Este documento describe las urgencias psiquiátricas y la crisis. Define la urgencia psiquiátrica como una situación disruptiva que requiere atención inmediata. Describe las etapas de una crisis, incluyendo la tensión creciente, desorganización y posible episodio psicótico. Explica los elementos que deben considerarse en una urgencia, como el paciente, el ambiente y el médico, así como los tipos de intervención como la verbal, farmacológica o física.

1. URGENCIAS
PSIQUIATRICAS
DR. JOSE CHIENG DURAN
Medico Psiquiatra
Hospital Hermilio Valdizan

2. Urgencias psiquiatricas
 1.- CONCEPTO:
“Situacion en la que el transtorno del
pensamiento, del afecto o de la conducta
son de tal grado disruptivos , que el
paciente mismo , la familia o la sociedad
consideran que requiere atencion
inmediata.”

3. La urgencia ocurre, por lo
general por la intervención de
diversos mecanismos de
defensa
CRISIS
Cambios
Fisiológicos
Cambios
Comportamentales
Cambios
Psicológicos

4. TRES CONDICIONES
CARACTERIZAN LA URGENCIA
a) Evento reciente crisis emergencia
b) Alteraciones de la psicomotilidad
c) Cambios en el vivenciar de la realidad

5. CRISIS
• TODA SITUACIÓN DE URGENCIA IMPLICA UNA CRISIS,
ENTENDIÉNDOSE POR TAL, A UN MOMENTO DECISIVO,
YA QUE ETIMOLÓGICAMENTE LA PALABRA SIGNIFICA
DECISIÓN.

6. Crisis
• TIENE UN DOBLE SIGNIFICADO:
• POR UN LADO ES UN MOMENTO DE PELIGRO EN EL
CUAL LA PERSONA PUEDE PERDER SU VIDA O SER
PRECIPITADA A UN ESTADO DE INCAPACIDAD
CRÓNICA,
• Y POR OTRO, ES EL MOMENTO EN QUE SE
PRESENTA LA OPORTUNIDAD DE UN CRECIMIENTO
EMOCIONAL, CON AUMENTO DE LA
COMPRENSIÓN, CONOCIMIENTO DE SÍ MISMO E
INCREMENTO DE LA AUTOESTIMA, E INCLUSO
CAMBIO DE LA SUBJETIVIDAD.

7. ETAPAS DE LAS CRISIS
• PRIMERA FASE: APARECE LA SITUACIÓN CONFLICTIVA;
• ESTA PUEDE SER PERSONAL (BIOLÓGICA O
PSICOLÓGICA) O SOCIOCULTURAL (RELACIONES
INTERPERSONALES). SE ENCUADRA LA MISMA
PUDIENDO FRACASAR EN LA RESOLUCIÓN.

8. PRIMERA FASE:
• EL INDIVIDUO PONE EN JUEGO PARTE DE SUS
FUNCIONES YOICAS, CONTROLANDO SUS
IMPULSOS, RECURRIENDO A SUS PROCESOS
COGNITIVOS Y A SUS FUNCIONES DEFENSIVAS,
POSPONIENDO LAS DESCARGAS PULSIONALES Y
REGULANDO SUS CONDUCTAS.
• PERCIBE Y CAPTA SU FRACASO INICIAL,
QUEDANDO DESCONCERTADO Y DUBITATIVO.

9. PRIMERA FASE:
• SURGE ASÍ, UN ESTADO DE TENSIÓN QUE
AUMENTA PROGRESIVAMENTE, ACOMPAÑADO
POR UN SENTIMIENTO DE INSEGURIDAD Y
DISPLACER, QUE SE VIVENCIA SUBJETIVAMENTE
COMO ANSIEDAD.
• TAL SENSACIÓN DISPLACENTERA DE
EXPECTACIÓN OMINOSA, ENGENDRA LA DUDA
DESDE EL PUNTO DE VISTA INTELECTUAL, LA
INESTABILIDAD DESDE EL PUNTO DE VISTA
AFECTIVO Y LA INQUIETUD Y/O IRRESOLUCIÓN
DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA CONACIÓN.

10. SEGUNDA FASE
• AL NO PODER CUMPLIR EL YO CON SUS
FUNCIONES ESPECÍFICAS,
• LA TENSIÓN CONTINÚA EN AUMENTO Y COMIENZA
A PRODUCIRSE UN CIERTO GRADO DE
DESORGANIZACIÓN.
• EL PACIENTE PUEDE VIVIR ESTE ESTADO
SUBJETIVAMENTE COMO:
ANSIEDAD
ANGUSTIA
CULPA

11. SEGUNDA FASE
ESTAS SENSACIONES Y SENTIMIENTOS NOS INDICAN UNA
DISFUNCIÓN DEL YO, EL CUAL NO PUEDE CUMPLIR SU
MISIÓN DE ADAPTACIÓN PLÁSTICA A LA REALIDAD.
EN ESTA FASE, PODRÍA AFECTARSE EL YO CORPORAL
MANIFESTÁNDOSE A TRAVÉS DE TRASTORNOS
HIPOCONDRÍACOS Y SOMATIZACIONES (REGRESIÓN
ADAPTATIVA).
ANTE EL SENTIMIENTO DE FRACASO, PUEDE
PRODUCIRSE UNA INHIBICIÓN ANGUSTIOSA O PRUEBAS
DE ENSAYO Y ERROR PARA RECOBRAR EL EQUILIBRIO.

