TUMORES NEUROENDOCRINOS DEL PANCREAS

1. PÁNCREAS; TUMORES
NEUROENDOCRINOS DEL
PÁNCREAS
R2 ABIGAIL CERERO
AHUATZIN

2. 27.6 PÁNCREAS; TUMORES NEUROENDOCRINOS DEL
PÁNCREAS
I. Aspectos generales y epidemiologia
II. Etiopatogenia y fisiopatología
III. Tumores funcionales
a. Insulinomas
b. Gastrinomas
c. Glucagonomas
d. VIPomas
e. Somatostatinomas
IV. Tumores no funcionales
V. Diagnóstico, estudios bioquímicos y de gabinete
VI. Tratamiento medico y quirúrgico

3. ASPECTOS GENERALES Y
EPIDEMIOLÓGICOS
Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General, Consejo Mexicano de Cirugía General. 3ª Edición. Manual Moderno.
Schwartz Principios de cirugía, Onceava edición. 2019 by McGraw-Hill Education

4. Canakis, A., & Lee, L. S. (2022). Current updates and future directions in diagnosis and management of gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms. World Journal of Gastrointestinal
Endoscopy, 14(5), 267–290. https://doi.org/10.4253/wjge.v14.i5.267

5. FISIOPATOGENIA
TNEP se originan en las células pluripotenciales en el sistema ductal
pancreático/acinar.
Alteraciones genéticas, al menos 14 mutaciones:
Grado de agresividad y podrían servir como factores pronósticos
Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General, Consejo Mexicano de Cirugía General. 3ª Edición. Manual Moderno.
Gen MEN-1
Gen supresor
p16/MTS1
Gen DPC4/Smad4
Protooncogén
Her2/neu
Alteraciones en
factores de
transcripción como
HoxC6

6. Todos los TNEP expresan
marcadores neuroendocrinos
como sinaptofisina, enolasa
específica de neurona y sobre
todo cromogranina A
(88-100% de los pacientes)
Presencia de gránulos
neurosecretores que se tiñen de
forma positiva con estos
marcadores
Sobrevida general de los TNEP
(excepto los insulinomas) a 5
años: 68% aprox.
Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General, Consejo Mexicano de Cirugía General. 3ª Edición. Manual Moderno.

7. INSULINOMA
5-10% son multifocales y se relacionan con
pacientes con NEM-1, cuando es así se
presentan en edades más tempranas.
97% intraparenquimatosos
Lugar extrapancreático habitual: mucosa
duodenal
Schwartz Principios de cirugía, Onceava edición. 2019 by McGraw-Hill Education
90% Insulinomas son benignos y solitarios
10% es maligno

8. INSULINOMA
Síndrome clínico típico conocido como tríada de Whipple:
hipoglucemia en ayuno sintomática,
Concentración sérica comprobada de glucosa
< 50 mg/100 ml
Administración de glucosa.
Episodio de síncope profundo o síntomas menos graves que resuelven con la
ingestión frecuente de alimentos.
Schwartz Principios de cirugía, Onceava edición. 2019 by McGraw-Hill Education

9. Elevación de la concentración sérica de insulina
Concentraciones de péptido C
Descartar la administración furtiva de insulina o hipoglucemiantes orales

10. Índice insulina/glucosa sérica en
ayuno >0.4
Ayuno 72 H
Síntomas antes
de las primeras
48 H

11. TC Trifásica con cortes muy
finos
Gammagrafía con análogos de
somatostatina: <30% tiene
receptores para somatostatina
50-70% de NETs en Páncreas
Estimulación con calcio en
distintas arterias que irrigan al
páncreas – Medición de cifras de
insulina en las venas
suprahepáticas
Angiografía con estimulación arterial selectiva con calcio

12. Canakis, A., & Lee, L. (2022). Current updates and future directions in diagnosis and management of gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms.
World Journal of Gastrointestinal Endoscopy, 14(5), 267-290. https://doi.org/10.4253/wjge.v14.i5.267

13. Canakis, A., & Lee, L. (2022). Current updates and future directions in diagnosis and management of gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms.
World Journal of Gastrointestinal Endoscopy, 14(5), 267-290. https://doi.org/10.4253/wjge.v14.i5.267

