Tuberculosis

1. TUBERCULOSIS
Francisca Pou Barceló
R1 MFYC.

2. EPIDEMIOLOGÍA
• Más de dos billones de personas se estima que estén
infectadas por M. Tuberculosis.
• OMS: en 2015 10.4 millones de personas enfermaron y
1.8 millones fallecieron.
• En España entre 10 y 15 millones de infectados.
• Mycobacterium tuberculosis es la segunda infección más
común causante de muerte en adultos alrededor del
mundo.
• La pobreza, VIH (áfrica) y la resistencia a los fármacos
(Europa del Este)son los mayores causantes de la
epidemia.
• Infradiagnosticada

3. EPIDEMIOLOGÍA
Global Tuberculosis Report 2016, World Health Organization

4. FACTORES DE RIESGO
FACTORES DEL HUÉSPED
• Abuso de sustancias: drogas, tabaco, alcohol.
• Malnutrición.
• Enfermedad sistémica: silicosis, neoplasias , DM, enfermedad renal,
cirugía gástrica, enfermedad celiaca, cirrosis…
• Inmunodepresión. VIH aumenta el riesgo de TBC primaria y
reactivación. Corticoides , inhibidores TNF alfa, trasplante.
• Edad y género.
FACTORES MEDIOAMBIENTALES (exposición)
• Contactos, nacer en zona endémica
• Marco comunitario: multitud, poca ventilación. residentes y
trabajadores de hospital, hacinamiento…
• Estatus socioecónimico bajo
• Grupos minoritarios

5. INFECCIÓN TUBERCULOSA
• Contacto con M. tuberculosis que desencadena RI que
detiene la multiplicación de los bacilos, permaneciendo
en latencia.
• Transmisión mayoritariamente vía aérea
• Asintomáticos
• No contagiosos
• Contagio influye: capacidad contagiante, la intimidad del
contacto y la duración de la exposición
• Tratar a los individuos con riesgo de enfermedad y a los
que, por su trabajo, la posibilidad de enfermedad
constituye un riesgo para la comunidad.

6. DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN
• In vivo: prueba de tuberculina (PT). Prueba
estándar.
• In vitro: liberación de interferón gamma (IGRA)

7. PRUEBA DE TUBERCULINA
• Hipersensibilidad frente a las proteínas del
bacilo de Koch.
• Inoculación de derivado proteico purificado
(PPD) y la técnica de intradermoreacción de
Mantoux.
• Lectura a las 48-72 horas.
• Se positiviza entre 2 y 12 semanas después de la
infección.

8. INDICACIONES PT
• Contacto reciente o conviviente con enfermedad
tuberculosa.
• Lesiones radiológicas sugestivas de TB inactiva.
• Sospecha clínica/ radiológica de enfermedad TB
• Infectados con mayor riesgo de desarrollar enfermedad
TB: VIH, ADVP, alcohólicos, marginados sociales,
personas nacidas o que residen en países con elevada
incidencia de TB .
• ID: linfomas, neoplasias, terapias IS, candidatos a
trasplante.
• Infectados que si enferman son un riesgo social: personal
de guarderías y prisiones, maestros, y sanitarios

9. POSITIVIDAD
• Depende del tamaño de la induración, de los factores de
riesgo epidemiológicos y de la situación médica del
individuo :
-NO vacunados con BCG: Induración > ó = 5 mm
-Vacunados con BCG si la posibilidad de infección es alta
(contacto bacilíferos): Induración > ó = 5 mm.
-Vacunados con BCG con contacto esporádico:
Induración > ó = 15 mm
- Inmunodeprimidos (infectados por VIH, trasplantados,
tto con inmunosupresores): Cualquier Induración.