12. TERCERA FASE
• AL AUMENTAR LA TENSIÓN Y LA DESORGANIZACIÓN,
HABIÉNDOSE RESQUEBRAJADO LA BARRERA
ANTIESTÍMULO, EL INDIVIDUO PUEDE ABANDONARSE
Y SUCUMBIR, O BIEN REDEFINIR LA PROBLEMÁTICA
ACTIVAMENTE, A TRAVÉS DE MECANISMOS
PSÍQUICOS NUEVOS O ASPECTOS RELEGADOS DE
LOS VIEJOS.

13. TERCERA FASE
• SI LAS CONDUCTAS DEFENSIVAS PUESTAS EN JUEGO
SON EFICACES, LA CRISIS ES SUPERADA, PERO SI DICHA
CONDUCTA PRODUCE UNA MALA ADAPTACIÓN, SE PONE
EN MARCHA UN EPISODIO AGUDO DE CARACTERÍSTICAS
NEURÓTICAS, QUE PUEDE LLEGAR A CRISTALIZARSE.
• EL MIEDO, LA ANGUSTIA Y LA CULPA SON LOS SÍNTOMAS
MÁS SIGNIFICATIVOS O RELEVANTES DE ESTA FASE.
(CUADRO DE CARACTERÍSTICAS NEURÓTICA).
SI EL RESULTADO ES EL FRACASO, INEXORABLEMENTE,
SURGE LA:

14. CUARTA FASE
• EN ÉSTA EL DESAJUSTE QUE HABÍA APARECIDO EN
LA ETAPA PRECEDENTE, ALCANZA EL PUNTO
CULMINANTE DE RUPTURA O FRAGMENTACIÓN
YOICA.
• EL YO NO PUDE CUMPLIR CON SUS FUNCIONES
SINTÉTICAS, (DESCRIPTAS POR NUNBERG EN 1931)
COMO LA CAPACIDAD PARA UNIR, ORGANIZAR E
INTEGRAR LOS DIVERSOS IMPULSOS, TENDENCIAS Y
FUNCIONES DE LA PERSONALIDAD, PERMITIENDO A
LA PERSONA PENSAR SENTIR Y ACTUAR EN FORMA
ORGANIZADA Y DIRIGIDA.

15. CUARTA FASE
• ESTA DESADAPTACIÓN DE LA PERSONALIDAD PUEDE
EVIDENCIARSE BAJO LA FORMA DE EPISODIOS
PSICÓTICOS, PUES EL YO NO PUEDE HACER FRENTE A
LAS EXIGENCIAS PLANTEADAS, NI PROYECTARSE
CONSTRUCTIVAMENTE DENTRO DEL CAMPO SOCIAL,
POR PÉRDIDA DEL JUICIO CRÍTICO Y DEL SENTIDO DE
REALIDAD.

16. CUARTA FASE
• EL EPISODIO SE MANIFIESTA POR UNA CONDUCTA
INAPROPIADA FRENTE A LA REALIDAD EXTERNA
(RETRAIMIENTO DE TIPO AUTÍSTICO O
FRAGMENTACIÓN), UNA COMUNICACIÓN RESTRINGIDA O
DISTORSIONADA A NIVEL VERBAL Y/O AFECTIVO, Y
RELACIONES INTERPERSONALES INADECUADAS.

17. MANIFESTACIÓN PSICOPATOLÓGICA
• LA MANIFESTACIÓN OBJETIVA DE ESTOS
EPISODIOS ESTÁ SUJETA A LA ESTRUCTURA
BIOLÓGICA; EL CEREBRO PUEDE EXPRESARSE
BÁSICAMENTE A TRAVÉS DE LA CONOCIDA
TRÍADA:
DEPRESIÓN.
INHIBICIÓN.
EXCITACIÓN.

18. Urgencias psiquiatricas
 2.- ELEMENTOS :
 A) El paciente, con su cuadro clinico.
 B) El ambiente humano circundante.
 C) El ambiente fisico ( peligros o ayudas)
 D) El Medico ( Competencia profesional y
personalidad)

19. Urgencias psiquiatricas
 3.- CUIDADOS Y TIPOS DE
INTERVENCION :
 A) Intervencion verbal.
 B) Intervencion farmacologica.
 C) Intervencion fisica.
 D) Solicitud de ayuda.

20. Actuacion en la U.P.
 TRIAJE -----------
 EVALUACION--
 Riesgo de muerte.
 Riesgo de violencia
 Seguridad de paciente,
familia,otros pacientes y
personal.
 Exploracion Psiquiatrica
 Exploracion fisica.
 Evaluacion del entorno psico-
social

21. Actuacion en la U.P.
 ENFOQUE CLINICO
Y PLAN DE TTO.--
 PLAN
DISPOSICIONAL--
 Conducta ante los riesgos.
 Tratamiento farmacologico.
 Tratamiento psicoterapeutico.
 Conducta y apoyo familiar y
ambiental.
 Domicilio(solo,con familia,etc)
 Ingreso psiquiatrico u Hospital
general.
 Otras derivaciones.
 Seguimiento en centro de
atenc.primaria.
 Hospital de dia o ambulatorio.

