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Neoplasias
quísticas
pancreáticas
SERGIO DANIEL CHUMACERO SÁNCHEZ
MR1 GASTROENTEROLOGIA HNDM

Neoplasias quísticas pancreáticas (NQP)
Generalidades
 <10% de neoplasias pancreáticas.
 Prevalencia
 TC 3%
 RM 20%
 40% en >70 años.
 Pueden parecer pseudoquistes pancreáticos. Excluir !!!!
 Alta tasa de curación después del tratamiento quirúrgico.
 Requieren resección quirúrgica?? Malignidad real o posible.
 NQM, NMPI, TSS y tumores quísticos de las células de los islotes.
 Crecimiento lento, pronostico favorable incluso en el contexto de degeneración maligna.
World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System, Aaltonen, LA, Hamilton, SR (Eds), IARC
Press, Lyon, France 2000.

Lesiones quísticas pancreáticas
Lesiones quísticas pancreáticas:
 Lesiones quísticas benignas:
 Quistes simples
 Pseudoquistes
 Neoplasias quística serosas
 Lesiones quísticas con potencial maligno:
 Neoplasias quísticas pancreáticas.
 Neoplasias quísticas mucinosas
 Neoplasias papilares intraductales mucinosas
 Quistes malignos:
 Quistes neoplásicas
 Adenocarcinomas pancreáticas con degeneración quística
 Tumores neuroendocrinos quísticas pancreáticos.

Quistes
pancreáticos
No
Neoplásicos
Epiteliales
Quiste
Retención
No Epiteliales
Pseudoquiste
Neoplásicos
Mucinosos
NMPI
NQM
No mucinosos
ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Pancreatic Cysts. Elta, Grace H; Enestvedt, Brintha K; Sauer, Bryan G; Lennon, Anne Marie. American
Journal of Gastroenterology113(4):464-479, April 2018. doi: 10.1038/ajg.2018.14

Parámetro Pseudoquiste
Cistoadenoma
seroso
NQM Benigna NQM Maligna NMPI
Viscosidad Baja Baja Elevada. Espeso y mucoso. Elevada
Concentración de
amilasa
Elevada Baja Baja Elevada
Concentración
de CEA
Baja Baja Elevada Elevada
Concretración de
CA 72-4
Baja Baja Intermedia Elevada
Intermedia
Elevada
Hallazgos
citológicos
Histiocitos
Células cúbicas
con citoplasma
rico en glucógeno
Células del
epitelio musimos
cilíndrico con
atipias variables
Células de
adenocarcinoma
Células de
epitelio
mucinosos
cilíndrico con
atipias variables.

Neoplasia Mucinosa Papilar intraductal (IPMNs, NMPI)
 Neoplasias papilares dentro del sistema
ductal pancreático productoras de mucina,
causan dilatación de conductos.
 H=M
 60-70 años.
 Principalmente cabeza del páncreas.
 Sintomáticos 75%
 Dolor abdominal
 Perdida de peso
 Pancreatitis recidivante 20%
 Pancreatitis aguda 25%
 Ictericia****
 Diabetes de nueva aparición***
 Páncreas exocrine. Vikas Dudeja, John D. Christein, Eric H. Jensen y Selwyn M. Vickers. Sabiston. Tratado de cirugía, Capítulo 55, 1520-1555
 ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Pancreatic Cysts. Elta, Grace H; Enestvedt, Brintha K; Sauer, Bryan G; Lennon, Anne Marie. American

NMPI-RC :
 Dilatación de uno o varios conductos secundarios ≥ 10mm, comunicación con el CPP;
diámetro del CPP < 5mm.
 55% en las mujeres
NMPI-CP :
 Diametro de la dilatación del CPP >10mm muy sugerente de malignidad
 Diametro de dilaración 5-9 mm rara vez sugiere malignidad.
 Puede presentar pancreatitis secundaria a obstrucción mucinosa del CPP
NMPI-Mixta :
 Conducto secundario con conducto principal dilatado >5mm.

