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- 1. TRIAJE Ana Ducoudray Aury Del Rosario Dessire Del Rosario Liaury Arache Nikaury Benitez Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral
- 2. DEFINICION - La palabra triaje proviene del término francés trier -Lleva implícita la clasificación de los pacientes ¿con cuánta rapidez necesita ser visto este paciente? No ¿cuán enfermo está este paciente? -Su objetivo fundamental -No tiene por objetivo el establecer un diagnóstico. -objetivo *ubicación de los pacientes clasificados en el área correspondiente *control de los tiempos de espera *control de salas y espacios del servicio de urgencias. -función
- 3. ¿POR QUÉ CAMBIAR? • capacidad del servicio de clasificar de forma rápida y eficiente a los pacientes. • Nuestro sistema actual tiene 3 niveles de gravedad: - Leve - moderado - grave. Los sistemas de triaje en 3 y 4 categorías no han conseguido un grado de evidencia suficiente respecto a su utilidad, validez y reproducibilidad. Aspectos que sí han logrado los sistemas en 5 niveles, que actualmente son cinco: Australasian Triage Scale (ATS), Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS), Manchester Triage Sistem (MTS), Emergency Severity Index (ESI), Model Andorrá deTriatge (MAT)
- 5. CARACTERÍSTICAS GENERALES: Responsable de realizar el triaje Responsabilidades de la persona que realiza el triaje Todos los pacientes deben ser evaluados y asignados a un nivel de gravedad a su llegada al servicio de urgencias, dentro de los primeros 10 min. tras su llegada. Toda la información del proceso de triaje debe quedar registrada. TEP y motivo de consulta.
- 6. Nivel de gravedad Asistencia medica Respuesta fractil recomendada 1 Inmediato 98 % 2 15 minutos 95 % 3 30 minutos 90 % 4 60 minutos 85 % 5 120 minutos 80 %
- 7. Nivel Tiempo de reevaluación recomendado 1 Continuo 2 Cada 15 minutos 3 Cada 30 minutos 4 Cada 60 minutos 5 Cada 120 minutos
- 8. UBICACIÓN SEGÚN LOS NIVELES Niveles 1 Estabilizacion 2 Reconocimiento 3 Reconocimiento (Ambulatorio) 4 Ambulatorio 5 Ambulatorio
- 11. Constantes vitales Se evalúa: • FC, el relleno capilar, presencia de cianosis. • FR y presencia de signos de dificultad respiratoria. • Situación neurológica: nivel de conciencia, irritabilidad.
- 12. Motivos de consulta en los que automáticamente se solicitara determinadas pruebas complementarias. Cefalea. Disminución del nivel de conciencia. Pacientes diabéticos. Hemorragia ORL. Constantes normales Niveles IV –V Constantes discretamente normales Nivel III Por encima o por debajo de 1 desviación estándar Nivel II Por encima o por debajo de 2 desviación estándar Nivel I
- 13. Conceptos de triaje avanzado Además de clasificar y ubicar los pacientes, se puede iniciar una serie de acciones o pautas terapeutitas previamente protocolizadas, antes de la valoración medica: Antitérmico (fiebre). Suero de hidratación oral (diarrea). Analgésico menor (dolor de oído, dental, garganta). O2 (dificultad respiratoria severa).