22. Fuentes de ansiedad para el
personal de urgencias.
 La violencia.
 El suicidio.
 El confinamiento contra voluntad.
 Excesivo numero de pacientes.
 La exigencia de decisiones rapidas.
 Privacion de sueño.
 Problemas medicos sobreañadidos.
 Resistencia a las recomendaciones terapeuticas por
el paciente o la familia
 Familias dificiles..

23. Evaluacion de la Urgencia
Psiquiatrica
 1.- Historia clinica :
 Referencia detallada de la queja principal.
 Cambios recientes en el curso de la vida
(enfermedades fisicas o perdidas)
 Niveles de ajuste anteriores a la urgencia.
 Uso de drogas.
 Historia anterior de enfermedades medicas
psiquiatricas y respuesta al tratamiento.
 Historia familiar.
 Historia personal.

24. Evaluacion de la urgencia
psiquiatrica.
 2.- Examen Mental.
 3.- Examen Fisico.
 4.- Solicitud de examenes auxiliares pertinentes.
 5.- Disposiciones y tratamiento.

25. Estrategia general en la
evaluacion de los pacientes
 I.- Autoproteccion :
 A) Saber mas del paciente antes de verlo.
 B) Tener equipo de sujeccion mecanica capacitado.
 C) Atento al riesgo de violencia inminente.
 D) Comprobar la seguridad del espacio circundante.
 E) Solicitar la presencia de otras personas en la evaluacion.
 F) Tratar de hacer alianza con el paciente.

26. Estrategia general en la
evaluacion de los pacientes.
 II.- Prevenir los daños :
 A) Evitar autolesiones y suicidio.
 B) Evitar Heteroagresividad :Si hay riesgo elevado
de violencia del paciente :
 1. Hacer saber al paciente que no se acepta la
violencia.
 2. Abordar al paciente sin amenazas.
 3. Tranquilizarlo o acercarlo a la realidad.
 4. Ofrecerle medicacion.

27. Estrategia general en la
evaluacion de los pacientes.
 5. Informarle que se usara la sujeccion fisica o el
aislamiento si es preciso.
 6. Tener equipo listo para contencion fisica.
 7. Cuando este fisicamente sujeto, observarlo
estrechamente y valorar con frecuencia sus signos
vitales.
 III.- Descartar transtornos cognoscitivos causados
por enfermedad medica general.
 IV.- Descartar psicosis inminente.

28. 1.- AGITACION
PSICOMOTRIZ
 “ Estado de gran
actividad fisica y
mental, con gran
desorganizacion del
yo , poetencialmente
nocivo , tanto para el
que la sufre como
para otras personas
e incluso bienes
materiales.”

29. CIRCULO VICIOSO DEL
PACIENTE AGITADO
Paciente agitado
Violencia hacia
el enfermo
Acompañantes
asustados y
encolerizados
Paciente busca
defenderse o huir

30. CIRCULO VICIOSO DEL ENFERMO
AGRESIVO HOSPITALIZADO
Paciente no se trata
adecuadamente
Personal con
Ira, disfórico
Actitud fría y
distante hacia
el paciente
Enfermo percibe
tal comportamiento
Paciente enrabiado,
negativo, se relaciona
mal con el personal
Dificulta el
resultado del
tratamiento
Personal culposo
y depresivo
ENFERMO
AGRESIVO
Verbal y Físico
Se concluye:
Necesidad de ayuda
Psicológica al personal

31. Factores de riesgo
Agitación
Esquizofrenia Trastorno bipolar
Intoxicaciones: Cocaina,
alcohol anfetaminas
Trastornos de
personalidad:
Borderline, antisocial
Efectos 2os de tratamientos
acatisia, paradójico de B2P
Intoxicación anticolinérgica
Otros trastornos de
ansiedad o afectivos
Enfermedades
neurodegenerativas
Demencia
Delirium, enfermedades orgánicas
neurológicas, infecciosas,
cardiacas metabólicas…

32. Causas ( multiples).
 ORGANICAS :
 Delirio.
 Tumores.
 Endocrinopatias.
 Epilepsia.
 Traumatismos
encefalos craneanos.
 Reacciones
medicamentosas.
 Intoxicacion por
drogas y alcohol
 FUNCIONALES :
 Psicosis
esquizofrenicas.
 Psicosis afectivas.
 Otras psicosis.
 Transtornos de
personalidad.
 Transtornos
neuroticos.

33. Etiologia organica .
 1.- Historia clinica :
 Inicio subito y sin antecedentes de
enfermedad mental previa.
 Incontinencia fecal u urinaria.
 Hospitalizacion reciente.
 Abuso de alcohol o drogas.
 Sintomas somaticos previos-.

34. Etiologia organica.
 2.- Examen fisico :
 Signos vitales anormales.
 Diaforesis.
 Fluctuaciones de la conciencia.
 Nistagmo.
 Signos somaticos positivos.
 Alteraciones neurologicas.
 Estado mental anormal.

