Trauma toráxico: revisión primaria y secundaria
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Presentacion trauma toracico ATLS
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Trauma toráxico: revisión primaria y secundaria
- 1. DR. SEBASTIÁN PÁSTOR 2019 INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL HOSPITAL GENERAL RIOBAMBA CIRUGIA GENERAL
- 2. INTRODUCCION Politraumatizados • Accidentes de tráfico • Agresiones Mortalidad aprox 10% • Mayoria - contusos • No identificados y tratados durante la revision primaria Mayoría de ocasiones • Medidas sencillas de Dg y Tto Tto quirúrgico • 10% trauma cerrado • 15-30% trauma penetrannte ATLS® Advanced Trauma Life Support, 10ma ed., 2018
- 3. MUERTES POR TRAUMA TÓRAX Trauma de tórax , LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA 77% MUERTES INMEDIATAS LESIONES CORAZÓN, AORTA ASCENDENTE O DESCENDENTE MUERTE DENTRO DE LOS 30 MINUTOS A 3 HORAS TAPONAMIENTO CARDIACO, OBSTRUCCIÓN VIA AÉREA MUERTE TARDIAS. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS , INFECCIOSAS
- 4. FISIOPATOLOGIA • Hipovolemia • Alteración relación ventilación/perfusión Hipoxia • Ventilación inadecuada • Nivel de conciencia deprimido Hipercapnea • Hipoperfusión de tejidos (SHOCK) Acidosis AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS NOVENA EDICIÓN. SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRAUMA. Michael F. Rotondo, MD, FACS . John Fildes, MD, FACS. 2012
- 5. EN GENERAL • Prevenir y corregir la Hipoxia • Revisíón primaria – Lesiones que comprometen la vida • tto rápido y simple • Control de la vía aerea • Descompresión toracica • Revisión secundaria • Tto definitivo ATLS® Advanced Trauma Life Support, 10ma ed., 2018 A: VIA AÉREA C: CIRCULACIÓN B: RESPIRACIÓN • EXÁMEN FISICO COMPLETO • RADIOGRAFIA DE TÓRAX • EKG • OXIMETRIA DE PULSO • GASOMETRIA • TAC
- 6. REVISIÓN PRIMARIA Vía Aérea – Reconocer y tratar lesiones mayores • Obstrucción de la vía aerea – Inflamación, sangrado, vómito – Lesión laringea (potencialmente mortal) – Lesiones penetrantes ATLS® Advanced Trauma Life Support, 10ma ed., 2018
- 7. ¿Qué evaluar? • Sed de aire – Retracciones supraclaviculares e intercostales • Orofaringe - Cuerpo extraño • Dislocación posterior de cabeza clavicular - reducción • Determinar movimiento de aire • nariz, boca y campos pulmonares • Vía aerea superior – estridor, disfonia, crepitación cervical • SUCCIÓN - medida temporal - VÍA AEREA DEFINITIVA ATLS® Advanced Trauma Life Support, 10ma ed., 2018
- 8. Lesión del árbol traqueobronquial • Traquea y bronquios principales – Inusual pero potencialmente mortal – 1 pulgada (2.54 cm) de la carina • Mayoría de paciente mueren en el lugar – Alta mortalidad hospitalaria • Intubación - empeora estas lesiones – IET con fibra optica – IET selectiva • TTO Qx ATLS® Advanced Trauma Life Support, 10ma ed., 2018
