El documento describe los diferentes tratamientos para tumores periampulares y de páncreas. La cirugía es el único tratamiento curativo para tumores resecables, realizándose diferentes tipos de resecciones dependiendo de la localización del tumor. Los tumores irresecables se tratan de forma paliativa mediante quimioterapia, radioterapia, colocación de prótesis u otros procedimientos para aliviar síntomas.

1. Manejo medico y
quirúrgico
TUMOR PERIAMPULAR

2. Tratamiento.
 A) Cirugía
 Los 2 factores patológicos que determinan el pronóstico del
colangiocarcinoma son la resección completa con márgenes
negativos y la ausencia de metástasis en ganglios linfáticos.
 La Cx. es el único Tto curativo en el colangiocarcinoma
resecable (sin afectación metastásica y con buena función
hepática).

3. Según la localización del tumor se realizará:
Colangiocarcinoma intrahepático.
Resección hepática, aunque raramente es posible.

4. Colangiocarcinoma del tercio medio:
 Tumores de la confluencia (Klatskin).
Resección hiliar + linfadenectomía + resección hepática en
bloque.
 Tumores de la vía biliar.
Resección amplia del ducto biliar mayor con reconstrucción
bilioentérica (hepaticoyeyunostomía en “Y” de Roux) +
linfadenectomía.

5. Colangiocarcinoma extrahepático.
 Duodenopancreatectomía cefálica.
 La quimiorradioterapia no ha demostrado mejoría en la supervivencia. A pesar
de esto, se suele utilizar en los pacientes con enfermedad metastásica
ganglionar y los sometidos a resecciones R1.
 La asociación de hepatectomía en el colangiocarcinoma de Klatskin disminuye
la recurrencia

6. B. Trasplante hepático
 Dada la importancia de los márgenes negativos como factor
pronóstico, algunos cirujanos defienden la hepatectomía total con
trasplante de hígado como pauta de Tto.
 Las altas tasas de mortalidad precoz y recidiva, así como la no
mejoría en supervivencia, hace que en la actualidad el papel
desempeñado por el trasplante en el Tto. del colangiocarcinoma está,
si no contraindicado, al menos controvertido y ha de limitarse a los
protocolos de investigación.

7. C. Tratamientos paliativos
 Los Ttos paliativos deben orientarse al control de los St. y a aquellas
terapias que permitan aumentar la supervivencia en tumores
irresecables.
 Para el Tto. de la ictericia por obstrucción biliar son recomendables las
prótesis biliares.
 La quimiot. (gemcitabina, 5-FU) y la radiot. mejoran el control local y
pueden ofrecerse como terapia en pctes. irresecables.
 La colocación de una endoprótesis metálica es definitiva.
 Cuando son de plástico, a veces precisan manipulación o recambio.

8. Recordar
 Los colangiocarcinomas irresecables, tanto intrahepáticos como
extrahepáticos, se pueden tratar mediante endoprótesis paliativas.
 El pronóstico de los colangiocarcinomas es peor cuanto más proximales
son en la vía biliar.

10. Tratamiento del cancer de pancreas
 La resecabilidad tumoral se valora mediante TC helicoidal con contraste

11. En función de estos criterios, se distinguen
tres grupos de pacientes:
 1. Tumores resecables (no necesitan confirmación
histológica aunque se suele obtener para planear la
estrategia oncológica). Suponen el 10-20%. En estos casos,
la Cx es potencialmente curativa, pudiéndose realizar:

12.  Duodenopancreatectomía cefálica (operación de Whipple). Es el tto. de
elección para tumores de la cabeza del páncreas, ampulomas y tumores
periampulares. Presentan una elevada morbilidad (fístula pancreática,
hemorragia)

15.  -- Pancreatectomía total. En carcinomas multicéntricos. Deja
 importantes secuelas metabólicas.
 -- Pancreatectomía distal. En tumores de cuerpo y cola (incluyen
 la esplenectomía). La afectación de los vasos esplénicos no contraindica
 la resección.
 -- Tratamiento adyuvante. Aunque existe poca evidencia para
 recomendar su uso, se utiliza la quimioterapia ± radioterapia en
 todos los pacientes sometidos a resección curativa.

16. 2. Tumores borderline.
 Son aquellos tumores que se consideran no resecables pero que, por estar al
límite, se les administra neoadyuvancia con la intención de obtener una buena
rspta. y poderse operar. Se incluye en este grupo los pacientes con infiltración
vascular de:
 -- AMS y TC < 180o.
 -- AH (no TC, no afectación de la bifurcación).
 -- VMS y VP < 180o con trombosis venosa.
 -- VMS y VP > 180o.

17. 3. Tumores irresecables.
 El tto. es paliativo (generalmente con confirmación histológica de la afectación metastásica). Las
opciones de tto. estándar son:
 -- Quimioterapia con gemcitabina o gemcitabina asociada a erlotinib (inhibidor de la actividad
de la tirosina-cinasa de los HER1).
 -- Procedimientos que alivian el dolor (p. ej., bloqueo celíaco o intrapleural), quimiorradiación,
y apoyo terapéutico.
 -- Tto. de la obstrucción biliar y digestiva:
 ›› Son de elección como tratamiento paliativo de la ictericia la colocación percutánea radiológica
o endoscópica de prótesis biliares.
 ›› Cx paliativa: se empleará cuando no se pueda paliar de forma conservadora y se espere una
supervivencia aceptable.