35. Etiologia organica.
 3.- Examen mental :
 Alteraciones de la conciencia y orientacion.
 Deterioro de la capacidad de atencion y
concentracion.
 Ilusiones o alucinaciones visuales.
 Ideas de daño fragmentadas .
 Memoria alterada (reciente o remota).
 Disminucion de su capacidad intelectual.
 Juicio alterado.
 Labilidad emocional y alteraciones del afecto.

36. Causa funcional
 1.- Psicosis Esquizofrenicas :
 A) Agitacion catatonica :Acciones imprevisibles,
afecto no comprensible,mutismo,
negativismo,posturas extravagantes.
 B) Agitacion paranoide : Suspicacia, beligerancia,
ideas de persecusion y daño.
 C)Agitacion Hebefrenica : marcada
desorganizacion del lenguaje y pensamiento con
acciones incomprensibles.

37. Causa funcional.
 2.- Psicosis Afectivas :
 A) Agitacion maniaca : Acciones determinadas
por las circunstancias ambientales, afecto euforico
o colerico, expansivo, locuaz, ideas de grandeza.
 B) Depresion agitada con sintomas psicoticos:
Animo triste, delusiones de enfermedad
catastrofica, minusvalia personal, ideas de suicidio
alto , con merecimiento de castigo por actos
culpósos.

38. Causa funcional
 3.- Otras Psicosis :
 A) Psicosis reactiva : Dato cardinal es el
antecedente de Estrés agudo.
 B) Psicosis post-Partum o puerperal : ocurre
en la 1era semana del puerperio, cursa con
irritabilidad emocional, delusiones de
muerte, defecto del niño, ideas virginales o
de perversion sexual.

39. Estrategias de decision de
evaluacion de conductas psicoticas
 Psicosis : Alucinaciones, ideas delirantes,
conducta excentrica y pensamiento ilogico :
1)Deterioro cognitivo o factor organico conocido:
Transtorno mental organico.
2.- Sintomas bajo control voluntario :
Simulacion o Transtorno facticio.(Ganzer)
3.- Duracion < 2 semanas y despues de un
conflicto : Psicosis reactiva breve.

40. Estrategias continuaccion.....)
 4.- Duracion mayor a 2 semanas :
 A) Sintomas y signos de una depresion mayor o
episodio maniaco :
 Transtorno afectivo importante.
 B) Etapa premorbida y patron tipico de
esquizofrenia: < de 6 meses : Transtorno
esquizofreniforme. > de 6 meses:
 Esquizofrenia.
 C) Otros transtornos como : Psicosis atipica o
Trastornos paranoides.

41. Causa Funcional
 4.- Transtornos de personalidad y neurosis :
 A).Personalidad Limite o boderline :
Impulsividad, perturbacion de la autoimagen,
conductas riesgosas, inestabilidad afectiva,
autoagresion fisica, baja tolerancia a la soledad,
episodios psicoticos breves.
 B) Neurosis disociativas ( Fuga psicogena,
amnesia psicogena, y personalidad multiple):
Agitacion con olvidos totales o parciales.

42. Manejo de la Agitacion
 1.- Contencion Fisica.
 2.- Farmacoterapia :
 Diazepan (Valium) de 5 a 30mg EV. Lento
(riesgo de paro cardiorespiratorio en niños y
ancianos).
 Haloperidol (Haldol) de 5 a 10mg IM cada
30-60 minutos hasta los 100mg al dia.
( riesgo de parkinsonismo)

43. Manejo de la agitacion
 Haloperidol 5mg 1 o 2 amp. Mas
Midazolam 5mg 1 amp. IM. Cada 6 u 8
horas.
 3.- Manejo Psico ambiental :
 Actitrud serena y de respeto.
 Silencio neutral y medios de orientacion.

44. Contención Mecánica
Es un procedimiento
que permite limitar los
movimientos del
paciente agitado
mediante sistemas de
inmovilización física.
En atención primaria y
en situaciones de
urgencias, resultan
útiles y recomendables

45.  Es una técnica de enfermería
pero que va a precisar la
ayuda de todo el personal
disponible, entre 4 y 5
personas, para que resulte
más efectiva en pacientes
violentos.
 La exhibición de fuerza
puede resultar de por sí
disuasorio, y en algunos casos
suficiente.
 Mejor utilizar fijadores,
sábanas o similares.
 Se realizará en habitación
separada de otros pacientes o
familiares.
 Eliminar los objetos
peligrosos próximos.

46. Contención mecánica

47. 2.- SUICIDIO .
 “Acto de quitarse la propia
vida intencionalmente”
 1.- Epidemiologia .
 El 1% de los estadounidenses
fallecen por suicidio.(8tva
causa de muerte)
 En adolescentes es la 3era
causa de muerte.
 +de 12,000 niños <de 13a. Se
hospitalizan por esta causa al
año.