Lesiones premalignas. Presentan atipia
variable.
 Benignas (adenoma)
 Limítrofes o en el límite de la malignidad
 Malignas
 Carcinoma no invasivo (in situ)
 Carcinoma invasivo
Magnetic resonance cholangiopancreatography revealing mixed-
type intraductal papillary mucinous neoplasm. There are multiple
dilated branch ducts and a moderately dilated main pancreatic
duct in the pancreatic body region.

 La expansión intraductal de las células ductales
productoras de mucina
 Dilatación difusa o segmentaria del conducto
pancreático (>5mm) sin estenosis.
 Dilatación de una o ambas papilas pancreáticas, a
través de que hay una abundante secreción de moco
Ampolla de Vater protuberante con extrusión de moco, hallazgo
patognomónico de las NMPI

Neoplasia Mucinosa Papilar intraductal (IPMNs,
NMPI)
Tratamiento:
 Resección Pancreática
 Pancreatoduodenectomia.
 Esfinterotomia endoscópica. Sintomática.
 Pronóstico
 Resección: Supervivencia 75% a los 5 años.

Neoplasia Quísticas Mucinosas
 Casi exclusivamente en mujeres
 M:H 20/1. >95% Mujeres
 Cuerpo y cola (95%)
 > 40 años. Media 50
 Lesiones solitarias, que contienen
mucina, multioluculares o uniloculares
con una pared fibrosa y densa.
 No comunicación entre conducto
pancreático y propio quiste.
 Tasa de Malignidad 10-17%

 Secretan mucina (similar a las IPMN) y
demuestran un estroma de tipo ovárico (a
diferencia de los IPMN).
 Benignos hasta francamente malignos.
 Benignos
 Limítrofes
 Carcinoma in situ
 Tumores malignos (cistoadenocarcinoma)
 Todos estos tumores deben ser tratados como
lesiones como lesiones pre malignas con posible
evolución a un comportamiento invasivo.

Neoplasias quísticas pancreáticas
Neoplasia Quísticas Mucinosas (NQM)
 TC es la presencia de un quiste
solitario, que puede tener tabiques
finos y estar rodeado de un anillo de
calcificación (periférica)
 No ser capaces de distinguir entre
NQM benignas y malignas.
 Calcificación en cáscara de
huevo
 El tamaño tumoral grande
 Nódulo parietal

Cistoadenoma
seroso
Viscosidad Baja Baja
Elevada. Espeso y mucoso.
Rico en mucina.
Elevada
Concentración de
amilasa
Concentración
de CEA
Baja Baja Elevada. CEA > 192 ng/ml. Elevada
Concretración de
CA 72-4
Intermedia
Elevada
Hallazgos
citológicos
Histiocitos
Células cúbicas
con citoplasma
rico en glucógeno
Células del
epitelio musimos
cilíndrico con
atipias variables
Células de
adenocarcinoma
Células de
epitelio
mucinosos
cilíndrico con
atipias variables.

Cistoadenoma
seroso
Viscosidad Baja Baja
Elevada. Espeso y mucoso.
Rico en mucina.
Elevada
Concentración de
amilasa
Concentración
de CEA
Baja Baja Elevada. CEA > 192 ng/ml. Elevada
Concretración de
CA 72-4
Intermedia
Elevada
Hallazgos
citológicos
Histiocitos
Células cúbicas
con citoplasma
rico en glucógeno
Células del
epitelio musimos
cilíndrico con
atipias variables
Células de
adenocarcinoma
Células de
epitelio
mucinosos
cilíndrico con
atipias variables.
Curvas de sensibilidad y especificidad de las
concentraciones de CEA en el líquido del quiste (ng/ml;
escala logarítmica) para diferenciar entre lesiones quísticas
mucinosas y no mucinosas

 Resección quirúrgica de todas ellas.
 Pancreatectoma distal con o sin
esplenectomía es el procedimiento de
elección.
 Metastasis linfáticas poco frecuentes. Solo
resección ganglios inmediatamente
adyacentes al páncreas.
 El pronóstico de los pacientes sometidos a una
pancreatectomía por una NQM invasiva es
malo, aunque más favorable que el de los
pacientes sometidos a adenocarcinoma ductal
del páncreas.

