El documento aborda el manejo del dolor utilizando opioides, destacando su prescripción para dolores moderados y severos y la importancia de adaptar las dosis según las necesidades del paciente. Se enfatiza la identificación y tratamiento de efectos adversos como somnolencia, constipación y neurotoxicidad, así como la rotación de opioides en caso de ser necesario. Además, se proporciona información sobre el cálculo de dosis y rescates para un control efectivo del dolor.

1. Opioides para el
Manejo del Dolor
Residencia Medicina General y/o Familiar
Hospital General de Agudos Dr. E. Tornú
Pablo A. Prado

2. El dolor es una experiencia
mult-idimensional que requiere
la evaluación y el tratamiento
de los factores físicos,
psicológicos, sociales y espi-
rituales que intervienen en su
expresión

3. La intensidad del dolor indica en qué
escalón de la OMS comenzar el
tratamiento; puede ser directamente en
el segundo o tercero.

4. Breve Inventario de Dolor
La intensidad del dolor indica en qué
escalón de la OMS comenzar el
tratamiento; puede ser directamente en
el segundo o tercero.

5. El dolor moderado y el severo requieren
la prescripción de opioides, a intervalos
regulares de acuerdo a la duración de acción, y
asociados a laxantes.

6. Mecanismo de Acción
de los Opioides

7. Mecanismo de Acción
de los Opioides

8. Mecanismo de Acción
de los Opioides

9. Dolor Moderado

10. Dolor Intenso

13. Ok con la dosis de inicio…
¿Pero cuál es la dosis máxima?

14. Dosis máxima
=
Dosis máxima tolerable
=
Dosis máxima sin EA graves

15. ¿Efectos Adversos?

16. Efectos Adversos
Somnolencia
Con inicio o rotación
Tolerancia en 3-7días

17. Efectos Adversos
Constipación
90% de los pacientes (Se usa mucho Bristol)
No se maneja sólo con dieta
Manejo inicial:
- Leche de magnesia 30 ml VO por la noche
- Bisacodilo 5 mg c/12 hs VO
Incrementar dosis hasta lograr 1 catarsis c/2-3 días
(SON COMBINABLES)

18. Efectos Adversos
Vómitos
15-40% de los pacientes
Con inicio, cambio de dosis o rotación
Tolerancia en 3-4 días
Manejo inicial:
- Metoclopramida 10mg c/4hs o 30’ antes de c/ comida
- Levomepromazina 6,25-12,5mg/día + Dexametasona 8-16mg/día

19. Efectos Adversos
Neurotoxicidad
Neurotoxicidad Inducida por Opioides:
Trastornos cognitivos, somnolencia severa, alucinaciones,
mioclonías, convulsiones y/o hiperalgesia
Factores de Riesgo
Manejo: Rotación de opioide
+/- Reducción de dosis

20. Efectos Adversos
Depresión Respiratoria

21. Ahora que se que el techo es los EA…
¿Cómo se que debo aumentar
la dosis?

22. La dosis debe titularse en base a los
requerimientos del paciente (dosis diaria total):
Dosis Reglada Total + Dosis de rescate
Cantidad de dosis a reglar

23. Ejemplo:
Paciente con morfina 15mg
c/4hs VO que requirió 6
rescates de morfina 1,5 mg VO
Los rescates para la titulación o dolor episódico son el 10% de la dosis.
Separar rescates por 30-60 min

24. 15mg x 6 dosis + 1,5mg x 6 rescates
90mg + 9mg
100mg
Ejemplo:
Paciente con morfina 15mg c/4hs + 6 rescates de morfina 1,5mg
6
= Morfina 16mg c/4hs

25. 15mg x 6 dosis + 1,5mg x 6 rescates
90mg + 9mg
100mg
Ejemplo:
Paciente con morfina 15mg c/4hs + 6 rescates de morfina 1,5mg
6
= Morfina 16mg c/4hs

26. ¿Qué hago cuando alcance una
dosis que no es efectiva pero
estoy limitade por los EA?

