1. +
Tumores neuroendocrinos
de gástricos y duodenales
R2CG Pérez Rubio Nalleli Adriana
UMAE Manuel Ávila Camacho
2. +
Definición
Grupo heterogéneo de neoplasias. Originados de células de la
cresta neural, glándulas, islotes o sistema endocrino difuso, lo
cuales producen hormonas
Incidencia 5.25 casos/100 000h.
Aumento en los últimos 30 años
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
3. +
Causas
Esporádicos o síndromes hereditarios. Cromosoma 11.
MEN-1: Páncreas y duodeno, hiperplasia paratiroidea y
adenomas hipofisiarios..
MEN-2: incidencia 1/1000 000h. CMT
- 2ª feocromocitoma e hiperplasia de paratiroides
- 2b hábito marfanoide y neuromas.
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
4. +
Otros síndromes
Sx Von Hippel Lindau: hemangioblastoma en retina y
SNC, feocromocitomas y paragangliomas. Ca renal, tumores
pancreáticos.
Neurofibromatosis tipo 1. 2% feocromocitomas o carcinoides.
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
5. +
Clasificación
Tumores endocrinos gastroenteropancreáticos
Neuroendocrinos de primario desconocido
Secretores de catecolaminas Carcinoma medular de tiroides
Adenohipofisiarios
Neuroendocrinos pulmonaress
De células de Merkel
Timo, cérvix, mama, ovario.
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
6. +
TEGEP
Se caracterizan por baja frecuencia, distintas clasificaciones
variabilidad de comportamiento clinico y prónostico, amplioa
abanico de opciones terapeúticas
Se dividen en dos grandes grupos:
- Neuroendocrinos del páncreas: células neuroendocrinas
dispuestas de manera localizada en los islotes
- Carcinoides: células neuroendocrinas localizadas de manera
difusa en la mucosa del tracto gastrointestinal.
- Esto es debido a las diferencias en los patrones de alteración
cromosómica y la genética molecular entre TNE GI y pancreático.
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
8. +
Tumores carcinoides
55% de tumores endocrinos. 3 subgrupos
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
9. +
Epidemiología
2/100 000h
61.4 años
0.5% todas las neoplasias
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÌA
1982-1997 27 CASOS 17 GI
18% Apendice, 15% ileón, 11% recto
Metastasis hépatica 6 pac
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012 .
Rev Gastroenterología Mexicana, Vol 63. No 4. 1998
10. +
Anatomía
Poco comunes y de crecimiento lento.
25% intestino anterior
50% intestino medio. Apéndice más común
15% intestino distal
Otros sitios: vesícula, riñones, hígado, ovario, testículos
29% sincrónicos
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
11. +
Histología
“carcinoide”
Existen l4 tipos celulares
Origen incierto. Citoqueratinas, proteínas CX2, factor de
trnascripción intestinal.
Multifocales o individuales
Nódulos o lesiones intramurales. Polipoides. Mucosa intacta o
ulcerada
Núcleos uniformes con citoplasma granular
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
12. +
Clasificación celular y patológica
Tipo de célula Ubicación Producto segregado
Célula G Antro pilórico y duodeno Gastrina
Célula SE Fondo gástrico y cuerpo Histamina
Célula D Estómago, duodeno, yeyuno, Somatostatina
colon y recto
Célula EC Estómago, duodeno, yeyuno, Serotonina, motilina, y
íleon, colon y recto sustancia P
Célula CCK Duodeno y yeyuno Colecistoquinina
Célula PIG Duodeno y yeyuno Polipéptido inhibidor gástrico
Célula M Duodeno y yeyuno Motilina
Célula S Duodeno y yeyuno Secretina
Célula PP Duodeno Polipéptido pancreático
Célula L Yeyuno, íleon colon y recto Polipéptido YY
Célula N Yeyuno e íleon Neurotensina
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
21. +
Carcinoides duodenales
2-3%. Incidentales. Región periampular. 19-90 años. 53 años
Celulas G, celulas D. SZE
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
23. +
Sintomas
90% sec a efecto de masa
Hallazgo casual
Enfermedad locorregional: Somatostatina o gastrina.
