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- 1. ASMA Gregory María Jesús Ledezma de la rosa Soto R1 MEDICINA FAMILIAR Dr Jesús Espinoza Oviedo PROFESOR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA Instituto Mexicano del Seguro Social Hermosillo Sonora, México. Mayo 2022
- 2. Definición El asma es una entidad heterogénea, usualmente se caracterizada por inflamación crónica de la vía aérea. Se define por la historia de síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos, que varían en tiempo e intensidad + limitación variable del flujo espiratorio. El asma se asocia a hiperreactividad de las vías respiratorias e inflamación crónica de la vía aérea.
- 4. Factores predisponentes (Huésped) Genéticos (atopia) Mecanismo de inmunidad Sexo Raza Obesidad Factores desencadenantes (inductores) Alérgenos Farmacológicos Ambientales Ocupacionales Infecciosos Ejercicio Emocionales Otros factores Factores contribuyentes Infecciones respiratorias Bajo peso al nacer Fumador activo y pasivo Dieta Estatus económico Contaminación Grado de función pulmonar
- 5. Factores de riesgo Humo de tabaco y contaminacion del aire Obesidad. Alergenos ambientales Estres Infecciones virales
- 6. Fisiopatología Se dividen en 2 grupos: - Con inflamación tipo 2. - Sin inflamación tipo 2. INFLAMACIÓN REMODELACION HIPERRESPUESTA No hay un mecanismo fisiopatogénico único que explique el asma.
- 7. Diagnostico ABC DEL DIAGNÓSTICO DEASMA A. SOSPECHAR 4 síntomas / signos clave Variabilidad B. CONFIRMAR Pruebas de función pulmonar Inflamación tipo 2 aumenta probabilidad de asma C. DIAGNÓSTICO DETALLADO Nivel de control Nivel de riesgo futuro Gravedad Fenotipificación
- 8. Probabilidad del asma Presencia de más de 1 de ellos. • Los síntomas empeoran en la noche o temprano por la mañana. • Varían en tiempo e intensidad. • Tienen desencadenantes como los resfriados, ejercicio, alergenos, cambios en el clima, risa, humo de carros, cigarro u olores fuertes. -Presencia de tos como síntoma único. -Producción crónica de esputo. -Disnea asociada a mareo, aturdimiento o parestesias. -Dolor torácico. -Disnea inducida por ejercicio con inspiración ruidosa.
- 10. VEF: VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN EL PRIMER SEGUNDO FVC: CAPACIDAD VITAL FORZADA LIN: LIMITE INFERIOR DE NORMALIDAD 400 mcg de salbutamol (4 disparos), 15 ‘
- 11. Espirometría
- 12. Confirmación de limitación espiratoria variable del flujo de aire Documentar la limitación del flujo de aire: Relación FEV1/FVC reducida (normal >0.75-0.80) Y Documentar variabilidad excesiva de la función pulmonar (1 o más de los siguientes): Prueba de reversibilidad con broncodilatador positiva ↑FEV1 >12% y >200 mL (mejor si es >15% y >400 mL) Realizar la medición 10 a 15 min posterior a 200-400 mcg de salbutamol o su equivalente Variación excesiva de PEF c/12h por 2 semanas Variación promedia diaria diurna >10% (2 sem 20%). Aumento significativo de la función tras 4 semanas con antiinflamatorios ↑FEV1 >12% y >200 mL (o PEF >20%) de la basal, fuera de infecciones respiratorias Prueba de reto con ejercicio positiva ↓FEV1 >10% o >200 mL de la basal Prueba de provocación bronquial positiva ↓FEV1 ≥20% con dosis estándar de metacolina o ≥15% con hiperventilación, solución hipertónica o manitol Variación excesiva de la función pulmonar entre consultas (↑E,↓S) ↑ o ↓ de la FEV1 >12% o >200 mL entre visitas, fuera de infecciones respiratorias
- 13. Rx En niños y adultos, estudios observacionales han concluido que la radiografía de tórax sólo será necesaria en ciertos casos, por ejemplo con síntomas atípicos, síntomas graves o datos clínicos que sugieran otros diagnósticos diferentes al del asma. Sugerimos no usarla como parte del protocolo diagnóstico inicial para asma.
