C y C generalidades Ariel

1. TUMORES DE CABEZA Y
CUELLO.
ASPECTOS GENERALES
Dr. Ariel Pérez Pérez
Dr. Yandry Medina Glez

2. CONCEPTO
 Comprende todos los tumores malignos de:
- Labios
- Cavidad Oral
- Eje faringolaríngeo
- Fosas nasales y senos perinasales
- Glándulas salivales mayores y menores
- Tiroides y paratiroides.
 Se incluyen además tumores de piel, PB, huesos y
estructuras neurovasculares de la región de C y C.

3. ASPECTOS ANATÓMICOS BASICOS
Ia Submentales
Ib Submaxilares
IIa Yugulares superiores
anteriores al XI
IIb Yugulares superiores
Post al XI
III Yugulares medios
IVa Yugulares inf detrás
del haz clavicular ECM
IVb Yugulares Inf detrás
del haz esternal ECM
Va Cadena espinal
accesoria
Vb Cadena cervical
transversa.
VI G. Del compartimiento
central

4. DATOS EPIDEMIOLOGICOS
 GLOBAL
6 % del total de neoplasias malignas
6to lugar en incidencia
400 000 casos anuales
Riesgo 2% hombres y 0.6% mujeres
 EUA
40,500 casos anuales
2.9% del total de neoplasias malignas
Edad al diagnostico > 40 años, excepto glándulas salivales y CNF
Mayor incidencia en afroamericanos
Relación H:M 4:1
 EUROPA
150 000 casos anuales
Incidencia 34.6 / 100 000
Mortalidad 13.7 / 100 000
Saunders et al NEJM 2004, Jemal Cancer statistics. CA Cancer J Clin 2006,
IARC Cancer Mondialwww-dep.iarc.fr

5. DATOS EPIDEMIOLOGICOS- CUBA
Localización No. de casos/ año Tasa
incidencia
No. Muertes/
año
Tasa
Mortalidad
Laringe H 770
M 145
H 11.5
M 2.0
H 556
M 108
H 9.0
M 1.8
Cavidad oral H 539
M 250
H 7.7
M 3.4
H 307
M 115
H 5.0
M 1.8
Nasofaringe H 0.8
M 0.3
Mesofaringe
Hipofaringe Total 48 H 0.7
M 0.1
Total 23 H 0.4
M 0.1
Glandulas salivales H 0.8
M 0.5
Fosas y senos
perinasales
H 45
M 26
H 0.8
M 0.4
H 25
M 7
H 0.4
M 0.2
Fuente: RNC 2005

6. FACTORES ETIOLOGICOS
 Hábitos tóxicos: Tabaco, alcohol.
 Riesgos Ocupacionales: Trabajadores de la madera (senos
perinasales), industria textil, níquel.
 Agentes infecciosos: VPH (Cav. Oral) VEB (CNF).
 Radiaciones (T. Glándulas salivales)
 Factores endógenos: p53, Rb, PTEN, Ciclina D1, EGFR.
 Factores fisicos: Irritacion crónica (Cav. Oral)
 Otros: ERGE (hipofaringe), Dieta (consumo de pescado salado CNF)

7. DISTRIBUCION DE NEOPLASIAS MALIGNAS C y C
SEGÚN REGIONES ANATOMICAS
FOSAS Y SENOS PERINASALES
NASOFARINGE
CAVIDAD ORAL
OROFARINGE
LARINGE
HIPOFARINGE
GLANDULAS SALIVALES
Fuente: Datos de distribución porcentual (Cortes
Funes. Oncología Clínica. 2000)

8. HISTOPATOLOGIA
FORMAS MACROSCOPICAS
Plana
Exofitica o vegetante
Ulcerovegetante
Endofítica o infiltrante
Mixta
Submucosa
Quística
Multicéntrica
ASPECTOS MICROSCOPICOS
El 90 % son carcinomas de células escamosas (epidermoides)
Variantes: linfoepitelioma, celulas fusiformes, verrucoso,
basoescamoso, adenoescamoso, papilar, transicional.

