métodos y
técnicas que permitan disminuir la carga anti-
génica que recibe el paciente. Revisaremos a
continuación algunas de las más documenta-
das en la bibliografía internacional.
Ácaros del polvo doméstico
Las medidas a adoptar están encaminadas a
disminuir las cifras de ácaros vivos y viables
para seguir reproduciéndose y la cifra total de
alergenos en ellos. No basta con matar a los
ácaros, ya que el alergeno mayor de los mis-
mos se localiza básicamente en los bolos feca-
les de estos parásitos.
Uso de fundas para colchones y almohadas
Cuando se recubre el colchón y la almohada
con fundas impermeables se consigue dismi-
nuir drásticamente las cifras de alergenos
recuperadas tras aspirar el colchón. Para
aumentar el confort de los pacientes, se han
fabricado unas fundas textiles a las que se han
añadido un filtro con tamaño de poro entre
10 y 20 µm que impiden el paso de los ácaros
y sus excrementos, pero permiten el paso del
aire y del vapor de agua logrando que el
paciente no se sienta siempre "mojado" en la
cama, como ocurre con el uso de fundas de
plástico impermeables. La eficacia del uso de
estas fundas es indudable.
Lavado frecuente de la ropa de cama
Los alergenos de los ácaros son solubles en
agua y, por tanto, el lavado frecuente elimina
la mayor parte de la carga antigénica que se
encuentra en la ropa de cama. Por otra parte,
los ácaros no sobreviven a temperaturas supe-
riores a 55 ºC, y los programas de lavado o de
secado a esta temperatura o superior, que se
mantengan más de 10 minutos, matan a todos
los ácaros presentes
203
TABLA IX. Parámetros iniciales de ventila-
ción mecánica en el paciente asmático
_
Modo: Controlada
_
Fracción inspirada de O2: 1.0
_
Volumen tidal: 6-10 ml/kg
_
Frecuencia respiratoria: 8 a 16 resp./min
_
Tiempo inspiratorio: 1-2 seg
_
Relación I/E: De 1/3 a 1/5
_
PEEP: 0-2 cm H2O

204
TABLA X. Pautas de dosificación de medicación a utilizar en la crisis asmática
Beta2 -agonistas inhalados de corta acción
Preparado/dosis Adultos Niños Notas
Salbutamol
Solución para
nebulización
(5 mg/ml)
Salbutamol
MDI (100 µg/puff)
2,5-5 mg cada 20 minutos
3 dosis, después 2,5-10 mg
cada 1-4 horas según se
precise, o 10-15 mg/hora
continuo
4-8 puffs cada 20 minutos
durante las primeras
4 horas, después cada
1-4 horas según precise
0,15 mg/kg (dosis mínima
2,5 mg) cada 20 minutos
3 dosis, después 0,15-0,3
mg/kg con límite en 10 mg
cada 1-4 horas según se
precise, o 0,5 mg/kg/hora
en nebulización continua
4-8 puffs cada 20 minutos
las primeras 3 dosis, después
cada 1-4 horas según
precise
Emplear únicamente β2-
agonistas selectivos. Para
una optima liberación del
aerosol, diluir en un
mínimo de 4 ml con flujo
de O2 de 6-8 l/min.
Es tan efectivo como la
nebulización si el paciente
es capaz de coordinar la
maniobra de inhalación.
Utilizar cámara/espaciador.
Beta2 -anticolinergicos
Preparado/Dosis Adultos Niños Notas
Adrenalina
1:1000 (1 mg/ml)
Terbutalina
(1 mg/ml)
0,3-0,5 mg cada 20 minutos
hasta 3 dosis
0.25 mg cada 20 minutos
hasta 3 dosis
0,01 mg/kg con máximo de
0,3-0,5 mg cada 20 minutos
hasta 3 dosis
0,01 mg/kg cada 20 minutos
para las 3 primeras dosis y
después cada 2-6 horas si se
precisa
No esta probada su
superioridad con respecto
al aerosol
No esta probada su
superioridad con respecto
al aerosol
Puede mezclarse en el mismo
nebulizador con salbutamol.