- 14. Diagnósticos diferenciales Edad Síntomas Condiciones 12 – 39 años Estornudos, comezón, congestión nasal, garganta seca. Disnea, estridor. Mareo, parestesia, suspiros. Tos productiva, infecciones recurrentes. Tos excesiva y producción de moco. Murmullo cardíaco. Falta de aire, historia familiar de enfisema temprano. Inicio súbito de síntomas. Síndrome de tos crónica de la vía aérea superior. Obstrucción laríngea inducible. Hiperventilación, respiración disfuncional. Bronquiectasias Fibrosis quística Cardiopatía congénita Deficiencia de alfa1antitripsina Inhalación de cuerpo extraño
- 15. Diagnósticos diferenciales Edad Síntomas Condiciones >40 años Disnea, estridor. Mareo, parestesias, suspiros. Tos, esputo, disnea al esfuerzo, exposición a tabaco o agentes nocivos. Tos productiva, infecciones recurrentes. Disnea al ejercicio, síntomas nocturnos, edema de tobillos. Tratamiento con IECA. Disnea de esfuerzo, tos no productiva, clubbing. Disnea de inicio súbito, dolor torácico. Disnea, falta de respuesta a broncodilatadores. Obstrucción laríngea inducida. Hiperventilación, respiración disfuncional. EPOC. Bronquiectasias. Falla cardíaca. Tos relacionada a medicamentos. Enfermedad parénquima pulmonar. Embolismo pulmonar. Obstrucción de la vía aérea central. Todas las edad Tos crónica, hemoptisis, disnea, fatiga, fiebre, diaforesis, anorexia, pérdida de peso. Tuberculosis.
- 16. Biomarcadores
- 17. Clasificacion por fenotipo Alérgica Se presenta en la niñez. APP y AHF positivos para atopia. Esputo eosinofílico. Responde bien a ICS. No alérgica Esputo neutrofílico, eosinofílico o paucigranulocítico. Menor respuesta a ICS. Inicio tardío Adultos (mujeres). No alérgicos. Altas dosis o refractarios a ICS. Excluir asma ocupacional. Limitación persistente Por remodelado de la vía aérea. Sin reversibilidad, después de años de padecer asma. Obesidad Síntomas muy aparentes. Poca inflamación eosinofílica en esputo. eosinofílico (eos >2,5%); neutrofílico (neutros >64%); mixto (eos >2,5% y neutros >64%); y paucigranulocítico (eos <2,5% y neutrós<64%)
- 18. Clasificación por control de los síntomas Nivel de control: Depende de los síntomas del paciente: si son observables, se han reducidos o se han removido por el tratamiento. Riesgo de exacerbaciones
- 20. Riesgo de futuras complicaciones: Incluye tres facetas: • Riesgo de exacerbaciones • Riesgo de una evolución hacia una obstrucción irreversible • Riesgo de efectos adversos secundarios a los medicamentos utilizados.
- 21. Asma leve: Controlada con ICS-formoterol según necesidad o con dosis baja de CSI + SABA según necesidad. -Asma moderada: - Controlada con los pasos 3 o 4 de tratamiento, con dosis bajas o medias de CSI –LABA en cualquier parte del tratamiento. -Asma severa: -No controlada a pesar de tratamiento óptimo con altas dosis de ICS- LABA, o que requiere altas dosis de ICS- LABA para prevenir su descontrol. Se reserva para: asma refractaria y respuesta incompleta al tratamiento de las comorbilidades. Clasificacion por severidad del asma
- 22. Tratamiento general Lograr buen control y disminuir riesgos METAS 01 Comunicación efectiva RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE 02 Ajuste cíclico del tratamiento TOMA DE DECISIONES 03
- 23. Ajuste de tratamiento personalizado
- 24. Estrategias de tratamiento Ya no se recomienda el tratamiento únicamente con SABA • El tratamiento ahora se divide en 2 caminos: Camino 1 (preferido) rescate con ICS a dosis bajas + formoterol Camino 2 (alternativo) rescate con SABA + ICS a dosis bajas (combinado o ICS posterior a SABA)
- 26. Opciones de tratamiento ICS - Dosis para adultos y adolescentes ICS Dosis total diaria (mcg) Baja Media Alta Dipropionato de beclometasona (estándar) 200-500 >500-1000 >1000 Dipropionato de beclometasona (extrafina) 100-200 >200-400 >400 Budesonida 200-400 >400-800 >800 Ciclesonida 80-160 >160-320 >320 Furoato de fluticasona 100 200 Propionato de fluticasona 100-250 >250-500 >500 Furoato de mometasona 200-400 >400
- 29. ¿Cómo investigar el asma no controlada en la atención primaria?
