trauma de torax

1. 1/11/2022

2. • Se considera que ocurre
trauma abierto de tórax
cuando los mecanismos
productores de trauma
producen una comunicación,
definitiva o temporal, entre
los espacios pleurales o el
mediastino y el exterior.
Trauma abierto
• Existe trauma cerrado de
tórax cuando los
mecanismos productores del
trauma no producen
comunicación entre los
espacios pleurales o el
mediastino con el exterior.
Trauma cerrado
El trauma de tórax comprende las lesiones producidas en la pared
torácica, en órganos o en estructuras intratorácicas, por fuerzas
externas de aceleración, desaceleración, compresión, impacto a alta
velocidad, penetración de baja velocidad y electrocutamiento.

3. Neumotórax Hemotórax Fracturas
Tórax
inestable
Contusión
pulmonar
Heridas de
diafragma
Trauma
cardiaco
penetrante
Trauma
cardiaco
cerrado
Ruptura
esofágica
Trauma de tráquea y
bronquios
Lesiones de grandes
vasos intratorácicos

4. • Lesiones torácicas graves:
– Obstrucción de la Vía Aérea.
– Neumotórax a Tensión.
– Neumotórax Abierto.
– Hemotórax Masivo.
– Tórax Inestable.
– Taponamiento Cardiaco.
Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
Revisión Primaria: Lesiones Que
Comprometen La Vida

5. • Otras lesiones potencialmente letales:
– contusión pulmonar
– rotura traqueo bronquial
– contusión cardiaca (cerrada)
– lesión traumática de aorta
– rotura diafragmática
– lesión mediastínica (penetrante)
Feliciano DV,Mattox KL et al. Trauma. 8th edition. 9th edition. McGraw Hill; 2008-
Revisión Secundaria: Lesiones Que
pueden Comprometer La Vida

6. Fracturas costales
Lesiones por desaceleración
Lesiones por aplastamiento
Aumento en la presión intratorácica
Mecanismos
de
producción

7. Bamboleo mediastínico discreto
Inspiración: Desplazamiento del mediastino
hacia el lado afectado
Espiración: Mediastino regresa a su posición
normal
Ambas cavidades pleurales tendrán presiones diferentes
Depende de la intensidad de la lesión
Y de la mayor o menor fuga de aire del
tejido pulmonar
Salida del aire hacia la cavidad pleural
Colapso pulmonar
Lesión de pleura visceral y parénquima pulmonar
Presión positiva de árbol bronquial Presión negativa pleural
Fisiopatología neumotórax cerrado

8. El neumotórax es muy común en pacientes con lesiones penetrantes al
tórax, y se asocia a hemotórax con alguna frecuencia.

9. Heridas que atraviesan la pared torácica
Comunicación del exterior con la cavidad pleural
Entrada de aire atmosférico con presión positiva
Colapso pulmonar
Bamboleo mediastínico de mayor envergadura
Angulación de los grandes vasos del mediastino
Diminución del retorno venoso Disminución del GC
Afectación de la perfusión pulmonar
Fisiopatología del neumotórax abierto

10. Sospecharse en todo
paciente con trauma de
tórax
Clínico
Imagenológico
Radiografía de tórax

11. • Colocación de tubo de tórax.
Remoción de aire del
espacio pleural.
Neumotórax muy pequeños y
asintomáticos, pueden ser
manejados sin tubo de tórax.
• No se recomienda el manejo sin tubo en
pacientes con trauma por arma de fuego.
• Solo se recomienda su uso: en trauma cerrado
• cuando existen múltiples fracturas costales
• o fracturas costales desplazadas.
• Si después de este tiempo la radiografía de
tórax es normal, puede ser dado de alta.
Los tubos profilácticos, en
general, no están
indicados.
Px. hemodinamicamente
estables y con Rx.
normales, se observan por
6 horas.

