1) El documento describe las respuestas psicológicas al enfermar, incluyendo las emociones, conductas, mecanismos de defensa y tipos de personalidad que influyen en cómo las personas enfrentan una enfermedad. 2) Factores como el concepto de enfermedad, estrategias de afrontamiento y tipos de personalidad determinan la experiencia subjetiva de enfermar. 3) La negación, ansiedad, culpa y vergüenza son respuestas emocionales comunes que deben ser manejadas para apoyar la adherencia al

1. RESPUESTAS PSICOLÓGICAS AL
ENFERMAR
“TEXTBOOK OF PSYCHOSOMATIC MEDICINE” - DR. JAMES L. LEVENSON, MD
EDUARDO NEIRA FONSECA
RESIDENTE PSIQUIATRÍA ADULTOS

2. EXPERIENCIA SUBJETIVA DE ENFERMAR
• Las respuestas conductuales y
emocionales son muy variadas.
Factores involucrados:
• Concepto de enfermedad
• Tipo de personalidad
• Estrategias de afrontamiento
• Mecanismos de defensa

4. RESPUESTAS PSICOLÓGICAS AL ENFERMAR
Es problemática cuando:
• No es apropiada a su contexto cultural y racial.
• EL sujeto no expresa sus emociones a la familia ni al tratante.
• Tiene un impacto en el sujeto y su funcionamiento social.
• Afecta la adherencia del sujeto al tratamiento.
Daño personal o enfermar se ubicó en la sexta posición (después de la
muerte de la esposa, divorcio, separación marital, muerte de familiar
cercano y la pena de cárcel). (1)
(1) Holmes TH, Rahe RH: The social readjustment rating scale. J Psychosom Res 11:213–218, 1967

5. LA HOSPITALIZACIÓN
• Tareas del paciente con enfermedad médica (1):
1. Reconocerse a sí mismo y frente a los demás
como enfermo.
2. Dependencia progresiva de los cuidados de otro.
3. Volver al funcionamiento normal tras la
recuperación.
• Los autores sugieren que se aborde los estresores de
cada etapa que atraviesa el enfermo para que pueda
afrontar con éxito los procesos de enfermar y la
hospitalización.
(1) Perry S, Viederman M: Management of emotional reactions to acute medical illness. Med Clin North Am 65:3–14, 1981

6. HERIDA NARCICISTA
• Reexaminar la visión de sí mismo (efectos
sobre el sense of self).
• Al enfermar se desarman las fantasías
(conscientes o inconscientes) de
invulnerabilidad.
• Sentimientos de ser defectuoso, débil, menos
deseable.
(1) Strain JJ, Grossman S: Psychological reactions to medical illness and hospitalization, in Psychological Care of the Medically Ill: A Primer in Liaison Psychiatry. New York, Appleton- Century-Crofts,

7. GENERADORES DE ANSIEDAD
• Aislamiento y desconexión del sujeto, ya sea en casa o en el hospital.
• Temor al abandono (consciente o inconsciente).
• Exposición de sus aspectos más privados (experiencias sexuales, de
consumo, etc.)
• Falta de privacidad y experiencias de invasión corporal
(procedimientos que producen temor e incomodidad)

8. GENERADORES DE ANSIEDAD
• Dolor: no debe ser subestimado, manejarlo agresivamente y a tiempo.
• Alteración del sueño: frecuente, con graves repercusiones psicológicas:
afecta la actitud, expresión emocional, capacidad de afrontamiento.
• Discapacidad: Ya sea por el dolor, limitaciones físicas, o repercusiones
psicológicas. Lo que antes era automático ahora se vuelve
increíblemente difícil.
• Ya no se es productivo o útil: impacto en autoimagen
Heiskell LE, Pasnau RO: Psychological reaction to hospitalization and illness in the emergency department. Emerg Med Clin North Am 9:207–218, 1991

