Tumores de ovario limítrofes

1. TUMORES LIMITROFES DE
OVARIO
CARLOS MARIO NUÑEZ MATA R2OC
IMSS UMAE # 25
CIRUGÍA ONCÓLOGICA

2. Tumores Limítrofes de ovario
 Tumores no invasivos (sin infiltración estromal)
 Ocasionalmente extensión peritoneal
 Conducta entre cistoadenomas y carcinomas
 Cerca del 14-15% de tumores primarios del ovario
Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Borderline Ovarian Tumors DANIELA FISCHEROVA, a MICHAL ZIKAN, a
PAVEL DUNDR, b DAVID CIBULAa a Gynecological Oncology Center, Department of Obstetrics and Gynecology, b
Department of Pathology, First Faculty of Medicine and General University Hospital, Charles University, Prague, Czech
Republic

3. Epidemiologia
 Incidencia estimada de 1.8 a 5.5
 Incremento en incidencia
 Corresponde cerca del 15-20% de todos los tumores epiteliales de
ovario
 Cerca de 1/3 menores de 40 años al Dx
 Mayoría de los casos EC I ( 70% ECI, 10% EC II, 19% EC III, -1% EC IV)
Trends in incidence of borderline ovarian tumors in Denmark 1978-2006.
Hannibal CG, Huusom LD, Kjaerbye-Thygesen A, Tabor A, Kjaer SK
Acta Obstet Gynecol Scand. 2011 Apr;90(4):305-12. Epub 2011 Feb 18

4. Factores de riesgo
Infertilidad (OR
1.86)
Manejo de la
infertilidad
Mutaciones BRCA
(4%)
Estrógenos
Progestágenos RR
1.3 – 1.5
Síndrome de
ovario
poliquísticos OR
2.6
Infertility, fertility drugs, and ovarian cancer: a pooled analysis of case-control studies.
Ness RB, Cramer DW, Goodman MT, Kjaer SK, Mallin K, Mosgaard BJ, Purdie DM, Risch HA, Vergona R, Wu AH
Am J Epidemiol. 2002;155(3):217.
Hormone therapy and ovarian borderline tumors: a national cohort study.
Mørch LS, Løkkegaard E, Andreasen AH, Kjær SK, LidegaardØ
Cancer Causes Control. 2012 Jan;23(1):113-20. Epub 2011 Oct 29

5. Tipos histológicos
Serosos Mucinoso Endometrioide
Células claras
Células
transicionales
Brenner
Trends in incidence of borderline ovarian tumors in Denmark 1978-2006.
Hannibal CG, Huusom LD, Kjaerbye-Thygesen A, Tabor A, Kjaer SK
Acta Obstet Gynecol Scand. 2011 Apr;90(4):305-12. Epub 2011 Feb 18

6. Seroso
 65-70%
 Confinados al ovario
 70% EC I
 50% Bilateral
 Características micropapilar 10-15%
Mucinoso
 11 %
 Cerca de 100% EC I
 Segundo en frecuencia
Long-term follow-up of borderline ovarian tumors clinical outcome and prognostic factors.
Lazarou A, Fotopoulou C, Coumbos A, Sehouli J, Vasiljeva J, Braicu I, Burger H, Kuehn W
Anticancer Res. 2014 Nov;34(11):6725-3

7. Seroso
65 % Pac 35-40 años
 Suele estar confinado al ovario
 Sobrevivencia 95-100%
 Pronostico excelente a pesar de
implantes o involucro ganglionar (35%)
 Riesgo de recurrencia y progresión a
carcinoma invasor de bajo grado
 Se asocian con endosalpingiosis o
inclusiones ganglionares en 40%
Patología macroscópica
 Crecimiento dentro de quiste
 Proyecciones papilares internas (pueden
ser externas)
 Excrecencias friables
 Implantes firmes y fibroticos
 Descartar un componente invasivo