- 18. Valoración del dolor • La valoración del dolor está enormemente influida por la edad y se han diseñado múltiples escalas para aplicar en los diferentes rangos de edad (observacional, escalas de caras, analógicas…). Se han de tener en cuenta: *En todas las edades: la reacción del individuo frente al dolor *Desde los 3-4 años: la propia valoración de la persona • Teniendo en cuenta que es más válido el uso repetido de una misma escala en los pacientes que el hecho de escoger una u otra escala, en un intento de simplificar y agilizar el funcionamiento, la propuesta es utilizar: < 6 años: escala observacional (valora la actitud del niño frente al dolor) > 6 años: escala numérica. (hay que pedirle al niño que gradúe su dolor del 1 al 10)
- 19. • Grado de dolor: – Leve 1-3 – Moderado 4-7 – Severo 8-10
- 20. ESCALA OBSERVACIONAL ÍTEM 0 1 2 Llanto o voz No llora ni se queja Consolable. Llora pero responde a mimos Inconsolable Llora insistentemente Expresión facial Normal, calmado, relajado Menos marcado, intermitente Corta mueca de disgusto Marcado constantemente Larga mueca de disgusto Postura (comportamiento del niño en relación a zona dolorosa) Normal, ninguna, indiferente Piernas y muslos flexionados. Tocándose, friccionándose comedidamente Agarrado a la zona de dolor. A la defensiva, tenso. Movimiento (cómo mueve todo el cuerpo) Normal Reducido o inquieto Agitación moderada o actividad disminuida Inmóvil o derrotado Agitación incesante o ninguna actividad Color Normal Pálido Muy pálido
Notas del editor
- La palabra triage proviene del término francés trier que significa “seleccionar o escoger”,”elegir o clasificar” y a la hora de utilizarse en un centro hospitalario se refiere al proceso de recepción y acogida por parte del personal sanitario para su posterior clasificación en niveles de gravedad que determinarán la prioridad en la atención, así como adaptar las necesidades del paciente al medio hospitalario derivándolo a donde mejor convenga, atendiendo a diversas variables como: disponibilidad de recursos, medio físico, demanda de atención en el Servicio ,etc. Originalmente la palabra triage en la terminología sanitaria se refería a la clasificación de los heridos y su ubicación en situaciones militares, desastres o catástrofes civiles, de ahí que algunas organizaciones como la SEEU (Sociedad española de Enfermería de Urgencias) prefieran hablar de “Recepción, acogida y clasificación” (RAC) aunque el término triage es el más aceptado. Lleva implícita la clasificación de los pacientes en diferentes niveles de urgencia y prioriza su asistencia según estos niveles. Clasifica los pacientes según su nivel de urgencia, no su severidad. ¿con cuánta rapidez necesita ser visto este paciente? No ¿cuán enfermo está este paciente? Su objetivo fundamental es que los pacientes de gravedad severa y con mayor riesgo de deterioro si se demora el tratamiento, sean atendidos lo antes posible. No tiene por objetivo el establecer un diagnóstico. El triaje tiene además como objetivo mantener un adecuado flujo de pacientes en el servicio, evitando congestiones, mediante: ubicación de los pacientes clasificados en el área correspondiente control de los tiempos de espera control de salas y espacios del servicio de urgencias. Debe funcionar como herramienta que permita un mayor conocimiento de la realidad asistencial del servicio, en relación al nivel de urgencia de los pacientes asistidos y su complejidad, como medida de su casuística y de las cargas de trabajo y consumo de recursos. Permite una gestión más eficiente de los recursos.