9. Kahana RJ, Bibring G: Personality types in medical management, in Psychiatry and Medical Practice in a General Hospital. Edited by Zinberg NE. New York, International Universities Press, 1964, pp 108–123
TIPOS DE PERSONALIDAD EN EL MANEJO
MÉDICO
Tipo Significancia a la enfermedad Enfoque
Dependiente: Necesitado y
demandante, aferrado. Busca la
validación de otros.
Amenaza de ser abandonado Realizar calendario de visitas,
movilizar ayuda externa, reforzar
conductas que muestren
independencia.
Obsesivo: Meticuloso, ordenado.
Le gusta sentirse en control.
Pérdida del control sobre el cuerpo,
emociones e impulsos
Intentar hacer una rutina.
Darle al paciente la posibilidad de
escoger: adquiere sentido de
control. Proveer información
detallada y darle “tareas”
Histriónico: Entretenedor.
Melodramático.
Seductor, coqueto.
Pérdida de amor o de atractivo. Equilibrio entre la calidez y la
formalidad. Mantener límites claros.
Alentarlo a comentar sus miedos.
No confrontar directamente.

10. Kahana RJ, Bibring G: Personality types in medical management, in Psychiatry and Medical Practice in a General Hospital. Edited by Zinberg NE. New York, International Universities Press, 1964, pp 108–123
TIPOS DE PERSONALIDAD EN EL MANEJO
MÉDICO
Tipo Significancia a la enfermedad Enfoque
Masoquista: Víctima eterna.
Mártir que se sacrifica.
Egosintónica. Es un castigo,
consciente o inconsciente
Evitar animar en exceso. Compartir
su pesimismo. Desvincular los
síntomas de la frecuencia de las
visitas. Sugerir que acepte un
tratamiento como otra carga que
soportar.
Paranoide: Suspicaz, desconfiado.
Rápido para culpar o contra atacar
Prueba de que el mundo está en su
contra. El cuidado médico es
invasivo y explotador.
Evitar actitud defensiva.
Validar los sentimientos del
paciente, sin cuestionarlo.
Mantener distancia interpersonal,
evitar calidez excesiva.

11. Kahana RJ, Bibring G: Personality types in medical management, in Psychiatry and Medical Practice in a General Hospital. Edited by Zinberg NE. New York, International Universities Press, 1964, pp 108–123
TIPOS DE PERSONALIDAD EN EL MANEJO
MÉDICO
Tipo Significancia a la enfermedad Enfoque
Narcisista: Arrogante, devaluador.
Egoísta, demandante.
Amenaza al autoconcepto de
perfección e invulnerabilidad.
Vergüenza.
No desafiar al paciente por sus
derechos o privilegios.
Enmarcar el privilegio al
tratamiento y mejorar la
adherencia.
Actitud humilde, proveer
oportunidad al paciente para que se
cachiporree (presuma).
Esquizoide: Distante, apartado.
Socialmente raro.
Inhibido.
Temor a la intrusión. Respetar la privacidad del paciente.
Prevenir la retirada del paciente.
Mantener un interés amable y
tranquilo por él.
Alentar rutinas y regularidad.

12. ESTILOS DE AFRONTAMIENTO
CONFRONTACIONAL: sus esfuerzos por cambiar su
situación son agresivos y hostiles.
ACEPTAR RESPONSABILIDAD: reconocer un rol
personal en el problema
DISTANTE: intenta desligarse mentalmente de la
situación
ESCAPE Y EVITACIÓN: esfuerzos cognitivos o
conductuales para evadir el problema o situación
AUTOCONTROLADOR: intenta regular sus
emociones o acciones.
RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS: los esfuerzos para
cambiar la situación son cuidadosamente planificados,
intencionados
APOYO SOCIAL: busca apoyo emocional o
información en otros
REVALORACIÓN POSITIVA: reformular la situación
dándole un cariz positivo

13. PROCESO DE AFRONTAMIENTO
• Averiguar cómo han afrontado situaciones estresantes
antes: Las estrategias son similares, hayan sido efectivas
o no, se repiten.
• Estilo enfocado en el problema: si la situación se valora
como potencialmente modificable y controlable.
• Estilo enfocado en emociones: si considera que está más allá
de su control.
• El psiquiatra de enlace ayuda a cambiar la valoración que
hace el paciente de la situación, para que escoja estilos
que sean más adaptativos.