8. Patología microscópica
 Proliferación epitelial estratificada
 Formación de papilas, ramificación
de papilas de mayor a menor en
sentido céntrico
 Al menos presente en el 10 % del
tumor
 - 10% Cistadenoma seroso con
cambio focal limite
 Patrón cribiforme
 Arquitectura cribiforme o
micropapilar + 10% o 5 mm de área
confluente
 Peor pronostico
 “ Carcinoma seroso micropapilar”
 “Neoplasia serosa limítrofe”
 Microinvasion (-5mm invaden
nucleo estromal de las papilas o
pared del quiste)
 + 5mm Carcinoma invasor seroso
de bajo grado (LGSC)

10. Implantes peritoneales
 35% al momento de la cirugía
 Correlación con neoplasia exofitica
 No invasivos 85-95%
 Implantes desmoplasicos
 Apariencia fibrotica, con nidos
epiteliales incrustados en un estroma
reactivo
 No generan invasión
 Si hay invasión (4-13%): carcinoma
seroso invasivo de bajo grado (LGSC)
 Inmunofenotipo:
 Baja proliferación Ki67, expresión
p53 débil o tipo salvaje, exprecion
nuclear de WT-1
Borderline epithelial tumors of the ovary.
Hart WR
Mod Pathol. 2005 Feb;18 Suppl 2:S33-50

11. Mucinoso
Patología macroscópica
 Quiste grande, unilateral, multilocular,
capsula suave, blanco
 Llenos de material Mucinoso
 Algunas excrecencias papilares firables
 Asociado a quiste endometriosico típico
quiste de chocolate
Patología microscópica
 Quistes y glándulas cubiertas por
epitelio proliferativo y estratificado
 Patrón de crecimiento viloglandular o
cribiforme
 Sin componente invasivo
 Dos tipos: Gastrointestinal y
endocervical o seromucinoso

12.  Subtipo gastrointestinal mas
frecuente
 Si presenta atipia nuclear marcada
sin invasión: neoplasia limite
mucinica con neoplasia intraepitelial
de alto grado
 10- 20% presentan microinvasión
 Invasion y destrucción del estroma
tamaño inferior a 5mm
 + 5mm carcinoma invasivo
 Si hay lesiones mucinosas
peritoneales, la neoplasia primaria es
muy probable que no sea carcinoma
primario de ovario

14. Inmunofenotipo
 Expresan CK7, CK20 Y CDX2
 Falta receptor de estrogéno, de
progesterona y WT1
 Endocervicales CK7, ER y PR carece
de CK20, CDX2 y WT1

15. Otros BOT´s
 Representan del 3-4%
 Endometrioide, células claras, transicionales (Brenner) o epiteliales
mixtos
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MICHAL ZIKAN, a PAVEL DUNDR, b DAVID CIBULAa a Gynecological Oncology Center,
Department of Obstetrics and Gynecology, b

16. Carcinogenesis en tumores borderline
de ovario
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17. Carcinogenesis en tumores borderline
de ovario
BOT PRECURSOR PROGRESION CITOGENESIS
Endometrioide Endometriosis (endometriomas)
Adenofibroma enfometrioide
Carcinoma intraepitelial
después a carcinoma
endometrial de bajo grado
Mutaciones en B Catenin
PTEN o LOH inestabilidad
microsatelite
Células claras Endometriosis, endometriomas o
denofibroma de células claras
Carcinoma intraepitelial
después a carcinoma de células
claras
Mutaciones en B catetin PTEN
o LOH
Brenner (cel
transisionales)
Brenner benigno Progresión a Brenner maligno No se ha identificado
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18. Histología Subtipo Características macroscópicas
Seroso Típico
Micropapilar
Bilaterales 30%, asociados a implantes 35%
Bilateral 75%, crecimiento exofitico 54%, implantes 50% 8 cm tamaño
Mucinoso Intestinal
Endocervical
(seromucinoso,
Mulleriano)
Unilateral, multilocular solido de 20-22 cm
Menos frecuente, bilateral 20-30% Unilocular, solido, implantes eventuales, parecido al
seroso
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19. Histología Subtipo Características macroscópicas
Endometrioide 8-10CM, solido quístico, unilateral, hemorrágico, o liquido color verde o café
Células claras Indistinguible del tipo seroso, 15 cm,superficie externa lobulada, aparencia de panal de
abejas, no implantes
Brenner
(transicional)
18 cm, Solidoquistico, proyección hacia el quiste, unilateral
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20. Clínica
Asintomáticos
14% - 30%
Dolor abdominal
Distención abdominal
Dispareunia, sangrado anormal
Frequency of symptoms of ovarian cancer in women presenting to primary care clinics
Goff BA, Mandel LS, Melancon CH, Muntz HG
JAMA. 2004;291(22):2705.

