Todos los medicos de urgencias, sobre todo los que trabajamos en Observaciones con criticos, deben manejar la ventilacion mecanica, sobre todo en su modalidad no invasiva. La VMNI, ha evitado muchas intubaciones, con las cosecuencias de la VMI prolongada, sobre todo en los supuestos del EAP cardiogenico y de la encefalopatia hipercapnica. En esta sesion clinica resumo los conceptos basicos de la VM

1. VENTILACION
MECANICA

2. ¿QUE ES LA VENTILACION
MECANICA?

3. Son aquellas tecnicas utilizadas para suplir
la funcion respiratoria del paciente cuando
ésta esta deteriorada. Para ello es
necesario:
1.- Respirador.- Aparato que suple dicha
funcion
2.- Interfase.- Nexo de union entre paciente
y respirador

6. TIPOS DE VENTILACION
MECANICA

7. INVASIVA
El respirador sustituye en su totalidad la
funcion respiratoria del paciente.
El paciente tiene que estar sedado y
relajado
La interfase es un tubo endotraqueal

8. NO INVASIVA
El paciente esta consciente y respira a
traves de la interfase, que puede ser una
escafandra, una mascarilla orofaccial,
nasofaccial…. El respirador ayuda al
paciente

9. CONTROLADA
Nosotros controlamos todos los parametros
del respirador (FR, Volumen minuto,
Presion de soporte, FiO2, PEEP…)
El paciente no respira por sí mismo, esta
sedado y relajado, y la funcion
respiratoria es totalmente asumida por el
respirador

10. ASISTIDA
El respirador ayuda al paciente con unos
parametros prefijados. El paciente respira
por sí mismo. El respirador ayuda. Puede
estar sedado, pero nunca relajado

11. CONCEPTOS
1.- IPAP O PRESION DE SOPORTE
2.- EPAP O PEEP
3.- TRIGGER
4.- VOLUMEN MINUTO
5.- VOLUMEN TYDAL O VOLUMEN
CORRIENTE

13. INDICACIONES DE LA VENTILACION
MECANICA
Todas aquellas situaciones en las cuales la
funcion respiratoria del paciente este
deteriorada y precisen de una ayuda
externa

14. INDICACIONES DE LA VENTILACION MECANICA
NO INVASIVA
Situaciones de insuficiencia respiratoria en las cuales la
causa puede ser reversible en un espacio de tiempo
relativamente corto
 EPOC reagudizado
 EAP
 Trabajo respiratorio importante con uso de
musculatura accesoria
Todas aquellas situaciones que no esten dentro de
estos parametros y que precisen VM prolongada,
tendra que hacerse mediante procedimientos
invasivos

15. CONTRAINDICACIONES DE LA VMNI
(TODAS SON RELATIVAS)
 Vomitos
 Inestabilidad hemodinamica
 Arritmias graves
 HRB grave
 Cirugia reciente, sobre todo toracica,
esofagica o de vias aereas superiores
 Neumotorax no drenado
 Obstruccion de via aerea superior

16. MODOS DE VENTILACION
MECANICA

17. Siempre que conectemos un paciente a VM,
podemos controlar unos parametros u
otros según nos convenga. Asi pues, si
controlamos el volumen administrado, no
controlaremos la presion en via aerea y
viceversa.

18. VENTILACION CONTROLADA POR
VOLUMEN (CMV o SIMV)
El respirador envia al paciente ciclos que
previamente hemos programado, con un
VOLUMEN MINUTO=VOLUMEN TYDALxFR
VT o volumen corriente.- Volumen
administrado en cada ciclo respiratorio (4-6
ml/Kg)
POR TANTO PROGRAMAMOS.- VT, FR y FiO2
No controlamos la Presion inspiratoria, y ésta
dependera de la presion en la via aerea (Sí
programamos una alarma de Presion
inspiratoria maxima en torno a 30-40 mm
Hg)
Modo de ventilacion mecanica, mas
frecuentemente utilizado en VMI