48. ALGUNOS ELEMENTOS
DESENCADENANTES EN EL SUICIDIO
BIOLÓGICOS
Genético
Cáncer
Sida
SOCIALES
Pérdidas
(laborales, Ser querido)
Abandono
PSICOLÓGICOS
T. de Personalidad
Depresión
Esquizofrenia
Alcoholismo
SUICIDIO

49. Metodos de suicidio
 VARONES :
 X frecuencia :
 Armas de fuego.
 Ahorcamiento.
 Gases – vapores.
 Ingestion de farmacos.
 MUJERES :
 X frecuencia :
 Ingestion de farmacos.
 Armas de fuego.
 Gases o vapores.
 Ahorcamiento .

50. Suicidio
 2.- Causas :
 A) Depresion .- Es la causa mas frecuente. Hay
varios tipos de depresion pero todos tienen en
comun “ Un sentimiento doloroso e intolerable de
la vidad en mayor o menor intensidad.”
 B) Psicosis.- Pacientes psicoticos se suicidan
siguiendo las ordenes alucinatorias “de que se
mate “

51. Suicidio.
 C) Neurosis y personalidades patologicas .- a este
grupo pertenecen los pacientes impulsivos que en un
rapto de desesperacion violenta pueden suicidarse sin
premeditacion alguna.
 Aquí estan incluidos los pacientes manipuladores, que
con el objeto de producir lastima o ganar simpatia,
hacen un intento suicida, pero a veces les falla el plan.
 D)Alcoholismo y Drogodependencia .- Los
alcoholicos tienen una tasa de suicidio 50 veces mas
que la normal y con las dependencias presentan
conductas de riesgo mayor a accidentes, depresion e
impulsividad.

52. Suicidio.
 3.- Factores de riesgo :
 A) Correlacion positiva :
 - Sexo : Masculino 3 a 1 .Por metodos letales.
 - Intentos previos : 20-60% tenian antecedente .
 - Historia familiar : Hria., genetica de suicidio.
 - Edad avanzada : Mayoria entre los 55 y 64 años ,
fallidos va entre 24-44a.
 - Viudez,solteria y divorcio :Condiciones de soledad.
 - Residentes de grandes ciudades : por densidad pob.
 - Crisis economica : Desmpleo o ruina.
 - Consumo de alcohol o drogas : Depresion o riesgos.
 - Historia de hogar disuelto en la infancia.

53. Suicidio.
 - Ocupaciones : Militares, policias y medicos.
 - Transtorno mental : Psicosis.Trans.Personalidad.
 - Enfermedad fisica dolorosa o incurable ( sida, cancer,
Insuficiencia renal con hemodialisis,etc)
 B) Correlacion negativa :
 - Sexo femenino.
 - Juventud.
 - Ocupacion rural.
 - Devocion religiosa.
 - Matrimonio.
 - Hijos numerosos.
 - Tiempo de guerra.

54. Tratamiento inmediato
 5 Objetivos inmediatos :
 1.- Proteger al paciente de autoabuso.
 2.- Anticipar y tratar cualquier complicacion
medica del intento de suicidio.
 3.- Definir y resolver de ser posible el problema
agudo que precipito la crisis.
 4.- Diagnosticar y preparar el tto.del problema
subyacente.
 5.- Atender las reacciones agudas de pesar de los
miembros de la familia del suicida.

55. Criterios antes del alta de la
unidad de urgencias
 1.- El paciente se halla medicamente estable.
 2.- Se compromete a regresar a la unidad si vuelven ideas
suicidas antes de hacerlo .
 3.- No esta intoxicado, delirante , demente, ni psicotico.
 4.- Todas las armas en el hogar han sido retiradas .
 5.- Las causas agudas de la crisis se han controlado
 6.- Ya se arreglo el tto. de la enfermedad psiquiatrica de
base
 7.- El medico cree que el paciente seguira el Tto. hasta el
fin.
 8.- Se han contactado los apoyos sociales del paciente y
estan de acuerdo con el plan de alta.

56. Manejo general
 1.- Hospitalizacion .- Como regla general todo
paciente con intenciones suicidas debe ser
hospitalizado, se debe observar al paciente 24 horas
al dia, evitar objetos cortantes o material que pueda
usar.En algunos casos es necesario la terapia
electroconvulsiva.
 2.- Farmacoterapia .- Según causa asociada al intento
suicida.(litio en bipolares, Clozapina en Psicoticos)
 3.- Psicoterapia .- Aplicar el sentido comun y mucha
dosis de compasion humana.Acompañar al paciente ,
mostrar genuino interes por el , no comentarios
consoladores o confrontativos, Actitud de escucha y
simpatia y abogar por la vida

57. 3.- El paciente
violento
 “La violencia es la agresion
fisica inflingida por una
persona a otra “
 - La violencia tiene 3
caracteristicas : Brusquedad,
agresividad y destructividad.
 - Los terminos ideacion,
sentimiento o conductas
violentas implican la presencia
de los 3 rasgos.

58. Caracteristicas de
presentacion de la violencia
 1.- Caracteristicas Ideatorias :
 - Revelar pensamientos homicidas dirigidos a personas
especificas, el terapeuta o en general.
 - Igual fantasias o sueños violentos sobre matar, torturar
o mutilar a otros.
 - Ideacion delirante que comprende hechos violentos
(alucinaciones auditivas que mate).
 2.- Caracteristicas Afectivas :
 - Enojo abrumador, rabia o ira.