14. OTROS
La tomografía por emisión de
positrones/tomografía computarizada
con péptidos 68-galio-DOTA
(DOTATATE, DOTATOC, DOTANOC)
es una modalidad de imágenes de
alta precisión para NET que se ha
encontrado que es más sensible para
la detección de NET que otras
modalidades de imágenes.
Davì, M. V., & Falconi, M. (2009). Insulinoma—new insights into an old disease. Nature Reviews Endocrinology, 5(6), 300-302.
https://doi.org/10.1038/nrendo.2009.99

15. The sensitivity and specificity to detect NET is 92% and 95%,
respectively
Al‐Salameh, A., Cadiot, G., Calender, A., Goudet, P
., & Chanson, P
. (2021). Clinical aspects of multiple endocrine neoplasia type 1. Nature Reviews Endocrinology, 17(4), 207-224.
https://doi.org/10.1038/s41574-021-00468-3

16. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Localización prequirúrgica:
Enucleación laparoscópica : lesiones superficiales con
crecimiento exofítico y ultrasonografía intraoperatorio
Abordaje tradicional: parénquima “profundo” hacia el
conducto pancreático principal (Middle pancreatectomy)
USG intraoperatoria – Sx MEN 1 para excluir
localizaciones múltiples
Evitar la resección a ciegas
Davì, M. V., & Falconi, M. (2009). Insulinoma—new insights into an old disease. Nature Reviews Endocrinology, 5(6), 300-302.
https://doi.org/10.1038/nrendo.2009.99

17. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Resolución mediante enucleación simple
Los que se ubican cerca del conducto pancreático principal y los tumores grandes
(>2cm) pueden exigir una pancreatectomía distal o pancreaticoduodenectomía
Ecografía transoperatoria para determinar la relación del tumor con el conducto
pancreático principal y guiar la toma de decisiones intraoperatorias
90% de los insulinomas es esporádico y 10% se acompaña del síndrome MEN 1
Es más probable que los insulinomas vinculados con MEN1 sean multifocales y
tengan una tasa de recurrencias más alta.
Schwartz Principios de cirugía, Onceava edición. 2019 by McGraw-Hill Education

18. González, J. L. D., Villalonga, J. A. G., González, D. P
., Núñez, J. M., & Lazo, A. A. (2013). Insulinoma, a propósito de dos casos. Revista cubana de
cirugía, 52(4), 287–295. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932013000400006

19. González, J. L. D., Villalonga, J. A. G., González, D. P
., Núñez, J. M., & Lazo, A. A. (2013). Insulinoma, a propósito de dos casos. Revista cubana de
cirugía, 52(4), 287–295. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932013000400006

20. TRATAMIENTO PREOPERATORIO
Diazóxido
Verapamil
Reducir secreción de insulina
Comidas frecuentes – evitar hipoglucemia
Tratamiento Quirúrgico
Remisión bioquímica en <95%
Aún en pacientes con enfermedad irresecable

22. GASTRINOMAS

23. GASTRINOMA
Tumores secretores de
gastrina o progastrina
Hipersecreción gástrica,
úlceras y perforaciones
pépticas recurrentes o
fulminantes, diarrea
crónica
Síndrome de Zollinger-
Ellison (1955)
Hombres de la 5ª
década de la vida
Úlceras pépticas, dolor
abdominal y diarrea
50-60% se presenta en
el páncreas
40-50% en duodeno
Schwartz Principios de cirugía, Onceava edición. 2019 by McGraw-Hill Education
•2/3 son malignos
•20% relacionado con síndromes familiares
•NEM-1 15-25% Tumores más agresivos

24. TRIÁNGULO DEL GASTRINOMA
Área entre:
Unión del cístico con el
colédoco,
Cuerpo del páncreas,
Unión de la 2ª y 3ª porción
del duodeno
Schwartz Principios de cirugía, Onceava edición. 2019 by McGraw-Hill Education
80%

25. DIAGNÓSTICO
Determinaciones séricas de gastrina >100pg/mL
Relación de producción de ácido basal/producción de ácido máxima >0.6
Prueba de inducción de secretina sensibilidad y especificidad >90%
Positivo cuando se elevan 100% las concentraciones basales de gastrina
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26. DIAGNÓSTICO
Estudio de elección Gammagrama
SPECT y análogos de
somatostatina marcados
Especificidad 100% Sensibilidad
90%
USE ayuda a identificar lesiones de
la pared duodenal y cabeza de
páncreas
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27. Canakis, A., & Lee, L. (2022). Current updates and future directions in diagnosis and management of gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms.
World Journal of Gastrointestinal Endoscopy, 14(5), 267-290. https://doi.org/10.4253/wjge.v14.i5.267