- 2. ¿POR QUÉ CAMBIAR? Uno de los problemas más importantes de las Urgencias Pediátricas de la mayoría de los países industrializados es la masificación experimentada en los últimos años. Uno de los retos, por tanto, que se plantean en la actualidad en el mundo de la Urgencia Pediátrica es evitar que esta masificación demore la asistencia de un niño con un proceso de potencial gravedad. Las soluciones a este problema son varias, pero uno de los pilares básicos es la capacidad del servicio de clasificar de forma rápida y eficiente a los pacientes, y en este contexto los sistemas de triaje cobran cada vez mayor importancia Nuestro sistema actual tiene 3 niveles de gravedad: leve, moderado y grave. Los sistemas de triaje en 3 y 4 categorías no han conseguido un grado de evidencia suficiente respecto a su utilidad, validez y reproducibilidad. Aspectos que sí han logrado los sistemas en 5 niveles, que actualmente son cinco: Australasian Triage Scale (ATS), Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS), Manchester Triage Sistem (MTS), Emergency Severity Index (ESI), Model Andorrá de Triatge (MAT)
- RIORIDAD I Paro Cardiorespiratorio. 2. Dolor Torácico de posible origen cardiogénico con o sin hipotensión. 3. Dificultad respiratoria (evidenciada por polipnea, taquipnea, tiraje, sibilantes, estridor, cianosis) 4. Shock (Hemorrágico, cardiogénico, distributivo, obstructivo) PRIORIDAD II Frecuencia respiratoria ≥ de 24 por minuto. 2. Crisis asmática con broncoespasmo moderado. 3. Diabetes Mellitus Descompensada. 4. Hemoptisis. 5. Signos y síntomas de Abdomen Agudo. PRIORIDAD III Dolor abdominal leve con náuseas, vómitos, diarrea, signos vitales estables. 2. Herida que no requiere sutura. 3. Intoxicación alimentaria. PRIORIDAD IV Faringitis aguda. 2. Amigdalitis aguda. 3. Enfermedades diarreica aguda sin deshidratación o vómitos. 4. Absceso sin fiebre.
- 3. CARACTERÍSTICAS GENERALES: Responsable de realizar el triaje: Enfermería especializada en urgencias de pediatría: Capaz reconocer un paciente pediátrico enfermo y que conoce las principales patologías pediátricas. Responsabilidades de la persona que realiza el triaje: Recibir a las familias Realizar clasificación inicial de los pacientes Ubicar físicamente a los pacientes en el área correspondiente, comunicando la información al personal del área que recibe al paciente. Reevaluación de los pacientes en espera Comunicar tiempos de espera y retrasos a las familias Será la persona a la que las familias comunicaran las incidencias sobre los pacientes y posibles cambios en su estado general Todos los pacientes deben ser evaluados y asignados a un nivel de gravedad a su llegada al servicio de urgencias, dentro de los primeros 10 min. tras su llegada Toda la información del proceso de triaje ( nombre de la persona que lo realiza, valoración inicial, sucesivas evaluaciones) debe quedar registrada (informáticamente) Cuando hay varios pacientes en espera de triaje se realizará una primera evaluación (TEP y motivo de consulta), sin completar el proceso hasta que todos hayan sido evaluados parcialmente. La evaluación completa debe ser realizada en todos ellos en algún momento de su estancia, y previo a la exploración médica.
- El sistema de triaje está clasificado en 5 niveles de gravedad relacionados con tiempos de espera para la asistencia médica (Sistema Canadiense de triaje): Nivel de gravedad Asistencia médica Respuesta fractil recomendada Nivel I Inmediato 98% Nivel II 15 min. 95% Nivel III 30 min. 90% Nivel IV 60 min. 85% Nivel V 120 min. 80% Los tiempos de espera son tiempos ideales recomendados, no son estándares. La respuesta fractil es el porcentaje de pacientes que realmente son vistos dentro de los tiempos establecidos para cada nivel. Múltiples factores pueden influir en la capacidad de un servicio para cumplir estos objetivos (disponibilidad de camas; adecuación del staff, uso de protocolos, agilidad de los procesos diagnósticos de apoyo…)
- El triaje es un proceso dinámico, los pacientes pueden mejorar o empeorar durante su espera tras la clasificación inicial, por lo que son necesarias reevaluaciones periódicas. Según el nivel de gravedad los pacientes serán reevaluados más o menos frecuentemente. Tras la valoración médica serán evaluados según instrucciones médicas. Tiempos recomendados para reevaluación: Nivel I Continuo Nivel II Cada 15 min. Nivel III Cada 30 min.(nivel más complicado y arriesgado) Nivel IV Cada 60 min. Nivel V Cada 120 min. Cuándo ha transcurrido el tiempo determinado para cada nivel y el paciente no ha sido valorado por un médico, el sistema avisará mediante el cambio de color (a rojo) de la columna de nivel, de que ese paciente debe ser revalorado. Los pacientes de niveles de menor gravedad que hayan superado su tiempo recomendado, tienen prioridad en la evaluación médica sobre otros pacientes de niveles superiores que hayan llegado después, siempre que estén estables (ver más adelante figura del gestor de la espera).