- 30. EXACERBACIÓN: empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas y la función pulmonar respecto al basal del paciente, o como su primera manifestación. Los pacientes con riesgo aumentado para muerte relacionada a asma deben identificarse y marcarse para valoraciones más frecuentes.
- 33. Frecuencia del seguimiento Frecuencia de las consultas: ● 1 a 3 meses tras iniciar el tratamiento. ● 3 a 12 meses posterior a ello. ● En el embarazo cada 4 a 6 semanas. ● Tras exacerbaciones valorar en 1 semana.
- 34. Autotratamiento y educación del paciente Enseñar al paciente a utilizar el inhalador. Promover el apego al tratamiento, aunque se tengan síntomas infrecuentes. Entrenar automonitoreo de síntomas.
- 35. Como utilizar los inhaladores:
- 36. Bibliografía ● Reddel HK, Bacharier LB, Bateman ED, Brightling CE, Brusselle GG, Buhl R, et al. Global Initiative for Asthma (GINA) Strategy 2021 – Executive Summary and Rationale for Key Changes. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2021 Oct 18. ● Larenas-Linnemann D, Salas-Hernández J, Del Río-Navarro BE, Luna-Pech JA, Navarrete-Rodríguez EM, Gochicoa L, et al. MIA 2021, Manejo Integral del Asma. Lineamientos para México. Revista Alergia México. 2021 Jul 26;68(5). ● Larenas-Linnemann D, Salas-Hernández J, Vázquez-García JC, Ortiz-Aldana I, FernándezVega M, Del Río-Navarro BE, et al. Guía Mexicana del Asma 2017. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128. ● https://www.aafp.org/afp/2016/0915/p454.html ● https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/asthma ● https://codigof.mx/dia-mundial-del-asma- 2021/#:~:text=El%20asma%20afecta%20aproximadamente%20a,la%20afecci%C3%B3n%20respirat oria%20m%C3%A1s%20frecuente.
- 37. Gracias
Notas del editor
- sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho. ambos síntomas. estas variaciones a menudo se desencadenan. que pueden ser amenazantes y suponer una carga importante para los pacientes y . El asma suele asociarse con hiperreactividad de las vías respiratorias a estímulos directos o indirectos y con inflamación crónica de las vías respiratorias. estas características suelen persistir, incluso cuando los síntomas están ausentes o la función pulmonar es normal, pero pueden normalizarse con el tratamiento. El asma es una entidad heterogénea, usualmente caracterizada por inflamación crónica de la vía aérea. Se define por el antecedente de síntomas respiratorios (sibilancias, disnea, opresión torácica y/o tos que varían en tiempo e intensidad, aunado a limitación espiratoria variable del flujo de aire (posteriormente puede volverse persistente). El asma usualmente se relaciona a hiperreactividad e inflamación de la vía aérea, pero estos componentes no son suficientes ni necesarios para hacer el diagnóstico. Las variaciones en la sintomatología y la limitación del flujo de aire se disparan comúnmente por factores como el ejercicio, alergenos o exposición a irritantes, cambios en el clima o infecciones virales respiratorias. Pueden resolverse espontáneamente o en respuesta a medicamento y encontrarse ausentes por semanas o meses. Pueden tener exacerbaciones que pongan en riesgo su vida y representar una carga para el paciente y la comunidad.
