1) El documento habla sobre los cuidados de enfermería en la monitorización y adaptación del paciente ventilado mecánicamente, incluyendo la evaluación continua de parámetros vitales, signos de desadaptación y causas de crisis. 2) Describe los tipos de monitorización invasiva y no invasiva, así como los objetivos, clasificación y aspectos a considerar en la monitorización del paciente. 3) Explica los posibles diagnósticos de enfermería y las intervenciones para prevenir y tratar complicaciones como la des

1. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
MONITORIZACIÓN Y ADAPTACIÓN DEL
PACIENTE
Ana Yáñez Ayllón
Enfermera Reanimación
10 Diciembre 2013
Se denominaba monitor a la
persona que hacía las veces de
ayudante de un senador en la
curia romana, y era el que le
proporcionaba la información
necesaria y a la vez le avisaba
las cosas en las que tenía que
reparar para un buen desempeño
en su labor.

2. VENTILACIÓN MECÁNICA
Procedimiento de sustitución temporal de la
función ventilatoria normal, que se emplea en
situaciones en las que ésta, por el motivo que
sea no cumple con sus objetivos fisiológicos.
Tal procedimiento es ejercido por ventiladores
mecánicos
• La VM no es una técnica curativa o terapéutica en sí misma (salvo
alguna excepción), sino una medida temporal de soporte
ventilatorio, mientras que el problema que produce la insuficiencia
respiratoria se soluciona.
• Las causas que llevan a un paciente a depender de la VM son muy
variadas.

3. EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA VENTILACIÓN
MECÁNICA
• Los efectos adversos son atribuibles a la presión positiva que el soporte
ventilatorio ejerce sobre el paciente.
• No se consideran complicaciones, son repercusiones fisiopatológicas
relacionadas con la VM.
1. Sobredistensión alveolar y compresión
capilar.
2. Efectos cardiovasculares.
3. Función hepática.
4. Función renal.
5. Efectos neurológicos.
6. Efectos digestivos.
7. Mala movilización de secreciones.
8. Sobre la piel y mucosas.
9. Efectos psicológicos.

4. VÍA AÉREA ARTIFICIAL
INTUBACIÓN
OROTRAQUEAL
• Es la elección más
frecuente.
TRAQUEOSTOMÍA
• Generalmente se realiza
para sustituir a la IOT
cuando se prevé la
prolongación.

5. MONITORIZACIÓN
Observar mediante aparatos
especiales el curso de uno o
varios parámetros fisiológicos
o de otra naturaleza para
detectar posibles anomalías.

6. ¿QUÉ ES MONITOREAR?
ESTA VALORACIÓN NO ES DETECTADA POR LAS ALARMAS.
LOS MONITORES NO SON TERAPÉUTICOS
NUNCA DEBEN SEPARARNOS DEL LADO DEL PACIENTE.
EVALUACIÓN CONTINUA O INTERMITENTE

7. MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE
1. Conocer el conjunto de
técnicas específicas, el
aparataje y el material que
se usa.
2. Conocimiento de la
fisiopatología de las
enfermedades que se
tratan.
3. Valoración de las
constantes vitales y su
interpretación.
ENFERMERÍA.
• Control y toma de
constantes vitales.
• Control hemodinámico y
respiratorio.
• Control del grado de
adaptación del paciente a
la VM.

8. OBJETIVOS MONITORIZACIÓN
• Cubrir las necesidades de seguridad.
• Prevenir o identificar complicaciones precozmente.
• Detectar cambios fisiológicos en el estado del paciente.
• Valorar la respuesta a diversas actuaciones sobre el paciente
o el ventilador.
• Comprobar la eficacia de la ventilación mecánica.
• ALERTAR.
• DIAGNÓSTICO CONTINUO.
• PRONÓSTICO.
• GUÍA TERAPÉUTICA.