59. Caracteristicas de
presentacion de la violencia.
 3.- Caracteristicas de Conducta :
 Multiples formas :
 - El paciente psicotico fisicamente agitado.
 - El rabioso explosivo.
 - El intoxicado o delirante que se revuelve.
 - El paranoide defensivo.
 - El miembro de familia que se ha vuelto
fisicamente agresivo y pega a un ser querido.

60. Caracteristicas asociadas a la
violencia inminente
 1.- Carateristicas Psicologicas :
 - Baja autoestima.
 - Poca tolerancia a la frustacion.
 - Historia personal de actos violentos.
 - Personalidad paranoide, fronteriza o antisocial.
 - Un sentimiento profundo de los derechos.
 - Urgencia de redirigir un afecto equivocado como en
los hipomanicos.

61. Caracteristicas asociadas a la
violencia inmediata.
 2.- Caracteristicas Biologicas :
 - La intoxicacion o abstinencia a drogas o alcohol.
 - El delirio por encefalopatia metabolica.
 - La disfuncion cerebral minima.
 - La epilepsia del lobulo temporal.
 3.- Caracteristicas Socioculturales :
 - Paciente varon entre 14 y 24 años.
 - Pobre y con bajo nivel educacional.
 - Historia de abuso de drogas y violencia familiar o abuso
del conyugue.

62. Caracteristicas asociadas a la
violencia inmediata.
 - Registro de arrestos por violencia.
 - Historia reciente de varias reubicaciones.}
 4.- Caracteristicas del Desarrollo :
 - Historia infantil de violencia.
 - Reiteradas violaciones imprudentes de transito.
 - Abuso y negligencia infantil.
 - Transtorno psiquiatrico grave en los padres.
 - Delincuencia infantil.

63. Signos de violencia inminente.
 1.- Actividad Motora irritable con incapacidad para ser
calmado.
 2.- Actividad Verbal :
 - Voz fuerte y estridente o gritos.
 - Comentarios peyorativos, difamatorios, o sexualmente
agresivos murmurados en voz baja.
 - Se debe tomar en serio toda amenaza salvo que sea
fingida o manipulatoria.
 3.- Indicadores No verbales :
 - La mirada sombria, la conducta demandante, la postura
tensa, inclinada hacia delante y un estado de hiperalerta.

64.  El paciente habla con
voz fuerte, profiere
palabras amenazantes u
obscenas.
 Presenta
hiperactividad marcada:
se mueve mucho,
deambula y gesticula.
 Golpea las puertas o los
muebles.

65. Transtornos en los cuales la violencia
esta presente con frecuencia
 1.- Transtorno explosivo intermitente.- La violencia
aparece sin ninguna o poca provocacion y es recidivante
sin anticipacion
 2.- Transtorno explosivo aislado.- Episodio unico.
 3.- Transtorno atipico de control de impulsos.- El
contexto que precipita la violencia no es claramente
demostrable.
 4.- Transtorno de ajuste con alteracion de conducta.-
 La violencia se relaciona con rechazo de un ser querido.
 5.- Transtorno de la Personalidad antisocial.- Hay
deficit empatico y carecen de sentimiento de culpa.

66. Transtornos en los cuales es
probable que se presente violencia
 1.- Transtorno bipolar, tipo maniaco.- Por la actividad
acelerada y baja tolerancia al frustacion.
 2.- Esquizofrenia, tipo catatonica .- En agitacion, pueden
ser extremadamente destructivos.
 3.- Esquizofrenia, tipo paranoide.- En relacion a delirio
paranoide o voces que le ordenan dañar.
 4.- Transtorno Paranoide agudo.- Puede conducir a
violencia o ideacion homicida especifica.
 5.- Transtorno Fronterizo de la personalidad.- Pueden ser
homicidas o agresivos por drogas o episodio psicotico.
 6.- Transtorno paranoide de la personalidad.- Conductas
homicidas o violentas con panico homosexual.
 7.- T. Obsesivo-compulsivo.- Si se impiden conductas .

67. Transtornos organicos con
manifestaciones de violencia.
 1.- Intoxicacion cocainica.
 2.- Intoxicacion alcoholica.
 3.- Abuso de anfetaminas. (paranoia).
 4.- Estados de abstinencia a opiodes o barbituricos y
otros hipnosedantes.
 5,. Sindrome delirante organico.
 6.- Demencia.( Delirio y sindrome de la puesta del sol).
 7.-. Reacciones medicamentosas paradojicas (BZP y
Barbituricos.)
 8.- Crisis parciales complejas y estados post-ictiales.

68. Manejo general de la conducta
violenta
 1.- La contension fisica.
 2.- Farmacoterapia similar a la conducta de agitacion
psicomotriz.
 3.- Tratamiento Psicologico:
 A) Sugestion.-Cuando Medico es visto amistoso.
 B) Abreaccion o descarga emocional controlada.
 C) Manipulacion.- (quejas legales,mostrar papeles).
 D) Aclaracion.- Ayudar a comprender lo que no resiste.
 E) Interpretacion.- De ideas o conductas inconscientes.