- 9. B - Problemas en la respiración • Exponer cuello y torax • Evaluar movilidad toracica • Auscultación pulmonar • Palpación - sensibilidad, crepitación, defectos • OJO – neumotorax a tensión – neumotorax abierto – hemotorax masivo ATLS® Advanced Trauma Life Support, 10ma ed., 2018
- 10. NEUMOTORAX A TENSIÓN • Fuga en ¨válvula unidireccional¨ • Aire en espacio pleural • Desplazamiento del mediastino • Disminución del retorno venoso • Reduccipon del GC - Shock obstructivo • NO Rx - demora el tto ATLS® Advanced Trauma Life Support, 10ma ed., 2018
- 11. Dg: Clinico • eFAST ATLS® Advanced Trauma Life Support, 10ma ed., 2018 DOLOR TORÁCICO DIFICULTAD RESPIRATORIA TAQUICARDIA HIPOTENSIÓN DISTENSIÓN DE LAS VENAS DEL CUELLO DESVIACIÓN DE LA TRÁQUEA HACIA EL LADO DE LA LESIÓN ABOLICIÓN UNILATERAL MURMULLO VESICULAR HEMITÓRAX ELEVADO SIN MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS HIPERRESONANCIA A LA PERCUSIÓN
- 12. TTO • Descompresión con aguja – 5 cm - 50% – 8 cm - 90% – 5to espacio intercostal - Ligeramente anterior a la linea axilar media • Toracostomia digital - • TT posteriormente ATLS® Advanced Trauma Life Support, 10ma ed., 2018
- 14. Neumotorax abierto • Herida abierta en torax • 2/3 del diametro de la traquea - succión • Signos – dolor, disnea, taquipnea, disminución de los sonidos respiratorios en el lado afectado y movimientos ruidosos de aire a través de la lesión de la pared torácica. • TTo – válvula de aleteo - temporal - continuar la revisión primaria – TT posteriormente ATLS® Advanced Trauma Life Support, 10ma ed., 2018
- 15. Hemotorax masivo • Mayor a 1500 ml o 1/3 volumen ciculatorio - hemitorax • 200 ml/h 2-4 horas • Hipotensión - Shock • TT (28-32 Fr) – Reanimación – Toracotomía ATLS® Advanced Trauma Life Support, 10ma ed., 2018
- 17. C - Problemas Circulatorios Taponamiento cardiaco – Heridas penetrantes más que en contusas – Triada (no simpre) • Signo de Kussmaul – Diferenciar de neumotorax a tensión izquierdo – FAST 90-95% – Ecocardigrama, ventana pericardica – TTO torcotomia/esternotomia • pericardiocentesis subxifoidea si la qx no es posible • tecnica de seldinger ecoguiada ATLS® Advanced Trauma Life Support, 10ma ed., 2018
- 19. Paro circulatorio traumático • Pcte inconsciente sin pulso: PEA, fibrilacion ventricular, asistolia • No demorar el tto con EKG, ECG • supervivencia - 1.9%; toracotomia de resucitacion - más del 10% • RCP simultaneo al ABCDE – intubación, O2 100% – Torocostomia bilateral – Reanimacion con fluidos – Epinefrina 1mg – ACLS ATLS® Advanced Trauma Life Support, 10ma ed., 2018
- 20. TORACOTOMIA DE RESCUSITACIÓN MANIOBRAS TERAPÉUTICAS EVACUACIÓN DE LA SANGRE DEL SACO PERICÁRDICO CONTROL DE LA HEMORRAGIA MASAJE CARDIACO ABIERTO PINZAMIENTO DE LA AORTA DESCENDENTE PARA FRENAR LA PÉRDIDA DE SANGRE POR DEBAJO DEL DIAFRAGMA Y AUMENTAR LA PERFUSIÓN EN EL CEREBRO Y EL CORAZÓN AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS NOVENA EDICIÓN. SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRAUMA. Michael F. Rotondo, MD, FACS . John Fildes, MD, FACS. 2012