14. PROCESO DE AFRONTAMIENTO
• Las estrategias de afrontamiento pueden incidir en forma positiva o
negativa.
• La utilidad de las estrategias varía según la pueda cambiar la situación:
adaptativa- desadaptativa.
• El afrontamiento dependerá de que vea el enfermar como:
Adaptativo
• desafío
• valor
Intermedio
• debilidad
• Estrategia
• pérdida
Desadaptativo
• enemigo
• Castigo
• alivio

15. MECANISMOS DE DEFENSA
1. Generalmente están fuera de la conciencia del
individuo
2. Las defensas por naturaleza distorsionan la realidad
interna y externa.
3. Pueden ser manifiestas al observador mientras
pasan desapercibidas por el sujeto.
Vaillant GE: The Wisdom of the Ego. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1993

16. MECANISMOS DE DEFENSA
4. Son creativas: la mente crea una nueva percepción
distinta de la realidad.
5. Implican un conflicto psicológico
6. Son adaptativas y no son todas patológicas.
Algunas defensas son más adaptables que otras, y el
uso de las defensas es una propiedad inherente de la
mente
Vaillant GE: The Wisdom of the Ego. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1993

17. Mecanismos
psicóticos
Mecanismos
inmaduros
Mecanismos
neuróticos
Mecanismos de
defensa maduros
Negación psicótica Escisión Represión Supresión
Proyección ilusoria Idealización Control Altruismo
Fantasía esquizoide Devaluación Desplazamiento Humor
Proyección Formación reacción Sublimación
Identificación
proyectiva
Intelectualización Anticipación
Acting out Racionalización
Agresión pasiva Aislación del afecto
Negación inmediata

18. NEGACIÓN
• La gravedad de la negación varía según la naturaleza de lo que se niega,
por los mecanismos de defensa predominantes (por ejemplo,
supresión, represión, negación psicótica) y por el grado de
accesibilidad a la conciencia.
• Mal uso del concepto
• el paciente rechaza el diagnóstico
• el paciente minimiza los síntomas de la enfermedad o no parece apreciar sus
implicaciones
• el paciente evita o retrasa el tratamiento médico
• el paciente parece no tener ninguna reacción emocional al diagnóstico o la
enfermedad

19. ¿ES O NO ADAPTATIVA LA NEGACIÓN?
• ¿Perjudica o impide que el paciente reciba el tratamiento necesario o lo
lleve a acciones que ponen en peligro su salud?
• ¿Qué componente de negación exhibe el paciente?
• negación de la enfermedad
• negación de las implicaciones de la enfermedad
• negación de la reacción emocional a la enfermedad
• ¿Es la negación un medio temporal de "comprar tiempo" para aceptar
gradualmente un diagnóstico?

20. MANEJO DE LA NEGACIÓN
• Dirigir la atención a las emociones que la causan
• Evitar la confrontación
• Disminuir los efectos negativos de la negación con
Psicofármacos y Psicoterapia
• Evaluar si es fomentada de algún modo por las
relaciones interpersonales

21. RESPUESTAS EMOCIONALES AL ENFERMAR
Emoción Característica Quien la presenta Manejo
Enojo Respuesta emocional común
frente a las enfermedades
médicas y puede ser la
respuesta emocional más
difícil de enfrentar
paranoicos, narcisistas,
borderline, o antisocial
Empatía, reorientar la rabia
hacia fines más productivos,
ayudar al equipo a responder
adecuadamente, reestablecer
las relaciones colaborativas
Ansiedad y
miedo
Varía enormemente según el
individuo y la situación
TA premórbidos, personalidad
dependiente y obsesivo
Psicoterapias, la educación
con respecto a la enfermedad y
los tratamientos, y uso juicioso
de la medicación. Extraer el
temor esencial.
Tristeza Donde hay una pérdida:
función física o social, de la
capacidad de trabajo, de la
búsqueda de un objetivo o
sueño, o de una parte de su
cuerpo
Trastorno del ánimo
premórbido
trastorno de adaptación
(síntoma inicial)
Validar y explicar a través de
analogías, transmitir una
sensación de esperanza
apropiada, intervenciones que
sean útiles