9. CLASIFICACIÓN MONITORIZACIÓN

10. INVASIVA
LÍNEA ARTERIAL
• Monitorización continua y
obtención muestras de
sangre arterial repetidas sin
recurrir a múltiples
punciones.
• Radial, humeral, femoral.
• Complicaciones.

11. INVASIVA
CATÉTER VENOSO CENTRAL
• Útil para la reposición de
volúmen. Drogas irritativas
y nutrición parenteral.
• Control rx.
• PVC. Indica la relación entre
el volumen que ingresa al
corazón y la efectividad con
que éste lo eyecta.
• Complicaciones.

12. NO INVASIVA
EXPLORACIÓN FÍSICA CONSTANTE
• Cómodo.
• Sin signos de trabajo
respiratorio, ansiedad
o agitación.
• Adaptado al
ventilador.
• Mostrar expansión
bilateral y simétrica de
ambos hemitórax.
• Vigilar estado de
hidratación. Piel fría o
mal perfundida.

13. NO INVASIVA
Parámetros ventilatorios y
de mecánica pulmonar:
• Frecuencia respiratoria.
• Presiones de la vía
aérea.
• FiO2.
• Pulsioximetría y
capnografía.
• Mecánica ventilatoria.

14. NO INVASIVA
Cuidado respiratorio
óptimo:
• Control de la vía aérea
artificial.
• Humidificación.
• Aspiración de
secreciones.
• Fisioterapia
respiratoria.

15. CONTROL DEL GRADO DE ADAPTACIÓN DEL
PACIENTE A LA VM
DESADAPTACIÓN

16. CONTROL DEL GRADO DE ADAPTACIÓN DEL
PACIENTE A LA VM
EL PACIENTE PUEDE REQUERIR:
• Sedación
• Analgesia
• Parálisis muscular
Para lograr una adecuada
adaptación al ventilador
y mejorar el confort.
EL PACIENTE DEBE APARECER:
• Confortable.
• Respirando en fase con
el ventilador.
• Elevación bilateral y
uniforme del tórax.

17. CRISIS EN EL PACIENTE VENTILADO
MECÁNICAMENTE
• CRISIS: sucesos adversos que surgen de forma súbita
durante el transcurso de la ventilación mecánica en un
paciente crítico previamente estable.
• MANIFESTACIONES:
– Desadaptación .
– Empeoramiento de la fisiología del paciente.
– Estos sucesos, potencialmente graves, requieren una evaluación
sistemática del sistema paciente-ventilador (desde el paciente hasta la
toma de gases), con el fin de identificar lo más rápidamente posible la
causa que los produce.

18. CAUSAS DE DESADAPTACIÓN DEL PACIENTE
LA COMUNICACIÓN CON
EL PACIENTE NO EXISTE
Y LA INFORMACIÓN DEBE
OBTENERSE A PARTIR
DE LA NATURALEZA DE
LOS SIGNOS CLÍNICOS.

19. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA
DESADAPTACIÓN
• Taquipnea, taquicardia.
• Hipertensión o hipotensión arterial.
• Arritmias cardiacas.
• Cianosis.
• Sudoración profusa.
• Aleteo nasal, uso de la musculatura accesoria (tiraje,
movimientos paradójicos).
• Respiración asincrónica con el respirador.
• Cambios en los parámetros monitorizados.
– Intercambio gaseoso. Desaturación, aumento o dism CO2
– Mecánica respiratoria. Pmáx, Pmeseta, dism volumen espiratorio.