69. 4.- Ansiedad
Intensa o Panico.
 - La ansiedad es un sintoma
universal.
 - Ocurre cotidianamente en
todas las personas y su funcion
se refiere a preparar al individuo
a la lucha o la huida.
 - Se vive fundamentalmente
como una amenaza a los
sistemas de seguridad personal.
 - Es la ansiedad extrema la que
se considera un sindrome de
emergencia psiquiatrica.

70. Causas de la ansiedad Intensa
 I.- Condiciones organicas que cursan con ansiedad
:
 1.- Endocrinas : - Enfermedad de Cushing.
 - Tirotoxicosis.
 - Sindrome carcinoide.
 - Feocromocitoma.
 2.- Metabolicas :- Hipercalcemia. - Hiponatremia.
 - Hiperpotasemia.- Hipoglicemia
 - Hipocalcemia. - Porfiria.
 3.- Neurologicas ;- Epilepsia del lobulo temporal

71. Causas de la ansiedad intensa.
 4.- Cardiovasculares:
 - Angina de pecho. -Taquicardias.
 - Sindrome del prolapso de la valvula mitral
 - Embolia pulmonar.- Hipertension.
 5.- Ingestion de drogas :
 - Intoxicacion con estimulantes (anfetaminas,
cocaina, cafeina).
 - Sindrome de Abstinencia ( tabaquismo, opio,
alcohol, benzodiazepinicos).

72. Causas de la ansiedad intensa
 II.- Condiciones funcionales que cursan con
ansiedad :
 1.- Transtornos de Ansiedad :
 - Crisis de panico. -T. Fobicos.
 - T. De ansiedad generalizada.
- T. De Estrés post traumatico.
- T, Obsesivo-compulsivo.
2.- Transtornos psicoticos : Panico Homosexual-
3.- Depresion Ansiogena.

73. Cuadro clinico de la Ansiedad
aguda
- Periodos circunscritos de aprehension o temor y
por lo menos cuatro de los siguientes sintomas:
 1.- Disnea. 2.- Palpitaciones.
 3.- Dolor o molestia toraxica.
 4.- Sensacion de ahogo. 5.- Mareo o vertigo.
 6.- Sensaciones de irrealidad.
 7.- Parestesias. 8.- Sudoracion.
 9.- Sensaciones de calor o frio.
10.- Desvanecimiento. 11.- Temblores.
12.- Temor a morir, a perder la razon o el control.

74. Manejo de la ansiedad aguda.
 1.- Debe ser causal en lo posible.
 2.- Manejar la hiperventilacion para evitar la alcalosis
respiratoria.
 3.- Farmacoterapia :
 A)- Diazepan de 5 a 10 mg . Via oral.
 - Despues de 30’-60’ Diazepan 5-10mg EV. Lento.
 B) - Lorazepan (Ativan) 1-2mg.o Alprazolam (xanax) 0.5
a 1mg VO. Repetir a la hora .
 C) - Clorpromazina 50-100mg IM. ( en ancianos haldol
2.5 a 5mg IM).
 D)- Antidepresivos (Tricilicos o IRSS) o B-bloqueadores
(Propanolol) de uso preventivo.
 3.- Manejo psico-ambiental.

75. 5.- Alcoholismo
 - El alcoholico inveterado sufre de
transtornos cronicos hepaticos,
cerebrales,cardiovasculares, y por las
deficiencias nutricionales agregadas
tendencia a las infecciones.
 - Puede presentar anomalias de
conducta por psicosis
asociada,hipoglicemia y hemorragia
sub-aracnoidea.
 - En estos casos es necesaria la
hospitalizacion :
 1.- Embriaguez patologica.- Hay
conducta compulsiva,
 Furiosa, desorganizada. Debe
sedarse e indicar restriccion fisica

76. Alcoholismo (Continuac....)
 2.- Delirium tremens.- Los cuidados se deben dar en
hospital general.Se atenderan las carencias nutritivas,y
las posibles complicaciones (neumonicas y
cardiovasculares).De requerirse psicofarmacos debe
usarse la clorpromazina (Largactil)100mg VO. 3-4 X
dia o tioridazina (Meleril) a la misma dosis.Tiamina
100mg IM ,y oral 3veces al dia No dar barbituricos.
 3.- Alucinosis alcoholica.-Por riesgo suicida u homicida,
internamiento psiquiatrico y dar neurolepticos.

77. 6.- Efectos secundarios neurologicos
de los farmacos antipsicoticos
 1.- Distonia aguda.- Espasmo muscular del cuello,
de los musculos faciales (crisis oculo-cefalo –
giricas), y de la espalda (cuello torcido y lengua
salida), mas comun en jovenes. Tto. Akineton 5mg
o Fenergan 50mg IM., y regular medicacion.
 2.- Acatisia.- Inquietud motora : compulsion
interna de moverse .Tto. Igual que distonia, se
puede añadir diazepan.Regular Tto.
 3.- Parkinsonismo.- Caminar arrastrando los pies,
rostro congelado, temblor distal, rigidez muscular,
bradicinesia. Tto. Artane o akineton 2mg VO.