21. Evaluación Diagnostica
 Historia clínica: Síntomas, factores de riesgo
 EF: Aumento de volumen en hueco pélvico, tumor palpable
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22. Estudios de Imagen
USG
Clasifica
correctamente solo
el 29-69%
Difícil diferenciar
entre benigno o
maligno
Detectar implantes
peritoneales

23. Ultrasonido Pélvico
No hay diferencias entre tumor borderline
a benigno o maligno
Quistes uniloculares con
componente solido y liquido
Papilas es común
Tumores solidos uniloculares o multiloculares tabiques
Preoperative sonographic features of borderline ovarian tumors.
Exacoustos C, Romanini ME, Rinaldo D, Amoroso C, Szabolcs B, Zupi E, Arduini D
Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;25(1):5

27. Marcadores Tumorales Ca 125
 Diagnostico diferencial con Ca de Ovario (+100 u/mL)
 Mas de la mitad presentan CA 125 Normal (53%)
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28. Exploración Quirúrgica
Apariencia de excrecencias papilares
Salpingooforectomia se envía a BTO en sección
congelada
Benigno o borderline cistectomía

29. Histología borderline
Etapificadora
Preferencias del paciente
Conservadora de ovario Vs
Etapificadora completa

30. Sección Congelada BTO
S 65-
100%
E +
99%
Información otorgada determinara la extensión
quirúrgica
Factores que disminuyen la sensibilidad: Neoplasias
grandes, tumores mucinosos y borderline
Mayor numero de secciones para excluir la
presencia de un área local de invasión

31. Histopatológico posterior a FS
Infradiagnostican borderline como benignos 24.1-30.6%
Sobrediagnostico 6.6%- 9.9%
BOT´s 20-30% en FS son carcinomas
BOT´s 5% en FS son benignos

32. Diagnostico diferencial
Ca de ovario
Quiste
funcional
Cistadenoma
Endometrioma
Ovario
poliquístico
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33. Etapificación FIGO
I Limitado a ovarios o trompas
IA Tumor limitado a 1 ovario o trompa
IB Tumor limitado a ambos ovarios o
trompas
IC Tumor limitado a ambos ovarios o
trompas con:
IC1 Derrame en cirugía
IC2 Rompimiento capsular prequirurgico
IC3 Células malignas en ascitis o lavado
peritoneal

34. II Extension pélvica abajo del anillo pélvico
IIA Implantes o extensión hacia el utero o
trompas uterinas
IIB Implantes o extensión a otros tejidos
pélvicos
III Metastasis peritoneales fuera de la pelvis
o ganglios retroperitoneales
IIIA2 Metastasis microscópica peritoneal o
ganglios positivos retroperitoneales
IIIB Metastasis macroscópicas 2 cm o menos
con/sin invasión ganglionar
IIIC Metastasis mayor a 2 cm con/sin invasión
ganglionar