Metastática: sindrome carcinoide
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
25. Vasoconstricción arteriolar y venosa 5-HT2.
Vasodilatación arteriolar. 5-HT1.
Agregación plaquetaria por la activación de
receptores 5-HT2
Bradicardia e hipotensión.
Contracción del músculo liso bronquial 5-HT2.
Contracción de la pared gastrointestinal 5-HT2, 5-
HT4 Y 5-HT3
Efectos SNC y SNP
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
26. +
Síndrome carcinoide
20% casos
Emisión de aminas vasoactivas
Metabolismo de hígado
Tipico y atipico
Enfermedad carcinoide
Tratamiento análogos de somatostatina
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
31. +
Diagnóstico
Duodeno
TAC o RM abdomino pelvica
Octreoscan
Colonoscopia
Imagenología de intestino delgado
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
32. +
Gástricos
SEDG, nivel de gastrina
Ultrasonido endoscopico, octreoscan, CT, RM en pac con
gastrina normal
B12 en hipergastrinemia
Enfermedad locorregional
Hipergastrinemia
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
33. +
Diagnóstico: marcadores
bioquímicos
Acido 5-hidroxiindolacético en orina 24 hrs. E 88% S 35%
Nivel normal de 2 a 8 mg/dL
Mayor de 30 mg/dL
Cromogranina A. Mejor marcador que 5-HIAA. Seleva con IBP
Otros marcadores: sustancia P, neurotensina, bradiquinina,
GCH, beuropético L, polipeptidos pancreáticos. Pero ninguno
con E o S de los anteriore
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
35. +
Imagenología
Centellografía somatostatina con octreotida Indium 111.
Centellografia ósea con 99TcMPD
Centellografía 123l-MIBG
Tomografía computarizada
Resonancia magnética
Tomografía por emisión de positrones
Ecografía endoscópica
Endoscopía capsular
Enteroscopía y angiografía
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
36. +
Centellografia con receptor de
somatostatina
Análogo radiomarcado sintético RSST 111In DPT-d-Phe 10-
octreotide
Una sesión, con sensibilidad del 90%
Tumores pequeños o inexpresión inadecuada de RSST
También puede hacerse con123l- MBG pero mitad de
sensibilidad
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
38. +
Centellografía ósea
Con 99mTcMPD
Primera modalidad en la identificación de compromiso óseo.
Tasa de detección del 90% o mayores.
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
39. +
TAC y RM
Se utilizan de manera inicial. La mediana de tasa de detección
se estima en 80%.
Tac solamente oscila 76-100%
RM entre 67-100%
Pueden obviar lesiones en 50% de pacientes positivos con
centellografía, especialmente la de ganglios linfático y
ubicaciones extrahepáticas.
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
42. +
TEP
Serotonina radiomarcada 11C-5-hidroxitriptofan (11C-5-HTP).
Tasa de deteccion tumoral de 100%.
En un estudio que incluyo 18 pacientes con carcinoides, la
TEP detecto lesiones tumorales en el 95% de los
pacientes, 7% más que CT y CRS
18F-DOPA, combinado con 131 MIBG con 111In-octreotide
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
43. +
Ecografía endoscopica
Tumores pequeños 2-3mm que se localicen en lumen intestinal
Precision del 90% para localización y estadificación.
La EC es un método naciente, que puede resultar útil en la
detección de carcinoides de intestino delgado.
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
44. +
Angiografía
Permite:
Demostrar el grado de vascularidad pulmonar
Identificar fuentes de suministro vascular
Delinear la relación del tumor con estructuras vasculares
adyacentes.
Proveer información con relación a invasión vascular
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
45. +
Endoscopia
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
47. +
Definiciones TNM
American Joint Committee on Cancer
Tumor primario (GASTRICO)
TX No se puede evaluar el tumor primario.
T0 No hay prueba de tumor primario.
Tis Carcinoma in situ/displasia (tamaño del tumor <0,5 mm),
confinado a la mucosa.
T1 El tumor invade la lámina propria o submucosa y mide ≤1
cm.
T2 El tumor invade la muscularis propria o mide >1 cm .
T3 El tumor penetra la subserosa.
T4 El tumor invade el peritoneo visceral (serosa) u otros
órganos adyacentes a las estructuras.