28. TRATAMIENTO
Manejo inicial: resección
quirúrgica
Éxito 95% de los tumores
esporádicos
Si no se identifica la lesión en
el transoperatorio puede
realizarse una vagotomía
ultraselectiva para reducir los
requerimientos de
tratamiento antisecretor
Lesión irresecable – cirugía
citorreductora paliativa
Canakis, A., & Lee, L. (2022). Current updates and future directions in diagnosis and management of gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms.
World Journal of Gastrointestinal Endoscopy, 14(5), 267-290. https://doi.org/10.4253/wjge.v14.i5.267

29. TRATAMIENTO
Tumores <1cm - seguimiento endoscópico 7 años
Lesiones más grandes: USG : valorar la profundidad de la invasión,
presencia de metástasis linfática previo a planear resección
endoscópica o quirúrgica.
Resección endoscópica: resección de mucosa o disección submucosa.
Antrectomía es una opción en pacientes con numerosos tumores.
Canakis, A., & Lee, L. (2022). Current updates and future directions in diagnosis and management of gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms.
World Journal of Gastrointestinal Endoscopy, 14(5), 267-290. https://doi.org/10.4253/wjge.v14.i5.267

30. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Procedimiento de Thompson: conservador, duodenotomía con
escisión del tumor parietal, enucleación de lesiones localizadas en la
cabeza del páncreas, disección ganglionar peripancreática y
pancreatectomía distal.
Canakis, A., & Lee, L. (2022). Current updates and future directions in diagnosis and management of gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms.
World Journal of Gastrointestinal Endoscopy, 14(5), 267-290. https://doi.org/10.4253/wjge.v14.i5.267

31. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Tumores localizados en cabeza de páncreas y pared duodenal:
Pancreatoduodenectomía preservadora de píloro.
Duodenectomía total con preservación pancreática: pacientes con
múltiples gastrinomas duodenales.
Canakis, A., & Lee, L. (2022). Current updates and future directions in diagnosis and management of gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms.
World Journal of Gastrointestinal Endoscopy, 14(5), 267-290. https://doi.org/10.4253/wjge.v14.i5.267

32. Hasta 55% de los gastrinomas se maligniza y 33% proyecta metástasis
a hígado o ganglios al momento del diagnóstico.
Sobrevida a 5 años: 62-75%
Mejor pronóstico en los pacientes con NEM-1
Canakis, A., & Lee, L. (2022). Current updates and future directions in diagnosis and management of gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms.
World Journal of Gastrointestinal Endoscopy, 14(5), 267-290. https://doi.org/10.4253/wjge.v14.i5.267

33. TRATAMIENTO MÉDICO
En los individuos con una enfermedad inoperable:
 Quimioterapia:
 Estreptozocina,
 Doxorrubicina
 5-fluorouracilo (5-FU).
Otros:
Análogos de la somatostatina, interferón y quimioembolización.
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34. GLUCAGONOMAS

35. GLUCAGONOMAS
Raros. Terceros más frecuentes de TNEP
Incidencia: 0.2 casos por millón de habitantes/año
Síndrome:
Dermatitis descamativa 70% de los pacientes Eritema necrolítico migratorio
Trombosis venosa profunda
Hiperglucemia con Diabetes
Estomatitis Glositis
Pérdida de
peso
Anemia
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36. DIAGNÓSTICO
Determinación
de glucagón
sérico en ayuno
>500pg/mL3
Biopsia de
lesiones
dérmicas
TAC RMN 75% Son malignos
Metástasis al
momento del
diagnóstico
Schwartz Principios de cirugía, Onceava edición. 2019 by McGraw-Hill Education
Cuerpo
Cola

37. TRATAMIENTO
Octreótido
Análogos de somatostatina
Disminuir cifras circulantes de
glucagón: mejora exantema y
desnutrición
Tratamiento quirúrgico …
tumores muy voluminosos o
enfermedad metastásica
Resección Qx sólo en 30% de
los pacientes
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38. SOMATOSTATINOMA