No debe ser usado
aisladamente como fármaco
de primera línea; debe ser
añadido al tto. con β2-
agonistas
La dosis liberada por MDI es
baja y no ha sido estudiada
en el tto. de la crisis
Beta2 -agonistas sistémicos (parenterales)
Preparado/Dosis Adultos Niños Notas
Corticoides
Preparado/dosis Adultos Niños Notas
0,25 mg cada 30 minutos
hasta 3 dosis y después
cada 2-4 horas si es
necesario
4-8 puffs según
necesidades
0,5 mg cada 30 minutos
hasta 3 dosis y después
cada 2-4 horas si es
necesario
4-8 puffs según
necesidades
Bromuro de ipratropio
solución para
nebulizar(0,125
mg/ml)(0,250 mg/ml)
MDI (20 mcg/puff)
Para pacientes ambulatorios
use 40-60 mg en 1 o 2 dosis
fractas (adultos, niños 1-2
mg/kg/día, máximo 60 mg/
día) durante 3-10 días
1 mg/kg cada 6 horas durante
las primeras 48 horas, después
1-2 mg/kg/día (máximo = 60
mg/día) en 2 dosis fractas
hasta PEF 70% del de
referencia o mejor personal
120-180 mg/día dividido en
3 o 4 dosis durante las
primeras 48 horas, después
60-80 mg/día hasta que el
PEF alcance el 70% del de
referencia o mejor personal
Prednisona
Metilprednisolona
Prednisolona

Deshumidificadores, aire acondicionado y purifi-
cadores de aire.
Los ácaros sobreviven en los climas húmedos
porque obtienen agua suficiente del aire. En
condiciones de laboratorio se ha observado
que, manteniendo una humedad relativa del
40-50 % y una temperatura entre 25 y 34 ºC,
los ácaros mueren por deshidratación en unos
5 a 11 días.
Un trabajo reciente ha demostrado la eficacia
de los deshumidificadores de alto rendimien-
to para disminuir la carga antigénica acarina
en los domicilios de los pacientes alérgicos. El
uso de purificadores de aire con filtros HEPA
de alto rendimiento ha mostrado algunos
resultados prometedores, pero hacen falta más
trabajos controlados para poder asegurar su
utilidad.
Aspiradores
El aspirado frecuente de los colchones, almo-
hadas, muebles, alfombras, moquetas y suelos
ayuda a remover los alergenos y ácaros de
estos lugares, pero debe tenerse en cuenta el
tipo de aspirador a utilizar. Los aspiradores
convencionales impactan el contenido del
aspirado en bolsas que suelen ser permeables a
los ácaros y a sus partículas antigénicas, y su
uso provoca la suspensión en el aire de dichas
partículas favoreciendo su inhalación por el
paciente. Por tanto, debe desaconsejarse el
uso de este tipo de aspiradores y recomendar
el de aquellos que dispongan en su sistema de
filtros HEPA de alto rendimiento capaces de
retener cualquier tipo de partícula de diáme-
tro superior a 10 µm.
Acaricidas
Los diversos trabajos publicados sobre la efec-
tividad de los acaricidas para disminuir la
exposición alergénica de los pacientes sensi-
bles a los ácaros han dado resultados contra-
dictorios y ponen en duda su eficacia a corto
y medio plazo. Su uso, por tanto no debe ser
recomendado hasta no disponer de más datos.
Mohos
Las normas de control ambiental para dismi-
nuir la exposición a mohos van dirigidas a
evitar la entrada de esporas exteriores en el
domicilio del paciente y a evitar el creci-
miento de colonias de mohos en su interior.
Mantener las ventanas cerradas y utilizar sis-
temas de aire acondicionado que dispongan
de filtros HEPA disminuye la cifra de mohos
recuperados en el interior, pero puede aumen-
tar la cifra de mohos que crecen en el interior
de las casas.
