Recomendaciones de manejo del paciente con mantoux positivo en Atención Primaria. ¿Cuándo usar quimioprofilaxis antituberculosa? Alejandro de Gea Grela, estudiante de 6º de Medicina de la Facultad de Alcala de Henares, responde de forma clara y concisa a la pregunta.

1. Paciente con mantoux positivo
Alejandro de Gea Grela. 6º
medicina UAH

2. Caso clínico (I)
Paciente varón de 55 años, trabajador en la construcción.
Antecedentes personales: hiperplasia benigna de próstata,
hipercolesterolemia (tto actual: simvastatina, tamsulosina).
Sin otras patologías.
No fumador.
No ha recibido vacuna BCG. No pruebas de la
tuberculina (mantoux) previas.

3. Caso clínico (II)
Ha estado en contacto con su cuñado, quien ha sido
diagnosticado de TBC pulmonar.
A petición de medicina preventiva, se le realiza una
prueba de la tuberculina.
Acude a consulta a valoración del mantoux y radiografías
de tórax.de tórax.

4. Enfermedad vs infección tuberculosa
Ambos términos no son sinónimos
El primer paso ante un paciente con un mantoux positivo será
descartar la enfermedad activa tuberculosa.
Se realizó una radiografía de tórax PA y lateral, que se
muestran en las siguientes diapositivas, que resultaron ser
normales por lo que se descartó enfermedad activa.normales por lo que se descartó enfermedad activa.
Se debe recordar que el mantoux no es método de elección si
se sospecha, de entrada, enfermedad tuberculosa (rx de tórax
y baciloscopia +/- otras pruebas diagnósticas según la clínica)

7. Prueba de la tuberculina (PT): diagnóstico
de infección.
Una causa frecuente de falso negativo en el mantoux sería
la inmunosupresión (por ejemplo VIH). Hay que
considerar también el período ventana.
Una causa común de falso positivo, el antecedente de
vacunación con BCG (no se hace de rutina en España)
En ambos casos, se puede recurrir a la determinación deEn ambos casos, se puede recurrir a la determinación de
IFN

8. Prueba de la tuberculina (PT): diagnóstico
de infección.
En pacientes inmunocompetentes y mantoux negativo, se puede descartar la infección
tuberculosa. En pacientes con mantoux positivo, sin antecedentes de vacunación con
BCG, se podrá considerar infección latente (ver criterios más adelante)
Un mantoux positivo es diagnóstico de infección latente, no de enfermedad
activa.
Documento de consenso sobre diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. J.González-Martín, J.M.García-García, Luis
Anibarro, Rafael Vidal, Jaime Esteban, Rafael Blanquer, Santiago Moreno, Juan Ruiz-Manzano. Arch Bronconeumol 2010;46:255

9. ¿Cómo ha sido el contacto?
Programa Regional de Prevención y Control de la Tuberculosis en la Comunidad de Madrid.

10. ¿Cómo ha sido el contacto?
Estudios de contactos: se divide en tres niveles, según la
exposición de la persona estudiada a la persona bacilífera. En
nuestro caso, se consideró un nivel de contacto 2. Es
indicación de realización de mantoux los contactos en
categoría 1 y 2.
Las indicaciones de realizar mantoux incluyen diferentesLas indicaciones de realizar mantoux incluyen diferentes
categorias, como pacientes inmunodeprimirdos, patología
pulmonar previa (pej, silicosis), necesidad de tratamiento
inmunosupresor, individuos en contacto con personas
bacilíferas o que provengan de zonas de alta prevalencia

11. Interpretación del mantoux
Se debe medir induración, no eritema (Causa de
falsos positivos: errónea técnica de medición). Se
mide a las 48-72 horas tras la inyección.
El corte para considerar la induración como positiva
varía según la categoría del paciente. Sin embargo, envaría según la categoría del paciente. Sin embargo, en
España (dada la baja prevalencia de la TBC en
comparación con otras regiones del mundo), se
considera positivo cualquier induración superior a
5mm.
Efecto booster: en pacientes ancianos. Repetir la
prueba en 7-10 días

12. En nuestro caso..
Mantoux 20mm
Placa de tórax: no
enfermedad activaenfermedad activa
Contacto reciente y
frecuente con
paciente bacilífero

13. Interpretación del mantoux
5mm 10mm 15mm
InfecciónVIH Niños < 5 años Personas de bajo
riesgo
Contacto reciente InmigrantesContacto reciente
con paciente
bacilífero
Inmigrantes
recientes de zonas
de alta prevalencia
Pacientes
inmunodeprimidos
Personal de
laboratorio
TBC antigua Usuarios de drogas
por vía parenteral
Indicaciones de la profilaxis y quimioprofilaxis de la tuberculosis. Protocolos de práctica asistencial. S. Lainez Justo, MB Martínez Lasheras, A. Costa Cerdá,
M.Rodríguez Zapata. Medicine 2010;10(56)

14. Interpretación del mantoux
5mm 10mm 15mm
InfecciónVIH Niños < 5 años Personas de bajo
riesgo
Contacto reciente Inmigrantes
En España, seContacto reciente
con paciente
bacilífero
Inmigrantes
recientes de zonas
de alta prevalencia
Pacientes
inmunodeprimidos
Personal de
laboratorio
TBC antigua ADVP
En España, se
considera positivo si
>5mm
Indicaciones de la profilaxis y quimioprofilaxis de la tuberculosis. Protocolos de práctica asistencial. S. Lainez Justo, MB Martínez Lasheras, A. Costa Cerdá,
M.Rodríguez Zapata. Medicine 2010;10(56)

15. Protocolo en contactos con bacilíferos
PT
Positiva
Enfermedad
activa:
tratamiento
Infección
latente:
profilaxis
Negativa
Valorar edad.
Repetir PT a
los 2 meses

16. Protocolo en contactos con bacilíferos
Casos de contactos con bacilíferos se tratan
independientemente de la edad
Si la PT tras contacto confirmado es -, se valora la edad.
Se repite mantoux a los 2 meses, y durante ese periodo
de tiempo se tratarán con INH si >20 años
Otros casos en los que se repite prueba (pero sinOtros casos en los que se repite prueba (pero sin
profilaxis entre ambas) son la sospecha de efecto Booster
y personas en riesgo continuo de exposición.