Neoplasia Quísticas Serosas. Cistoadenomas Serosos
 Recubiertas por células ricas en glucógeno
que se originan en las células pancreáticas
centroacinares.
 50-70% años
 Predominio mujeres (Aprox. 75%).
 “Tumor de la abuela”
 En cualquier parte del páncreas
 50% Cuerpo y cola.
 Asociación con von-Hippel-Lindau.
 Neoplasias benignas. Crecimiento Lento.
 Tasa de Malignidad <1%
Signo radiográfico en la TC en el 10-20% de los
pacientes.

 Microquisticos. 45%.
 Múltiples quistes, patrón en panal de abejas con cicatriz central.
 Múltiples quistes con múltiples tabiques que son ricos en glucógeno.
 A menudo dispuestos alrededor de una cicatriz central estrellada que puede estar calcificada.
(“Puesta de Sol”)
 Macroquísticas. Oligoquisticos
 Se parece a las lesiones mucinosas
 Difícil de distinguir de una MCN o IPMN de conducto ramificado

Neoplasias quísticas pancreáticas (NQS)
 > de 4 cm tienen más probabilidades de ser
sintomáticos y de mostrar una mediana de
crecimiento más rápida
 De este modo, en pacientes seleccionados
con lesiones grandes (> 4 cm) o de
crecimiento rápido, es adecuada la
resección de una NQS.

Neoplasias solidas pseudopapilares, Neoplasia epiteliales solidas
y papilares, tumores quísticos papilares.
 Neoplasias raras. Poco Frecuente.
 20-40 años (< 35 años).
 Predomina en mujeres (>80%)
 En cualquier sitio del páncreas.
 Rara vez comunicación con el conducto.
 Características morfológicas: lesión grande, sólida y quística mixta.
 Tasa de Malignidad 8-20%

Asintomáticos. Incidentalmente
Sintomáticos
 50-84% series quirúrgicas
 Mucinosos
 OR 1.6 (IC 1.0-2.6) Neoplasia Maligna
 Dolor abdominal (69%), pérdida de peso (38%), pancreatitis (36%), ictericia (18%), dolor de
espalda (18% ), masa palpable (5%) y plenitud posprandial (4%).
• Directrices mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología. Lesiones quísticas pancreáticas. Marzo de 2019. Equipo de revisión de la WGO. Juan Malagelada (Coordinador, España),
Nalini Guda (Co-Coordinador, EE.UU.), Khean-Lee Goh (Malasia), Thilo Hackert (Alemania), Peter Layer (Alemania), Xavier Molero (España), Stephen Pandol (EE.UU.), Masao Tanaka (Japón),
Muhammed Umar (Pakistán), Anton LeMair (Países Bajos). https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/pancreatic-cystic-lesions/pancreatic-
cystic-lesions-spanish
• ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Pancreatic Cysts. Elta, Grace H; Enestvedt, Brintha K; Sauer, Bryan G; Lennon, Anne Marie. American Journal of
Gastroenterology113(4):464-479, April 2018. doi: 10.1038/ajg.2018.14
¿Es el quiste pancreático causante de los síntomas??
• Recomendamos precaución cuando atribuya síntomas a un quiste pancreático
• La mayoría de los quistes pancreáticos son asintomáticos y la naturaleza inespecífica de los
síntomas requiere discernimiento clínico (recomendación condicional, muy baja calidad de
evidencia).