El crecimiento de colonias de mohos puede
controlarse reduciendo la humedad ambiental
con un deshumidificador y eliminando los
posibles sustratos que favorezcan dicho creci-
miento como plantas de interior vivas (que
necesitan un riego más o menos periódico),
restos alimentarios que permanezcan expues-
tos al aire ambiente, etc. Es importante tam-
bién un buen mantenimiento e higiene de los
sistemas de aire acondicionado y sistemas de
calefacción por aire, con cambios frecuentes
de los filtros del sistema y desinfección a
fondo de los depósitos de agua recuperada.
Pólenes
Los pacientes alérgicos a pólenes tienen pocos
mecanismos de defensa para evitar la exposi-
ción a los mismos. Es necesario que conozcan
a qué planta o plantas son alérgicos, así como
su periodo de polinización en el lugar de resi-
dencia habitual. En los medios de comunica-
ción se publican periódicamente los recuen-
tos de los pólenes más significativos y así
mismo estos datos pueden obtenerse a través
de Internet.
205

El conocimiento del polen causal debe permi-
tir al paciente, además, planificar sus vacacio-
nes y tiempo de ocio en zonas de bajo riesgo.
Animales domésticos
El alergeno mayor del gato (Fel d 1) es ubi-
cuo, y se puede recuperar en el polvo de las
casas de los pacientes sensibles a este animal,
tanto si en la casa vive un gato como si no.
Con el alergeno mayor del perro (Can f 1)
ocurre algo similar, y no es infrecuente encon-
trar sensibilizaciones a estos animales (sobre
todo a gato) en pacientes que nunca han con-
vivido con ellos. Así mismo, se ha podido
recuperar alergeno de gato en aulas de escue-
las en las que nunca había estado este animal,
demostrándose que el alergeno llega al cole-
gio a través de la ropa de los escolares que tie-
nen gato en casa.
Es lógico aconsejar a los niños sensibles a
animales que eviten su presencia y los alejen
de su hogar, aunque no debe esperarse una
mejoría inmediata del paciente, ya que se ha
observado que pueden persistir cifras signifi-
cativas de Fel d 1 en el polvo doméstico,
incluso 24 semanas después de haber sacado
el gato de la casa.
Hay que tener en cuenta, además, que los
pacientes alérgicos a un mamífero suelen sen-
sibilizarse con facilidad a otros, y en este sen-
tido es necesario desaconsejar la presencia de
animales en general, y no sólo la del animal al
que sea sensible el paciente, así como des-
aconsejar formas de ocio en las que interven-
gan animales (equitación, caza, etc.).
El problema se presenta cuando el paciente o
su familia se niega en redondo a alejar el ani-
mal de casa. Se han realizado algunos trabajos
que intentaban demostrar la disminución del
alergeno de gato y de perro con lavados fre-
cuentes del animal o con el uso de Allerpet®
con resultados poco esperanzadores.
Desencadenantes inespecíficos
Es necesario evitar todos los desencadenantes
inespecíficos, sobre todo el humo del tabaco,
y en este sentido debe quedar claro que no se
debe fumar en el domicilio de los niños asmá-
ticos, y que debe evitarse cualquier situación
que comporte un tabaquismo pasivo.
Inmunoterapia específica
Consiste en la administración de dosis pro-
gresivas de un alergeno purificado y estanda-
rizado, habitualmente por vía subcutánea, a
un paciente sensible a dicho alergeno, hasta
alcanzar una dosis máxima de mantenimien-
to, que se repetirá periódicamente hasta con-
seguir eliminar la sintomatología desencade-
nada por la exposición natural al alergeno.
Mecanismos de acción
Se ha demostrado que la inmunoterapia espe-
cífica modifica la mayoría de los distintos
pasos de la cascada alérgica. El hecho de que
se produzca una respuesta Th1 o Th2 viene
determinada por los siguientes factores:
a) naturaleza del alergeno,
b) dosis del mismo,
c) tipo celular que capta, procesa y presenta
el alergeno a la célula Th0.