- El asma se caracteriza por una respuesta exagerada a estímulos exógenos y endógenos, que puede ocasionar uno o más de los síntomas respiratorios clave, principalmente de predominio nocturno. Su fisiopatología engloba tres características fundamentales: Inflamación de la vía aérea. Remodelación de la vía aérea. Hiperrespuesta de las vías aéreas. Como consecuencia se produce una obstrucción de la vía aérea, variable en el tiempo, parcialmente reversible, autolimitada o posterior al manejo con broncodilatadores y corticosteroides inhalados. Se pueden detectar diferentes mecanismos a nivel celular, lo cual llamamos endotipos. Se pueden dividir en dos grupos: Con inflamación tipo 2 (T2). Sin inflamación tipo 2 (no-T2). En todas las variantes del asma, la inflamación es uno de los mecanismos centrales, excepto en el asma paucigranulocítica (en la cual la alteración a nivel de las células del músculo liso bronquial es lo principal). El proceso infalamtorio de la submucosa resulta en daño epitelial. En conjunto con otros cambios estructurales, esto lleva a hiperreactividad de la vía aérea. Los biomarcadores para inflamación tipo 2 son eosinofilia en sangre o esputo, fracción exhalada de óxido nítrico elevada e inmunoglobulina E total y específica. En esta imagen se observan los diferentes endotipos del asma. Los endotipos de inflación T2 se identifican con fondos verde y amarillo, y corresponden al asma alérgica y eosinofílica no alérgica, respectivamente. Las variantes no-T2 se identifican en fondos azul y rosa, y se refieren al asma neutrofílica y al asma con poca inflamación. En la última, el mecanismo se encuentra relacionado con moléculas que estimulan el crecimiento y la activación de miofibroblastos y células de músculo liso.
- DIAGNÓSTICO Se basa en la existencia de síntomas característicos y evidencia de limitación espiratoria variable que se documenta por reversibilidad en la prueba con broncodilatador. Se debe confirmar la enfermedad antes de dar tratamiento, ya que posterior a su inicio se vuelve más difícil. Se pueden usar pruebas especiales en pacientes que ya están con tratamiento, ancianos o en bajos recursos. ABC del diagnóstico de asma: Sospechar: 4 síntomas o signos clave (tos, disnea, sibilancias espiratorias y opresión torácica) + variabilidad. Confirmar: Pruebas de función pulmonar + inflamación tipo 2 (aumenta la probabilidad). Diagnóstico detallado: Nivel de control, nivel de riesgo futuro, gravedad y fenotipificación.
- PEF: PICO DE FLUJO ESPIRATORIO
- VEF: VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN EL PRIMER SEGUNDO FVC: CAPACIDAD VITAL FORZADA LIN: LIMITE INFERIOR DE NORMALIDAD Para evaluar la respuesta al broncodilatador se solicita que no se haya utilizado ningun broncodilatador entre 6 y 36 horas antes de la prueba (dependiendo del medicamento), Se obtiene una espirometría inicial. Posterior a ella se administran 400 mcg de salbutamol (que corresponde a 4 disparos) inhalada con aerocámara. Pasados 15 minutos se repite la espiromatría y se comparan ambas. Se considera positica para asma si hay un aumento mayor o igual a 200 ml y mayor o igual a 12% del VEF1 o FVC, aun cuando la espirometría inicial haya sido normal.
- Entre más grandes sean las variaciones, y entre más ocasiones se documente, más confiable es el diagnóstico. Si inicialmente es negativo, se puede repetir en caso de síntomas o temprano por la mañana.
- Fenotipos propuestos en la GINA 2021: Asma alérgica. Se presenta en la niñez. Asociada con “marcha atópica”: eczema, rinitis alérgica, alergia alimentaria o medicamentosa. Esputo con inflamación eosinofílica. Responde bien a ICS. Asma no alérgica: Esputo neutrofílico, eosinofílico o paucigranulocítico. Menor respuesta a ICS. De inicio tardío: Adultos, sobre todo mujeres. No alérgicos. Altas dosis o refractarios a ICS. Se debe excluir asma ocupacional. Asma con limitación persistente del flujo de aire: Ocasionada por remodelado de la pared de la vía aérea. Asma asociada a obesidad: Poca inflamación eosinofílica en esputo.
- CONTROL Y SEVERIDAD DEL ASMA El nivel de control del asma es la medida en la cual las características del paciente son observables, o han sido reducidas o removidas por el tratamiento. El control se aborda en dos dominios: control de síntomas y riesgo de futuras complicaciones. Un pobre control incrementa el riesgo de exacerbaciones, pero los pacientes con asma aparentemente leve o con pocos o ningún síntoma pueden tener exacerbaciones severas. La severidad se aborda retrospectivamente, tras 2 o 3 meses de tratamiento, dependiendo del nivel de tratamiento necesario para controlar síntomas y exacerbaciones. Es necesario diferenciar el asma severo del no controlado (ya sea por mala técnica del inhalador y/o pobre adherencia al tratamiento).