20. ACTUACIÓN ANTE UN PACIENTE QUE LUCHA
CON EL VENTILADOR
SITUACIÓN QUE ATERRA
AL PACIENTE
VENTILADOR PACIENTE
RESOLVER RÁPIDAMENTE SI EL MOTIVO ESTÁ CLARO
SI LA CAUSA NO ES EVIDENTE, ASEGURAR VENTILACIÓN CON AMBÚ
REVISAR POSIBLES CAUSAS
SI ALIVIO
INMEDIATO
SI PERSISTE
DIFICULTAD
RESPIRATORIA
PROBLS VENTILADOR O
CIRCUITOS
PROBLS PACIENTE O VIA
AÉREA ARTIFICIAL

21. FACTORES CAUSALES DE LAS CRISIS EN EL PACIENTE
VENTILADO
Problemas relacionados con el paciente Problemas relacionados con el ventilador
 Complicaciones de la vía aérea artificial
 Obstrucción del tubo endotraqueal
 Neumotórax
 Broncoespasmo
 Secreciones
 Atelectasias
 Edema pulmonar
 Desarrollo de auto-PEEP
 Embolia pulmonar
 Progresión de la enfermedad subyacente
 Cambio en la posición corporal
 Distensión abdominal
 Agitación
 Ansiedad
 Estado de transición entre sueño y
despertar
 Distrés inducido por fármacos
 Problemas del circuito ventilatorio:
* Fugas
* Desconexiones
* Acumulación de agua
* Dispositivos que aumentan el espacio
muerto
 Mal funcionamiento del ventilador:
* Montaje erróneo de las válvulas
* Fallo de alimentación eléctrica
* Fallo de suministro de gases
* Fallo de las alarmas
 Programación inadecuada del ventilador:
* Modalidad incorrecta
* Volumen circulante insuficiente
* Sensibilidad mal ajustada
* Tiempo inspiratorio inapropiado
* Flujo inspiratorio bajo
* PEEP extrínseca mal programada

22. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
 Deterioro de la respiración espontánea.
 Limpieza ineficaz de las vías aéreas.
 Riesgo de infección.
 Desequilibrio nutricional por defecto.
 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
 Deterioro de la mucosa oral.
 Dolor agudo.
 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.
 Deterioro de la movilidad en la cama.
 Riesgo de síndrome de desuso.
 Deterioro de la comunicación verbal.

23. DETERIORO DE LA RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA. Incapacidad
para mantener una respiración independiente.
• Inflar el balón de neumotaponamiento que posee el TET, con
una técnica de mínimo volumen oclusivo o de mínima fuga
(entre 15-20 mmHg).
• Vigilar la presión del manguito cada 6 -8 horas.
• Fijación externa del TET mediante venda o arnés específico a
la cara.
• Marcar el tubo endotraqueal en la posición de los labios,
utilizando las marcas de centímetros del tubo, y registrar.

24. • Minimizar la palanca y la tracción de la vía aérea artificial
colgando las tubuladuras del respirador de soportes desde
arriba, utilizando montajes flexibles de catéter, y soportando
los tubos durante el giro, succión y conexión / desconexión
del ventilador.
• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
• Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
• Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría,
utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos
intercostales y supraclaviculares.
• Determinar la necesidad de aspiración.

25. • Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de
aire.
• Administración de medicación por vía aérea. Fisioterapia
respiratoria. Cambios posición que permitan drenaje postural.
• Obtener muestras para el análisis de laboratorio.
• Higiene estricta de manos antes y después de cualquier
manipulación de la vía aérea.
• Cambiar las cintas de sujeción del tubo cada 24h,
inspeccionar la piel y la mucosa bucal, y mover el TET al otro
lado de la boca.
• Instituir medidas que impidan la extubación accidental: fijar
la vía aérea artificial con cinta; administrar sedación y
relajantes musculares, si procede; y disponer sujeciones en
los brazos, si procede.

26. • Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador.
• Asegurarse que las alarmas del ventilador estén activadas.
• Interpretar las alarmas del respirador y restablecer el
funcionamiento del sistema.
– P de la vía aérea alta/baja.
– Volúmen minuto alto/bajo.
– FR alta/baja.
• Comprobar regularmente todas las conexiones.
• Evitar riesgo barotrauma. AJUSTES VENTILADOR. HIGIENE
BRONQUIAL.
• Tranquilizar al paciente.
• Evitar riesgo hiperventilación o hipoventilación (volumen
corriente, volumen minuto, FR). Evitar hipoxemia.
• PREVENIR NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN
MECÁNICA.