Cuando el antígeno se administra a dosis
bajas y las células presentadoras son los linfo-
citos B o las células dendríticas, se induce una
respuesta Th2 con la consecuente síntesis de
anticuerpos IgE específicos. Por el contrario,
cuando el antígeno se administra a dosis altas
(como ocurre en la inmunoterapia específica)
206

y las células presentadoras son los macrófagos
se induce una respuesta Th1, con el resultado
final de síntesis de IgG específica. Este cam-
bio de respuesta Th2 a Th1, llamado desvia-
ción inmune, sería la base de las otras modifi-
caciones que se observan en los pacientes
sometidos a inmunoterapia específica, como
disminución de la IgE específica, aumento de
la IgG específica o disminución de la libera-
ción de mediadores (histamina y prostaglan-
dina D2) por los mastocitos, entre otras.
Eficacia de la inmunoterapia
La literatura médica está llena de trabajos
sobre la inmunoterapia específica que, cuan-
do se analizan por separado, ofrecen resulta-
dos contradictorios. Sin embargo, en un
metaanálisis publicado en 1995, sobre 20 tra-
bajos, presentados entre 1954 y 1990, de
inmunoterapia en pacientes asmáticos realiza-
dos a doble ciego, controlados con placebo, y
con los grupos asignados al azar, se demuestra
que los pacientes asignados al grupo de inmu-
noterapia en comparación con los asignados
al grupo placebo:
_ disminuían significativamente los sínto-
mas clínicos de asma (3,2 veces menos);
_ utilizaban muchos menos fármacos antias-
máticos, tanto de base como de rescate
(4,2 veces menos);
_ disminuían tanto su hiperreactividad
bronquial inespecífica como la específica
al alergeno (6,8 veces menos, cifra que
llega hasta 13,7 veces menos cuando se
analiza sólo el grupo de inmunoterapia
con ácaros del polvo).
Este metaanálisis incluía tanto trabajos que
mostraban beneficios de la inmunoterapia
sobre el placebo como trabajos que no obser-
vaban diferencias entre el grupo activo y el
placebo, y concluía que serían necesarios 33
estudios negativos adicionales para cambiar
los resultados obtenidos.
Este mismo grupo, en 1997, publicó en la
Cochrane Library una ampliación de su meta-
análisis con 34 trabajos más (publicados entre
1957 y 1997) que confirmaban sus datos ini-
ciales, y finalmente, en octubre de 1999, un
segundo y definitivo metaanálisis que incluía
62 ensayos sobre inmunoterapia específica en
asma bronquial realizados a doble ciego fren-
te a placebo o grupo control no tratado y con
asignación de grupos al azar. De los 62 estu-
dios: 28 eran de inmunoterapia con ácaros del
polvo, 15 con pólenes, 9 con epitelios anima-
les (gato y perro, básicamente), 1 con mohos
(Cladosporium), 5 con una mezcla de múlti-
ples alergenos y 4 de un mismo grupo de tra-
bajo que utiliza complejos alergerno-anticuer-
po específicos para la inmunoterapia. Este
estudio confirma los resultados obtenidos en
los dos metaanálisis precedentes, y aporta un
dato significativo: los trabajos realizados con
múltiples mezclas de alergenos no obtienen
resultados distintos al placebo, mientras que
los realizados con monoextractos bien carac-
terizados biológicamente son claramente
superiores al placebo.
Finalmente, la misma Organización Mundial
de la Salud publicó un documento con toma
de posición favorable a la eficacia de la inmu-
noterapia tras la revisión de 422 trabajos
publicados sobre este tema, proponiendo la
utilización del término “vacunas terapéuticas
para las enfermedades alérgicas”.
Indicaciones y contraindicaciones de la inmuno-
terapia específica
Como ocurre con otros tratamientos, y a pesar
de su eficacia demostrada frente a placebo, la
inmunoterapia específica no debe prescribirse
207

de forma indiscriminada a todos los pacientes
con asma bronquial extrínseca, sino sólo a los
que cumplen los criterios que se recogen en la
tabla XI. En el asma bronquial extrínseco
grave no está indicada la inmunoterapia espe-
cífica en un primer momento, pero debe con-
siderarse su utilización cuando el tratamiento
farmacológico de base mejora la situación del
paciente y el asma se torna moderada o leve.