19. VENTILACION CONTROLADA POR
PRESION (PC o IPPV)
Los ciclos respiratorios los programamos con
una presion de soporte (PS)
Por tanto programamos la PS, FR y FiO2
Desconocemos el Volmin administrado
Podemos utilizarla tanto en invasiva como en
no invasiva
Debemos programar el TRIGGER.- Presion
negativa minima inspiratoria que tiene que
realizar el paciente para que el respirador
inicie un ciclado. (Modalidad
controlada/asistida). Tambien podemos
programar el trigger en la modalidad CMV

20. BIPAP o BILEVEL
Modalidad para VMNI. Programamos:
- IPAP.- Presion inspiratoria (10 mm Hg)
- EPAP.- Presion espiratoria.- Equivalente a PEEP (2 mm Hg)
(Parametro tambien programable en otros modos de VM):
Mejora la oxigenacion por un fenomeno de reclutamiento
alveolar.
Si el respirador no corrige fugas (que es lo habitual). Hay
que subir estas presiones.
El paciente respira de forma espontanea, y el respirador solo
ayuda con la IPAP y EPAP programadas
Si el paciente no respira espontaneamente, en la mayoria de
respiradores (NO EN TODOS), pasaria a PC
Parametros a programar: IPAP, EPAP, FiO2 y FR (En casos de
apnea). En algunos respiradores se programa por un lado
la IPAP (Cuando el paciente no respira de forma
espontanea) y por otro la PS (Cuando el paciente respira
de forma espontanea

21. CPAP
Modalida muy simple de ventilacion
mecanica, en la cual el paciente debe
estar consciente, respirar
espontanemente y no retener pCO2.
Administramos una PEEP o dicho de otro
modo, un flujo de aire continuo. Por tanto
solo mejoramos la oxigenacion. La PEEP
debe ser la maxima que permita la
espiracion del paciente
INDICACION.- EAP

22. ¿CON QUE PARAMETROS MEJORAMOS LA
OXIGENACION?
PEEP y FiO2
¿CON QUE PARAMETROS MEJORAMOS EL
INTERCAMBIO DE CO2, DISMINUYENDO
LA pCO2?
VOLmin, IPAP, PS y FR

23. INICIACION DE VMNI
1.- Colocar al paciente en posicion
semisentada
2.- Monitorizacion hemodinamica
3.- Establecer los parametros del respirador
4.- Elegir la interfase adecuada, fijarla al
paciente y conectarla al respirador. Los
respiradores pueden tener dos circuitos,
inspiratorio/espiratorio con dos
tubuladuras, o solo uno, con lo cual la
interfase debe tener una valvula
espiratoria (raro)

24. CONTROL DEL PACIENTE EN VENTILACION
MECANICA
1.- Si esta agitado, sedarlo, y ponerlo en modo PC
2.- HIPOXEMIA.- Modificar PEEP y FiO2
3.- HIPERCAPNIA.- Modificar IPAP y FR
4.- Control gasometrico horario (Con GSV y SatOx
debe ser suficiente)
5.- Control hemodinamico (Arritmias y Glasgow)
6.- La VM no sustituye al resto de los tratamientos
de la insuficiencia respiratoria: BD, diureticos,
esteroides, VD, inotropos….
7.- Controles radiologicos y ecograficos (PVC,
PSAP, FSVI), según sean necesarios

25. CRITERIOS DE FRACASO DEL
PACIENTE EN VMNI
Implica IOT y conexión a VMI
1.- Disminucion progresiva del nivel de
conciencia, independiente de la sedacion,
por mal control de la hipercapnia
2.- Hipoxemia persistente
3.- Intolerancia a la interfase
4.- Arritmias
5.- Inestabilidad hemodinamica, refractaria
a drogas vasoactivas

26. DESCONEXION O DESTETE
Debe ser progresiva, disminuyendo la IPAP,
EPAP y la FiO2, el paciente debe tener
nivel de conciencia preservado y evidencia
de mejoria clinica/radiologica
Tras la desconexion administrar el oxigeno
necesario con una fuente suplementaria
La finalidad de la VM es la mejoria y el
control de la insuficiencia respiratoria. No
hay que tener prisa en retirarla

27. RESPIRADORES
1.- Mascarilla de Bousiñack.- Solo para
CPAP
2.- C900C.- Respirador analogico
3.- Centiva
Ninguno de ellos corrige Fugas