- 21. INDICACIONES TDE Toracotomía de emergencia Pérdida inicial de sangre 1.500 ml Persiste un sangrado > 200 ml/h 3-4h Lesiones especificas Hemotórax que no pueda ser evacuado con TT ATLS® Advanced Trauma Life Support, 10ma ed., 2018
- 22. REVISIÓN SECUNDARIA • Examen físico detenido • EKG • Monitoreo Sat O2 • Gasometria • Rx torax • TAC torax (sospecha de lesion aortica o espinal) ATLS® Advanced Trauma Life Support, 10ma ed., 2018
- 23. 8 lesiones que comprometen la vida • Neumotorax simple • Hemotorax • Torax volante • Contusión pulmonar • Lesión cardíaca contusa • Disrrupción aórtica traumática • Lesión diafragmática traumática • Ruptura esofágica cerrada ATLS® Advanced Trauma Life Support, 10ma ed., 2018
- 24. Neumotorax simple • Laceración pulmonar con fuga de aire • Aire en cavidad pleural – Colapso pulmonar • Rx torax • No anestesia general ni ventilacion con presion positiva sin TT • TTO – TT 5to espacio anterior a la inea medio axilar ATLS® Advanced Trauma Life Support, 10ma ed., 2018 Grado 1 Grado 2 Grado 3
- 25. Hemotorax • Menos de 1500 ml • Usualmente el sangrado se autolimita • Rx torax • TTO – TT 28-32 Fr – Previene hemotorax coagulado, permite cuantificar la perdida sanguinea ATLS® Advanced Trauma Life Support, 10ma ed., 2018
- 26. HEMONEUMOTORAX
- 27. Torax volante • 2 o más fracturas en 2 o más costillas adyacentes, separación costocondral unica ATLS® Advanced Trauma Life Support, 10ma ed., 2018
- 28. Contusión pulmonar • Lesión pulmonar – sangre y fluidos se acumulan en el parenquima • Puede presentarse sin lesiones oseas (niños) • Lesión potencialmente letal más común en adultos – Falla respiratoria • TTO – O2 humidificado – Ventilación adecuada – Resucitación con fluidos cautelosa ATLS® Advanced Trauma Life Support, 10ma ed., 2018
- 29. Lesión cardíaca contusa • 50% asociado a accidentes automovilisticos, Embestidas por vehiculos, Caidas de mas de 6 m • Tipicamente presenta con Taponamiento Cardiaco • EKG taquicardia, fibrilacion, bloqueo, disrritmias – Monitoreo continuo por 24 horas ATLS® Advanced Trauma Life Support, 10ma ed., 2018
- 30. Disrrupción aórtica traumática • Causa de muerte súbita posterior a accidentes automovilisticos o caidas de grandes alturas. – Exanguinacion y muerte • Posibildad de sobrevivencia – Laceración incompleta cerca del ligamento arterioso contenida por la adventicia - hematoma contenido • TTO – Qx en minutos ATLS® Advanced Trauma Life Support, 10ma ed., 2018
- 31. • BORRAMIENTO DEL ARCO AÓRTICO Y LA APARICIÓN DE UNA DENSIDAD EN EL ÁPEX PULMONAR IZQUIERDO, DE BORDE INFERIOR CÓNCAVO Y BIEN DELIMITADO (CASQUETE APICAL) EN UN PACIENTE CON TRAUMATISMO TORÁCICO, DEBE HACERNOS SOSPECHAR LA EXISTENCIA DE UNA ROTURA AÓRTICA. Cassada DC, Munyikwa MP, Moniz MP, Dieter RA Jr, Schuchmann GF, Enderson BL. Acute injuries of the trachea and major bronchi: importance of early diagnosis. Ann Thorac Surg. 2000;69:1563-7.