9. HISTORIA NATURAL
 Sucesión de eventos clínicos que ocurren durante la relación tumor huésped desde
la formación del tumor hasta la muerte del enfermo, sin que intervenga ninguna
maniobra terapéutica.
EPITELIO NORMAL SOMETIDO A CARCINÓGENOS

CAMBIOS ADAPTATIVOS (HIPERQUERATOSIS, ACANTOSIS, PARAQUERATOSIS)

DISPLASIA QUE VA DESDE EL GRADO I AL GRADO III

CARCINOMA INSITU

CARCINOMA INFILTRANTE

INVASIÓN Y DISEMINACIÓN LOCAL

METASTIZACION
 
REGIONAL (LINFÁTICA) A DISTANCIA (HEMATÓGENA)

10. SISTEMATICA DIAGNOSTICA
 Anamnesis (Hábitos tóxicos, APP, APF, HEA)
 Examen físico general, regional y VADS.
 Evaluación del estado funcional (ECOG ó Karnofsky)
 Estudios imagenológicos (Rx, US, TAC, RMN, PET-CT)
 Estudios endoscópicos (Laringoscopía directa,
Hipofaringoscopía)
 Estudios de anatomía patológica (CAAF, Biopsia por
ponche, Biopsia incisional, Biopsia excisional)

11. ESTADIAMIENTO
Clasificación del enfermo con una nomenclatura uniforme que refleja el
estado evolutivo del tumor en el momento del diagnostico.
TNM (AJCC-UICC) 7ma versión, 2002.
Etapa clínica (cTNM) Etapa posquirúrgica (pTNM)
 T extensión del tumor primitivo
 N adenopatías regionales
 M metástasis a distancia
Es necesaria la confirmación histológica en todos los casos, la etapa
es el principal pero no el único factor pronostico.

12. Dependientes del tumor
 Tipo histológico.
 Grado histológico.
 Localización.
 Extensión.
 Tamaño.
 Forma clínica.
 Comportamiento biológico
FACTORES PRONOSTICOS
Dependientes del
paciente:
 Edad.
 Estado general.
 Enfermedades asociadas.
 Aceptación.
Dependientes del tratamiento
 Tratamiento completo (multimodal)
 Accesibilidad

13.  Cirugía y RDT son los únicos tratamientos curativos.
 En las etapas tardías es más efectiva la combinación de
modalidades terapéuticas.
 La QMT juega un rol importante en pacientes con enfermedad
irresecable o metastásica.
TRATAMIENTO
CIRUGIA
QUIMIOTERAPIA
TERAPIAS
BIOLOGICAS
RADIOTERAPIA

14. PRINCIPIOS DE LA CIRUGÍA:
 ANATÓMICO
 FISIOLÓGICO
 ONCOLÓGICO
 ESTÉTICO
PAPEL DE LA CIRUGÍA:
 PREVENCIÓN
 DIAGNOSTICO
 ESTADIAMIENTO
 TRATAMIENTO
 REHABILITACIÓN
TRATAMIENTO (Cirugía)

15.  Más del 85 % de los ptes reciben ésta modalidad de tratamiento
durante su evolución.
 Incluye dos modalidades RTE/BT.
 En estos momentos nuevas modalidades ganan terreno:
hiperfraccionada, intensidad modulada (IMRT).
 Esquema convencional : 2 Gy fracción diaria por 5 días por 7
semanas. DTT 70 Gy.
TRATAMIENTO (Radioterapia)

16. Esquema de hiperfraccionamiento: descritos 7 esquemas.
Ej: 1,6 Gy 3 veces al día por 5 semanas DTT 72 Gy.(EORTC 22851)
Resultados superiores
en cuanto a:
-SLE
- Control locorregional
Pero:
- Mayor toxicidad.