35. IIIA1 Ganglios retroperitoneales positivos
IIIA1i Metastasis que incluye 10mm en su mayor
dimensión
IIIA1ii Metastasis en mas de 10mm en su mayor
dimensión
IV Metastasis distantes
IVA Derrame pleural con citología positiva
IVB Metastasis parenquimatosas a hígado o bazo,
ganglios inguinales o fuera de la cavidad
abdominal, involucro transmural del intestino

36. Etapificación
Histerectomía total abdominal
Salpingooforectomia bilateral
Lavado peritoneal, citología del diafragma, Omentectomía
(biopsia, + frec inv), resección de enfermedad
macroscópica

37. Linfadenectomía en tumores
borderline?
• La LINFADENECTOMÍA no está indicada porque las
tasas de recurrencia y supervivencia para pacientes
con ganglios linfáticos positivos o negativos fueron
similares
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Department of Obstetrics and Gynecology, b

38. Cirugía conservadora?
 Riesgo de recurrencia de 7 a 30%
 Art Revisión y metanalisis120 estudios retrospectivos
 EC I SO o cistectomía
 Vigilancia a 6 años
 Recurrencia BL 13%
 Malignidad 1.6 %
 Muerte 0.5%
Fertility and recurrence results of conservative surgery for borderline ovarian tumors.
Boran N, Cil AP, Tulunay G, Ozturkoglu E, Koc S, Bulbul D, Kose MF
Gynecol Oncol. 2005;97(3):845.
Fertility and borderline ovarian tumor: a systematic review of conservative management, risk of recurrence and alternative options.
DaraïE, Fauvet R, Uzan C, Gouy S, Duvillard P, Morice P
Hum Reprod Update. 2013 Mar;19(2):151-66. Epub 2012 Dec 12

39. Cistectomía o Salpingooforectomia?
 Estudio retrospectivo de cohorte
 193 pacientes de 1982- 2005 EC I
 Edad media 33 años
 Sobrevida libre de enf 5 años 95%
 USO 7% Recurrieron (4.8 años)
 Cistectomía 23% Recurrieron (2.3 años)
 Riesgo de transformación maligna 0.7%
Long-term outcomes following conservative surgery for borderline tumor of the ovary: a large population-based study.
Suh-Burgmann E
Gynecol Oncol. 2006;103(3):841

40. Paciente con deseo de fertilidad
Salpingooforectomia unilateral
Lavado peritoneal
Biopsia de lesiones
peritoneales
Resección de enfermedad
macroscópica
Biopsia de omento
Apendicectomía
(Mucinoso)

41. Posterior a maternidad
 NCCN: Considerar completar cirugía, con Salpingooforectomia +
histerectomía total abdominal
 Bajo índice de recurrencia, bajo riesgo de progresión a carcinoma (2%):
vigilar
Behavior of borderline tumors with particular interest to persistence, recurrence, and progression to invasive carcinoma: a prospective study.
Zanetta G, Rota S, Chiari S, Bonazzi C, Bratina G, Mangioni C
J Clin Oncol. 2001;19(10):2658

42. Tumores bilaterales
USO + Cistectomía
Cistectomía bilateral laparoscópica
Recurrencia: Completar tratamiento no conservador
Comparison of two fertility-sparing approaches for bilateral borderline ovarian tumours: a randomized controlled study.
Palomba S, Zupi E, Russo T, Falbo A, Del Negro S, Manguso F, Marconi D, Tolino A, Zullo F
Hum Reprod. 2007 Feb;22(2):578-85. Epub 2006 Oct 17
Estudio randomatizado
controlado
32 pac TBL Bilateral
15: Cistectomia bilateral
17: USO + Cistectomia