Para cualquier T, añadir (m) para tumores múltiples.
aReproducido con permiso del AJCC: Neuroendocrine tumors. En:
Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer
Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 181-9.
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
48. +
Ganglios linfáticos
NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 No hay metástasis de los ganglios linfáticos regionales.
N1 Metástasis a los ganglios linfáticos regionales.
aReproducido con permiso del AJCC: Neuroendocrine tumors. En: Edge SB, Byrd
DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York,
NY: Springer, 2010, pp 181-9.
Metastasis
M0 No hay metástasis a distancia.
M1 Metástasis a distancia.
aReproducido con permiso del AJCC: Neuroendocrine tumors. En: Edge SB, Byrd
DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York,
NY: Springer, 2010, pp 181-9.
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
49. +
Tumores duodeno, ámpula, yeyuno,
ileón.
Tumor primario
TX No se puede evaluar el tumor primario.
T0 No hay prueba de tumor primario.
T1 El tumor invade la lámina propria o submucosa tamaño ≤1 cmb (tumores
intestinales pequeños); tumor mide ≤1 cm (tumores ampulares).
T2 El tumor invade la muscularis propria o mide >1 cm (tumores intestinales
pequeños); tumor mide >1 cm (tumores ampulares).
T3 El tumor invade a través de la muscularis propria en el tejido de la
subserosa sin penetración de la serosa que lo recubre (tumores del
yeyuno o íleon) o invade el páncreas o el retroperitoneo (tumores
ampulares o del duodeno) o hacia tejidos no peritonealizados.
T4 El tumor invade el peritoneo visceral (serosa) o invade otros órganos.
Para cualquier T, añadir (m) para tumores múltiples.
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
50. + N No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
Ganglios
X
N0 No hay metástasis de los ganglios linfáticos regionales.
N1 Metástasis a los ganglios linfáticos regionales.
aReproducido con permiso del AJCC: Neuroendocrine tumors. En: Edge
SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual.
7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 181-9.
Metastasis
M0 No hay metástasis a distancia.
M1 Metástasis a distancia.
aReproducido con permiso del AJCC: Neuroendocrine tumors. En: Edge SB, Byrd
DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York,
NY: Springer, 2010, pp 181-9.
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
51. +
Estadios
Estadio T N M
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
IIA T2 N0 M0
IIB T3 N0 M0
IIIA T4 N0 M0
IIIB Cualquier T N1 M0
IV Cualquier T Cualquier N M1
Neuroendocrine tumors. En: Edge SB, Byrd DR,
Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging
Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp
181-9.
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
53. +
Factores pronosticos
Determinan el curso clínico y resultados:
Sitio de origen
Tamaño del tumor primario
Extensión anatómica de la enfermedad
Elevación de antigeno Ki-67 y proteína de supresión tumoral
p53, están relacionadas con un pronóstico precario.
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
54. +
Tratamiento
Cirugía
Único tratamiento curativo. Eficaz en el 20% de los pacientes con
resección del primario y ganglios linfáticos regionales. Esta
relacionada con un aumento de la mediana de supervivencia 69
a 139 meses.
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
55. +
Tratamiento sintomático
Evitar:
Ingestión de alcohol, ciertos quesos, comidas que contengan
capsaicina y nueces
Situaciones de estrés
Algunos tipos de actividad física
Diarrea con loperamida o difenoxilato. Ciproheptina en pac sin
respuesta.
Loratadina, difenhidramina en erupciones de la piel. Sobre todo
en tumores secretores de histamina
Broncoespasmos con teofilina o albuterol.
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
56. +
Análogos de somatostatina
Hiperfosforilación y arresto ciclico. Propiedades antiangiogénicas
Octrotide 70%
Lanteotride 10-14 días 70-80%
143 vs 29 meses
12 meses
Nausea, parestesias, deposiciones líquidas, esteatorrea, hipoglicemia, atonía
gastrica, barro biliar, colelitiasis
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
57. +
Octreotide
Semivida 80-100min
Efectos de 6-8 hrs
Administración SC, 100-mcg cada 8 hrs
Inhibe secreción de serotonina
Disminuye 50% eliminación de %-HIAA
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
58. +
Lantreotida
Adminitración IM 30mg cada 10-14 días
Mismos efectos
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
59. +
Interferones
Interferon alfa, 75% de pac con alivio de sintomas.