12. También llamado a válvula. Entrada progresiva de aire a la cavidad pleural, ya sea a
válvula interna o externa.
• Incremento de la tensión en la cavidad pleural.
Neumotórax del 100% con colapso total del pulmón.
• Rechazamiento mediastínico y colapso o compresión del pulmón sano.
Con la consiguiente dificultad respiratoria progresiva.
• Muerte del paciente.
Su causa es básicamente las mismas descritas en el neumotórax simple.
• El riesgo para la vida, que encierra esta entidad, requiere de diagnóstico y
tratamiento rápido.

13. Diagnóstico
Clínico:
Signos de dificultad respiratoria
Agitación
Cianosis
Hipotensión
Taquicardia
Aleteo nasal
Ausencia completa de ruidos
respiratorios
Hiperresonancia
Confirmación
Rx. De Tórax
Los pacientes severamente
comprometidos, con este cuadro
clínico, deben ser tratados
inmediatamente con tubo de
tórax, antes de la confirmación
radiológica.

14. Causa
Trauma penetrante Trauma cerrado

15. Alteraciones
hemodinámicas
Hipotensión,
taquicardia,
sudoración,
disnea, palidez
Pérdida de sangre que se
acumula en la cavidad
pleural
La sangre acumulada puede
producir empiema o
paquipleuritis
Interfiere con la función
Respiratoria normal
Colapso
pulmonar
Desviación
mediastínica
La sangre que ocupa el espacio
pleural
Fisiopatología del hemotórax

16. Diagnóstico Clínico
Se sospecha por el
mecanismo del trauma
y el examen físico
Algunos pacientes
pueden estar
asintomáticos
O pueden tener signos
de hipoperfusión por
hipovolemia
Se confirma con Rx. de tórax
Se requieren por lo menos 200cc de sangre en el espacio pleural para que el
hemotórax pueda ser detectado

17. Paciente con hemotórax
que solo borran ángulo
costofrénico
Drenaje inmediato
por medio de un
tubo de tórax, de
tamaño superior a
28fr, colocado en
el 5º espacio
intercostal con
línea axilar media
Pueden ser
manejados de
forma
conservadora y
expectante
Hemotórax moderados
o masivos
Drenaje inmediato por
medio de un tubo de
tórax de tamaño
superior a 28Fr
colocado en el 5to
espacio intercostal con
línea axilar media

18. • El sangrado masivo persiste después de la colocación del tubo
• El choque no puede ser controlado
• Si se sospecha herida de corazón o de grandes vasos
Se aconseja la toracotomía si:
Parámetros para toracotomía de urgencia
• Drenaje de más de 1.500cc en el momento de colocar el tubode
tórax.
• Sangrado de más de 200cc por hora, por 3 horas seguidas.
• Sangrado mayor a 150cc por hora, por más de 6 horas.
• Volúmenes diferentes más inestabilidad hemodinámica.
• Solo del 10-20% de los pacientes con hemotórax traumático
requieren toracotomía.

19. La radiografía de control después de la inserción del tubo de tórax es
necesaria.

20. Diagnóstico
• Se basa en hallazgos clínicos: Dolor limitado y
producido por palpación directa en el sitio de
la posible fractura.
• Hallazgos radiológicos.

22. • Analgésicos orales
• Analgésicos parenterales
• Bloqueos intercostales
• Analgesia peridural (Fracturas
múltiples)

23. Por Impacto directo Hiperflexión de las vértebras

24. Diagnóstico
• E.F.: Dolor espontáneo a la palpación.
• Equímosis.
• Deformidad palpable.
Confirmación
• Rx. Lateral de Tórax.
Tratamiento
• Analgésicos e infiltración local con anestésicos.
• Reducción y fijación internas en lesiones graves,
conminutas o desplazadas.