- Se debe investigar el control de los síntomas considerando la frecuencia de los síntomas durante el día y la noche, el uso de SABA y la limitación de las actividades (usar el Asthma Control Test o el Asthma Control Questionnaire. Evaluar el riesgo de exacerbaciones, aunque se tenga buen control de los síntomas. Los FR que son independientes son: antecedente de 1 o más exacerbaciones en el año previo, problemas socioeconómicos, mala adherencia, uso incorrecto del inhalador, FEV1 baja, tabaquismo o eosinofilia. También valorar la presencia de FR para limitación persistente del flujo de aire y efectos adversos de los medicamentos, sus comorbilidades y metas personales. Una vez que se tiene el diagnóstico, la función de las pruebas de función pulmonar es evaluar el riesgo futuro. Se deben llevar a cabo al diagnóstico, 3 a 6 meses después del inicio del tratamiento, y periódicamente después de ello.
- Se debe investigar el control de los síntomas considerando la frecuencia de los síntomas durante el día y la noche, el uso de SABA y la limitación de las actividades (usar el Asthma Control Test o el Asthma Control Questionnaire. Evaluar el riesgo de exacerbaciones, aunque se tenga buen control de los síntomas. Los FR que son independientes son: antecedente de 1 o más exacerbaciones en el año previo, problemas socioeconómicos, mala adherencia, uso incorrecto del inhalador, FEV1 baja, tabaquismo o eosinofilia. También valorar la presencia de FR para limitación persistente del flujo de aire y efectos adversos de los medicamentos, sus comorbilidades y metas personales. Una vez que se tiene el diagnóstico, la función de las pruebas de función pulmonar es evaluar el riesgo futuro. Se deben llevar a cabo al diagnóstico, 3 a 6 meses después del inicio del tratamiento, y periódicamente después de ello. Se ha establecido que hasta 20 % de las mujeres embarazadas con asma requerirá alguna intervención y 6 %, admisión hospitalaria.25 Las exacerbaciones en su mayoría ocurren al final del segundo trimestre; los principales desencadenantes son las infecciones virales y poca adherencia al tratamiento con CEI. Las mujeres con exacerbaciones graves tienen riesgo de neonatos de bajo peso. El uso de corticosteroides inhalados puede reducir el riesgo de exacerbaciones durante el embarazo
- Asma leve: controlada con los pasos 1 o 2 del tratamiento. No hay distinción entre la “intermitente” o “persistente”. Asma moderada: controlada con los pasos 3 o 4 de tratamiento. Asma severa: no controlada a pesar de tratamiento óptimo con altas dosis de ICS-LABA, o que requiere altas dosis de ICS-LABA para prevenir su descontrol. Se reserva para los pacientes con asma refractaria y aquellos en los que la respuesta al tratamiento de las comorbilidades es incompleta. Hay que excluir: mala técnica del inhalador, pobre adherencia al tratamiento, diagnóstico incorrecto, comorbilidades y sus complicaciones, y/o exposición a alergenos o agentes irritantes en la casa o el trabajo.
- METAS La meta a largo plazo del tratamiento es lograr un buen control de los síntomas, y minimizar el riesgo de mortalidad, exacerbaciones, limitación persistente del flujo de aire y efectos adversos del medicamento. Identificar metas personales. RELACION MÉDICO-PACIENTE El tratamiento efectivo requiere buena relación médico-paciente. Mejorar las habilidades de comunicación efectiva. Tomar en cuenta el nivel de estudios del paciente. TOMA DE DESICIONES El tratamiento debe ajustarse de manera cíclica reevaluando el abordaje, tratamiento y respuesta en ambos rubros y las preferencias personales del paciente. Se debe individualizar tomando en cuenta el fenotipo del paciente para predecir su respuesta.