10. FALSOS
POSITIVOS:
a) Vacuna BCG
b) Sensibilidad
cruzada con
micobacterias
atípicas
c) Mala lectura de
la prueba.
FALSOS NEGATIVOS:
a) Edades extremas
b) ID
c) Anergia cutánea
d) Vacunación con
virus vivos
e) Error en la
prueba/mala
interpretación.
f) Fase inicial
primoinfección

11. IGRA
(Interferon gamma release assay)
• Detección en sangre periférica de individuos
infectados de interferón gamma liberado por
células T sensibilizadas. Cuantificación de
respuesta inmune mediada por células.
• Test comercializados:QuantiFERON® TB Gold
in-tube.
• Su utilización está aprobada para las mismas
indicaciones que PT.

12. IGRA
Ventajas:
• Resultados en 24 horas.
• No efecto boosting. Se puede repetir si es necesario.
• No hay sesgo en la interpretación.
• Sin necesidad de volver a las 72 horas.
• Vacuna BCG no afecta a los resultados ni infecciones por
micobacterias atípicas.
• Sensibilidad mayor : enfermedad tuberculosa,
inmunodeprimidos o malnutridos y en contactos
recientes con pacientes bacilíferos.
• Permite la detección de pacientes anérgicos.
• Respeta la privacidad del paciente.
Desventaja: coste

13. IGRA. INDICACIONES
• En España las recomendaciones establecen la PT
como técnica básica y el QuantiFERON® sería
de primera elección en :
- Vacunación previa con BCG.
-Sospecha de infección por micobacterias atípicas.
- Pacientes ID con PT negativa, para excluir falsos
negativos.
- Tratamiento crónico con esteroides.
- VIH con <200 CD4.

14. AMF 2013;9(8):447-456

15. ENFERMEDAD. CLÍNICA
• Inicio insidioso, inespecífica.
• Pulmonar la más frecuente.
• TB extrapulmonar: cualquier órgano (pleura,
ganglios, tj osteoarticular , meníngea)
• VIH asintomático hasta diseminación con fiebre
elevada.
• Inmigrante con lumbalgia Rx columna.

16. ENFERMEDAD TUBERCULOSA
PULMONAR
• Síntomas y/o hallazgos en las EF y pruebas
complementarias de enfermedad activa.
• Tos > 1- 2 semanas, dolor torácico
• Hemoptisis en joven SOSPECHA
• Síntomas sistémicos: pérdida de peso, anorexia,
sudoración, astenia…

17. DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD
• Rx tórax: ante mínima sospecha.
• PT: infección
• Confirmación: siempre microbiología.
Baciloscopia seriada de esputo (BK): tres
muestras de esputo de tres días consecutivos de
la primera expectoración matinal  BAAR
mediante tinción Ziehl-Neelsen o Auramina-
Rodomina en el esputo y el cultivo en medio
Lowenstein.
Antibiograma.

18. TRATAMIENTO ITL (quimioprofilaxis)
OBLIGADO DESCARTAR ENFERMEDAD ACTIVA
Todos los menores de 35 años y ofrecer tratamiento a todos los
sujetos de entre 35-65 años (salvo riesgo elevado de
hepatotoxicidad) con ITL y riesgo de desarrollar TB activa :
• VIH positivos.
• Menores de 5 años.
• Etilismo crónico.
• Trasplantados.
• Neoplasia hematológica.
• Pacientes en tratamiento con quimioterapia.
• By-pass yeyuno-ileal, gastrectomizados.
• Insuficiencia renal crónica, hemodiálisis.
• Tratamiento con antiTNF u otros agentes biológicos.
• Silicosis.