- 32. Lesión diafragmática traumática • Mas comun - Izquierda • Trauma contuso - defecto radial grande - Herniación • Trauma penetrante - lesion pequeña - asintomatica por años • SNG - Rx torax – TAC con contraste oral • TTO Qx ATLS® Advanced Trauma Life Support, 10ma ed., 2018
- 33. Ruptura esofágica por trauma contuso • Raro • Generalmente por trauma penetrante • Expulsión de contenido gástrico al esofago en trauma contuso de abdomen superior – Lesion lineal en esofago distal – Mediastinitis - Empiema • Neumo o Hemotorax sin fx costal – Dolor desproporcionado • TTO – TT, drenaje mediastinal, reparo Qx ATLS® Advanced Trauma Life Support, 10ma ed., 2018
- 34. Boyes RJ, Kruse JA. Nasogastric and nasoenteric intubation. Crit Care Min 2002; 8: 865-878. AIRE MEDIASTINAL SNG EN TÓRAX
- 35. TT INDICACIONES Neumotórax de cualquier tamaño en insuficiencia respiratoria Neumotórax traumático Neumotórax espontaneo Hemotórax Derrame pleural paraneumonico complicado Derrame pleural maligno Quilotórax PostQx inmediato Empiema pleural
- 36. DRENAJE PLEURAL
- 37. DRENAJE PLEURAL Posición del paciente Elección del lugar de inserción del tubo
- 38. DRENAJE PLEURAL Elección del tubo
- 40. DRENAJE PLEURAL
- 41. DRENAJE PLEURAL
- 42. DRENAJE PLEURAL
- 43. COMPLICACIONES Sincope vasovagal Neumotórax Hemotórax Laceración de órganos abdominales Infección No obtención de liquido
Notas del editor
- Hipoxia, hipercapnea, acidosis ontusion, hematoma, colapso alveolar, cambio in la presion intratoracica
- Tubo a travez de las cuerdas vocales con el bag inflado
- Aquellos que llegan al hospital con vida tienen una alta tasa de mortalidad por lesiones asociadas, vía aérea inadecuada o desarrollo de un neumotórax a tensión o neumopericardio a tensión. Hemoptisis, enfisema subcutáneo cervical, neumotórax a tensión y / o cianosis. La expansión incompleta del pulmón y la fuga de aire grande y continua después de la colocación de un tubo torácico sugieren una lesión traqueobronquial, y la colocación de más de un tubo torácico puede ser necesaria para superar la importante fuga de aire La broncoscopia confirma el diagnóstico. Si se sospecha de lesión traqueobronquial, obtenga una consulta quirúrgica inmediata. El tratamiento inmediato puede requerir la colocación de una vía aérea definitiva. La intubación de pacientes con lesiones traqueobronquiales suele ser difícil debido a la distorsión anatómica del hematoma paratraqueal, las lesiones orofaríngeas asociadas y / o la lesión traqueobronquial en sí . Para tales pacientes, está indicada la intervención quirúrgica inmediata. En pacientes más estables, el tratamiento quirúrgico de las lesiones traqueobronquiales puede retrasarse hasta que la inflamación aguda y el edema se resuelvan.
- Liberar temporalmente el collarin Hipoxia - taquipnea - respiración superficial Cianosis es un signo tardío
- La causa más común de neumotórax a tensión es la ventilación con presión positiva mecánica en pacientes con lesión pleural visceral
- FAst extendido Sed del aire Cianosis (manifestación tardía)
- A medida que el paciente respira, el vendaje ocluye la herida, impidiendo que entre el aire. Durante la exhalación, el extremo abierto del apósito permite que el aire escape del espacio pleural.
- Hemotórax masivo, el taponamiento cardíaco y el paro circulatorio traumático El signo de Kussmaul consiste en el aumento patológico de la ingurgitación yugular (presión venosa yugular) durante la inspiración
- PEA
- UNA VEZ QUE ESTAS Y OTRAS LESIONES DE INMEDIATO QUE AMENAZA LA VIDA HAN SIDO TRATADOS, LA ATENCIÓN PUEDE DIRIGIRSE A LA REVISIÓN SECUNDARIA.
- Defecto en la ventilacion perfusion physical examination of the chest, including inspection for bruising, lacerations, and contusions. Assess movement of the chest wall and assess and compare breath sounds bilaterally.
- La aparición de una densidad en el ápex pulmonar izquierdo, de borde inferior cóncavo y bien delimitado (casquete apical) en un paciente con traumatismo torácico, debe hacernos sospechar la existencia de una rotura aórtica.
- Boherhave