26. Signos clínicos
• Dolor
• Edema
• Crepitación
Local
Rx Tórax
• 80% visibles
por este
estudio.
Manejo
• Inmovilización del hombro con
cabestrillo.
• Fisioterapia del hombro

27. Muy común como lesión aislada.
• Cuando el trauma es de gran magnitud se asocia a otras fracturas.
Signos clínicos
• Dolor.
• Crepitación.
• Deformidad
palpable.
Si la Fx. Está
desplazada
• Hombro
ipsilateral en
posición
inferior y
medial.
Rx. De Tórax
• Confirma el
diagnóstico
Manejo
• Inmovilización y vendaje en ocho.
• Procedimientos abiertos (Fx. Con gran desplazamiento)

28. Un segmento de la pared torácica pierde
continuidad con el resto del tórax.
Se produce un movimiento paradójico
durante el ciclo respiratorio.
Resulta de impactos directos o
compresiones severas.
Asociado a múltiples fracturas o
dislocaciones condrocostales.
Puede estar localizado en la parte
anterior, lateral o posterior.

29. Diagnóstico
E.F.: Observando los mov. De
la pared torácica.
Rx. De tórax
Manejo
Terapia respiratoria agresiva
Analgesia epidural con
bupivacaina.
Respiración orotraqueal y
soporte ventilatorio
Corrección de la alteración de
gases arteriales
Estabilización quirúrgica
(Ocasionalmente)

30. Ocurre hemorragia y edema sin disrupción del parénquima pulmonar
Alteración de intercambio gaseoso
Mezclas venosas, distensibilidad,
hipoventilación, del trabajo respiratorio
Llenado alveolar con glóbulos rojos,
plasma y proteínas
Extravasación intersticial
Daño microvasculatura
Trauma cerrado o lesiones penetrantes Cuadro Clínico
•Tos húmeda constante, en
ocasiones no productiva.
•Disnea progresiva acentuada
por el dolor.
•Cianosis
•Alteraciones mentales por
hipoxia.
•Taquicardia
•Manifestaciones de Shock
•Estertores húmedos
diseminados
•Roncus
•Sibilancia

31. Accidente
automotor
Caídas de
gran altura
Especialmente
En todo
paciente con
Tx.T. contuso
o
penetrante
sospecharse
Clínica Gases arteriales Rx TC
DIAGNÓSTICO

32. MANEJO
Mantener
buena
oxigenación
Valorar
soporte
ventilatorio
Infusión
ponderada
de
cristaloides
Corregir
anemia
aguda y
coagulopatía

33. Trauma penetrante
Causa
Trauma cerrado Ruptura espontánea
durante el embarazo
Límites del area toraco abdominal
Plano superior:
Linea
bimamilar en
la cara
anterior
Subescapular
en la cara
posterior
Plano
inferior:
Paralelo a las
últimas
costillas

34. Px. Con herida penetrante en región
Toracoabdominal.
Accidente automovilístico causa mas común
de lesión traumática cerrada.
Fragmentos costales en trauma cerrado.
Los síntomas están dados por lesiones
asociadas.
Producen hernias diafragmáticas agudas.

35. DIAGNÓSTICO
Rx. Es
inespecífico
Se utiliza para
valorar estados
patológicos
asociados
Toracoscopia es
el examen más
recomendado
Otros:
TC
USG

36. MANEJO
Valorar estado
hemodinámico
y respiratorio
Reanimar
Si diagnóstico:
Intervención
quirúrgica

37. Compresión extrínseca del corazón que dificulta su llenado
Formas clínicas
Taponamiento cardiaco Shock hipovolémico Asintomático

38. Hipoxia cardiaca
Disminución del llenado
Diminución del GC
Aumento de presión Pericárdica Compresión de cavidades
Lesiones cardiacas
Escape de sangre al saco pericardio
Taponamiento cardiaco

39. Clínica del Taponamiento Cardiaco
Triada de Beck
Ingurgitación
Yugular
Ruidos cardiacos
velados
Hipotensión

40. Shock Hipovolémico
Shock hipovolémico y paro CR.
Escape de masivo de sangre
Comunicación del saco pericárdico con la cavidad torácica
Lesión penetrante cardiaca

41. Diagnóstico
Ventana pericárdica Ecocardiografía bidimencional
Abordaje
Esternotomía media
Toracotomía Anterolateral
Izquierda

42. Lesión Cardiaca Cerrada
• Puede presentarse como una contusión del músculo
miocárdico, ruptura de una cavidad cardiaca, disección
y/o trombosis de arterias coronarias o ruptura valvular
• Signos típicos del
taponamiento cardiaco

43. Lesión Cardiaca Cerrada
• Las secuelas clínicas más importantes
de una contusión miocárdica son
hipotensión, arritmias y/o alteraciones
en la motilidad de la pared cardiaca en
la ecocardiografía bidimensional.
Los pacientes con una contusión miocárdica diagnosticada por anormalidades
en la conducción, frecuentemente, se encuentran en riesgo de sufrir arritmias
súbitas, por lo que deben ser monitorizados durante las primeras 24 horas.