- Ubicación según niveles: Nivel I Estabilización Nivel II Reconocimiento (box 3 y4) Nivel III Reconocimiento (algunos en ambulatorio) Nivel IV Ambulatorio Nivel V Ambulatorio 1º paso: TEP: Alteración de 3 lados del triángulo: nivel I Alteración de 2 lados del triángulo: nivel II Alteración de 1 lado del triángulo: nivel III Ningún lado alterado: niveles IV-V
- Los pacientes de niveles I-II son derivados al área correspondiente de tratamiento tras la evaluación de la impresión inicial (TEP); el resto de la evaluación la realizará el personal del área de tratamiento. TEP: Triangulo de evaluación pediátrico El TEP es una herramienta útil que, desde hace unos años, está empezando a implantarse en los Servicios de Urgencias de nuestro país. Permite unificar la primera impresión que da un paciente y mejora la atención inicial ya que, desde la entrada del niño en el Servicio de Urgencias, aporta información esencial acerca del estado funcional del niño y establece prioridades. Su realización es rápida y permite un mayor grado de objetividad. El TEP se realiza rápidamente, únicamente viendo y oyendo a nuestros pacientes, sin utilizar las manos ni instrumentos, y se basa en tres aspectos: la respiración, la circulación y el aspecto general. La gravedad de un paciente será mayor cuantos más lados del triángulo se vean afectados
- 2º paso: motivo de consulta: entrevista de 2-3 minutos Breve historia relatada por la familia o el niño Recogida de datos como: alergias, medicaciones, vacunación, enfermedades importantes La asignación a determinado problema es el resultado de la interpretación de lo referido por la familia, más la valoración por parte del personal de triaje. El mismo síntoma o conjunto de síntomas (vómitos y diarrea, fiebre…) puede aparecer en diferentes niveles de triaje en función de factores como la edad, situación inmunológica… Los pacientes serán asignados a grupos de problemas (respiratorio, digestivo...) y a un nivel; no aparecerá el motivo de consulta. En el caso de presencia de dolor, éste deberá ser evaluado mediante una adecuada escala de dolor, apropiada para la edad del paciente (ver anexo I) Esta evaluación será utilizada junto con la del motivo de consulta para asignar pacientes con problemas similares a diferentes niveles de gravedad. En el caso de patologías no graves (dolor de oído, dolor dental…) con dolor intenso, podrán ser evaluadas en zona ambulatoria, pero debe administrarse un analgésico de forma precoz.
- 3º paso: Constantes vitales: el personal de triaje debe conocer los rangos de normalidad de los signos vitales pediátricos y el significado de sus valores por encima o debajo (en la pantalla de constantes vitales aparecen los valores de referencia, ver anexo II). Se evalúa: FC, el relleno capilar, presencia de cianosis, FR y presencia de signos de dificultad respiratoria (estridor, tiraje) Situación neurológica: nivel de conciencia, irritabilidad
- Constantes normales Niveles IV-V Constantes discretamente alteradas Nivel III Por encima o debajo de 1 desviación estándar Nivel II Por encima o debajo de 2 desviaciones estándar Nivel I Existen determinados motivos de consulta en los que automáticamente se solicitará la realización de determinadas pruebas complementarias: Cefalea: TA Disminución del nivel de conciencia: Dx Paciente diabético: DX Hemorragia ORL: TA, FC relleno capilar
- Concepto de triaje avanzado: Además de clasificar y ubicar los pacientes la persona que realiza el triaje, puede iniciar unas serie de acciones o pautas terapéuticas previamente protocolizadas, antes de la valoración médica : Administrar antitérmico en paciente con fiebre Administrar suero de rehidratación oral en paciente con diarrea Administrar analgésico menor en paciente con dolor por patología menor: dolor de oído, dolor dental, dolor de garganta, Administrar O2 en paciente con dificultad respiratoria severa (en zona de reconocimiento) Monitorización, O2 y conseguir acceso venoso en paciente grave.(en zona de reconocimiento/estabilización)