20. PAUTAS ITL
• Isoniazida(H) 6 meses.
• Isoniazida + rifampicina(HR) 3 meses.
• Monitorización analítica (hepática) una vez al
mes en los dos primeros meses y desde entonces
sólo en casos de síntomas sugestivos de
toxicidad.
• Explicar efectos adversos
• Suspender: 5 veces el valor normal de GOT o
GPT

21. TRATAMIENTO ENFERMEDAD
PULMONAR
• INICIAL: 2 meses con cuatro fármacos: isoniazida (H),
rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E)
(2HRZE).
• CONTINUAR: Los 4 meses restantes con H y R (4RH).
• Una vez constatada la sensibilidad a los cuatro fármacos,
puede retirarse el E.
• Si riesgo aumentado(cavitaciones, enfermedad
diseminada, ID, o BK que permanecen positivos después
de los primeros 2 meses) : 9 meses.
• Nunca se debe pasar a la segunda fase (4RH) mientras
los BK de esputo no se hayan negativizado.
• Más medidas de aislamiento

22. TTM ENFERMEDAD. Situaciones
especiales.
• TBC multirresistente: especialista.
• Niños : ajustar dosis . Pauta 6 meses. No
estreptomicina ni etambutol.
• Embarazadas: No estreptomicina
• Hepatopatía: mayor seguimiento. Preescindir
pirazinamida.

23. EFECTOS ADVERSOS
Fisterra

24. HEPATOTOXICIDAD

25. ESTUDIO DE CONTACTOS
• Contactos de TBC pulmonar, laríngea.
• Revisar todos los contactos durante el periodo de tiempo
que el paciente ha estado sintomático . Si no se conoce
han de valorase los contactos durante los tres meses que
preceden al primer cultivo +.
- Convivientes
- Visitas frecuentes, compañeros de trabajo.
- Contactos casuales: si caso índice cultivo + y los
contactos son de riesgo.
• TBC extrapulmonar sólo si convivientes son <5 años o
VIH+
• Anamnesis, EF, PT y Rx de tórax.

26. CONTROLES
• Durante las primeras 2 o 3 semanas se recomienda un
control semanal, y posteriormente mensual hasta la
finalización del tratamiento
• Antes del tratamiento: confirmar dx, analítica completa,
screening VIH, educación sanitaria, asislamiento .
Explorar agudeza visual si se va a utilizar etambutol y
audiometría si se utiliza estreptomicina. Comunicar el
caso a las autoridades.
• Durante: adherencia, eficacia , repetir Rx (1º o 2º mes y
al finalizar), controles de esputo a los 2-3meses.
• Después: sólo si sospechamos incumplimiento , ID o
resistencias  baciloscopia y cultivo.

27. CONCLUSIÓN
• Infradiagnosticada.
• Presente donde hay pobreza, desnutrición, hacinamiento y en las
situaciones en las que existe un deterioro del sistema inmunitario.
• Pobreza, VIH y las resistencias a los fármacos son los principales
causantes de la epidemia
• Estudio de contactos gran importancia.
• Saber cuando sospecharla y diagnosticarla precozmente la
enfermedad.
• Tratar la infección latente en los individuos con mayor riesgo.
• Tos de más de 2 semanas sin otra causaRx
• El diagnóstico de certeza es bacteriológico (baciloscopia) y
SIEMPRE cultivo y antibiograma.
• Ante el diagnóstico de infección obligado descartar la posibilidad de
enfermedad tuberculosa activa.
• Tuberculosis multirresistente, gravísimo problema de salud pública
a nivel mundial.

28. BIBLIOGRAFIA
• Goris Pereiras et al; Técnica de intradermorreacción de Mantoux.
Prueba de tuberculina . AMF 2011
• I. Mir Viladrich et al. Interpretación de los resultados en pacientes
candidatos a tratamientos biológicos. Arch Bronconeumol.
2016;52(1):36–45.
• I. Casas etal. Guia para la prevención de la tuberculosis en el
personal sanitario.2015;145(12):534.e1–534.e13
• Garcia pleyan et al. Tuberculosis. AMF 2013.
• M. santis et al . Sumario ejecutivo de la guía práctica clíncia sobre el
uso del interferón-gamma para el diagnóstico de infecciión
tuberculosa. Arch Bronconeumol.2016;52(9):477–481
• Fisterra
• uptodate