22. RESPUESTAS EMOCIONALES AL ENFERMAR
Emoción Característica Quien la presenta Manejo
Culpa Enfermedad como castigo. Tipo de personalidad
Masoquista.
Esclarecer que la enfermedad
no es culpa del paciente es una
técnica útil. Si el paciente es
religioso, el asesoramiento/
acompañamiento religioso
Vergüenza Herida narcisista. Los
pacientes que ven su
enfermedad como resultado
de comportamientos
anteriores.
Personalidad Narcisa. Postura sin prejuicios. Las
respuestas críticas,
desaprobadoras son
contraproducentes.

23. RESPUESTAS CONDUCTUALES AL ENFERMAR
ADAPTATIVAS
Búsqueda de apoyo: Beneficios del apoyo de amigos y familiares, Derivación a grupos
de apoyo
Altruismo: sentido de propósito y gratificación que puede mejorar su estado de ánimo
Epifanía: forma de poner en perspectiva las prioridades, Oportunidad para la
psicoterapia
Experto de su enfermedad: Manejar información como forma de control. Realidad
puede ser más manejables

24. RESPUESTA DESADAPTATIVA: NO ADHERENCIA
• 50% de los pacientes
• Los pacientes sobre estiman y Médicos subestiman
• Los trastornos psiquiátricos y las motivaciones psicológicas no son los
únicos factores que pueden estar involucrados.
• Otros factores, como el costo, los efectos secundarios y la complejidad
del tratamiento, pueden desempeñar un papel importante.

25. RESPUESTA DESADAPTATIVA: NO ADHERENCIA
• Razones psicológicas
• Defenderse de la humillación
• Contrarrestar sensación de impotencia
• Ira hacia el tratante o la enfermedad
• Desconfianza
• Comorbilidad psiquiátrica
• Trastornos del ánimo
• Pacientes maniacos/psicóticos

26. RESPUESTA DESADAPTATIVA: NO ADHERENCIA
• Otros factores
• Costo del tratamiento, efectos secundarios, dosificación de medicamentos
• Dificultades con el transporte, inflexibilidad laboral o las responsabilidades de
cuidado infantil
• Falta de información sobre la enfermedad o su tratamiento
• Culturales y religiosos, prestando especial atención a las creencias y valores de los
pacientes sobre la salud y la enfermedad

27. RECHAZO DE LA INDICACIÓN MÉDICA
1) Enojo contra los cuidadores o insatisfacción con el tratamiento
recibido
2) Temor o ansiedad abrumadora
3) Ansia o retirada de la sustancia (a veces debido al uso inadecuado de
medicamentos profilácticos por parte del equipo médico)
4) Delirium o demencia
5) Psicosis o paranoia
6) Deseo de dejar el hospital para asistir a responsabilidades externas
7) Impaciencia con la planificación del alta

28. RESÚMEN
• Evaluar estas tres aristas en la consulta para entender a sus pacientes e
intervenir: tipos de personalidad, estilos de supervivencia y
mecanismos de defensa.
• Diferenciar las respuestas emocionales y las conductas al enfermar para
determinar el tipo de ayuda que se debe entregar
• Tener siempre a conciencia que los mecanismos de defensa
psicológicos pueden ser el mejor camino para determinar el tipo de
persona con la que estamos tratando

29. CONCLUSIONES
• Determinar a tiempo una respuesta psicológica desadaptativa puede
ser esencial en el éxito del tratamiento médico.
• La clave de las intervenciones radica en el desarrollo de una
comprensión de la experiencia subjetiva del paciente de la enfermedad.
• Una investigación curiosa sobre la experiencia interna de un paciente
que se enfrenta a una enfermedad médica sirve de puente a una terapia
efectiva.

30. PREGUNTAS