78. Efectos secundarios de los farmacos
antipsicoticos ( continuacion.....
 4.- Discinesia tardia.- Son tics y movimientos
involuntarios del rostro, de los labios,o de la
lengua; temblor perioral “ sindrome del conejo”,
temblor regular de los labios y del area facial;
puede ser coreatetosis o distonia. No tiene Tto.
consistentemente eficaz.Pero se enmascara con
aumento de dosis de antipsicoticos.
 5.- Sindrome neuroleptico maligno.- Letal, fiebre
hasta 42 grados, rigidez,transtorno de conciencia,
alteraciones neurovegetativas. Se debe suspender
tto., se puede dar bromocriptina.

79. DISCUSIÓN DE
CASOS CLÍNICOS

80. Presentación del paciente
1. Paciente de sexo masculino, 27 años. Vive con
sus padres, hace 8 años que no estudia ni trabaja.
Antecedente de 2 internaciones psiquiátricas.
Es traído por sus familiares, contra su voluntad.
Se encontraba encerrado en su dormitorio sin
comer, desde hace 48 horas.
Ingresa a Emergencia forcejeando con sus dos
hermanos. Mira amenazadoramente al enfermero y
dice: “No te hagas el vivo, yo se quien sos… me
tienen amenazado porque tengo contaminantes”.
Al examen: paciente desaseado, con barba
crecida, ropas sucias y desordenadas. Excitado.
Verborreico, forcejea y da puntapiés.

81. Diagnóstico Primario
de Paciente 1
 Paciente excitado.
 Delirando.
 Casi seguramente se trata de un paciente
esquizofrénico que se ha descompensado.

82. Presentación del paciente
2. Paciente de sexo masculino, 41 años. Se
encontraba bebiendo en un bar. Se cayó desde
su altura y es traído por dos amigos. El paciente
está desaliñado, con marcha ebriosa, presenta
dificultad para mantener el equilibrio. Intenso
olor a alcohol. Excitado. Se encoleriza
progresivamente. Se niega a ser examinado,
extrae un cuchillo de entre sus ropas.

83. Diagnóstico Primario
de Paciente 2
PACIENTE ALCOHOLIZADO.
Muy probablemente presente otras
patologías somáticas y/o psíquicas.

84. Presentación del paciente
3. Paciente de sexo masculino, 46 años. Traído por la
policía tras denuncias de sus vecinos, por poner
música a muy alto volumen en horas de la
madrugada y gritar obscenidades cuando le piden
silencio. El paciente entra a Emergencia riendo,
haciendo bromas a las enfermeras. Se encoleriza
cuando se le solicita que baje la voz, y sigue
hablando fuerte. Está verborreico, dice: “yo tengo
plata para regalarle a todos ustedes, tengo millones
de dólares”.

85. Diagnóstico Primario
de Paciente 3
Paciente Maníaco.
Casi seguramente portador de
Trastorno Bipolar.
Importante: conocer AP Psiquiátricos y
descartar consumo de sustancias.

86. Presentación del paciente
4. Paciente de sexo masculino, 30 años. Traído
por la policía desde la cárcel departamental.
Se ha puesto muy violento, amenazando con
cortarse, luego de saber que se le ha negado
su solicitud de libertad anticipada.
Paciente colérico, reivindicativo.
Amenaza gritando: “yo me mato, pero me
llevo uno conmigo”, si no se presenta de
inmediato el juez de su causa.

87. Diagnóstico Primario
de Paciente 4
Probablemente:
Paciente portador de Trastorno Antisocial
de la Personalidad con crisis de
excitación.

88. Presentación del paciente
5. Paciente de sexo masculino, 34 años, se halla en Cuidados
Intermedios. Hace 17 días, yendo en motocicleta chocó con
una camioneta. Ingresó con un G 8, presentó politraumatismos,
TEC con pérdida de conocimiento, fractura de clavícula y
húmero derechos.
En la evolución mejoró de todos sus parámetros vitales. Se
realizaron 2 TAC de cráneo que no mostraron lesiones. En el
día de ayer fue dado de alta del CTI y trasladado a Intermedio.
En la noche de hoy presenta cuadro de rápida instalación, con
desorientación témporo espacial, habla solo, se levanta para
abandonar la sala descalzo y en ropa interior, pues afirma que
dos hombres armados se están bajando de un auto y vienen a
matarlo.
Se encoleriza cuando la enfermera le indica que debe volver a
acostarse. Se niega a volver a la cama y debe ser sujetado por
dos enfermeros a los que empuja y lanza puntapiés.

89. Diagnóstico Primario
de Paciente 5
Paciente portador de Delirium.
Deben buscarse complicaciones
encefálicas y/o sistémicas.

90. RECORDAR …

91. Recordar ...
 Anotar todo procedimiento y tratamiento
efectuado en la historia clínica del paciente con
letra clara. Firma y contrafirma legible.
 Si la familia se hace responsable y se lleva al
paciente, deben firmar en la historia clínica
(con aclaración de firma, parentesco y Nº de C.I.)
 La historia clínica es un documento Médico
Legal.