27. CUIDADOS ESPECÍFICIOS
TRAQUEOSTOMÍA
• Aspiración de secreciones.
• Humidificación.
• Fijación y estabilidad de la
cánula.
• Cuidados del estoma.
• Almohadillar la zona.
• Cambio de cánula.
• Mantener P neumo.
• Apoyo psicológico.
• Facilitar comunicación.

28. TRAQUEOSTOMÍA
VENTAJAS
• Aspiración más fácil.
• Menos lesiones.
• Menos posibilidad
desplazamiento.
• Más cómodo, más fácil.
• Reduce espacio aéreo
muerto sist respiratorio.
• Permite tragar y comer.
• Permite fonación.
INCONVENIENTES
• Requiere intervención qx.
• Fístula traqueoesofágica.
• Laceraciones o necrosis en
la tráquea.

29. TRAQUEOSTOMÍA

30. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD
CUTÁNEA.
• Establecer una rutina de cuidados bucales. Higiene. Lubricar.
• Lavado de ojos. Lubricar. Bajar y fijar los párpados.
• Observar si hay enrojecimiento, exudación o ulceración
ocular.
• Utilizar una herramienta de valoración de riesgo de sufrir
úlceras por presión (escala de Norton modificada)
• Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a
diario. HIGIENE. HIDRATACIÓN. Cambios posturales
programados y pautados.
• Colchón antiescaras.
• Balance hídrico.

31. RIESGO DE SÍNDROME DE DESUSO. Riesgo de deterioro
de los sistemas corporales a consecuencia de la
inactividad músculo-esquelética prescrita o inevitable.
• Proporcionar estimulación ambiental por medio del contacto
con distintas personas.
• Orientar con respecto al tiempo, lugar y personas.
• Hablar con el paciente.
• Presentar la información en dosis pequeñas, concretas.
• Utilizar el contacto de manera terapéutica.
• Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción.
• Hablar de una manera suave y distintiva, a un volumen
adecuado.

32. RIESGO DE SÍNDROME DESUSO.
• Cambios posturales.
• Manejo de líquidos.
• Manejo intestinal.
• Precauciones en el
embolismo.
• Prevención UPP.
• Protección ante infecciones.
• Terapia de ejercicios,
movilidad articular.
• Estimulación cognoscitiva.
• Orientación de la realidad.

33. DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL
• Ofrecer serenidad,
seguridad. Hablar de
manera suave.
• Explicar todos los
procedimientos,
incluyendo las posibles
sensaciones que se han
de experimentar
durante los
procedimientos.
• Contacto directo, coger
la mano, hombro.
Apoyo emocional.
• Identificar cambios en
el nivel de ansiedad.
Administración
farmacológica si es
preciso.
• Seguir rutinas diarias.
Anticipar los cambios
al paciente.

34. SIEMPRE EXTREMANDO MEDIDAS CONFORT
 Masajes.
 Determinar fuentes de
incomodidad.
 Aseo. Higiene. Cama limpia.
 Temperatura ambiental y
corporal. Ruido.
 Cuidado postural.
 Valoración del dolor.
 Valoración factores de
stress. Anticiparnos.
 Visitas familiares.

35. APLICACIÓN DE LA ESCALA DE CONDUCTAS
INDICADORAS DE DOLOR. (ESCID)
• Herramienta útil,
válida y aplicable.
• Para detección y
medición del dolor.
• Pacientes:
– Críticos.
– No comunicativos.
– Sometidos a VM.
• Aumenta la puntuación
ESCID:
– Aspiración de secreciones.
– Movilizaciones.
– Curas.
• Permite:
– Adecuar el tto analgésico.
– Disminuye variabilidad
respecto a la valoración,
registro y tto del dolor.
Enfermería Intensiva. Volumen 24, Número 04, Octubre-Diciembre 2013