Efectos adversos: alopecia, anorexia, fátiga, perdida de peso,
fiebre y sindrome parecido a influenza y mielodepresión,
Mayor actividad antitumoral que los análogos de
somatostatina, sin embargo la tasa de respuesta no es mayor
a 15%
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
60. +
Tratamiento carcinoma gastrico
Los menores de 1cm (tipo 1)son de crecimiento lento con riesgo minimo de
invasión y pueden extrasrse medianet resección endoscópica de la mucosa.
En caso de tumores mas grandes o invasores puede llevarse a cabo escisión
local.
Las lesiones multifocales requieren resecado gastrico.
Seguimiento anual con endoscopia con biopsias gastricas múltiples y tx con
analogos de somatostatina para disminuir recurrencia
Tipo 2, se enfoca en extraer la fuente de hipergastrinemia, mediante escisión
de gastrinomas. Con resecado de metatasis de ganglios linfáticos. Tx con
analogos de somatostatina. Gastrectomia en tumores mutiples, con invasión
profunda o angioinvasión.
Tipo 3. gastrectomía y linfadenectomia regional. Tumores con más de dos cm
o atipia, o invasión pared gástrica.la mayoria ya son metastásicos en esta
etapa. 5 años 50%.
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
63. +
Carcinoides duodenales
Poco comunes. No existe consenso sobre la extensión óptima del tratamiento quirurgico.
En un analisis retrospectivo 24 pac, con tumor (89%) menor de 2 cm. Limitados a mucosa o submucosa.
Metastasis en ganglios en 54% de los pac, incluso 2 con tumores de menos de 1 cm.. Durante e seguimiento de 46
meses, la mediana de supervivencia fue de 100%.
En los tumores de menos de 1 cm, lo mas aporpiado es la escision endoscopica. Los tumores de entre 1-2 cm se
debe de realzar escisión de grosor total. Si se desea extraer por endoscopia tumores mayores de 1cm, se debe de
realizar antes una ecografía endoscopica, debido a su potencial para invadir más alla de la submucosa.
En caso de tumores mayor a 2 cm, la cirugia es la escision de grosor total y linfadenectomía regional, a pesar de
ganglios negativos en TAC. Linfadenectomía que incluye ganglios: posterior al duodeno y cabeza del
pancreas, posterior y lateral al condcuto biliar o vena portal. Anterior a la vena hepatica común.
Los ganglios positivos por imagenologia deben resecarse, independeinetemente del tamaño del tumor, deben de
ser sometidos a vigilancia radiológica.
Los carcinoides duodenales ampulares y periampulares merecen una consideracion especial debido a que difieren
clinicamente, histologicamente e inmunohistoquimicamente de los tumores carcionoides que se presentan en otros
lugares del duodeno. Parecen comportarse de manera impredecible
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
65. +
Tratamiento de la metástasis
hepática
Resecado quriurgico
Embolización de arteria hepática
Crioablación
Ablación de radiofrecuencia
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
66. +
Radiolúcidos
l131-MIBG, Indium-111, Itrio-90 y lutecio-177.
131I-MIBG, logra estabilidad bioquímica en 50%
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
67. +
Tumores carcinoides metastásicos
Cirugia menor que enfermedad
Debe de ser 90% de la carga tumoral para ser paliativo, sin
embargo el 60% presentara recurrencia de los síntomas, la tasa
de supervivencia a 5 años es entre 35-80% dependiendo de la
experiencia.
la superviviencia es mayor si se realiza resección que si no se
realiza 159 vs 47 meses.
La efectividad de la radioterapia es limitada, aunque parece
efizcaz en metastasis de columna.
La quimioterpaia, parece ser poco beneficiosos y ningun regimen
a mostrado tasas de respuesta tumoral mayor de l5%
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012
72. +
Tumores carcinoides recidivantes
El pronostico es precario. La decision depende del tratamiento
previo, sitio de recurrencia y consideraciones personales del
paciente. El tratamiento de elección es la resección
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012