17. TRATAMIENTO (sistémico)
La meta de la combinación incluyendo QTP es:
 Incrementar las tasas de curaciones
 Preservación de función de órganos
 Desarrollo de numerosos estudios evaluando sobre todo la
preservación de órganos.
Modalidades:
 Secuencial ( inducción con esquemas de PQT seguidos de
tratamiento
definitivo con RTP ó cirugía)
 Concurrente (uso de citotóxicos durante el tratamiento radiante,
generalmente CDDP)

18. n Resultados
VALCSG P-5Fu
332
EORTC P-5Fu
202
Richard P-5Fu
68
IG R91-11 P-5Fu
510
Disminución de metástasis
Disminución de metástasis
Prolongación en supervivencia
Concomitante mejor que
Inducción.
Régimen
Estudio
P-5Fu: Cisplatino-5Fluoracilo; PB: Cisplatino-Bleomicina; PBMV: Cisplatino-Bleomicina-
Metrotexate-Vincristina
tto Local
C, RT
C, RT
C, RT
RT ±P
año
1991
1998
1996
1998
2001
Quimioterapia de inducción para preservación de órganos en cáncer
localmente avanzado. Ensayos clínicos controlados
Preservación en un 60 %
Preservación en un 28 %
en el grupo de la cirugía

19. El esquema más usado en estos ensayos combina 2 fármacos Cisplatino y
5 Fluorouracilo, los ciclos se administran cada 21 días.
- CDDP 100 mg/m2 EV día 1
- 5FU 1000 mg/m2 EV dia 1 al 5 (infusión continua)
Carcinoma de Laringe, estadíos III y IV, M0, resecable (n=332)
Veteran´s Affairs Laryngeal Cancer Study Group. N Engl J Med 1991; 324:1685-1690.
Wolf GT, et al. J Clin Oncol 1994; 12:1592-1599.

20. Quimiorradioterapia concomitante preservación de laringe
Forastiere, et al. N Engl J Med. 2003;249:2091
RTP vs QTP inducción + RTP vs QTP/RTP
concomitante
SVLR a 5 años 75% Preservación laríngea 88%

21. Quimiorradioterapia concomitante en cáncer de
cabeza y cuello localmente avanzado
Calais, et al. J Natl Cancer Inst. 1999;91:2086
RTP vs QTP/RTP concomitante
SVG 51% a 3 años SVLP 42% a 3 años

22. Estudio año Régimen
Recaída
Local (%)
Recaída
Distancia
(%)
DFS
Diferencia
OS
Diferencia
Bachaud 1996 P semanal
Ninguno
23
41
26
30
Si (p.02) Si (p.01)
EORTC 2004 P x 3 ciclos
Ninguno
14
28*
NR Si (p=.04) Si (p=.02)
RTOG 2004 P x 3 ciclos
Ninguno
21
26
NR Si (p=.05) No
IG 0034 1992 P x 3 ciclos
Ninguno
26
29
15*
23
No No
Quimioterapia adyuvante
* Diferencia significativa; P: Cisplatino
Fuente: Conferencia Dr Gracia INOR

23.  La QT-RTP concurrente es superior a la secuencial y a la RTP sola
en cuanto a control local.
 La QT-RTP concurrente debe ser considerada el tratamiento
estándar en la preservación laríngea.
 Los pacientes que no puedan recibir QT-RTP concurrente deben
recibir RTP como única modalidad ó combinada con AcM anti EGFR
(Ej: cetuximab, nimotuzumab)
 La adyuvancia con quimioradioterapia concurrente debe ser
considerado el tratamiento estándar en pacientes de alto riesgo por:
- Incrementar significativamente el control local, la SLE y SG.
 La introducción de agentes contra dianas moleculares y la
incorporación de taxanos al arsenal terapéutico son los aspectos
de mayor interés en el tto sistémico de tumores de C y C.

24. SEGUIMIENTO
 TSH cada 6-12 meses para los pacientes irradiados.
 Rx de tórax anual.
 Rehabilitación indicada.
1er año 1-3 meses
2do año 2-4 meses
3er - 5to año 4-6 meses
5to en adelante 6-12 meses.