36. DETECCIÓN Y MEDICIÓN DEL DOLOR

37. PROBLEMAS EN VM.
SIGNOS Y ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
PROBLEMA: Deterioro hemodinámico tras inicio VM
PROBLEMA: Extubación accidental
 SIGNOS Y ALARMAS: Hipotensión arterial
 ACTUACIONES: Iniciar fluidoterapia rápida y/o aminas si es necesario
 SIGNOS Y ALARMAS: Hipoxemia/hipercapnia. Ausencia o disminución
de la ventilación. Obstrucción de la vía aérea.
 ACTUACIONES: Ventilar con ambú. Reintubación.
PROBLEMA: Intubación bronquio derecho
 SIGNOS Y ALARMAS: Presión alta en la vía aérea. Movimiento asimétrico
de los hemotórax. Neumotórax derecho. Hipoxemia o hipercapnia
 ACTUACIONES: Realizar Rx tórax
PROBLEMA: Desconexión
 SIGNOS Y ALARMAS: Hipoxemia/hipercapnia. Ausencia o disminución
de la ventilación. Obstrucción de la vía aérea.
 ACTUACIONES: Ventilar con ambú. Reintubación.

38. PROBLEMA: Malfuncionamiento del VM
 SIGNOS Y ALARMAS: Apnea. Hipoventilación. Ausencia de ciclado
 ACTUACIONES: Ventilar con ambú. Controlar constantes vitales. Cambiar
el ventilador
PROBLEMA: Acodamiento o mordedura del TOT
 SIGNOS Y ALARMAS: Hipoxemia/hipercapnia. Ausencia de la Pmáx. Caída
de los volúmenes (Vm y Vc). Imposibilidad de aspirar. Hipoventilación
 ACTUACIONES: Colocar cánula de Guedel. Ajustar sedación y/o analgesia
PROBLEMA: Obstrucción irreversible del TOT
 SIGNOS Y ALARMAS: Hipoxemia/hipercapnia. Ausencia de la Pmáx. Caída
de los volúmenes (Vm y Vc). Imposibilidad de aspirar. Hipoventilación
 ACTUACIONES: Cambio del TOT. Sedar y analgesiar. Hacer Rx.
PROBLEMA: Desadaptación
 SIGNOS Y ALARMAS: El esfuerzo inspiratorio del paciente no coincide con el
de la máquina. Hipo o hiperventilación. Alteración de las constantes vitales.
Alarma de presión. Alarma de volumen inconstante. Desaturación.
 ACTUACIONES: Identificar las causas. Ajustar sedación y/o analgesia SP

39. PROBLEMA: Broncoespasmo
 SIGNOS Y ALARMAS: Hipoxemia/hipercapnia. Se auscultan sibilancias.
Aumento de presión en vía aérea.
 ACTUACIONES: Reintubar si se extubó. Administrar medicación según
órdenes médicas. Sedar/relajar.
PROBLEMA: Atelectasia
 SIGNOS Y ALARMAS: Aumento de Pmáx. Disminución del Vc.
Hipoventilación
 ACTUACIONES: Realizar Rx. Ajustar FiO2. Realizar fisioterapia
respiratoria
PROBLEMA: Neumotórax
 SIGNOS Y ALARMAS: Hipotensión. Taquicardia/bradicardia.
Hipoventilación. Hipoxemia/hipercapnia. Aumento Pmáx. Hemitórax
asimétricos.
 ACTUACIONES: Iniciar fluidoterapia rápida y/o aminas si es necesario.
Realizar Rx si es posible. Tubo de tórax, drenaje pleural y comprobar
inserción con Rx.

40. FASE CRÓNICA.
• MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA.
• MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA.
• MEDIDAS PARA EL CONFORT Y LA
COMODIDAD DEL PACIENTE.
• MEDIDAS PARA OBTENER SEGURIDAD DEL
PACIENTE.

41. 28/04/15 Ana Yáñez Ayllón 41
“El motivo no existe siempre para ser alcanzado, sino
para servir de punto de mira”.
GRACIAS