Muhammed Umar (Pakistán), Anton LeMair (Países Bajos). https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/pancreatic-cystic-lesions/pancreatic-cystic-lesions-spanish

Estudios imagenológicos
 Si los recursos son limitados, la mejor opción para evaluar los
quistes pancreáticos es la TC
 Protocolo para la TC del páncreas:
 La TC es útil para confirmar y caracterizar las lesiones quísticas
previamente identificadas con la ecografía.
 Por la exposición a la radiación que implican las tomografías
computarizadas, deben usarse con prudencia, especialmente si hay
que repetirlas una o múltiples veces.

 Protocolo para la colangiopancreatografía por resonancia magnética
(CPRM):
 Relación entre las lesiones quísticas y los conductos biliares y pancreáticos.
 No implica exposición a la radiación
 El conducto pancreático se puede visualizar mejor. Es útil para identificar NPIM de
conductos secundarios.
 Más costosa; no está disponible en todos lados; y no se puede realizar en pacientes
portadores de implantes metálicos.
 La TC es una opción razonable para la vigilancia si la RMN no está disponible, es
costosa o está contraindicada.

 La ultrasonografía endoscópica (USE)o ecografía endoscópica
 Muy exacta
 Ofrece la opción de aspiración con aguja fina (AAF).
 Evita la exposición a la radiación durante el control del
paciente.
 Es un procedimiento invasivo.
 Es útil, especialmente si se altera la morfología del quiste o si
el paciente desarrolla síntomas, para poder repetir la AAF

Análisis del líquido de los quistes
 Citología:
 Células ricas en glucógeno (NQS) o células que contienen mucina (NQM y NPIM),
pero la sensibilidad es baja.
 Marcadores tumorales:
 Nivel de CEA, buena exactitud para el diagnóstico del NQP mucinoso.
 Marcadores moleculares diagnósticos:
 KRAS, GNAS, VHL, CTNNB1.
 Marcadores moleculares pronósticos:
 TP53, PIK3CA, PTEN}
 Mucinas:
 Complementa el dato de los niveles de CEA y citología.
 Viscosidad: Signo de Filamento.
 Mediana de 0mm en quistes benignos y 3,5 mm en quistes mucinosos, y el riesgo de un
quiste mucinoso aumento en 116% por cada milímetro que aumenta.

Factores de riesgo de malignización
x3
x8
???

Factores de riesgo de malignización
 Antecedentes familiares de cáncer de páncreas (aumenta el riesgo de NPIM)
 Mutaciones que predisponen al cáncer de páncreas (particularmente BRCA2)
 Niveles anormales de CA-19-9 en sangre
 Pancreatitis aguda sin explicación, especialmente en pacientes mayores de 50 años.
 Diabetes mellitus de inicio reciente
 Sobrepeso
 Niveles séricos bajos de amilasa y lipasa pancreáticas
 Calcificación grosera
 El riesgo de presentar cáncer invasivo en otras partes del páncreas en pacientes con NPIM es
2,8%.
 Riesgos de la cirugía pueden ser importantes, con un riesgo de mortalidad del 2% y un riesgo
de morbilidad de hasta el 40%

Vigilancia
 Los cistoadenomas serosos son uniformemente benignos.
 Las lesiones mucinosas se consideran premalignas.
 El riesgo de malignidad parece ser mayor en las lesiones que miden
más de 3 cm en el momento del diagnóstico, por lo que se recomienda
la cirugía. En el caso de lesiones más pequeñas se puede indicar seguir
al paciente con controles

ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Pancreatic Cysts. Elta, Grace H; Enestvedt, Brintha K; Sauer, Bryan G; Lennon, Anne
Marie. American Journal of Gastroenterology113(4):464-479, April 2018. doi: 10.1038/ajg.2018.14

ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Pancreatic Cysts. Elta, Grace H; Enestvedt, Brintha K; Sauer, Bryan G; Lennon, Anne Marie. American

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