44. CLINICA
Dolor
Fiebre
Disfagia
Disfonía
Insuficiencia
respiratoria
Enfisema subcutáneo
ROTURA ESOFAGICA

45. Rx. Tórax Esófagograma Endoscopia
Diagnóstico
Tratamiento
Debe iniciarse
lo más pronto
Toracotomía
posterolateral
ROTURA ESOFAGICA

46. Comunicación con el
espacio pleural
Neumotórax
Fuga permanente de
aire a través del tubo
No hay comunicación
con el espacio pleural
Neumomediastino y
enfisema subcutáneo
La hemoptisis es
frecuente
Atelectasias Bronquiectasias Infecciones pulmonares
TARDÍAS

47. Diagnóstico
Neumomediastino
Neumotórax
Se requiere un alto índice de sospecha
Rx. Torax Broncoscopia
A todo paciente
con sospecha
Broncografía
En casos
especiales
Control de la vía aérea
Es el aspecto
más
importante
Manejo conservador
Solo
intubación
Manejo operatorio
Tratamiento

48. Aproximadamente la mitad de los pacientes con lesión vascular intratorácica
secundaria a trauma cerrado, no tienen signos externos de trauma en la pared
torácica.
Signos clínicos de lesión vascular intratorácica
1. Evidencia externa de trauma mayor.
2. Hipotensión o Shock.
3. Presión venosa central elevada.
4. Hemitórax izquierdo flácido.
5. Pulsos disminuidos o ausentes en miembros superiores o en miembros
inferiores.
6. Hipertensión en miembros superiores.
7. Fracturas de esternón.
8. Auscultación de un «chasquido» interescapular.
9. Hematoma expansivo en el estrecho torácico superior.
10. Fractura palpable de la columna dorsal.

49. • hemoglobina, hematocrito, hemoclasificación,
gases arteriales, Rayos X de tórax y
electrocardiograma
• Hemotórax o Neumotórax
• Proyectiles o su trayectoria
• Trauma severo.
• Trayectoria de proyectil en proximidad.
Inicialmente
Rx. Torax
Aortografía
Diagnóstico
Reanimación
Tranfusión de
sangre
compatible
Antibióticos
de amplio
espectro
Toracotomía
de urgencia

50. Toracotomía inmediata
Se realiza en lo primeros quince minutos después de la llegada a urgencias
Por herida penetrante que cause paro cardiaco
Porque a pesar de la reanimación agresiva el paciente no tiene presión arterial
(Shock Severo)
Indicaciones menos frecuentes por hemoptisis masiva, embolismo aéreo
sistémico y escape masivo aéreo del tórax.
Drenaje por el tubo de tórax de más de 1500 cc de sangre.
Las heridas penetrantes al tórax, entre la línea medioclavicular derecha y la línea axilar
anterior izquierda, deben considerarse con compromiso cardíaco hasta que se pruebe lo
contrario.

51. Toracotomía temprana
Signos Rx. Tórax Evolución
Indicaciones
Taponamiento cardíaco.
Lesiones vasculares a la salida del tórax.
Perdida traumática de la pared torácica.
Salida masiva de aire por el tubo de tórax.
Diagnóstico endoscópico o radiológico de lesión traqueal o bronquial.
Evidencia radiológica o endoscópica de lesión esofágica.
Diagnóstico radiológico de lesión de grandes vasos.
Hemotórax masivo o continuo.
Herida transfixiante de mediastino.
Lesiones diafragmáticas.

53. Gracias por su atención