39. Incidencia 1:40 millones de habitantes
Alrededor de los 50 años
Relacionado con Neurofibromatosis tipo I
Litiasis biliar
Diabetes por
inhibición de la
secreción de insulina
Esteatorrea, inhibición
de secreción
pancreática exocrina y
biliar
Hipocloridia
Schwartz Principios de cirugía, Onceava edición. 2019 by McGraw-Hill Education

40. Origen en páncreas proximal
Surco pancreaticoduodenal
60% Ampolla
Periampollar
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41. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Dolor abdominal (25%)
Ictericia (25%)
Colelitiasis (19%)
Diagnóstico:
Concentraciones elevadas de somatostatina
>10ng/mL o >30pg/mL
Casi todos los casos notificados incluyen enfermedad metastásica
(70%)
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42. VIPOMA

43. TUMOR QUE SECRETA
POLIPÉPTIDO INTESTINAL
VASOACTIVO
1958 – Verner y Morrison describen el Síndrome:
Mujeres
Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General, Consejo Mexicano de Cirugía General. 3ª Edición. Manual Moderno.
Diarrea intermitente grave – Deshidratación y debilidad
Perdida importante de K
Masiva 5L/día
Hipokalemia, Aclorhidia

44. DIAGNÓSTICO
VIP
>500pg/mL
en ayuno
TC
Más
sensible:
USG
Endoscópico
Localizados
en páncreas
distal
Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General, Consejo Mexicano de Cirugía General. 3ª Edición. Manual Moderno.

45. TUMORES NO
FUNCIONALES

46. EPIDEMIOLOGÍA
90.38% de los TNEP no es funcional
Mal pronóstico, diagnóstico en etapas tardías
60-70% metástasis al momento del diagnóstico
No generan un síndrome específico
Cuadros secundarios a efecto de masa: Ictericia, dolor abdominal
inespecífico, pérdida de peso, náusea y vómito, dolor lumbar…
Aprox. 10% se relacionan con síndromes hereditarios
Edades más tempranas
Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General, Consejo Mexicano de Cirugía General. 3ª Edición. Manual Moderno.

47. NEM 1 (NEOPLASIA ENDÓCRINA
MÚLTIPLE)
Hiperplasia paratiroidea, tumores hipofisarios y
TNEP
Desarrollan gastrinomas 50%
Insulinomas 20%
VIPomas 3-5%
Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General, Consejo Mexicano de Cirugía General. 3ª Edición. Manual Moderno.

48. SÍNDROME DE VON HIPPEL-LINDAU
Mutación en el gen VHL cromosoma 3p25
Quistes pancreáticos 91%
Cistadenomas 12%
Hemangioblastomas
Carcinoma renal
Feocromocitomas
TNEP 7-12% no funcionales
Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General, Consejo Mexicano de Cirugía General. 3ª Edición. Manual Moderno.

49. EXCLEROSIS TUBEROSA
Mutaciones en los genes TSC1 o hamartina (9q34)
TSC2 o tuberina (16p13)
Retraso psicomotor
Tumores cerebrales
Lesiones dérmicas (angiofibromas, máculas hipomelanocíticas)
Angioiliponas renales
Linfangioleiomiomatosis pulmonares
Rabdomiólisis cardiaca
Hamartomas Oculares
TNEP

50. ENFERMEDAD DE VON
RECKLINHAUSEN
Mutaciones en el gen NF1 (17q11)
Leisones dérmicas café con leche
Tumores cerebrales
TNEP
Somatostatinomas

51. ENFERMEDAD DE MAHVASH
Inactivación homocigótica en el gen del receptor de glucagón
Hiperplasia de células a
TNEP
Concentraciones de glucagón elevadas
No presenta glucagonoma (receptor de glucagón mutado defectuoso)

52. VALORACIÓN BIOQUÍMICA
Polipéptido pancreático (PPP) que se encuentra elevado en el 63% de
los pacientes
Enolasa específica de neuronas se encuentra elevada en el 50% de los
TNE, sobre todo en los pulmonares, y es indicadora de
tumores poco diferenciados.

53. BIBLIOGRAFÍA
Davì, M. V., & Falconi, M. (2009). Insulinoma—new insights into an old
disease. Nature Reviews Endocrinology, 5(6), 300-302.
https://doi.org/10.1038/nrendo.2009.99
Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía
General, Consejo Mexicano de Cirugía General. 3ª Edición. Manual
Moderno.