- Figura del Gestor de la espera: Persona concreta en cada turno (médico del staff de urgencias) Decide de forma dinámica el orden de atención de pacientes en momentos de sobresaturación. Responsable de la “sala rápida” (box 4 de ambulatorio) y de agilizar la asistencia de los pacientes de niveles inferiores (IV y V) que han sobrepasado su tiempo en más de 30 minutos. (propuesta inicial matizable) 5. PROBLEMA PRINCIPAL-MOTIVO DE CONSULTA
- * Los pacientes con los siguientes motivos de consulta serán ubicados en zona ambulatoria, aunque sean de nivel III, salvo que en el resto de la evaluación correspondan a un nivel de mayor gravedad (Triangulo Evaluacion Pediatrica alterado, constantes muy alteradas…) Lactante 3-36m con fiebre Cefalea aguda Vómitos y diarrea < 2 años Sospecha de apendicitis Rectorragia con constantes normales Pacientes dolor moderado por patología leve (dolor oído, dolor dental, dolor de garganta, …) Yeso apretado Retención urinaria>8h Rechazo de tomas en lactante >1mes.
- Sin embargo tendrán prioridad sobre otros pacientes de zona ambulatoria y deberán ser vistos en el tiempo establecido para su nivel. * Existen otros pacientes que por sus características especiales deben tener prioridad en la evaluación aunque no presenten alteración fisiológica ni motivo de consulta de riesgo (nivel III con TEP normal): - Neonatos: tienen mayor riesgo de deterioro rápido, por escasa focalización de las infecciones. Poca expresividad de su afectación. Posibilidad de deterioro rápido. No conviene que estén largo tiempo en una sala de espera en contacto con pacientes con cuadros infecciosos. - Los pacientes en los que aparezca en rojo la tecla AP (parte alta dcha), que significa alerta pediátrica. Son pacientes con enfermedades de base de riesgo (enfermedades metabólicas) en los que los síntomas de su descompensación pueden ser muy sutiles (“la madre le ve raro”…)
- ANEXO I: VALORACIÓN DEL DOLOR En ausencia de otros criterios, el que más le duele es justo que sea atendido antes (bien por enfermería para recibir analgésico en patologías menores o por el médico) En todos los pacientes con dolor se ha de intentar hacer una evaluación objetiva de este. Para ello han de usarse escalas de dolor que utilizada conjuntamente con el motivo de consulta, permite asignar a los pacientes con problemas similares en diferentes niveles. Las escalas de dolor no son absolutas pero permiten al paciente cualificar la intensidad de su problema según su propia perspectiva. Las escalas de dolor serán también utilizadas para la evaluación del dolor tras el tratamiento. El uso continuo de la escala permite tanto a la enfermera como al paciente tener una base común para confirmar una mejora en el dolor. La valoración del dolor está enormemente influida por la edad y se han diseñado múltiples escalas para aplicar en los diferentes rangos de edad (observacional, escalas de caras, analógicas…). Se han de tener en cuenta: En todas las edades: la reacción del individuo frente al dolor Desde los 3-4 años: la propia valoración de la persona Estas escalas están ampliamente validadas en otros ámbitos pero no en el del triaje. Además existe un factor limitador importante en éste ámbito que es el tiempo. Teniendo en cuenta que es más válido el uso repetido de una misma escala en los pacientes que el hecho de escoger una u otra escala, en un intento de simplificar y agilizar el funcionamiento, la propuesta es utilizar: < 6 años: escala observacional (valora la actitud del niño frente al dolor) > 6 años: escala numérica. (hay que pedirle al niño que gradúe su dolor del 1 al 10)