Por otra parte, es necesario tener en cuenta
las situaciones clínicas en las que la inmuno-
terapia específica está contraindicada, como
las reflejadas en la tabla XII. El embarazo es
una contraindicación relativa: no se debe ini-
ciar un programa de inmunoterapia específica
en una adolescente gestante, pero no existe
ningún problema para seguirlo en las embara-
zadas que están recibiendo dosis de manteni-
miento antes de quedar en estado.
En ningún caso se trata de plantear el dilema
de ¿tratamiento farmacológico o inmunotera-
pia?, sino de planificar un tratamiento inte-
gral del niño asmático a partir de un trata-
miento alergológico (normas de evitación e
inmunoterapia si está indicada en aquel
paciente concreto) y de un tratamiento far-
macológico de base, en función de la grave-
dad del asma.
Aspectos prácticos de la inmunoterapia
1. Antes de la inyección:
_ Preguntar si el paciente ha tenido fiebre o
síntomas asmáticos en las últimas 24 horas.
No debe administrase la inmunoterapia a
pacientes febriles o con asma activa.
_ Preguntar si la última dosis produjo alguna
reacción local o sistémica. La aparición de
una reacción local extensa (> 5 cm) no es
una contraindicación formal, pero aconse-
ja consultar al médico prescriptor por si es
necesario, o no, modificar la dosis. Siem-
pre que haya aparecido una reacción sisté-
mica debe remitirse el paciente al especia-
lista prescriptor y no administrar más dosis.
_ Registrar el PEF del paciente, y si es infe-
rior al 20 % de sus valores habituales,
retardar la administración de la dosis hasta
su normalización.
2. Aspectos técnicos:
_ Utilizar jeringuillas de 1 ml graduadas en
décimas y agujas de uso subcutáneo (máxi-
mo 26 mm). Si se utilizan jeringuillas de
insulina, recordar que 1 ml = 100 u, y por
tanto, cada 0,1ml = 10 u.
_ Comprobar el vial a utilizar y la dosis a
inyectar.
_ Agitar suavemente el vial para homoge-
neizar la suspensión (sin producir espuma).
_ Inyectar por vía subcutánea estricta, en la
cara externa del brazo, unos 5 cm por
encima del codo. No inyectar nunca en
zona deltoidea.
_ Alternar los brazos en dosis sucesivas.
_ Al retirar la aguja: comprimir y nunca
frotar.
3. Después de la inyección:
_ Mantener al paciente en reposo y en
observación durante 30 minutos.
208
TABLA XI. Indicaciones de la inmunotera-
pia en el asma bronquial extrínseca
• Asma mediada por IgE de gravedad leve
a moderada.
• Sensibilización a un solo alergeno, o a un
alergeno predominante, o a un grupo de
alergenos con marcada reactividad cruzada.

209
_ Anotar en la cartilla de seguimiento de la
inmunoterapia: fecha, brazo, vial y dosis
administrada, así como si se ha observado
algún efecto secundario.
_ Repetir el PEF. Si se observa un descenso
igual o superior al 20 % del inicial sin
otras manifestaciones sistémicas, adminis-
trar un broncodilatador y mantenerlo en
observación 30-60 minutos más.
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TABLA XII. Contraindicaciones de la inmunoterapia específica en el asma bronquial extrínseca
• Asma grave de cualquier etiología
• Asma inestable
• Asma no mediada por IgE
• Pacientes polisensibilizados con muchos alergenos relevantes
• Pacientes con inmunopatías graves, cardiopatía isquémica grave o hepatopatías crónicas
• Tratamiento concomitante con beta-bloqueantes
• Trastornos de conducta y psicosociales que impidan un adecuado seguimiento del tratamiento
• Embarazo

210
NOTAS
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