44. Paciente que no desean fertilidad
HTA + SOB
Omentectomía, biopsias peritoneo
Lavado peritoneal

45. Laparotomía vs laparoscopia
 Estudio multicéntrico retrospectivo 358 Pacientes
 149 PO x laparoscopia vs 209 PO laparotomía
 Conversión a cirugía abierta en 28%
 Rotura quística mayor en laparoscopia (33 vs 42% vs 12%)
 Menor porcentaje de etapificación adecuada (4% vs 21% vs 25.4%)
 NO diferencia en recurrencia entre tipo de abordaje (12.1% vs 11.9% vs 9.1%)
 Mayor recurrencia en cirugía conservadora
Laparoscopic management of borderline ovarian tumors: results of a French multicenter study.
Fauvet R, Boccara J, Dufournet C, Poncelet C, DaraïE
Ann Oncol. 2005;16(3):403. Epub 2005 Jan 14

46. Manejo en enfermedad avanzada
HTA + SOB
Recurrencia EC II-III HTA + SOB 6% USO 15% Cistectomía 36%
Detectar enf avanzada (solo USO subetapificacion 12-47%)
Detectar invasión oculta (FZ BL, posterior carcinoma invasor)
Clinical management potential tumours of low malignancy.
Gershenson DM
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002;16(4):513

47. Recurrencias
Cirugía
citorreductora
optima
mortalidad 12%
Cirugía
suboptima 60%
Manejo quirúrgico
No se asocian a mortalidad
Aun se puede realizar cirugía conservadora
de fertilidad
Clinical outcomes and fertility after conservative treatment of ovarian borderline tumors.
Morice P, Camatte S El Hassan J, Pautier P, Duvillard P, Castaigne D
Fertil Steril. 2001;75(1):92.

48. Quimioterapia
 Uso es controversial en etapas avanzadas
 EC III o IV
 No tiene impacto en el riesgo de recurrencia
 Posterior a cirugía con múltiples implantes son identificados (valorar)
 Cytoxan, cisplatin, adriamycin, paclitaxel, and carboplatin
 Incrementa la mortalidad por toxicidad
Patterns of recurrence and role of adjuvant chemotherapy in stage II-IV serous ovarian borderline tumors.
Shih KK, Zhou QC, Aghajanian C, Huh J, Soslow RA, Morgan JC, Iasonos A, Chi DS, Barakat RR, Abu-Rustum NR
Gynecol Oncol. 2010;119(2):270. Epub 2010 Aug 16

49. Factores pronostico
Tumor residual EC
Tipo de implante
(Serosos)
Arquitectura
micropapilar
Microinvasión
Cirugía conservadora,
etapificación
incompleta
Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Borderline Ovarian Tumors DANIELA FISCHEROVA, a
MICHAL ZIKAN, a PAVEL DUNDR, b DAVID CIBULAa a Gynecological Oncology Center,
Department of Obstetrics and Gynecology, b

50. Pronostico
EC SOBREVIDA 5 – 10 AÑOS
EC I 99 – 97%
EC II 98- 90%
EC III 96 – 88%
EC IV 77- 69%
Long-term survival and patterns of care in women with ovarian tumors of low malignant potential.
Trimble CL, Kosary C, Trimble EL
Gynecol Oncol. 2002;86(1):34

51. Vigilancia
 No hay consenso para un seguimiento en especifico
 Vigilar recurrencias (11%)
 Usar mismo seguimiento que la NCCN para cáncer de ovario
 Consulta cada 2 a 4 meses primeros 2 años, posterior cada 3 a 6 meses
 CA 125 cada consulta USG transvaginal y transabdominal
 Recurrencia a los 10- 15 años
 Transformación maligna 2-4% (carcinomas de bajo grado, algunos
serosos en alto grado)

52. Puntos clave
 Epitelio atípico sin invasión estromal
 14- 15 % de los tumores de ovario epiteliales
 Mayoría son serosos
 Incidencia de 1.8 a 5.5 por 100,000mujeres x año
 No hay características ultrasonograficas que sugieran un tumor borderline
 CA 125 no predice tumores borderline
 Diagnostico estricto histopatológico
 70% Se presentan en EC I
 EC II O mas HTA +BSO
 Buen pronostico