- Aunque los SABA proporcionan un alivio rápido de los síntomas, el tratamiento con SABA en monoterapia se asocia a un mayor riesgo de exacerbaciones y a una función pulmonar disminuida. El uso regular de SABA aumenta las respuestas alérgicas y la inflamación de las vías aéreas, y reduce la respuesta broncodilatadora al SABA cuando es necesario. El uso excesivo de SABA (> o igual a 3 inhaladores dispensados en un año) se asocia a mayor riesgo de exacerbaciones graves. La necesidad de > o igual a 12 inhaladores en un año (y posiblemente incluso menos que esto) se asocia a un mayor riesgo de muerte relacionada con el asma. Durante su tratamiento se puede decidir bajar o subir en un mismo camino o cambiar entre ellos, de acuerdo a necesidades y preferencias. Ya no se recomienda el tratamiento únicamente con SABA. El tratamiento ahora se divide en 2 caminos: Camino 1 (preferido): rescate con ICS a dosis bajas + formoterol. Camino 2 (alternativo): rescate con SABA + ICS a dosis bajas (combinado o ICS posterior a SABA). Durante su tratamiento se puede decidir bajar o subir en un mismo camino o cambiar entre ellos, de acuerdo con necesidades y preferencias.
- PASOS 1 y 2 En asma leve, el tratamiento con ICS a dosis bajas + formoterol PRN reduce el riesgo de exacerbaciones severas en un 60% y no es inferior a una dosis baja diaria de ICS, sin diferencia clínicamente significativa en el control de síntomas. El tratamiento con ICS a dosis bajas diario + SABA PRN es altamente efectivo para reducir los síntomas y el riesgo de exacerbaciones, hospitalización y muerte, pero tiene poca adherencia. SUBIR EN LA ESCALERA SI EL ASMA CONTINÚA DESCONTROLADO A PESAR DE BUENA ADHERENCIA Y TÉCNICA CORRECTA El paso 3 preferido es ICS dosis bajas + formoterol como mantenimiento y rescate (MART). Esta terapia reduce el riesgo de exacerbaciones y tiene mejor control de los síntomas que el uso de ICS-LABA de mantenimiento + SABA de rescate (aunque de no encontrarse disponibles se puede considerar esta opción). De ser necesario se puede aumentar la mitad de la dosis de ICS—formoterol (paso 4). No se debe usar ICS-formoterol de rescate si se utiliza otro ICS-LABA de mantenimiento por falta de evidencia de seguridad y eficacia. BAJAR EN LA ESCALERA HASTA ENCONTRAR LA MÍNIMA DOSIS EFECTIVA Considerar bajar cuando se logre un buen control y se mantenga por lo menos 3 meses. No suspender completamente el ICS a menos que se necesite de manera temporal para confirmar el diagnóstico.
- Hasta el 80% tienen mala técnica en el inhalador.
- TERMINOLOGÍA Exacerbación: empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas y la función pulmonar respecto al basal del paciente, o como su primera manifestación. Los pacientes con riesgo incrementado para muerte relacionada a asma deben identificarse y marcarse para valoraciones más frecuentes.
- Evaluar la severidad del asma según el grado de disnea, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, SaO2 y función pulmonar, mientras se inicia SABA y oxigenoterapia. Se deben realizar procedimientos para control de infecciones. Transferir inmediatamente a su unidad correspondiente si hay signos de exacerbación severa o a una UCI si se tiene al paciente somnoliento, confundido o con tórax silente. Durante el traslado aplicar SABA y bromuro de ipratropio, oxigenoterapia y esteroides sistémicos. Iniciar tratamiento con administración repetida de SABA, introducción temprana de esteroides orales y oxigeno controlado. Evaluar la respuesta 1 h posterior (síntomas, SaO2 y función pulmonar). Dar bromuro de ipratropio solo si la exacerbación es severa. Considerar magnesio intravenoso en caso de no tener respuesta al tratamiento inicial. No solicitar radiografía de tórax de rutina. No indicar antibioticoterapia de rutina. Decidir la hospitalización de manera individualizada.
- Establecer el manejo previo a su egreso, incluyendo ICS o subiendo un escalón con respecto al tratamiento previo por 2 a 4 semanas, y reducir el medicamento de rescate a PRN. Evaluar técnica de inhalador y adherencia al tratamiento.
- FRECUENCIA DEL SEGUIMIENTO 1 a 3 meses tras iniciar el tratamiento. 3 a 12 meses posterior a ello. En el embarazo cada 4 a 6 semanas. Tras exacerbaciones valorar en 1 semana.
- EDUCACIÓN Y ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES ESENCIALES Enseñar al paciente a utilizar el inhalador. Promover el apego al tratamiento, aunque se tengan síntomas infrecuentes. Entrenar automonitoreo de síntomas y PEF.