27. RO: Rotación de Opioide
1) Calcular las dosis diarias de opioides en uso
2) Convertir a DMO
3) Rotar a opioide de acción prolongada
(metadona)
4) Reducir dosis en un 30-50%
5) Establecer nuevo esquema de rescates

28. RO: Rotación de Opioide
OPIOIDE DOSIS
Morfina VO 10mg
Morfina SC/EV 5mg
Codeina 70mg
Tramadol 50mg
Metadona Entre 3 mg y 0,5 mg según dosis:
<100mg/3
101-300mg/5
301-600mg/10
601-800mg/12
801/1000mg/15
>1000mg/20
Oxicodona 7mg
Fentanilo TD/BIC (SC/EV) 4mcg/h
Bupenorfina TD 6mcg/h

29. Ejemplo:
Paciente con morfina 50mg c/4hs + 4 rescates de morfina 5mg
con somnolencia persistente y desorientación parcial en tiempo

30. Ejemplo:
Paciente con morfina 50mg c/4hs + 4 rescates de morfina 5mg
con somnolencia persistente y desorientación parcial en tiempo
¿DMO?

31. Ejemplo:
Paciente con morfina 50mg c/4hs + 4 rescates de morfina 5mg
con somnolencia persistente y desorientación parcial en tiempo
DMO= 320 mg

32. Ejemplo:
Paciente con morfina 50mg c/4hs + 4 rescates de morfina 5mg
con somnolencia persistente y desorientación parcial en tiempo
DMO= 320 mg
Dosis equivalente
de Metadona

33. Ejemplo:
Paciente con morfina 50mg c/4hs + 4 rescates de morfina 5mg
con somnolencia persistente y desorientación parcial en tiempo
DMO= 320 mg
Metadona= 32 mg

34. Ejemplo:
Paciente con morfina 50mg c/4hs + 4 rescates de morfina 5mg
con somnolencia persistente y desorientación parcial en tiempo
DMO= 320 mg
Metadona= 32 mg
¿Dosis? ¿Intervalo?

35. Ejemplo:
Paciente con morfina 50mg c/4hs + 4 rescates de morfina 5mg
con somnolencia persistente y desorientación parcial en tiempo
DMO= 320 mg
Metadona= 32 mg
¿Dosis? ¿Intervalo?

36. Ejemplo:
Paciente con morfina 50mg c/4hs + 4 rescates de morfina 5mg
con somnolencia persistente y desorientación parcial en tiempo
DMO= 320 mg
Metadona= 32 mg
2 dosis por día; 16 mg c/12hs

37. Ejemplo:
Paciente con morfina 50mg c/4hs + 4 rescates de morfina 5mg
con somnolencia persistente y desorientación parcial en tiempo
DMO= 320 mg
Metadona= 32 mg
2 dosis por día; 16 mg c/12hs

38. Ejemplo:
Paciente con morfina 50mg c/4hs + 4 rescates de morfina 5mg
con somnolencia persistente y desorientación parcial en tiempo
DMO= 320 mg
Metadona= 32 mg
2 dosis por día; 16 mg c/12hs
Solución al 10mg/1ml (10/1000; “al 10 por mil”)

39. Ejemplo:
Paciente con morfina 50mg c/4hs + 4 rescates de morfina 5mg
con somnolencia persistente y desorientación parcial en tiempo
DMO= 320 mg
Metadona= 32 mg
2 dosis por día; 16 mg c/12hs
Solución al 10mg/1ml (10/1000; “al 10 por mil”)
1,6ml c/12hs

40. Ejemplo:
Paciente con morfina 50mg c/4hs + 4 rescates de morfina 5mg
con somnolencia persistente y desorientación parcial en tiempo
DMO= 320 mg
Metadona= 32 mg
2 dosis por día; 16 mg c/12hs
Solución al 10mg/1ml (10/1000; “al 10 por mil”)
1,6ml c/12hs

41. Ejemplo:
NO OLVIDAR:
Laxantes y Antiemeticos
(Es un cambio de dosis)

43. - Instituto Nacional del Cáncer (INC), Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la
Nación. Manual de Cuidados Paliativos para la Atención Primaria de la Salud
[Internet]. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: INC, Ministerio de Salud y
Desarrollo Social de la Nación; 2014 [Consultado 26/11/18]. Disponible en:
http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000885cnt-2016-09-
manual-cuidados-paliativos-para-la-atencion-primaria-salud.pdf
- Campos Kraychete DC, Kimiko Sakata R. Uso y Rotación de Opioides para el Dolor
Crónico no Oncológico. Rev Bras Anestesiol [Internet]. 2012 [Consultado
26/11/18];62(4):1-5. Disponible en:
http://www.scielo.br/pdf/rba/v62n4/es_v62n4a10.pdf