17. Protocolo en PT + sin contactos registrado
Menores de 35 años Mayores de 35 años
Profilaxis INH Profilaxis si factores de
riesgo
Efectos
adversos de la
profilaxis
Riesgo de
enfermedad
tuberculosa

18. Protocolo en PT + sin contactos registrado
Factores de riesgo: conversión PT reciente, lesiones
fibróticas, UDVP, silicosis, inmunodepresión,VIH
Valorar riesgo de efectos adversos vs riesgo de
enfermedad activa (mucho más alto en el primer año tras
primoinfección)

19. Por tanto, ¿cuándo “tratar un mantoux
positivo”?
Pacientes < 35
años
Silicosis, lesiones
fibróticas
pulmonares
Contacto
documentado con
personas
bacilíferas
VIH,
inmunodepresión
Conversión
mantoux reciente
bacilíferas
Personal en
situación de
riesgo (sanitarios)

20. Por tanto, ¿cuándo “tratar un mantoux
positivo”?
En pacientes menores de 35 años, se tratarán siempre (salvo otras causas
que no justificasen su tratamiento)
En contactos documentados con personas bacilíferas (como en el presente
caso), se recomienda tratar de rutina. Se repetirá una prueba de mantoux
En casos de mantoux negativo pero tras contacto con personas bacilíferas,
se recomienda repetir mantoux a los 2 meses. Se tratará profilácticamente
en este intervalo si la edad del individuo es <20 años. Según el resultado deen este intervalo si la edad del individuo es <20 años. Según el resultado de
la segunda prueba se decidirá mantener o retirar definitivamente el
tratamiento.
En los casos de mantoux positivo, sin contacto documentado y edades
mayores a 35 años, se recomienda tratar sólo si conversión reciente, VIH,
inmunosupresión, personas en situación de riesgo de contagio o patología
pulmonar concomitante.

21. Profilaxis con isoniacida (INH)
Duración 6-9 meses
Administración junto a piridoxina
Monitorizar AST/ALT, especialmente si 3-5 veces por
encima de valores normales.
Única contraindicación de la INH es la Insuficiencia
hepática grave, lactancia o tto con carbamazepina
Se han descrito casos de reacciones hepáticas graves.Se han descrito casos de reacciones hepáticas graves.
Controlar perfil hepático durante la duración del
tratamiento.
La toxicidad de la isoniacida es proporcional a la edad del
paciente.
No se recomienda realizar una nueva prueba tras finalizar
el tratamiento.

22. En nuestro caso..
Se re-cita al paciente para indicar Isoniacida durante 6
meses, que es la pauta recomendada actualmente.
El paciente muestra dudas sobre el tratamiento: se trata
de convencer a los pacientes de la necesidad de tomar un
medicamento que requiere controles analíticos, por un
tiempo prolongado, sin que tengan ninguna enfermedadtiempo prolongado, sin que tengan ninguna enfermedad
clínica detectable.

23. Sin embargo..
Nos avisaron de la presencia de resistencias a fármacos
de primera línea en la cepa aislada a la persona bacilífera
– Resistencia a isoniacida
Se consulta con neumología, quienes no recomiendan
pautar tratamiento quimioprofiláctico, sino observación.

24. Tuberculosis resistente a fármacos
Se considera como resistente a las cepas resistentes a
isoniacida y rifampicina.
Las cepas extensivamente resistentes lo son a
isoniacida, rifampicina, quinolonas y un fármaco
inyectable de 2ª línea.
Cómo se ve en el siguiente mapa, la tuberculosisCómo se ve en el siguiente mapa, la tuberculosis
resistente es un problema de gran importancia a nivel
mundial.
Conviene destacar países del este de Europa,
latinoamérica y África subsahariana como principales
lugares endémicos de estas cepas resistentes.

25. Cepas de M.tuberculosis resistentes a
fármacos:

26. Fuentes:
Programa Regional de Prevención y Control de la Tuberculosis en la Comunidad de
Madrid.
Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
Infección tuberculosa y estudio de contactos. Sergas, Xunta de Galicia.
Indicaciones de la profilaxis y quimioprofilaxis de la tuberculosis. Protocolos de
práctica asistencial. S. Lainez Justo, MB Martínez Lasheras, A. Costa Cerdá,
M.Rodríguez Zapata. Medicine 2010;10(56)
Documento de consenso sobre diagnóstico, tratamiento y prevención de laDocumento de consenso sobre diagnóstico, tratamiento y prevención de la
tuberculosis. J.González-Martín, J.M.García-García, Luis Anibarro, Rafael Vidal, Jaime
Esteban, Rafael Blanquer, Santiago Moreno, Juan Ruiz-Manzano. Arch Bronconeumol
2010;46:255
Harrison, principios de medicina interna, 19 ed. Capítulo 202: Tuberculosis.